TRAUMA CRANICO

TRAUMA CRANICO

DANNO PRIMARIO

CAUSATO DIRETTAMENTE DAL TRAUMA

DANNO SECONDARIO

CAUSATO DA ISCHEMIA, IPOSSIA, ECC.

Tipi di lesione:

LESIONE ESTERNEFRATTURA OSSAEMORRAGIE

LESIONI INTERNELESIONI SNCEMATOMI-EMORRAGIE

LESIONI INTERNEDanno al cervello

1.Paziente sveglio

2.“Commozione”causa solitamente transitoria perdita di

coscienza

confusione ed amnesia

3.Coma

Possibili segni di Trauma Cranico

T.C.: segni e sintomi

Anisocoria

Consequences of increased ICP

8

Glasgow

Coma

Scale

Apertura OcchiSpontanea 4

Alla chiamata 3

Al dolore 2

Nessuna 1

Risposta motoriaObbedisce 6

Flette e localizza 5

Si retrae 4

Flessione anomala 3

Estensione 2

Nessuna 1

Risposta verbaleConversazione orientata 5

Conversazione disorientata 4

Parole inappropriate 3

Suoni incomprensibili 2

Nessuna 1

Valutazione Stato Neurologico

SENSIBILITA’ DEGLI ARTI

MOTILITA’ DELLE ESTREMITA’ DEGLI ARTI

PERFUSIONE DEGLI ARTI

RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI

Risposte circolatorie:

Ipertensione arteriosa

Tachicardia

Risposte respiratorie:

apnea (coma)

compromissione riflessi vie aeree

alterata risposta respiratoria centrale all’ipossia e all’ipercapnia

edema polmonare neurogenico

RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI

Risposte metaboliche:

iperglicemia da stress

catabolismo proteico/ipoalbuminemia

leucocitosi

piastrinopenia

allungamento tempi di caogulazione

RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI

DIAGNOSI

DIAGNOSI

SCALA DI MARSHALL

LESIONI DIFFUSE

Lesione diffusa di tipo I Nessuna lesione intraparenchimale visibile alla TC

Lesione diffusa di tipo II Cisterne visibili con shift 0-5mm; lesioni iperdense presenti,ma non > 25 cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei.

Lesione diffusa di tipoIII Cisterne compresse o assenti con shift 0-5mm; lesioni iperdensepresenti, ma non > 25 cc. Possono essere presentiframmenti ossei e corpi estranei.

Lesione diffusa di tipo IV Shift > 5mm; lesioni iperdense presenti, ma non > 25cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei.

LESIONI FOCALI

Massa evacuata tipo V Qualsiasi lesione evacuata chirurgicamente

Massa non evacuata tipo VI Lesioni iperdense> 25 cc non evacuate chirurgicamente

LESIONI CEREBRALI DIFFUSE

LESIONI CEREBRALI DIFFUSE

- da stiramento e da deformazione elastica del cervello

- da ipossiemia

- da edema cerebrale

LESIONI FOCALI

1. Contusioni cerebrali

2. Ematomi extracerebrali1. subdurali 2. epidurali

3. Ematomi intracerebrali

Contusione cerebrale: per effetto del colpo traumatico, il cervello subisce una lesione. La sede più frequente è rappresentata dai lobi frontali, temporali ed occipitali.

Ematoma subdurale: origine venosa, a sviluppo lento, un intervallo

temporale irrequietezza, cefalea, crisi epilettica fino ad arrivare all’ipertensione endocranica (progressivo sviluppo dell’ematoma)

Ematoma extradurale (epidurale):

origine arteriosa (frequente lacerazione dell’arteria meningea media)

sviluppo rapido.

Ematoma intraparenchimale

COS’E’ LA PIC

La pressione intracranica è la risultante dei volumi degli elementi contenuti nella scatola cranica:

cervello – liquor - sangue

La variazione di volume di uno dei 3 elementi è possibile solo se compensata da opposte variazioni

degli altri 2, se questo non avviene si avrà un aumento della pressione intracranica

P1

5

P3

CSFCSF

CSF

CSF

CSF

CSF

CSF

BRAIN

P2

P1

40

P3

CSFCSF

CSF

CSF

CSF

CSFCSF

BRAIN

P2

CSFCSF

CSF

CSFCSF CSF

CSF

CSF

CSFCSF

P1

40

P3

CSFCSF

CSF

CSF

CSF

CSF

CSF

BRAIN

P2

P1

40P3

CSF CSF

CSF

BRAIN

P2

CSF

CSF

CSF

CSF

29

MONITORAGGIO INVASIVO della PIC

1. Catetere intraventricolare

Gold standard

Effetto terapeutico

2. Microtrasduttore intraparenchimale

Posizionamento in ICU

3. Microtrasduttore sottodurale

4. Sensore epidurale

Quale monitoraggio PIC ?

