Unità Dipartimentale per l’Efficacia Clinica - Gennaio 2004 · La prognosi del paziente con...

Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova – Reggio Emilia Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare sul Trauma Cranico

Dipartimento Provinciale di Emergenza & Urgenza - Unità Dipartimentale per l’Efficacia Clinica

LA GESTIONE IN URGENZA DEL PAZIENTE ADULTO CON TRAUMA CRANICO

Unità Dipartimentale per l’Efficacia Clinica

- Gennaio 2004 -

Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare sul Trauma Cranico Dipartimento Provinciale di Emergenza & Urgenza – Unità Dipartimentale per l’Efficacia Clinica

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Guida per la Consultazione Rapida a pagina 29


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• INTRODUZIONE: LA NECESSITA’ DI UNA LINEA GUIDA:

Il trauma rappresenta a tutt’oggi la principale causa di morte nella popolazione di età al di sotto dei 45 anni. Circa metà delle morti in tale gruppo di pazienti è direttamente correlabile alle conseguenze di un trauma cranico, che comporta inoltre frequente disabilità secondaria, con notevole impatto in termini di spesa sanitaria e sofferenza sociale (9). In Italia circa 300-400/100.000 abitanti ogni anno vengono ricoverati a seguito di un trauma cranico (10), incidenza che non si discosta sostanzialmente da quella di altri paesi dell’UE (11). La prognosi del paziente con trauma cranico dipende primariamente dall’entità iniziale del trauma e dalle complicanze successive, ma è influenzata sostanzialmente dal modo in cui queste vengono gestite. Gran parte della gestione iniziale del paziente con trauma cranico avviene nei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza (DEU), il cui compito essenziale è quello di identificare con strumenti adeguati al caso i pazienti a rischio di complicanze suscettibili di trattamento neurochirurgico, riducendo in tal modo il numero delle ‘morti evitabili’. La grande maggioranza (circa l’80%) (26) dei numerosissimi pazienti che accedono ai nostri DEU presenta un trauma cranico classificabile (vedi avanti) come ‘lieve’, con GCS all’ingresso di 15/15. L’identificazione nell’ambito di questa popolazione dei (pochi) soggetti a rischio di complicanze, mantenendo un utilizzo ‘ragionevole’ dei mezzi diagnostici rappresenta la sfida principale raccolta dalle LG di ‘management’ prodotte nel tempo. Il DEU di Reggio Emilia attualmente non dispone per il trauma cranico di una LG che sia frutto del lavoro di un gruppo multidisciplinare, aggiornata ed adattata allo scenario locale. Non è inoltre mai stato fatto alcun sistematico tentativo di implementazione locale né impostato un programma di monitoraggio (‘auditing’) volto a verificare l’impatto di un

approccio gestionale più omogeneo alla pratica quotidiana. Ancora, l’elevato ricambio di personale a cui molti DEU (compreso il nostro) sono soggetti richiede che il personale subentrante possa disporre di strumenti efficaci, di facile reperimento e consultazione, in grado di favorire la rapida acquisizione delle nozioni essenziali circa la gestione intraospedaliera delle tipologie di pazienti che più frequentemente rientrano nella casistica quotidiana del DEU, con il fine ultimo di favorire una cultura ed un comportamento omogenei da parte di tutti i professionisti. Infine, non si può ignorare come negli ultimi anni vi sia stato un incremento netto delle richieste di esami radiologici (radiografia standard e TAC) non completamente giustificato da un parallelo incremento dell’incidenza di trauma cranici. Tale aspetto, sia per le implicazioni economiche che per gli aspetti di danno biologico sulla popolazione, pure richiede un tentativo concreto di razionalizzazione e di omogeneizzazione delle indicazioni all’esecuzione di tali indagini. • GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE

MULTIDISCIPLINARE: Il Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare (GLAM) è stato costituito con l’intento di coinvolgere le principali figure professionali interessate alla gestione del paziente con trauma cranico nella stesura definitiva della Linea Guida. Di esso fanno parte: − Dott.ssa Anna Maria Ferrari (Direttore

DEU Reggio Emilia) − Dott. Stefano De Pietri (Referente per la

Qualità Clinica DEU Reggio Emilia) − Dott.ssa Simona Sacchi (Pronto Soccorso

Reggio Emilia) − Dott.ssa Valeria Vezzani (Pronto

Soccorso Reggio Emilia) − Dott.ssa Laura Trabucco (Pronto

Soccorso Reggio Emilia)


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− Dott. Gian Paolo Farioli (Medicina d’Urgenza Reggio Emilia)

− IP Maria Tolu (Medicina d’Urgenza Reggio Emilia)

− IP Enrica Conti (Medicina d’Urgenza Reggio Emilia)

− Dott. Eugenio Benericetti (Direttore Div. Neurochirurgia Ospedali Riuniti Parma)

− Dott. Reza Ghadirpour (Neurochirurgia Ospedali Riuniti Parma)

− Dott. Giovanni Ferrarini (Neurologia Reggio Emilia)

− Dott.ssa Donata Guidetti (Referente per la Qualità Clinica Dip. Medico II° - Neurologia Reggio Emilia)

− Dott. Franco Nicoli (Direttore Dip. Diagnostica per Immagini Reggio Emilia)

− Dott. Gianni De Berti (Neuroradiologia Reggio Emilia)

− Dott. Flaminio Margini (Neuroradiologia Reggio Emilia)

− Dott. Giulio Zuccoli (Neuroradiologia Reggio Emilia)

− Dott. Mirco Pinotti (Referente per la Qualità Clinica Direzione Medica di Presidio Ospedaliero ASMN Reggio Emilia)

• FINALITA’ DELLA LINEA GUIDA: Scopo della presente Linea Guida è quello di fornire a tutti i professionisti operanti nel DEU di Reggio Emilia raccomandazioni coerenti, consistenti e condivise riguardanti la classificazione dei pazienti adulti con trauma cranico, i metodi per identificare i casi a rischio di complicanze neurochirurgiche, la scelta delle indagini diagnostiche appropriate, l’utilizzo efficace e razionale del ricovero ospedaliero, della consulenza neurochirurgica, del trasferimento e dell’osservazione domiciliare. Come accennato, la LG si rivolge anche agli altri professionisti che a diverso titolo entrano a contatto con il traumatizzato cranico nella nostra azienda (in particolare neuroradiologi e neurologi). Si vogliono inoltre fornire suggerimenti per l’attività di monitoraggio (‘clinical auditing’) dell’applicazione e degli esiti della LG. Per scelta precisa del GLAM la LG non contiene indicazioni dettagliate circa il

trattamento farmacologico e le tecniche neurochirurgiche. La presente, come altre Linee Guida, contiene raccomandazioni che indicano, sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, il comportamento clinico che si ritiene appropriato nel paziente medio. Resta fondamentale il ruolo del singolo professionista (con la sua esperienza e competenza) nel decidere se il comportamento raccomandato possa essere applicato allo specifico caso clinico. La presente Linea Guida non ha pertanto la finalità di sostituirsi al giudizio del professionista e l’adesione alla stessa non costituisce parimenti garanzia di una prognosi buona in ogni caso. Metodi alternativi di assistenza volti agli stessi fini che si discostino da quelli proposti dalla Linea Guida sono accettabili, se documentati. L’adesione alla Linea Guida non costituisce in se una garanzia dal punto di vista medico-legale. • METODOLOGIA: Abbiamo deciso di restringere la ricerca del materiale bibliografico prevalentemente alle Linee Guida già esistenti, sulla base di due considerazioni: 1 Le risorse umane a la disponibilità di tempo

non avrebbero consentito la produzione di una Linea Guida in tempi accettabili partendo ‘ex novo’ dalla letteratura primaria

2 Si è constatata la disponibilità di un buon numero di LG di buona qualità metodologica prodotte negli ultimi 2-3 anni

Pertanto è stata condotta una ricerca con criteri di massima ‘sensibilità’ sulle banche dati di Linee Guida e Technology Assessment: SIGN, NGC, CMA Infobase, New Zealand Guidelines Group, ISTACH Database e HTA Database. Le parole chiave utilizzate in tale ricerca sono state: “head injury”, “head injuries”, “head trauma”, “craniocerebral trauma”. Successivamente è stata completata la ricerca sulle banche dati ‘generali’ Medline via ‘PubMed’ ed Embase, utilizzando come termini di ricerca “craniocerebral trauma”, “head injury”, “practice guideline”, “health-care-planning”, utilizzando come limiti la ‘lingua inglese’, la disponibilità di ‘abstract’, il ‘genere umano’ e la data di pubblicazione ‘fra il 1995 e il 2002’. I


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termini sono stati integrati dalla stringa di ricerca dedicata alle Linee Guida disponibile sul sito www.gimbe.org (‘PubMed Strategies’). I documenti recuperati in tal modo sono stati successivamente sottoposti a valutazione critica della validità interna metodologica da parte del gruppo di lavoro, mediante utilizzo dello strumento “AGREE” (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) (12). E’ stato in tal modo identificato un documento di particolare solidità metodologica (1), utilizzato successivamente come modello per la preparazione di una base di lavoro da sottoporre in un secondo tempo alle fasi di “integrazione” ed “adattamento”. Non è stato possibile eseguire integralmente il lavoro di produzione della Linea Guida a gruppo allargato multidisciplinare per le insormontabili difficoltà insite nel individuare frequenti momenti comuni di incontro. Pertanto si è optato per un processo ‘multistep’ caratterizzato da lavoro di base (fasi di “finding” ed “appraisal” condotto da membri dell’Unità Dipartimentale per l’Efficacia Clinica del DEU (UDEC), con coinvolgimento del GLAM al completo in un momento immediatamente successivo, quando si è trattato di procedere alle fasi di “integrating” e “adapting”. Altri professionisti sono stati poi coinvolti nella discussione di raccomandazioni inerenti specifici aspetti della Linea Guida. Ad intervalli regolari, la strategia di ricerca sulle banche dati biomediche utilizzata ab initio (vedi sopra) è stata “rilanciata” al fine di aggiornare costantemente la bibliografia con eventuali nuovi studi scientifici che fossero pubblicati in corso d’opera. Le raccomandazioni che costituiscono l’ossatura della presente Linea Guida sono state ‘graduate’ (‘forza’ della raccomandazione) in modo esplicito utilizzando lettere maiuscole dell’alfabeto, nel seguente modo (13): (A) raccomandazione basata su almeno un RCT

ben condotto parte di un ‘corpus’ di letteratura complessivamente di buona qualità riguardante la raccomandazione in oggetto

