TRAUMA CRANICO AL TELEFONO - DA DALT Trauma cranico... · TRAUMA CRANICO AL TELEFONO: ... Il Trauma...

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TRAUMACRANICOALTELEFONO:unabellasfida

Prof.ssaLivianaDaDalt

DipartimentodellaSalutedellaDonnaedelBambinoProntoSoccorsoPediatrico–Pediatriad’Urgenza

UniversitàdegliStudi–AziendaOspedaliera,Padova

✓NeiPaesisviluppatiitraumituttoracostituisconolaprimacausadimortalitàemorbilità inetàevolutivae tradi essi il traumacranico rimane quellopiùcomunementerappresentato.

✓Iltraumacranicocontinuapertantoadessereunatralepiùcomunicausedirichiestadivisitamedicainurgenzaecrescenteèlasfidacheibambiniaffettidatalepatologiapongonoperlapraticaclinica.

IlTraumaCranico

✓Neltraumamaggioretalesfidaèlegataallanecessitàdiprontastabilizzazione,didiagnosi precoce di lesione intracranica,di trattamento o prevenzione del dannoneurologicoacuto.

✓ Nel trauma minore la sfida è doverbilanciare la necessità di ‘non perdere’lesioni intracraniche con la necessità diunuso‘parsimonioso’dellarisorse

IlTraumaCranico

“Normalestatodicoscienza”

almomentodellaprimavalutazione

IlTraumaCranicoMinoreDefinizione

HolmesJF,Academ.Emerg.Med2005 CiceroMX,PedEmCare2013

QuayleKS,NEJM2014

LaScaladelComadiGlasgow(GCS)perlavalutazionedellostatodicoscienza

HolmesJF,Academ.Emerg.Med2005 CiceroMX,PedEmCare2013

QuayleKS,NEJM2014

IlTraumaCranicoMinore

GCS15-14

HolmesJF,Academ.Emerg.Med2005 CiceroMX,PedEmCare2013

QuayleKS,NEJM2014

IlTraumaCranicoMinore

GCS15-14x

HolmesJF,Academ.Emerg.Med2005 CiceroMX,PedEmCare2013

QuayleKS,NEJM2014

IlTraumaCranico

GCS15-14xGCS

<15

Invioimmediatoinospedale

✓Costituiscelapresentazionepiùfrequente✓Seppur“minore”siassociaarischiodilesioneintracranica

✓E’l’unicopercuiè‘ragionevole’affrontareunasfidatelefonica

IlTraumaCranicoMinore

43.399bambini,0-18anniin25PSPedUSA–Canadain2anni

%86

3456789101112131415

GCS

Num

bero

fTBIonCT

scan

43.399bambini,0-18anniin25PSPedUSA–Canadain2anni

IntracranialfindingsonCTbyGCSscore

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

1. Sonopresentiinquestibambinisignificativielementiclinicidisospettodilesioneintracranica?

2. Se sì, il rischio di lesione intracranica è tale da giustificare l’invio inospedaleperesecuzionediTCcerebraleodialtriprovvedimenti?

3. L’osservazioneclinicapuòesseresufficiente,esesì,puòesseregestitaalivellodomiciliare?

Quesitiacuirispondereperledecisionisuquestibambini

1. Sonopresentiinquestibambinisignificativielementiclinicidisospettodilesioneintracranica?

2. Se sì, il rischio di lesione intracranica è tale da giustificare l’invio inospedaleperesecuzionediTCcerebraleodialtriprovvedimenti?

3. L’osservazioneclinicapuòesseresufficiente,esesì,puòesseregestitaalivellodomiciliare?

Quesitiacuirispondereperledecisionisuquestibambini

Nessunodeisegni/sintomi ‘minori’, seusatosingolarmente,è ingradodipredireconsufficienteaccuratezzalapresenzadilesioneintracranica.