CATETERE INTRAPARENCHIMALE CODMAN®

0 cm

+15 cm

Sacchetto di

raccolta del

liquor

Quando si utilizza un catetere intraventricolare

c’è la possibilità di drenaggio durante la

misurazione della PIC

Il trasduttore di pressione va collocato all’altezza del trago (orecchio)

Nel caso si utilizzi un

catetere intraventricolare per

la calibrazione si procede

come per la linea arteriosa

(fluid filled).

Intraventricular ICP

• precise procedure

• therapeutical effect

• economical

advantage

• safety method

Intraventricular ICP

• precise procedure

• therapeutical effect

• economical

advantage

• safety method

ICP Measuring

Parenchymal ICP

• precise procedure

• no therap. effect

• double cost

• done in ICU

• safety method

ICP supine position = 3 to 10 mmHg

ICP upright position = 0 to -5 mmHg

ICP non pathologic < 15 mmHg

IPERTENSIONE ENDOCRANICAE PRESSIONE

PERFUSIONE CEREBRALE

CPP = PAM – PIC

l’aumento della PIC

la riduzione della pressione arteriosa

→ provocano riduzione della CPP

TRATTAMENTO

Valutazione primaria

Ac B C D E

Ac : airways and c. spinevie Aeree e Colonna

B : breathingrespirazione

C : circulationcircolazione

D : disabilitystato neurologico

E : exposureesporre, esaminare…

TRATTAMENTOPIC E GESTIONE PPC

38

TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOEMODINAMICO

Garantire PAS > 90 mmHgReintegro volemico

Catecolamine

Evitare anemia (Ht > 30 %)Trasfusioni

TRATTAMENTO TRAUMA CRANICORESPIRATORIO

Evitare SpO2 < 90 mmhg e PaO2 < 60 mmHg

Evitare ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)

causa VASODILATAZIONE cerebrale → ↑PIC

Intubazione e ventilazione

TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOGENERALE

No antibiotico profilassi

No steroidi

TRATTAMENTO TRAUMA CRANICONEUROLOGICO MEDICO

Considerare monitoraggio PIC

se GCS 3-8 con TC positivaEmatoma, Contusioni, Segni di edema cerebrale, Ernie,

Cisterne della base compresse

PIC e DVE posizionati in ambiente sterile

Evitare ipertensione endocranica

43

A che PIC mi devo preoccupare ?

44

Quale PPC devo garantire ?

CPP = PAM – PIC

• Aumentare la pressione arteriosa

• Ridurre la PIC

TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOIPERTENSIONE ENDOCRANICA

Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil

TPS

Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione ipertoniche)?

Posizione semiseduta (tronco 30°-45°)

Deliquorazione

Iperventilazione

Head tilt

Is CPP a major determinant of CBF during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesions?

Jean-Jaques Moraine et al., J Neurosurg 2000, 92:606-614

30 °

TRATTAMENTO TRAUMA CRANICORESPIRATORIO

Evitare ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)

causa VASODILATAZIONE cerebrale → ↑PIC

Intubazione e ventilazione

→ iperventilazione

→ ipocapnia (???PaCO2 < 35 mmHg)

causa VASOCOSTRIZIONE cerebrale → ↓PIC

TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOIPERTENSIONE ENDOCRANICA

Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil

TPS

Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione iperteoniche)?

Posizione semiseduta (tronco 30°-45°)

Deliquorazione

Iperventilazione

Craniectomia decompressiva

CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA

TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO

Profilassi TVP Calze elastiche

Eparina basso peso molecolare

Controllo glicemico (Glu 110-130 mg/dl)

Apporto calorico (NE o NPT)

Profilassi ulcera gastro-duodenale

Normotermia

No profilassi antiepilettici

Statine?