(B) raccomandazione basata su studi ‘non randomizzati’ ben condotti

(C) raccomandazione basata su prove derivanti dal parere di comitati di esperti, opinioni o esperienze cliniche di

autorità rispettate in assenza di studi clinici di buona qualità applicabili

Gli studi primari non sono stati direttamente valutati dal GLAM e ci si è affidati per il ‘grading’ al parere espresso da gruppi di studio (es. SIGN) di provata autorevolezza e correttezza metodologica, autori delle Linee Guida di riferimento. La diffusione della Linea Guida è stata attuata mediante distribuzione di copie cartacee ed elettroniche a tutti i professionisti interessati ed inserimento della Linea Guida in formato .pdf nel sito “intranet” del DEU, così da consentire ai professionisti un facile accesso alla versione più aggiornata del documento (29). Per l’implementazione ci si è avvalsi della organizzazione di incontri formativi interattivi con i vari gruppi di specialisti e con gli Infermieri Professionali delle UU.OO. di Medicina d’Urgenza e Neurologia per la parte inerente l’osservazione intraospedaliera, della distribuzione di “reminders” tascabili in cartoncino plastificato riportanti l’algoritmo decisionale inerente la scelta delle indagini diagnostiche ed il ricovero a tutti i medici del Pronto Soccorso e della affissione di “posters” riportanti gli algoritmi decisionali ed operativi essenziali in siti ‘strategici’ (tutti gli ambulatori e le sale emergenza del Pronto Soccorso, le sale radiologiche destinate alla TC, le guardiole infermieri della UO di Medicina d’Urgenza e della UO di Neurologia). E’ inoltre stata prodotta una griglia prestampata destinata alla registrazione dei vari momenti di monitoraggio intraospedaliero del paziente ricoverato. E’ stata infine pianificata l’attività di “auditing”(29, 30). E’ previsto che la LG sia aggiornata a cadenza biennale (pertanto entro il 2005) o in ogni momento, qualora emergessero nuove evidenze scientifiche tali da giustificarlo (29). Il compito dell’aggiornamento della Linea Guida è prerogativa del GLAM costituito. • VALUTAZIONE E CLASSIFICAZIONE

DEI PAZIENTI: La gestione del trauma cranico e la formulazione ed applicazione di linee guida dipende prima di tutto dall’utilizzo di un


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metodo largamente accettato ed applicabile di valutazione del ‘livello di coscienza’, che rappresenta il più utile ed immediato indicatore della gravità iniziale del danno cerebrale e delle sue successive evoluzioni. La comparazione degli studi e delle LG reperite (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) ha mostrato una concordanza pressoché assoluta nel raccomandare a tal fine l’utilizzo della Scala del Coma di Glasgow (GCS: Glasgow Coma Scale). Diversi vasti studi hanno dimostrato la ripetibilità, la validità ed altre importanti caratteristiche clinimetriche di questa metodica (14, 15, 16, 17, 18, 19). La Glasgow Coma Scale è uno strumento in grado di descrivere lo stato di un paziente mediante l’analisi di tre risposte: l’apertura degli occhi, la risposta verbale e la miglior risposta motoria, ciascuna graduata secondo una scala numerica in rapporto a livelli decrescenti di ‘performance’. Il Glasgow Coma Score è un indice artificiale, ottenibile sommando i punteggi delle tre risposte analizzate nella ‘Coma Scale’. Il punteggio, che varia da 3/15 a 15/15, costituisce in se un parametro utile ed immediato, ma contiene meno informazioni rispetto alla descrizione separata delle tre risposte della ‘Scale’. Pertanto la descrizione, il monitoraggio e lo scambio di informazioni nel singolo paziente dovrebbero essere attuate preferibilmente utilizzando la descrizione separata delle tre risposte della Glasgow Coma Scale. (Raccomandazione di grado B - Tab. 1). La versione originale della GCS comprendeva solo cinque tipi di opzioni per la risposta motoria, senza distinzione fra risposta flessoria ‘normale’ ed ‘anormale’. La distinzione fra questi due tipi di risposta, che può essere difficile da cogliere (14, 20) ed è raramente utile nel monitoraggio del singolo paziente, è tuttavia importante per il suo significato prognostico ed è stata inserita in una seconda versione a sei opzioni utilizzata per classificare la gravità in gruppi di pazienti (17, 21, 22). Le LG prese in esame fissano la misurazione del GCS da utilizzare poi come termine di confronto per le successive valutazioni dello stato di coscienza e su cui basare la classificazione dei pazienti in vista dei seguenti passi diagnostico-terapeutici a 30’ dal trauma oppure in alcuni casi al ‘momento dell’arrivo nel DEU’ (2, 3, 7, 8, ). In caso di informazioni fornite da personale dell’Emergenza Territoriale ben addestrato alla valutazione di tali pazienti e pertanto attendibili,

qualsiasi momento successivo al trauma potrebbe essere forse preso come ‘linea di base’ a tale riguardo, soprattutto quando i tempi di arrivo al DEU siano prolungati. In generale nella presente LG definiremo operativamente il trauma cranico come lieve, nel caso in cui il GCS all’ingresso sia compreso fra 14 e 15/15, moderato nel caso in cui il GCS sia compreso fra 9 e 13/15, grave nel caso in cui il GCS sia inferiore o uguale a 8. Esiste un consenso in letteratura sul principio in base al quale la gestione iniziale del paziente con trauma cranico (in particolare la maggioranza dei pazienti affetti da trauma cranico ‘lieve’) nel DEU dovrebbe essere guidata principalmente dalla stima del rischio di sviluppare una lesione intracranica ‘operabile’ durante il decorso successivo all’evento traumatico. In generale le varie linee guida hanno pertanto tentato finora di organizzare i fattori anamnestici e clinici in qualche modo correlati all’incremento di tale rischio in sistemi di classificazione che costituissero uno strumento decisionale il più possibile accurato nel dirigere la gestione da parte del professionista in tal senso (particolarmente per la scelta dello studio neuroradiologico appropriato e per la decisione di ricoverare o meno il paziente in ospedale), in particolare nei traumi cranici di minore entità. I fattori per i quali è maggiore l’evidenza di una correlazione statisticamente rilevante con la presenza di una lesione significativa dal punto di vista chirurgico (23, Tab. 2) sono il livello di coscienza, la presenza di una frattura cranica, l’amnesia posttraumatica e la presenza in anamnesi di perdita della coscienza in relazione al trauma. Fattori aggiuntivi si associano ad incremento del rischio suddetto e/o del ‘semplice’ rischio di una lesione intracranica documentabile con la TC del capo, anche se l’entità di tale incremento non è stata in questi casi quantificata con uguale accuratezza (Tab.3). In particolare fra questi ricordiamo la presenza di segni focali neurologici, la cui ricerca nel singolo paziente comporta l’adozione di un esame neurologico rapido, accurato e possibilmente standardizzato (25). I fattori di rischio utilizzati nella stratificazione dei pazienti sono stati individuati sulla base degli studi disponibili in letteratura ed in particolare delle due linee guida di più elevato livello metodologico (1, 6). Raccomandiamo che la classificazione e la selezione dei pazienti per gli studi neuroradiologici tenga conto dei fattori di


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rischio noti per la presenza di frattura cranica e/o lesione intracranica (Raccomandazione di grado B). In base alla presenza degli elementi anamnestici e clinici correlati ad un aumento della probabilità di documentare una lesione intracranica sono state proposte come già accennato pocanzi, da differenti gruppi di studio sul trauma cranico, numerose classificazioni in livelli di rischio e sono state formulate raccomandazioni in merito all’itinerario diagnostico-assistenziale (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 25) ritenuto ottimale. Tali raccomandazioni riflettono nelle diverse LG anche il tipo e l’entità delle risorse disponibili localmente (1, 2, 3, 8, 25) ed in taluni casi la situazione geo-politica del paese di provenienza del gruppo di studio (1). Il nostro GLAM ha deciso di utilizzare, come sistema di stratificazione del rischio nei pazienti affetti da trauma cranico lieve, quello recentemente proposto dalla Federazione Europea delle Società Neurologiche (EFNS: European Federation of Neurological Societies Task Force 2002), che a sua volta non differisce molto da quelli pubblicati dalle società scandinave, da quella olandese e anche dal sistema proposto dalla Società Italiana di Neurochirurgia (3). La decisione di discostarsi, limitatamente alla scelta del sistema di classificazione dei pazienti con trauma cranico lieve, dalla LG scelta come modello (1) è stata motivata dalla scarsa chiarezza e maneggevolezza della classificazione riportata da quest’ultima, nonché dalla sua non adattabilità ad una realtà differente dal punto di vista geografico e della distribuzione territoriale delle risorse. La classificazione EFNS è stata in seguito adattata nella sua forma definitiva alla nostra situazione locale (Allegato 5). • PRINCIPI GENERALI DI

TRATTAMENTO: Come già anticipato in precedenza, la revisione dettagliata delle modalità di trattamento medico e chirurgico non rientra nelle finalità della nostra LG. Il GLAM aderisce ai principi dell’“Advanced Trauma Life Support” (26), un approccio sistematico ed accettato internazionalmente, per la valutazione e la rianimazione dei pazienti traumatizzati.

La valutazione e la gestione diagnostico-terapeutica del trauma cranico deve pertanto essere inserita in un contesto più ampio che tenga conto delle altre eventuali lesioni del paziente singolo, secondo il principio fondamentale del “trattare per prime le lesioni più minacciose per la vita”. Pertanto raccomandiamo che il paziente affetto da trauma cranico sia valutato e gestito in accordo con i principi e modelli proposti dal sistema ATLS (Advanced Trauma Life Support). (Raccomandazione di grado C) • SCELTA DELLO STUDIO DI

IMMAGINE, INDICAZIONE AL RICOVERO OSPEDALIERO ED ALLA CONSULENZA NEUROCHIRURGICA:

CONSIDERAZIONI GENERALI INTRODUTTIVE A prescindere dalle diverse modalità di classificare le varie fasce di rischio in base agli elementi clinico-anamnestici, scelte dai vari gruppi di studio, emergono dall’analisi della letteratura alcune ‘indicazioni’ generali comuni, in particolare inerenti le raccomandazioni per la scelta delle indagini diagnostiche. Tali messaggi, sostanzialmente comuni a tutte le più recenti Linee Guida, sono riassumibili come segue: I pazienti che presentano GCS all’ingresso di 15/15 dovrebbero essere sottoposti a TAC del capo solo in casi selezionati in base alla presenza di fattori di rischio aggiuntivi per la presenza di lesioni intracraniche operabili e non (ne sono stati identificati come detto sopra diversi, che vengono variamente inseriti nei sistemi di classificazione dalle diverse Linee Guida) ed in genere essere dimessi (con qualche eccezione) al termine dell’iter I pazienti con GCS di 13 o 14/15 dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC del capo anche in assenza di fattori di rischio, tuttavia le LG non sono concordi circa i tempi di esecuzione dell’esame (“in urgenza” o “in emergenza”) e propongono ancora alternative comprendenti l’effettuazione di radiografia del cranio e osservazione clinica in caso di indisponibilità della TAC (1) e una breve osservazione nei pazienti intossicati acutamente (vedi avanti) I pazienti con GCS di 12/15 o minore dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC del capo “in emergenza”

e poi ricoverati I pazienti che presentino deterioramento dello stato di coscienza o comparsa di segni focali neurologici o particolari fattori di rischio (es. terapia ipocoagulante)


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“maggiori” (vedi Tab.5 e Allegato 5) dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC del capo “in emergenza” Dovrebbe in generale ridursi o scomparire l’utilizzo della radiografia tradizionale del cranio (poco sensibile nell’identificare le fratture del cranio) a favore della TAC del capo con finestra ossea. Tutto ciò tenendo comunque a mente la necessità di effettuare una selezione dei pazienti da sottoporre all’esame tomografico