13%

9%

1.8% 2%0.5% 0.6%

5%

0.5%

Padova 2008,1350 pz consecutivi

Alterazionidel

comportamento

Comunisintomidopountraumacranicominore

da “definizione radiologica” = lesione diqualunquenaturaevidenziataallaTC

a“definizioneclinica”= impatto del lalesionesullacuradelpaziente

Evoluzionedelconcettodilesioneintracranica

✓ morteperlesioneintracranica

✓ necessitàdiinterventoneurochirurgico

✓ Intubazione>24hmotivatadalTC

✓ ricoveroinospedale>2nottipersegni/sintomipersistenticorrelabilialtraumainassociazionealesioneintracranica(TBI)evidenziatiallaCT

Lesioneintracranicaclinicamentesignificativa(ciTBI)

KuppermannN,Lancet,September12,2009

Evoluzionedelconcettodilesioneintracranica

Strumentidecisionalifattidiuninsiemedivariabilicliniche(almeno3)derivatedaanamnesiedesameobiettivo,al finedipredireconmaggiore accuratezza il rischio di lesione intracranica e di guidarequindiledecisioniclinichesuccessive

McGinnTG,JAMA2000AdamsST,BMJ2012

ClinicalDecisionRules

S.Bressan,L.DaDalt-ProspettiveinPediatria,2012

Principali“ClinicalDecisionRules”

S.Bressan,L.DaDalt-ProspettiveinPediatria,2012

Principali“ClinicalDecisionRules”PECARN

Lancet,September12,2009

Lancet,September12,2009

Rischiodilesioneintracranicaclinicamentesignificativa: 1%

Bambini<2aa

▪ Perditadicoscienza

▪ Alteratostatodicoscienza

▪ Comportamentoanomalo

▪ Ematomadelloscalpoparietaleooccipitale

▪ Fratturadellavoltapalpabile

▪ Dinamicaadaltaenergia

ValorePredittivoNegativo:99,9%(IC99,98-99,999)

Lancet,September12,2009

Predittoriclinicidilesioneintracranica

▪ Perditadicoscienza

▪ Alteratostatodicoscienza

▪ Vomitiripetuti

▪ Cefaleasevera

▪ Sospettodifratturadellabase

▪ Dinamicaadaltaenergia

ValorePredittivoNegativo:99,95%(IC99,9-99,998)

Lancet,September12,2009

Bambini>2aa

Predittoriclinicidilesioneintracranica

✓ Incidenteconveicoloinmovimentoe- Espulsione- Mortediunpasseggero- Ribaltamento- Pedoneinvestito- Ciclistasenzacasco

✓Caduta>3piedi(0.9m)se<2aa

✓Caduta>5piedi(1.5m)se≥2aa

✓ Impattoconcorpocontundente

Lancet,September12,2009

Dinamicadeltraumaadaltaenergia

Rischidilesioneintracranica

2 su 10.000

NO

NO

Rischidilesioneintracranica

Rischidilesioneintracranica

4 su 100

Rischidilesioneintracranica

1 su 100

Rischidilesioneintracranica

Rischidilesioneintracranica

5 su 10.000

NO

NO

Rischidilesioneintracranica

4 su 100

Rischidilesioneintracranica

1 su 100

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

NESSUNPREDITTORE ! Rischiolesione

intracranicapressochénullo

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

NESSUNPREDITTORE ! Rischiolesione

intracranicapressochénullo

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

NESSUNPREDITTORE ! Rischiolesione

intracranicapressochénullo

PREDITTORIMULTIPLI ! Rischiodilesione

intracranicaintornoall’1%

1. Sonopresentiinquestibambinisignificativielementiclinicidisospettodilesioneintracranica?

2. Se sì, il rischio di lesione intracranica è tale da giustificare l’invio inospedaleperesecuzionediTCcerebraleodialtriprovvedimenti?