: da questo momento indicheremo “in emergenza” intendendo che l’esame deve essere eseguito immediatamente, concedendo solo i tempi tecnici di preparazione della sala radiologica e “in urgenza” intendendo che l’esame può o deve essere eseguito nell’arco di alcune ore (in genere 5-7 ore) Dovrebbe ridursi (ove consentito dalle risorse) il ricorso all’osservazione intraospedaliera dei pazienti con trauma cranico lieve ed in generale (vi sono eccezioni) la durata dell’osservazione in questi casi non dovrebbe eccedere le 24 ore Tutti i pazienti sottoposti a TC del capo dovrebbero essere successivamente valutati da un Neurochirurgo in caso di positività dell’indagine per lesioni intracraniche Per le modalità consigliate di esecuzione della TC del capo si rimanda all’Allegato 1 A. TRAUMA CRANICO ‘LIEVE’ (GCS: 14-

15/15) Come già anticipato, il GLAM ha considerato appropriato utilizzare come schema di base di classificazione e guida alla prescrizione degli studi di immagine, quello proposto dalla EFNS nel 2002 (6). Al riguardo i principali presupposti di evidenza scientifica su cui poggia tale classificazione sono i seguenti: • Nel paziente con trauma cranico lieve (GCS: 14-

15/15), se la durata della perdita di coscienza (PDC) è inferiore a 30’, quella della amnesia posttraumatica (APT) è minore di 60’ e quella della eventuale amnesia retrograda è minore di 30’, la prognosi è considerata buona (mortalità< 1%) soprattutto se sono assenti altri fattori di rischio (in questo caso la mortalità si avvicina a 0) (Raccomandazione di grado B)

• L’identificazione dei fattori associati ad incremento del rischio di lesione intracranica (Tab. 3) nel trauma cranico lieve è importante e tali fattori dovrebbero essere inclusi in un sistema di classificazione avente il fine di stimare il rischio di complicanze acute come l’ematoma extradurale (Raccomandazione di grado B)

• Il trauma cranico lieve può essere associato ad una serie di lesioni intracraniche, operabili e non. La TC del capo senza mezzo di contrasto (vedi Allegato 1) rappresenta il ‘gold standard’ per la loro identificazione e un metodo sicuro per supportare la decisione di dimettere o meno il paziente (Raccomandazione di grado B)

Il sistema di classificazione proposto dalla ‘task force’ EFNS raggruppa i pazienti in 4 Categorie in base al GCS all’arrivo nel DEU, storia del trauma (perdita di coscienza e/o amnesia postraumatica), obiettività neurologica e presenza o meno dei fattori di rischio aggiuntivi riassunti nella Tabella 3, circa la presenza dei quali il paziente dovrebbe pertanto essere sempre interrogato. Il GLAM ha integrato e adattato tale schema classificativo in relazione alla realtà locale ed alle altre evidenze disponibili (vedi Allegato 5 e trattazione successiva): Categoria 0: pazienti vigili, orientati, collaborativi, con GCS di 15/15, senza perdita di coscienza o amnesia postraumatica, con obiettività neurologica negativa, che non presentino fattori di rischio aggiuntivi (Tab. 3). Questi pazienti dovrebbero essere dimessi dopo informazione verbale e consegna di prospetto informativo con le istruzioni per l’osservazione domiciliare (allegato 4), senza effettuare alcuno studio di immagine (compresa la radiografia del cranio). Categoria 1: pazienti vigili, orientati e collaborativi, con GCS di 15/15 e obiettività neurologica negativa, che presentino uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: PDC≤ 30’ APT≤ 60’ Lacerazione a tutto spessore (non

associata a PDC o APT) ♥ Evidente ematoma subgaleale ‘molle’

(non associato a PDC o APT) ♥ Singolo episodio di vomito Storia ambigua o poco chiara Paziente anziano disabile

♥: la concomitanza di PDC/APT ed ematoma subgaleale evidente/ferita del cuoio capelluto a tutto spessore comporta l’inclusione del paziente nella ‘Categoria 2’, di maggiore gravità.


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Tali pazienti dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC “in urgenza”, preferibilmente dopo 6 ore (il GLAM ha concordato di ritenere ‘accettabile’ un intervallo variabile da 5 a 7 ore) dall’evento traumatico. In caso di positività della TAC (frattura cranica, ematoma epidurale o subdurale, contusione cerebrale, edema cerebrale locale o diffuso, emorragia subaracnoidea, pneumoencefalo) vi è indicazione alla valutazione neurochirurgica urgente in merito all’indicazione ad intervento. In caso di negatività della TAC i pazienti dovrebbero in genere essere dimessi dopo informazione verbale e consegna di prospetto informativo con le istruzioni per l’osservazione domiciliare (allegato 4) Categoria 2: pazienti vigili, orientati e collaborativi, con GCS di 15/15 che presentino aggiuntivamente uno o più concomitanti fattori di rischio “Maggiori” (Tab.5). Tali pazienti dovrebbero essere sempre sottoposti a TAC del capo “in emergenza”. In caso di positività della TAC (frattura cranica, ematoma epidurale o subdurale, contusione cerebrale, edema cerebrale locale o diffuso, emorragia subaracnoidea, pneumoencefalo) i pazienti dovrebbero essere sottoposti a valutazione neurochirurgica urgente in merito all’indicazione ad intervento. In caso di negatività della TAC, i pazienti dovrebbero comunque essere ricoverati in osservazione per 12-24 ore o fino alla risoluzione dei sintomi. I pazienti con disordini della coagulazione o in trattamento ipocoagulante dovrebbero essere sottoposti a TAC “in emergenza” (immediata) e successivamente ricoverati per 24-48 ore. La ripetizione della TAC del capo prima della dimissione (a 24-48 ore di distanza dall’evento) dovrebbe essere considerata (3) in questa categoria di pazienti* *Per le indicazioni e le modalità di una eventuale terapia ricoagulante in questo gruppo di pazienti si faccia riferimento alla Linea Guida per la Gestione delle Complicanze Emorragiche in Corso di Terapia Anticoagulante Orale (Arcispedale Santa Maria Nuova: Centro Emostasi e Trombosi & Dipartimento di Emergenza e Urgenza – Giugno 2002, consultabile sull’“intranet” ospedaliera: http://intranet/Documenti/AreaMedica1/Documenti/Gestione_complicanze_emorragiche.doc).

Categoria 3: comprende i pazienti con GCS di 14/15 (di solito: paziente che ‘apre gli occhi dopo stimolo sonoro’) con o senza associazione di fattori di rischio (Tab.3). Tali pazienti devono essere d’obbligo sottoposti a TAC del capo con finestra ossea. L’esame dovrebbe essere eseguito “in emergenza”. Anche in questa categoria di pazienti, nel caso di positività della TAC (frattura cranica, ematoma epidurale o subdurale, contusione cerebrale, edema cerebrale locale o diffuso, emorragia subaracnoidea, pneumoencefalo) vi è indicazione alla valutazione neurochirurgica urgente in merito all’indicazione ad intervento. Questi pazienti dovrebbero in ogni caso essere ricoverati in osservazione per 12-24 ore o fino alla risoluzione dei sintomi. [n.d.r.] Rispetto alla classificazione EFNS di riferimento è stato concepito un “allargamento” della ‘Categoria 1’ (TC differita seguita da dimissione in caso di negatività dell’esame) anche a casi inquadrabili in base alle raccomandazioni originali nella ‘Categoria 2’ (TC in emergenza con successivo ricovero in osservazione) i quali presentino alcuni fattori di rischio (fra quelli proposti nella classificazione originale, adattati ed esposti nella Tab.3) ritenuti, al termine di una prolungata discussione fra i membri del GLAM, suscettibili di dare indicazione all’osservazione domiciliare piuttosto che al ricovero ospedaliero. E’ stato raggiunto poi un consenso fra i membri del GLAM in merito alla raccomandazione, per i pazienti di ‘Categoria 1’, di eseguire la TC del capo ‘preferibilmente’ a distanza di 6 ore dall’evento traumatico, al fine di annullare il rischio derivante dallo sviluppo tardivo (descritto) di lesioni intracraniche in pazienti destinati alla osservazione domiciliare. Tale indicazione inerente il ‘timing’ della TC è supportata da evidenze di grado C (28) ed è stata adottata di recente da altri gruppi italiani (8). DIMISSIONE PER L’OSSERVAZIONE DOMICILIARE Se il paziente presenta caratteristiche tali da consentirne la dimissione dal DEU in base a quanto indicato dalla LG, dovrà ricevere raccomandazioni inerenti le modalità di osservazione domiciliare. Le raccomandazioni, comprese quelle riguardanti le modalità di risveglio periodico del paziente dovranno essere esposte ad una persona adulta responsabile in grado di comprenderle. Tale accorgimento ha mostrato di migliorare la ‘compliance’ con il protocollo.


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Il paziente e chi si prende cura di lui devono ricevere le informazioni sia verbalmente che per iscritto (vedi Allegato 4) e devono essere incoraggiati a rivolgersi al proprio Medico di Base o al DEU per qualunque sintomo causa di allarme o dubbio. Una relazione per il Medico di Base dovrebbe essere consegnata ad ogni paziente che sia stato soggetto ad un trauma cranico, sia a quello che è stato ricoverato in Ospedale che a quello dimesso direttamente dal DEU. Il paziente e chi lo assiste dovrebbero essere informati circa la eventualità di concordare tramite il Medico di Base un controllo clinico (Visita Neurochirurgica) a distanza di tempo (due settimane) in caso di persistenza di sintomi correlabili al trauma cranico stesso o insorgenza di sintomi imprevisti. (Raccomandazione di grado B) B. TRAUMA CRANICO ‘MODERATO’ E

‘GRAVE’ (GCS: 9-13 e ≤ 8) Abbiamo unificato la trattazione dei traumi di entità ‘moderata’ (GCS compreso fra 9 e 13) e ‘grave’ (GCS≤ 8) in una stessa categoria in quanto le raccomandazioni inerenti le indicazioni allo studio di immagine, alla consulenza neurochirurgica ed al ricovero sono sostanzialmente analoghe. In particolare: tutti i pazienti appartenenti alla categoria di trauma ‘moderato’ o ‘grave’ dovrebbero essere sempre sottoposti a TC in regime di “emergenza” e successivamente come minimo (traumi cranici ‘moderati’) ricoverati per osservazione non inferiore alle 12 ore (Raccomandazione di grado B). La consulenza neurochirurgica dovrebbe essere richiesta ogniqualvolta la TC mostrasse una lesione craniocerebrale. Vi è unanimità completa da parte delle varie LG nel definire prioritaria l’attenzione da prestare alla prevenzione del danno cerebrale ‘secondario’ in pazienti di queste categorie.

o INDICAZIONI AL CONSULTO NEUROCHIRURGICO

I benefici della assistenza presso un reparto neurochirurgico consistono non solo nella possibilità di attuare prontamente un trattamento operativo per lesioni minacciose, ma anche nella disponibilità di personale con particolare esperienza e di attrezzature appropriate alla

valutazione ed al monitoraggio dei pazienti con trauma cranico. Alcuni Autori (4) ritengono che qualsiasi paziente stabile emodinamicamente e dal lato respiratorio affetto da trauma cranico grave (GCS≤ 8) non associato ad altre priorità emergenti che debbano essere trattate per prime (ad es. priorità di tipo chirurgico generale) dovrebbe direttamente essere trasportato dalla scena del trauma ad un ospedale sede di Centro Traumi e dotato di Servizio Neurochirurgico. Alcuni altri Autori hanno affermato che i pazienti affetti da trauma cranico grave ricoverati in centri siffatti presentano una prognosi migliore rispetto a quelli ricoverati in un ospedale generale (26). Nella situazione italiana sono relativamente pochi gli ospedali dotati di neurochirurgia e quindi i pazienti con tali caratteristiche vengono sovente valutati e gestiti, almeno nelle prime fasi, in centri più vicini alla scena del trauma ma non dotati della prerogativa neurochirurgica. Al di là di queste considerazioni, solo una delle LG reperite fornisce indicazioni chiare riguardanti la richiesta di consulto neurochirurgico (1). In base a tali raccomandazioni, il paziente dovrebbe essere sottoposto alla attenzione del neurochirurgo in caso di: • Lesione intracranica recente

documentata dalla TC del capo

• Impossibilità di eseguire la TC del capo in tempi appropriati nei pazienti per i quali vi sia indicazione all’esecuzione della stessa per la elevata probabilità di una lesione intracranica

(Raccomandazione di grado B) • Indipendentemente dal risultato della TC,

nei pazienti con caratteristiche cliniche che suggeriscano la appropriatezza di una valutazione, monitoraggio, o gestione completa in ambiente neurochirurgico, ovvero:

o Coma persistente (GCS≤ 8) dopo la fase rianimatoria iniziale

o Stato confusionale che duri da oltre 4 ore

o Deterioramento dello stato di coscienza insorto dopo l’arrivo (inteso come caduta di 1 punto nelle scale di risposta verbale e motoria del GCS o 2 punti nella subscala di apertura degli occhi)

o Segni focali neurologici progressivi

o Crisi epilettica con ripresa incompleta della vigilanza


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o Frattura aperta, infossata o complessa della volta cranica

o Lesione penetrante del cranio certa o sospettata

o Oto-rino-liquorrea o altri segni di frattura della base cranica (‘occhi di procione’, segno di Battle, paralisi del VII° NC)

(Raccomandazione di grado B)

o RICOVERO OSPEDALIERO Le indicazioni al ricovero ospedaliero sono già state discusse nei paragrafi precedenti. I pazienti adulti, nella nostra realtà ospedaliera possono, a seconda dei casi, essere ricoverati nelle seguenti UO (31): Neurologia (pazienti con trauma cranico

moderato) Rianimazione (pazienti con trauma

cranico moderato o grave) Medicina d’urgenza (pazienti con trauma

cranico lieve) Chirurgia generale (pazienti con trauma

cranico lieve, in caso di indisponibilità di posto letto in altri ambienti più appropriati o nel caso in cui il trauma cranico sia sovrastato in ordine di priorità da lesioni di interesse chirurgico generale) Ortopedia (pazienti con trauma cranico

lieve, nel caso in cui il trauma cranico sia sovrastato in ordine di priorità da lesioni di tipo muscolo-scheletrico) Altre divisioni chirurgiche (limitatamente

a pazienti con trauma cranico lieve, nel caso in cui il trauma cranico sia sovrastato in ordine di priorità da lesioni di interesse chirurgico specialistico)

• MODALITA’ DELL’OSSERVAZIONE

INTRAOSPEDALIERA IN REPARTO GENERALE (non neurochirurgico):

Fra le LG prese in esame, quattro (1, 2, 3, 6) forniscono raccomandazioni più o meno dettagliate e chiare inerenti le modalità con cui dovrebbe essere organizzata e attuata l’osservazione del paziente nel reparto di ricovero. Gli scopi del ricovero in osservazione sono: consentire la pronta identificazione di segni

di deterioramento neurologico tali da

suggerire o imporre il trasferimento in una divisione Neurochirurgica confermare il recupero soddisfacente e

pertanto consentire la dimissione della maggioranza dei pazienti quantificare la durata della amnesia

postraumatica (fine secondario) La fase di passaggio dal DEU al Reparto di ricovero del paziente affetto da trauma cranico dovrebbe essere supportata da una adeguata e precisa comunicazione verbale e scritta fra il personale dei due reparti. Il personale medico ed infermieristico del DEU dovrebbero fornire all’UO di ricovero dettagli circa il meccanismo ed il tipo di trauma e registrare l’evoluzione neurologica del paziente durante la permanenza nel DEU fin dal momento dell’arrivo. Il personale medico ed infermieristico del reparto di osservazione dovrebbero eseguire una prima valutazione neurologica all’arrivo del paziente per poterla confrontare con quella comunicata dal DEU e con le valutazioni condotte nelle fasi successive del ricovero. Qualsiasi modificazione anche solo dubbia nel senso di un deterioramento dovrebbe essere immediatamente sottoposta all’attenzione del medico di reparto. Lo stato di coscienza dovrebbe essere valutato ancora una volta utilizzando la Glasgow Coma Scale, la quale costituisce come già detto, in mani esperte, un buono strumento di monitoraggio dello stato di coscienza. I punteggi delle varie subscale (apertura degli occhi, miglior risposta verbale e miglior risposta motoria) dovrebbero essere registrati separatamente così da ridurre interpretazioni soggettive. La ripetibilità della valutazione effettuata con la GCS è elevata se il personale (sia medico che infermieristico) viene addestrato in modo permanente al suo utilizzo. Altri parametri dei quali è raccomandata la valutazione ed il successivo monitoraggio sono: diametro e reattività pupillare, movimenti degli arti, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, pressione arteriosa e temperatura. Le ripetute osservazioni del paziente dovrebbero essere registrate per iscritto su apposito supporto cartaceo (‘checklist’ neurologica). Tale strumento di registrazione


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(vedi Allegato 2) dovrebbe accompagnare sempre il paziente nei suoi spostamenti all’interno dell’ospedale (1, 6). o FREQUENZA DELLE

OSSERVAZIONI DA PARTE DEL PERSONALE DI REPARTO:

Non esistono dati conclusivi in letteratura inerenti l’intervallo fra i vari momenti di rivalutazione del paziente durante il ricovero. Tale intervallo dovrebbe tuttavia essere scelto caso per caso in relazione alla stima del rischio di identificare reperti obiettivi significativi. I fattori che dovrebbero essere considerati a tale riguardo sono (1): Storia di amnesia postraumatica Tempo trascorso dall’evento traumatico GCS rilevato in precedenti osservazioni Esecuzione o meno della TC del capo (pazienti in

attesa di eseguire esame TC) Reperti neuroradiologici (Rx del cranio e TC del

capo) e “timing” della TC del capo Altri fattori di rischio eventualmente associati (vedi

tabella 3) In linea di massima le LG considerate ritengono adeguato (1) come schema di osservazione ‘minimo’ il seguente (Raccomandazione di grado C):

− Ogni ½ ora per le prime 2 ore − Ogni 1 ora per le seguenti 4 ore − Ogni 2 ore per ulteriori 6 ore e − Ogni 4 ore fino alla dimissione

Alcuni Autori (2) consigliano intervalli di osservazione più ravvicinati nei pazienti affetti da trauma cranico ‘moderato’ ed in quelli con trauma cranico ‘lieve’ in cui non sia stato possibile eseguire la TC prima del ricovero (in questo secondo caso l’osservazione clinica viene utilizzata come strumento ‘sostitutivo’ della TC nell’esclusione di lesioni intracraniche operabili) o che siano in attesa di eseguire tale esame. Al riguardo vengono considerati adeguati da tali Autori un intervallo di 15’ fra le osservazioni per le prime 2 ore ed a seguire un intervallo di 1 ora per le successive 12 ore. Intervalli di questo tipo potrebbero essere adeguati [n.d.r.] anche nei pazienti che siano stati sottoposti molto precocemente a TC del capo. Deve essere ricordato infatti (6) che una TC del capo eseguita ‘troppo presto’ (in particolare prima che siano trascorse 6 ore dal trauma, intervallo all’interno del quale si rende evidente la grande maggioranza degli ematomi) può dare risultati falsi negativi. Ciò è vero soprattutto nei casi in cui l’esame viene condotto entro la prima ora dal trauma. In questi casi le ripetute osservazioni neurologiche diventano strumento fondamentale nel riconoscere precocemente un deterioramento clinico del paziente indicativo di lesione intracranica a sviluppo tardivo.

Il Gruppo di Lavoro ha dibattuto il tema degli intervalli fra le valutazioni infermieristiche, raggiungendo infine un consenso sulle seguenti raccomandazioni:

• I pazienti ricoverati per osservazione in attesa di eseguire la TC del capo (Categoria 1) dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo il seguente schema ‘minimo’:

− Ogni ½ ora per le prime 2 ore − Ogni 1 ora per le seguenti 4 ore o fino

alla esecuzione della TC del capo • I pazienti ricoverati per osservazione

che abbiano già eseguito la TC del capo, con esito negativo dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo il seguente schema ‘minimo’:

− Ogni 1 ora per le prime 2 ore − Ogni 2 ore per le seguenti 4 ore − Ogni 4 ore fino alla dimissione

• I pazienti che presentino trauma cranico di entità ‘moderata’ o ‘grave’ (GCS≤ 13/15), quelli con TC del capo positiva per lesioni intracraniche e quelli che abbiano destato anche solo il sospetto di un deterioramento nel corso di precedenti osservazioni dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo uno schema caratterizzato da intervalli più ravvicinati, ad esempio:

− Ogni 15’ per le prime 2 ore − Ogni 1 ora a seguire

e comunque da definire caso per caso in relazione all’entità delle lesioni riscontrate ed agli altri fattori di rischio.

Le LG esaminate ed in particolare quella scelta come riferimento (1) considerano adeguato che il personale medico rivaluti il paziente al momento dell’ingresso ed almeno una seconda volta nelle successive 24 ore, attribuendo la rivalutazione periodica di base suesposta al personale infermieristico. Il nostro GLAM ha ritenuto adeguata alla nostra realtà una seconda valutazione da parte del personale medico entro 12 ore dalla prima. L’esame da parte del personale medico dovrebbe includere la valutazione del punteggio della GCS, i movimenti del collo,


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la forza degli arti, le reazioni pupillari, la valutazione dei nervi cranici e gli eventuali segni di frattura della base cranica (vedi sopra). o INDICAZIONI ALLA

RIVALUTAZIONE MEDICA URGENTE DEL PAZIENTE RICOVERATO:

Il paziente affetto da trauma cranico può sviluppare tutta una serie di complicanze intra ed extra craniche nel corso dell’osservazione ospedaliera. La presenza di tali complicanze può essere segnalata sia dalla assenza di miglioramento clinico che dalla lentezza con cui tale miglioramento si sviluppa rispetto ai tempi attesi. In entrambi i casi il paziente dovrebbe essere sottoposto alla attenzione del medico con lo scopo di confermare le osservazioni cliniche, darne ragione e predisporre gli eventuali provvedimenti di tipo diagnostico e terapeutico. Le modificazioni dello stato neurologico del paziente traumatizzato possono essere correlate con lo sviluppo di complicanze direttamente secondarie al trauma cranico stesso (‘intracraniche’), ma più spesso rappresentano in effetti l’epifenomeno di una complicanza ‘extracranica’, come la perdita della pervietà della via aerea, oppure l’ipossia, o anche una manifestazione di tossicità (in quest’ultimo caso tuttavia la durata degli effetti non supera solitamente le 4 ore). In ogni caso la rivalutazione da parte del medico dovrebbe essere richiesta nei seguenti casi di deterioramento neurologico: Sviluppo di agitazione o comportamento

anormale Persistente decremento del livello di

coscienza di almeno un punto nella risposta verbale o motoria o di due punti nella apertura degli occhi della GCS o in ogni caso di ≥ 2 punti nello ‘score’ complessivo Sviluppo di grave cefalea o vomito

persistente Sintomi o segni neurologici di nuova

comparsa o in evoluzione rispetto a precedenti osservazioni (ad es. anisocoria, o

asimmetria dei movimenti degli arti o del volto) Ogni situazione in cui l’Infermiere abbia

dubbi circa il deterioramento delle condizioni del paziente

(Raccomandazione di grado B) Se la rivalutazione medica conferma un deterioramento neurologico, molti fattori devono essere presi in considerazione ma il primo dato da assicurare è che la via aerea sia pervia e che l’ossigenazione ed il circolo siano adeguati (cosiddetto A, B, C delle LG ATLS) (25). Deve essere tenuto presente che:

• I segni clinici di shock in un paziente con trauma cranico dovrebbero essere attribuiti ad ipovolemia fino a che non sia provato il contrario

• Sebbene un agente intossicante possa confondere il quadro clinico, l’assunzione che il deterioramento o il mancato miglioramento del paziente sia dovuto all’effetto di agenti tossici è da evitarsi

• Nel caso possano essere escluse cause sistemiche di deterioramento (ipossia, ipoglicemia, squilibri idroelettrolitici, etc.) la assistenza al paziente deve proseguire in accordo con i principi ATLS, in attesa del consulto da parte del Rianimatore e/o del Neurochirurgo. In questi casi vi è indicazione alla esecuzione di TC del capo in emergenza.

o DURATA DEL PERIODO DI

OSSERVAZIONE OSPEDALIERA NEI TRAUMI CRANICI LIEVI (GCS 14-15/15) E MODERATI (GCS 9-13/15)

La durata del periodo di osservazione deve essere adattata nel singolo paziente alle caratteristiche ed evoluzione clinica delle lesioni e deve tener conto delle considerazioni del personale che vigila sul paziente. Ciò detto, le varie LG prese in esame ritengono adeguati periodi ‘minimi’ di osservazione variabili dalle 12 ore (2, 7) alle 24 ore (3). Periodi ‘minimi’ di osservazione più protratti (48 ore) dovrebbero essere considerati per i pazienti che presentino come fattore di


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rischio aggiuntivo la terapia anticoagulante in corso o una patologia della coagulazione. In quest’ultimo caso, prima della dimissione (a distanza di 24-48 ore dall’evento traumatico), dovrebbe essere considerata la appropriatezza di una TC del capo di controllo. Solo una delle LG (2) estende la portata delle raccomandazioni ai pazienti portatori di trauma cranico ‘moderato’. Al riguardo viene confermata la durata minima di 12 ore del periodo di osservazione, la eventuale rivalutazione del paziente da parte del neurochirurgo ed in taluni casi la TC del capo di controllo prima della dimissione. Nei pazienti con trauma cranico ‘grave’ il ricovero non può per definizione essere mai definito ‘di osservazione’ e pertanto esula dall’argomento del presente paragrafo. o DIMISSIONE DOPO IL PERIODO DI

OSSERVAZIONE Prima della dimissione, il paziente dovrebbe essere rivalutato da un medico che accerti la realizzazione dei seguenti criteri: Pieno recupero e mantenimento dello stato

di coscienza ai livelli di prima del trauma Recupero di una normale alimentazione,

senza vomito Scomparsa completa dei sintomi o

persistenza di sintomi minori in via di risoluzione (ad es. cefalea lieve, controllabile con analgesici di prima linea oppure momentanea vertigine posizionale legata a disturbi vestibolari) Ripristino della capacità di deambulare e

badare alla propria cura autonomamente oppure rientro in ambiente sicuro e con adeguato supporto assistenziale I risultati degli studi di immagine e degli

altri accertamenti sono stati revisionati e non è richiesto alcun approfondimento diagnostico Le lesioni traumatiche extracraniche sono

state escluse o trattate Un piano di dimissione deve essere studiato per ogni paziente. Dopo un periodo di osservazione ospedaliera la necessità di osservare il paziente a domicilio è minore e non è appropriato dare istruzione ai parenti di

risvegliare il paziente durante il sonno ad intervalli. I famigliari dovrebbero comunque essere coinvolti nell’assistenza del paziente dimesso e dovrebbe essere loro fornito un prospetto informativo scritto al riguardo (vedi Allegato 3), avendo cura che le informazioni ivi contenute vengano comprese da chi assiste il paziente. Dovrebbe essere compiuto uno sforzo per ricostruire lo stato di salute del paziente prima del trauma e l’ambiente famigliare, particolarmente nei pazienti anziani, in modo da identificare fattori (malattie associate o farmaci assunti) che possano aver contribuito alla caduta. L’affido di casi selezionati a servizi che si occupino dell’assistenza agli anziani può ridurre il rischio futuro di cadute.


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TABELLE ED ALLEGATI Tab 1. Glasgow Coma Scale (da “SIGN” modificata) Funzione

Tipo di risposta Punteggio

Spontanea 4 Al richiamo verbale 3

Al dolore 2

Apertura Occhi

Nessuna 1 Orientata 5

Conversazione confusa 4 Inappropriata (parole) 3

Incomprensibile (suoni) 2

Risposta Verbale

Nessuna 1 Obbedisce al comando 6

Localizza il dolore 5 Flette al dolore

(normale) 4

Flette al dolore (anormale)

3

Estende al dolore 2

Risposta Motoria

Nessuna 1

Punteggio totale

3-15/15

Tab. 2 Rischio di lesione intracranica operabile in 299.781 pazienti con trauma cranico (adattata da Teasdale et al. 1990 (23)). Legenda: A.P.T.: Amnesia Post Traumatica; F.C.: Frattura del Cranio; GCS

Rischio Altre caratteristiche Rischio

Nessuna 1/31.300 A.P.T. 1/6700 F.C. 1/81

15 1/3615

F.C. + A.P.T. 1/29 Assenza di F.C. 1/180 9-14 1/51 Presenza di F.C. 1/5 Assenza di F.C. 1/27 3-8 1/7 Presenza di F.C. 1/4


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Tab.3 Altri fattori di rischio per complicanze intracraniche dopo trauma cranico lieve

(da Vos PE et al. 2002 EFNS European Journal of Neurology 9, 207-219 – adattato)

FATTORI DI RISCHIO (FR): Cefalea “diffusa”, ingravescente e persistente Vomito, soprattutto se ripetuto Paziente anziano disabile Trauma ad elevata energia (criteri ATLS) o politrauma Presenza di segni neurologici focali Disordini della coagulazione e/o dell’emostasi (TAO, malattie della coagulazione,

piastrinopenie, etc) Amnesia Retrograda > 30’ Crisi epilettica dopo il trauma Segni suggestivi di frattura depressa del cranio o della base (oto-rino-liquorrea o otorragia

o epistassi o occhi da procione, emotimpano, segno di Battle) Intossicazione acuta (alcool o farmaci) Lacerazione a tutto spessore dello scalpo Presenza di evidente ematoma subgaleale (‘boggy haematoma’) Storia del trauma ambigua o poco chiara (in particolare difficoltà nel ricostruire

l’andamento dello stato di coscienza) Precedenti interventi neurochirurgici (in particolare idrocefalo trattato con shunt v-p*)

*: il paziente portatore di shunt V/P presenta incremento del rischio di sviluppare ematoma subdurale cronico


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Tab. 4 Il DEU di Reggio Emilia

IL DEU DI REGGIO EMILIA

Il DEU di Reggio Emilia si trova in un territorio ad elevata densità di popolazione circoscritto a Nord dal fiume Po ed a Sud dalla catena Appenninica. Coesistono pertanto aree di pianura, collinari e di alta montagna. La viabilità è in generale buona. Il territorio è servito centralmente da un Ospedale Provinciale (sede di DEU di II° livello) dotato di servizio TAC con copertura completa delle 24 ore, servizio di Neurochirurgia a tempo parziale con reperibilità notturna e festiva e possibilità di trasmissione delle immagini TAC in formato JPEG alla Divisione di Neurochirurgia del vicino Ospedale di Parma. L’Ospedale Provinciale è dotato di una Unità Operativa di Neurologia, di una UO di Medicina d’Urgenza e di una UO di Rianimazione. Perifericamente il territorio è servito da strutture ospedaliere minori sede di Pronto Soccorso o Ambulatorio di Primo Intervento, gestite da personale che provvede anche alla copertura di Emergenza Territoriale e talora agli eventuali trasferimenti all’Ospedale Provinciale per accertamenti o ricovero. Tali strutture periferiche non dispongono di servizio Radiologico e TAC a tempo pieno ma al massimo in determinate fasce orarie diurne e ovviamente non sono dotate di servizio di consulenza Neurochirurgica in loco. Il ricovero dei pazienti con trauma cranico può avvenire nei Reparti di Medicina d’Urgenza, Neurologia, Rianimazione, Chirurgia generale (anche negli Ospedali periferici) ed occasionalmente (quando vi siano altre priorità a giustificarlo) in altri reparti (ad es. Ortopedia).


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Tab. 5 Fattori di rischio “Maggiori”

♥: Criteri per identificare il “trauma ad elevata energia” proposti da ATLS:

− Eiezione dall’auto − Deceduti nello stesso veicolo − Pedone proiettato o arrotato − Incidenti d’auto ad elevata velocità:

o Velocità iniziale >64 Km/h o Deformazione del veicolo >50 cm o Intrusione nel comparto passeggeri >30 cm

− Tempo di estricazione >20 min − Cadute da >6 m − Capottamento del veicolo − Auto contro pedone a velocità >8 Km/h − Incidente motociclistico a velocità >32 Km/h o con separazione del pilota dal veicolo

FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI

− Disordini della coagulazione/emostasi o TAO* − Intossicazione acuta (alcool o farmaci) − Trauma a elevata energia (ATLS)♥ o politrauma − Crisi epilettica dopo il trauma − Amnesia retrograda> 30’ − Cefalea severa, diffusa, persistente − Vomito≥ 2 episodi − Presenza di segni neurologici focali − Segni suggestivi di frattura della base cranica − Lacerazione a tutto spessore o evidente ematoma

subgaleale ‘molle’ + PDC≤ 30’ e/o APT≤ 60’ *: Terapia Anticoagulante Orale


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Allegato 1: “Modalità di esecuzione della TC del capo” I vari documenti analizzati suggeriscono l’effettuazione di esame senza mezzo di contrasto, con tagli di 10 mm o meno dal forame magno al vertex (Ingebrigtsen et al. 2000 suggeriscono tagli di 5 mm dal forame magno alla sella e tagli di 10 mm per la regione sovratentoriale fino al vertice). Stiell et al. 2001 precisano di avere utilizzato per il loro studio (23) un’apparecchiatura tomografica di III^ generazione. Viene comunque raccomandata sempre la inclusione della ‘finestra ossea’. Riassumendo le raccomandazioni date sono:

TC senza mezzo di contrasto Inclusione della finestra ossea sempre Tagli di 10 mm o meno dal forame magno al vertex

Nella nostra realtà l’esame tomografico viene condotto con i seguenti requisiti:

TC senza mezzo di contrasto Inclusione della finestra ossea sempre Tagli di 5 mm dal forame magno al vertex


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Allegato 2: diagramma di monitoraggio del trauma cranico – vedi pagine seguenti


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ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA – REGGIO EMILIA UNITA’ OPERATIVA DI: Diagramma di monitoraggio del Trauma Cranico

Nome Cartella N° Data:

Ora: Spontanea Alla voce Al dolore A

per

t.

Occ

hi

Nessuna

Orientata Confusa Parole inappr. Suoni incomp. R

ispo

sta

Ver

bal

e

Nessuna

Esegue Localizza dol. Flette al dol. Decorticaz. Decerebraz.

Scal

a d

el C

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lasg

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Ris

post

a M

otor

ia

Nessuna

Punteggio GCS totale

PAS

PAD

FC

1 2 3 4 5 6 7 8

FR

Scala (∅ mm)

∅ Ds Reat ∅

↑ Pupille

Sn Reat

(+) reattiva (−) non reattiva

Forza Norm. Lieve Debol.* Grave Debol.* Non Risposta

Sup

erio

ri

Forza Norm. Lieve Debol.* Grave Debol.* M

ovim

ento

deg

li A

rti

Infe

rior

i

Non Risposta

FIRMA I.P. (sigla)

*: vedi ‘Legenda’


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Allegato 2 – segue: LEGENDA:

ABBREVIAZIONI SIGNIFICATO NOTE FC Frequenza Cardiaca PAS/PAD Pressione Arteriosa Sistolica/Diastolica FR Frequenza respiratoria

Ds Destro/a

Sn Sinistro/a

∅ mm Diametro (pupillare) in millimetri

(+) (pupilla) reattiva alla luce

(−) (pupilla) non reattiva alla luce

Reat. Reattività della pupilla allo stimolo luminoso

Parole inappr. Parole inappropriate

Suoni incomp. Suoni incomprensibili

Localizza dol. Il paziente localizza lo stimolo doloroso

Flette al dol. Il paziente flette un arto in risposta allo stimolo doloroso (flessione tipica)

Decorticaz. (decorticazione) Atteggiamento coatto “spastico” degli arti in flessione, con flessione del polso

Decerebraz. (decerebrazione) Atteggiamento coatto “spastico” degli arti in estensione

Forza Norm. (forza normale) Normale forza dell’arto (non pronazione e non slivellamento alle manovre di Barrè e Mingazzini)

Lieve Debol. (lieve debolezza) Si osserva pronazione e/o lento slivellamento dell’arto verso il piano orizzontale

Grave Debol. (grave debolezza) Si osserva rapido slivellamento dell’arto verso il piano orizzontale

Non Risposta Non si osserva alcuna capacità di muovere l’arto (plegia)


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Allegato 3: Prospetto informativo per il paziente dimesso dopo osservazione ospedaliera per trauma cranico CONSIGLI IMPORTANTI PER IL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICO ALLA DIMISSIONE DALL’OSPEDALE Data: / / ; U.O. di: Medicina d’Urgenza - ASMN di Reggio Emilia Noi riteniamo che il Signor_________________________________________________possa essere dimesso oggi dall’Ospedale con sicurezza. Il paziente è stato sottoposto a stretta osservazione durante i giorni del ricovero ed appare avviato alla guarigione. Pertanto è probabile che una volta tornato a casa non avrà ulteriori problemi. Tuttavia nel caso che qualcuno dei seguenti sintomi dovesse comparire, il paziente dovrà essere riportato all’Ospedale

SINTOMI DI CUI E’ IMPORTANTE NOTARE LA PRESENZA:

Grave cefalea (mal di testa) che non scompare con i comuni analgesici Vomito insistente Stato di confusione mentale Sonnolenza persistente Crisi epilettica (in particolare caduta improvvisa con o senza scosse muscolari o rigidità e successiva

persistenza di scarso contatto con l’ambiente e le persone) Improvvisa perdita della coscienza Fuoriuscita di liquido chiaro o sangue dalle orecchie o dal naso Vedere il paziente ‘diverso’ dal solito

SINTOMI LIEVI: le persone che hanno avuto un trauma cranico qualche volta possono presentare sintomi lievi nel periodo di tempo successivo. In particolare può comparire leggero mal di testa, vertigine (‘giramenti di testa’), qualche problema di memoria, difficoltà a concentrarsi, irritabilità (‘infastidirsi più facilmente del solito’), stanchezza, o insonnia (‘difficoltà a dormire’). Questi sintomi lievi solitamente scompaiono all’incirca in due settimane o poco più, pertanto non devono causare preoccupazione. Se questi sintomi però non scompaiono nel giro di due settimane, il paziente dovrebbe consultare il proprio Medico di famiglia. PAZIENTI ANZIANI O SOTTOPOSTI IN PRECEDENZA AD INTERVENTO DI DERIVAZIONE

VENTRICOLO-PERITONEALE PER IDROCEFALO: I pazienti di età superiore ai 65 anni e quelli che siano portatori di shunt ventricolo-peritoneale (precedente intervento di derivazione ventricolo-peritoneale per idrocefalo) possono manifestare complicanze del trauma cranico anche a distanza di 2-3 mesi dal momento dell’evento. Si raccomanda pertanto che tali pazienti siano sottoposti alla attenzione di un medico qualora manifestino, nei 2-3 mesi dal trauma segni o sintomi come:

Mal di testa persistente Nausea o vomito persistenti Sonnolenza o confusione mentale Instabilità nel camminare o nello stare in piedi Difficoltà nello scrivere Cambiamenti del comportamento Lieve perdita di forza o alterazione di sensibilità ad un’arto Altri sintomi persistenti che allarmino i famigliari

QUALCHE CONSIGLIO UTILE: seguire questi semplici consigli aiuterà il paziente a recuperare più rapidamente lo stato di forma dopo un trauma cranico:

Abbondare nel riposo ed evitare situazioni rumorose o stressanti Evitare gli sport da contatto (calcio, rugby, squash, arti marziali, etc…) per almeno tre settimane dal trauma Non assumere alcolici Non assumere pillole per dormire, sedativi, tranquillanti, a meno che non siano stati prescritti da un Medico

Timbro e Firma del Medico di Turno


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Allegato 4: prospetto informativo per l’osservazione domiciliare del paziente dimesso dal Pronto Soccorso Data: / / Il Signor_______________________________ ha subito un trauma cranico, ma non necessita di ricovero in ospedale. Noi abbiamo attentamente esaminato il paziente e riteniamo che il trauma non sia grave. Traumi cranici di questo tipo comportano raramente complicanze, tuttavia è necessario che il paziente sia strettamente vigilato da una persona adulta e capace per le prossime 48 ore. Il paziente dovrà essere gentilmente risvegliato dal sonno ogni due ore circa e dovranno essere seguiti i seguenti consigli:

Non lasciare il paziente solo in casa Assicurare che vi sia sempre un telefono disponibile al bisogno e che il paziente si trovi sempre in luogo dal quale

sia possibile raggiungere eventualmente il Pronto Soccorso Fare attenzione ai seguenti sintomi:

o IL PAZIENTE: tende ad addormentarsi più del normale o è difficile risvegliarlo dal sonno? è confuso? lamenta mal di testa intenso, continuo e tendente al peggioramento? vomita? ha presentato convulsioni o ha perso conoscenza (è svenuto)? presenta debolezza o alterazione della sensibilità persistenti (ad esempio formicolii o pesantezza)

a un arto? presenta disturbi della vista? presenta perdita di liquido chiaro o sangue dal naso o dalle orecchie?

Se la risposta ad una qualunque delle domande elencate è SI, oppure se siete preoccupati o allarmati per qualsiasi altro sintomo o segno non elencato DOVETE TELEFONARE IMMEDIATAMENTE AL VOSTRO MEDICO per informazioni sul da farsi. SE SIETE MOLTO PREOCCUPATI RIPORTATE DIRETTAMENTE IL PAZIENTE AL PRONTO SOCCORSO PER UNA VISITA URGENTE (se necessario telefonando al 118). I pazienti di età superiore ai 65 anni e quelli che siano portatori di shunt ventricolo-peritoneale (precedente intervento di derivazione ventricolo-peritoneale per idrocefalo) possono manifestare complicanze del trauma cranico anche a distanza di 2-3 mesi. Si raccomanda pertanto che tali pazienti siano sottoposti alla attenzione di un medico qualora manifestino, nei 2-3 mesi dal trauma segni o sintomi come: - mal di testa persistente - nausea o vomito persistenti - sonnolenza o confusione mentale - instabilità nel camminare o nello stare in piedi - difficoltà nello scrivere - cambiamenti del comportamento - lieve perdita di forza o alterazione di sensibilità ad un’arto CONSIGLI:

• Il paziente dovrà seguire una dieta leggera per 2-3 giorni e non dovrà consumare bevande alcoliche • Il paziente dovrà evitare sport da contatto (calcio, rugby, squash, arti marziali, etc…) per almeno tre settimane dal

trauma • Il paziente non dovrà assumere farmaci per la cefalea se non prescritti da un medico • Il paziente non dovrà assumere tranquillanti o sonniferi per almeno una settimana • E’ raccomandabile avvisare il Medico di Famiglia dell’evento traumatico • Per tutti i pazienti, ma in particolar modo per i maggiori di 65 anni si consiglia di valutare col Medico di Famiglia

l’eventuale indicazione ad un controllo specialistico (Visita Neurochirurgica) a distanza di 15 giorni dal trauma cranico

Se - in accordo con le Linee Guida internazionali e nazionali - nel suo caso non sono stati eseguiti esami radiologici (TAC o radiografia del cranio) è perché sarebbero stati non solo inutili ma potenzialmente dannosi.

IL MEDICO DI TURNO_________________________________________


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Allegato 5: DIAGRAMMA DI FLUSSO TRAUMA CRANICO LIEVE (da Vos PE et al. European Journal of Neurology 9, 207-219 – adattata)


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*: I pazienti che presentino PDC> 30’ o APT> 60’ rientrano nella categoria “Trauma Cranico di entità Moderata”

Categoria 0 GCS 15/15 No PDC No APT No FR

Categoria 1 GCS 15/15 + 1 dei seguenti: PDC≤ 30’ APT≤ 60’ Lacerazione a tutto spessore (senza PDC o APT) Evidente ematoma subgaleale ‘molle’ (senza PDC o APT) Singolo episodio di vomito Storia ambigua o poco chiara Paziente anziano disabile

Categoria 2 GCS 15/15 + 1 FR Maggiore (vedi tabella sotto)

Categoria 3 GCS 14/15 PDC≤ 30’ e/o APT≤ 60’ ± FR

Dimissione con prospetto informativo

TC del capo in urgenza preferibilmente a 6 ore dall’evento dimissione con prospetto informativo in caso

di negatività dell’esame TC del capo in emergenza ricovero per osservazione

FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI

− Disordini della coagulazione/emostasi (o terapia ipocoagulante)

− Intossicazione acuta (alcool o farmaci) − Trauma a elevata energia (ATLS) o politrauma − Crisi epilettica dopo il trauma − Amnesia retrograda> 30’ − Cefalea severa, diffusa, persistente − Vomito ripetuto − Presenza di segni neurologici focali − Segni suggestivi di frattura della base cranica − Lacerazione a tutto spessore o evidente ematoma

subgaleale ‘molle’ + PDC≤ 30’ e/o APT≤ 60’

ALGORITMO DECISIONALE DIAGNOSTICO PER I PAZIENTI AFFETTI DA TRAUMA

CRANICO DI ENTITA’ LIEVE LEGENDA: GCS: Glasgow Coma Score PDC: Perdita/Alterazione della Coscienza APT: Amnesia peritraumatica FR: Fattori di Rischio


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Allegato 6: DIAGRAMMA DI FLUSSO OSSERVAZIONE TRAUMA CRANICO

OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE ADULTO AFFETTO DA TRAUMA CRANICO

PARAMETRI DA SOTTOPORRE A MONITORAGGIO PERIODICO PREFISSATO (vedi sotto per gli intervalli):Stato di Coscienza (GCS) – Diametro e reattività pupillare – Movimenti degli arti – Frequenza Respiratoria Frequenza Cardiaca – Pressione Arteriosa – Temperatura Registrazione su apposito diagramma (Allegato 2)

Pazienti ricoverati per

osservazione in attesa di eseguire la TC del capo

Pazienti ricoverati per osservazione che

abbiano già eseguito la TC del capo, con esito

negativo

- Pazienti che presentino trauma cranico di entità ‘moderata’ o ‘grave’ - TC del capo positiva per lesioni intracraniche- Deterioramento a precedenti valutazioni

- Ogni ½ ora per leprime 2 ore - Ogni 1 ora per leseguenti 4 ore o fino allaesecuzione della TC delcapo

- Ogni 1 ora per le prime2 ore - Ogni 2 ore per leseguenti 4 ore - Ogni 4 ore fino alladimissione

- Ogni 15’ per le prime 2ore - Ogni 1 ora a seguire Definire caso per caso

- Sviluppo di agitazione o comportamento anormale? - Persistente decremento del livello di coscienza di almeno 1 punto nella risposta verbale o motoria o di 2 punti nella apertura degli occhi della GCS o in ogni caso di ≥ 2 punti nello ‘score’ complessivo? - Sviluppo di grave cefalea o vomito persistente? - Sintomi o segni neurologici di nuova comparsa o in evoluzione? - Dubbi circa il deterioramento delle condizioni del paziente?

RIVALUTAZIONE DA PARTE DEL MEDICO


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Allegato 7: AUDIT CLINICO – CONSIGLI PER IDENTIFICAZIONE DEGLI INDICATORI

A. INDICATORI DI PROCESSO: a. È stata effettuata una valutazione completa del paziente in Pronto Soccorso?

Indicatori: i. E’ stato calcolato il Glasgow Coma Score (GCS) all’ingresso? ii. È stata definita l’ora approssimativa del trauma? iii. E’ stato effettuato un Esame Obiettivo Neurologico (EON) completo (forza e sensibilità degli

arti, reazioni pupillari, valutazione dei nervi cranici)? iv. E’ stata raccolta un’anamnesi dettagliata in merito alla Perdita della Coscienza (PDC) in

occasione dell’evento ed alla presenza o meno di Amnesia Peritraumatica? v. Sono stati indicati altri fattori di rischio per lesione intracranica?

b. E’ stata seguita la LG nel prendere le decisioni inerenti la richiesta di esami diagnostici?

Indicatori: i. E’ stata richiesta la Rx standard del cranio? ii. E’ stata richiesta la TC del capo? iii. A quale distanza (ore) dal momento del trauma è stata eseguita la TC del capo? iv. E’ stata richiesta la consulenza del Neurologo? v. E’ stata richiesta la consulenza del Neurochirurgo?

c. Quale è stato il destino del paziente al termine dell’iter di Pronto Soccorso?

Indicatori: i. Il paziente è stato ricoverato? ii. Il paziente è stato trasferito in Reparto Neurochirurgico?

d. Sono state date appropriate istruzioni per l’osservazione domiciliare al paziente dimesso dal PS?

Indicatori: i. E’ stato consegnato al paziente il prospetto informativo per il monitoraggio del trauma

cranico lieve a domicilio alla dimissione dal PS?

e. L’osservazione ospedaliera è stata documentata in modo appropriato? Indicatori:

i. E’ stato compilato in modo completo il modulo per l’osservazione infermieristica in Reparto? ii. Quanto è durata (in ore) la degenza del paziente? iii. E’ stato consegnato il prospetto informativo per il monitoraggio domiciliare alla dimissione

dall’ospedale?

B. INDICATORI SUL RISCHIO: a. Si sono verificati incidenti imprevisti durante la gestione del paziente?

Indicatori: i. Vi è stato ritorno al PS di pazienti dimessi per osservazione domiciliare? ii. Vi è stato deterioramento clinico di pazienti durante il periodo di attesa per la esecuzione della

TC del capo in PS?


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GUIDA PER LA CONSULTAZIONE RAPIDA

QUESITO RACCOMANDAZIONE

A. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

Quale strumento per la classificazione dello stato di coscienza dovrebbe essere utilizzato nel paziente con trauma cranico?

La descrizione, il monitoraggio e lo scambio di informazioni nel singolo paziente dovrebbero essere attuate preferibilmente utilizzando la descrizione separata delle tre risposte della Glasgow Coma Scale

A quale intervallo di tempo dal trauma dovrebbe riferirsi la misurazione del GCS “di base”?

Il GCS di base dovrebbe essere quello misurato all’arrivo nel DEU

Come dovrebbe essere effettuata la stratificazione di gravità dei pazienti in base al GCS?

Definiremo operativamente il trauma cranico come lieve, nel caso in cui il GCS all’ingresso sia compreso fra 14 e 15/15, moderato nel caso in cui il GCS sia compreso fra 9 e 13/15, grave nel caso in cui il GCS sia inferiore o uguale a 8

Quale dovrebbe essere lo scopo principale dell’iter diagnostico clinico e strumentale del paziente con trauma cranico nel DEU?

• Identificare i pazienti che svilupperanno una lesione intracranica ‘operabile’ durante il decorso successivo all’evento traumatico.

• Individuare i pazienti a rischio per lesione intracranica (che a sua volta è un fattore di rischio per la successiva insorgenza di lesioni operabili)

Di quali fattori tiene conto la classificazione e la selezione per lo studio neuroradiologico dei pazienti con trauma cranico?

Dei fattori di rischio noti per la presenza di frattura cranica o lesione intracranica

Quali sono i fattori per i quali è maggiore l’evidenza di una correlazione statisticamente rilevante con la presenza di una lesione intracranica significativa dal punto di vista chirurgico?

Il livello di coscienza, la presenza di una frattura cranica, l’amnesia peritraumatica, la perdita della coscienza


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Quali fattori di rischio aggiuntivi noti sono da considerare nella valutazione in quanto sono stati associati ad un incremento del rischio di lesione intracranica significativa dal punto di vista chirurgico anche se con correlazioni statistiche meno delineate?

• Cefalea “diffusa”, ingravescente e persistente • Vomito, soprattutto se ripetuto • Paziente anziano disabile • Trauma ad elevata energia (criteri ATLS come da

tabella 5) o politrauma • Presenza di segni neurologici focali • Disordini della coagulazione e/o dell’emostasi

(TAO, malattie della coagulazione, piastrinopenie, etc)

• Amnesia Retrograda > 30’ • Crisi epilettica dopo il trauma • Segni suggestivi di frattura depressa del cranio o

della base (oto-rino-liquorrea o otorragia o epistassi o occhi da procione, emotimpano, segno di Battle)

• Intossicazione acuta (alcool o farmaci) • Lacerazione a tutto spessore dello scalpo • Presenza di ematoma subgaleale (‘boggy

haematoma’) • Storia del trauma ambigua o poco chiara • Precedenti interventi neurochirurgici (in particolare

idrocefalo trattato con shunt v-p)* *: il paziente portatore di shunt V/P presenta incremento del rischio di sviluppare ematoma subdurale cronico

Quale modello di classificazione utilizzare riguardo alla stratificazione del livello di Rischio a guida del successivo iter diagnostico e assistenziale del paziente con trauma cranico lieve?

Classificazione EFNS ‘modificata’ • Categoria 0: pazienti vigili, orientati,

collaborativi, con GCS di 15/15, senza perdita di coscienza o amnesia postraumatica, con obiettività neurologica negativa, che non presentino fattori di rischio aggiuntivi

• Categoria 1: pazienti vigili, orientati e collaborativi, con GCS di 15/15, che presentino uno dei seguenti: PDC≤ 30’, APT≤ 60’, lacerazione a tutto spessore o ematoma subgaleale ‘molle’ (boggy) del cuoio capelluto non associati a PDC o APT, singolo episodio di vomito, storia ambigua o poco chiara, paziente anziano disabile (dipendente)

• Categoria 2: comprende i pazienti vigili orientati e collaborativi, con GCS di 15/15 che presentino aggiuntivamente uno o più concomitanti fattori di rischio “Maggiori” (vedi tabella 5)

• Categoria 3: comprende i pazienti con GCS di 14/15 (di solito paziente che ‘apre gli occhi dopo stimolo sonoro’) con o senza associazione di fattori di rischio (vedi sopra).


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B. DIAGNOSTICA

Quali dovrebbero essere le modalità di esecuzione dell’esame TC senza mdc

TC senza mezzo di contrasto Inclusione della finestra ossea sempre Tagli di 5 mm dal forame magno al vertex

In base alla stratificazione del livello di Rischio, quando è da ritenersi indicata la TC del capo senza mdc nel trauma cranico lieve? In quali casi poi il paziente deve essere ricoverato in osservazione o dimesso con modalità ‘protetta’?

• Categoria 0: mai; il paziente viene dimesso dopo consegna di prospetto informativo inerente l’osservazione domiciliare

• Categoria 1: sempre, “in urgenza”, preferibilmente a 6 ore (accettabile: 5-7 ore) dall’evento traumatico, con successiva dimissione con prospetto informativo in caso di negatività dell’esame

• Categoria 2: sempre, “in emergenza”. Successivamente il paziente viene sempre ricoverato per osservazione

• Categoria 3: sempre, “in emergenza”. Successivamente il paziente viene sempre ricoverato per osservazione

In base alla stratificazione del livello di Rischio, quando è da ritenersi indicata la TC del capo senza mdc nei traumi cranici di entità moderata e grave (GCS 13/15 o minore)?

Sempre e “in emergenza” con successivo ricovero del paziente per osservazione

In quali casi nei pazienti con trauma cranico di entità lieve dovrebbe essere considerata la ripetizione della TC del capo prima della dimissione dall’ospedale dopo il periodo di osservazione?

Pazienti ipocoagulati o affetti da disordini della coagulazione/emostasi

In quali casi dovrebbe essere posta indicazione al Consulto Neurochirurgico nel paziente affetto fa Trauma Cranico?

• Lesione intracranica recente documentata dalla TC del capo

• Indipendentemente dal risultato della TC, nei pazienti con caratteristiche cliniche che suggeriscano la appropriatezza di una valutazione, monitoraggio, o gestione completa in ambiente neurochirurgico, ovvero: Coma persistente (GCS≤ 8) Stato confusionale che duri da oltre 4 ore Deterioramento dello stato di coscienza

insorto dopo l’arrivo Segni focali neurologici progressivi Crisi epilettica con ripresa incompleta Frattura aperta, infossata o complessa della

volta cranica Lesione penetrante del cranio certa o

sospettata Oto-rino-liquorrea o altri segni di frattura della

base cranica


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C. DIMISSIONE E RICOVERO – MODALITA’ OSSERVAZIONE

In quali casi nel paziente con trauma cranico di entità lieve dovrebbe essere posta indicazione al ricovero per osservazione?

Pazienti delle Categorie 2 e 3. Tutti i pazienti con TC del capo positiva

Quale è la destinazione di ricovero adeguata alle varie tipologie di pazienti, ovvero: in quale UO dovrebbe essere ricoverato il paziente a seconda della gravità del trauma cranico quale emergente dalla valutazione e dalle indagini condotte nel DEU?

• Il paziente con trauma cranico moderato o grave (GCS 3-13/15) dopo la fase di stabilizzazione presso il Pronto Soccorso avrà come riferimenti principali le UO di Rianimazione e Neurologia.

• Il paziente con trauma cranico lieve ( GCS 14-15) dopo la fase di stabilizzazione presso il Pronto Soccorso avrà come principale riferimento la UO di Medicina d’Urgenza

Quali dovrebbero essere le raccomandazioni da dare al paziente dimesso con indicazione alla osservazione domiciliare da parte di adulto capace?

Si veda l’allegato 4

In quali casi nel paziente con trauma cranico di entità moderata o grave dovrebbe essere posta indicazione al ricovero?

Sempre

Quali parametri dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio durante l’osservazione ospedaliera da parte del personale medico-infermieristico?

• Punteggi ‘separati’ della Glasgow Coma Scale • Diametro e reattività pupillare • Movimenti degli arti • Frequenza respiratoria • Frequenza cardiaca • Pressione arteriosa • Temperatura corporea Si veda l’allegato 2

Chi dovrebbe essere responsabile delle rivalutazioni cliniche durante il periodo di osservazione?

Il personale medico dovrebbe valutare il paziente all’ingresso ed almeno una seconda volta nelle successive 12 ore, mentre le rivalutazioni intermedie dovrebbero essere attuate dal personale infermieristico


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Con quale cadenza temporale dovrebbero essere effettuate le rivalutazioni cliniche durante l’osservazione ospedaliera?

• I pazienti ricoverati per osservazione in attesa di eseguire la TC del capo (Categoria 1) dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo il seguente schema ‘minimo’:

− Ogni ½ ora per le prime 2 ore − Ogni 1 ora per le seguenti 4 ore o fino

alla esecuzione della TC del capo • I pazienti ricoverati per osservazione che

abbiano già eseguito la TC del capo con esito negativo dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo il seguente schema ‘minimo’:

− Ogni 1 ora per le prime 2 ore − Ogni 2 ore per le seguenti 4 ore − Ogni 4 ore fino alla dimissione

• I pazienti che presentino trauma cranico di entità ‘moderata’ o ‘grave’ (GCS≤ 13/15), quelli che presentino TC del capo positiva per lesioni intracraniche e quelli che abbiano destato anche solo il sospetto di un deterioramento nel corso di precedenti osservazioni dovrebbero essere rivalutati periodicamente secondo uno schema caratterizzato da intervalli più ravvicinati (ad esempio dimezzati rispetto a quelli proposti per il paziente in attesa di eseguire la TC del capo) e comunque da concordare caso per caso in relazione all’entità delle lesioni riscontrate ed agli altri fattori di rischio

In quali casi è appropriato che l’Infermiere responsabile delle rivalutazioni cliniche sul paziente ricoverato in osservazione ponga indicazione ad una rivalutazione da parte del medico?

In ogni caso la rivalutazione da parte del medico deve essere richiesta nei seguenti casi di deterioramento neurologico: • Sviluppo di agitazione o comportamento

anormale • Persistente decremento del livello di coscienza di

almeno un punto nella risposta verbale o motoria o di due punti nella apertura degli occhi della GCS o in ogni caso di ≥ 2 punti nello ‘score’ complessivo

• Sviluppo di grave cefalea o vomito persistente • Sintomi o segni neurologici di nuova comparsa o in

evoluzione rispetto a precedenti osservazioni (ad es. disuguaglianza del diametro pupillare o asimmetria dei movimenti degli arti o del volto)

• Ogni situazione in cui l’Infermiere abbia dubbi circa il deterioramento delle condizioni del paziente


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Quale dovrebbe essere la durata del periodo di osservazione intraospedaliera nel paziente con trauma cranico di entità lieve e moderata?

La durata del periodo di osservazione deve essere adattata nel singolo paziente alle caratteristiche ed evoluzione clinica delle lesioni e deve tener conto delle considerazioni del personale che vigila sul paziente. Sono da ritenersi adeguati periodi ‘minimi’ di osservazione variabili dalle 12 alle 24 ore. Periodi di osservazione più protratti (48 ore) dovrebbero essere considerati per i pazienti che presentino come fattore di rischio aggiuntivo la terapia anticoagulante in corso o una patologia della coagulazione/emostasi. Nei pazienti portatori di trauma cranico ‘moderato’ deve ritenersi adeguata una durata dell’osservazione non inferiore alle 12 ore. In questa categoria di pazienti deve essere considerata anche l’eventualità di una rivalutazione da parte del neurochirurgo ed in taluni casi la TC del capo di controllo prima della dimissione

Quali criteri clinici dovrebbero essere soddisfatti perché il paziente possa essere dimesso dal periodo di osservazione intraospedaliera?

Prima della dimissione il paziente dovrebbe essere rivalutato da un medico che accerti la realizzazione dei seguenti criteri: • Pieno recupero e mantenimento dello stato di coscienza

ai livelli di prima del trauma • Recupero di una normale alimentazione, senza

vomito • Risoluzione completa dei sintomi o sintomi minori

ed in via di risoluzione (ad es. cefalea lieve controllabile con analgesici di prima linea oppure momentanea vertigine posizionale legata a disturbi vestibolari)

• Ripristino della capacità di deambulare e badare alla propria cura autonomamente oppure rientro in ambiente sicuro e con adeguato supporto assistenziale

• I risultati degli studi di immagine e degli altri accertamenti sono stati revisionati e non è richiesto alcun approfondimento diagnostico

• Le lesioni traumatiche extracraniche sono state escluse o trattate

Quali raccomandazioni dovrebbero essere date al paziente dimesso dopo periodo di osservazione intraospedaliera?

Si veda l’allegato 3


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Bibliografia di riferimento:

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29. Piano Nazionale Linee Guida (PNLG). Manuale Metodologico per la Redazione e Disseminazione delle Linee Guida basate sulle Prove di Efficacia http://www.pnlg.it/doc/manuale.htm. Maggio 2002.

30. Regione Emilia Romagna - Agenzia Sanitaria Regionale Settore Qualità ed Accreditamento. Progettare, realizzare, verificare un audit clinico. Sussidi per l’autovalutazione e l’accreditamento n°6. Settembre 2000.

31. Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova. Attivazione della funzione di Neurochirurgia presso l’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia integrata con la divisione di Neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliera di Parma. 2000

INDICE

Introduzione: la necessità di una Linea Guida 3Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare 3Finalità della Linea Guida 4Metodologia 4Valutazione e classificazione dei pazienti 5Principi generali di trattamento 7Scelta dello studio di immagine, indicazione al ricovero ospedaliero ed alla consulenza neurochirurgica

7

Trauma cranico ‘lieve’ (GCS: 14-15/15) 8Dimissione per l’osservazione domiciliare 9Trauma cranico ‘moderato’ e ‘grave’ (GCS: 9-13 e ≤ 8) 9Indicazioni al consulto neurochirurgico 10Ricovero ospedaliero 11Modalità dell’osservazione intraospedaliera in reparto generale 11Frequenza delle osservazioni da parte del personale di reparto 12Indicazioni alla rivalutazione medica urgente del paziente ricoverato 13Durata del periodo di osservazione ospedaliera nei traumi cranici lievi (GCS 14-15/15) e moderati (GCS 9-13/15)

13

Dimissione dopo il periodo di osservazione 14TABELLE ED ALLEGATI 15Tabella 1: Glasgow Coma Scale 15Tabella 2: rischio di lesione intracranica operabile 15Tabella 3: altri fattori di rischio per complicanze intracraniche 16Tabella 4: il DEU di Reggio Emilia 17Tabella 5: fattori di rischio “Maggiori” 18Allegato 1: modalità di esecuzione della TAC del capo 19Allegato 2: diagramma di monitoraggio del trauma cranico 20-22Allegato 3: prospetto informativo per il paziente dimesso dopo il ricovero 23Allegato 4: prospetto informativo per il paziente dimesso dal Pronto Soccorso 24Allegato 5: diagramma di flusso trauma cranico lieve 25-26Allegato 6: diagramma di flusso osservazione trauma cranico 27Allegato 7: Audit Clinico – Indicatori di processo ed esito 28GUIDA PER LA CONSULTAZIONE RAPIDA 29BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO 35


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Data: Preparato da: Approvato da: 13.01.2004

Dott. Stefano De Pietri

Dott.ssa Anna Maria Ferrari

Dott.ssa Simona Sacchi

Dott. Gian Paolo Farioli

Dott.ssa Valeria Vezzani

Dott. Franco Nicoli

Dott.ssa Laura Trabucco

Dott.ssa Norina Marcello

IP Maria Tolu

Dott. Eugenio Benericetti

IP Enrica Conti

Dott. Luca Sircana

Dott. Giovanni Ferrarini

Dott.ssa Donata Guidetti

Dott. Flaminio Margini

Dott. Giulio Zuccoli

Dott. Gianni De Berti

Dott. Mirco Pinotti

Ringraziamenti: Il Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare sul Trauma Cranico desidera ringraziare il Dott. Marco Ruini, Neurochirurgo, per il contributo dato nella definizione delle indicazioni al consulto specialistico, la Sig.ra Ivana Spaggiari, Caposala del Pronto Soccorso, riferimento continuo per la risoluzione dei problemi grandi e piccoli incontrati durante la realizzazione di questo come di tanti altri progetti, la Dott.ssa Debora Formisano per l’insostituibile supporto fornito nella progettazione del percorso di Audit Clinico, il Dott. Walter Bottari, Anestesista Rianimatore, per la collaborazione offerta nella revisione del percorso aziendale del paziente neurochirurgico, la Sig.ra Lidia Scalabrini, della Direzione Generale Aziendale per la collaborazione prestata nella preparazione del materiale utilizzato nella fase di disseminazione ed implementazione della Linea Guida, il Sig. Stefano Colognese, Infermiere Professionale del Pronto Soccorso, per il contributo fornito nella revisione grafica dell’Allegato 4, la Sig.ra Maria Giovinazzo, Caposala della Medicina d’urgenza e la Sig.ra Annunziata Ilari, Caposala della Neurologia, per il contributo e la disponibilità offerte nella fase di disseminazione ed implementazione della parte relativa alla osservazione intraospedaliera. Il Coordinatore del G.L.A.M. sul Trauma Cranico Dott. Stefano De Pietri Unità Dipartimentale per l’Efficacia Clinica – DEU di Reggio Emilia

Unità Dipartimentale per l’Efficacia Clinica - Gennaio 2004 · La prognosi del paziente con...

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