3. L’osservazioneclinicapuòesseresufficiente,esesì,puòesseregestitaalivellodomiciliare?

Quesitiacuirispondereperledecisionisuquestibambini

✓LaTCcerebralecostituisceilgoldstandardperladiagnosiinacutodilesioneintracranicapost-traumatica

✓MalaTCpresentaimportantilimiti: !costi/disponibilità !possibilenecessitàdisedazione !esposizioneradiante

LATCCEREBRALE

Estimated lifetime risk of death for cancer from a single head CT: ! 1:2000forinfants

BMJ2013

Traumacranicominore=Rischiodilesioneintracranicabasso

! Pensarealbeneficio/rischio diunaTCcerebraleconunaprospettivaalungoterminenellaqualelaqualitàdivitaglobale,quindianchefutura,delbambinodeveessereconsiderata.

IndicazioniallaTC

IndicazioniallaTC

IndicazioniallaTC

IndicazioniallaTC

IndicazioniallaTC

IndicazioniallaTC

IndicazioniallaTC

IndicazioniallaTC

IndicazioniallaTC

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

Rischiopressochénullo à NoTC à Sìosservazione

(anchedomiciliare?)

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

Rischiopressochénullo à NoCT à Sìosservazione

(anchedomiciliare?)

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza

✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

Rischiopressochénullo à NoCT à Sìosservazione

(anchedomiciliare?)

Rischiointornoall’1% à Sìosservazione/TC à INVIOINPS

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓Nonperditadicoscienza(ancheseimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

✓Duranteiltragittoinospedalealtri3vomiti

Giulio,3anniemezzo

✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓Nonperditadicoscienza(ancheseimmediatamentestranito!)

✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito

✓Duranteiltragittoinospedalealtri3vomiti

Piccoloematomaextradurale

1. Sonopresentiinquestibambinisignificativielementiclinicidisospettodilesioneintracranica?

2. Se sì, il rischio di lesione intracranica è tale da giustificare l’invio inospedaleperesecuzionediTCcerebraleodialtriprovvedimenti?

3. L’osservazioneclinicapuòesseresufficiente,esesì,puòesseregestitaalivellodomiciliare?

Quesitiacuirispondereperledecisionisuquestibambini

Disponiamodistudisoloeseguitinelcontestodi PS, in bambini con almeno 1 fattore dirischio,dopovalutazionepediatrica

TraumacranicominoreRuolodell’osservazione

Non esistono studi sul l ’osservazionedomiciliare,inparticolare“abinizio”

✓L’osservazioneclinicaèrisultataunastrategiaefficacenelridurreilricorsoallaTCneibambinicontraumacranicominore

L’Osservazioneclinica

✓Tale riduzione risulta tanto maggiore quanto più prolungata èl’osservazione clinica, senza ritardo nella diagnosi di lesioni intracranicheclinicamentesignificative(circail70%diriduzioneognioradiosservazione)

AnnalsofEmergencyMedicine,2013

L’Osservazioneclinica

✓La scelta dell’osservazione clinica è anche quellamaggiormente preferitadaigenitori,opportunamenteinformati.

PediatrEmergCare,2013

L’Osservazioneclinica

Nonvisonodatidefinitiviperstabiliredelleraccomandazionifortisulladuratadell’osservazioneclinica.

Tuttavia sembra ragionevole raccomandare almeno 6 ore diosservazionedaquandoilbambinopersisteasintomatico

Quantoalungoosservare?

L’Osservazioneclinica

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido✓Nonperditadicoscienza

✓Comportamentonormale,èlabambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

OSSERVAZIONEANCHEDOMICILIARE?

Nonvisonostudiinletteratura

sullacuibaserispondere

L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?

IlSi’potràdipendere

dalBAMBINO

daiPEDIATRA

daiGENITORI

L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?

Sì,seilbambinopresenta:-comportamentonormaleriferitodaigenitori

-assenzadi‘predittori’dilesioneintracranica

-assenzadisignificativitraumiassociati

L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?

Sì,seeilPediatra:-habenchiariipredittori

- ha la possibilità di una valutare il

bambinoentro3-4oredaltrauma

L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?

NB:Predittoricomeematomadelloscalpo,fratturapalpabiledellavolta, Segnidifratturadellabasesonodiesclusivavalutazionepediatrica

Sì,seigenitori:

-sonoaffidabili

- si sentono ingradodi recepireemettere inattoinformazioni su eventuali segni/sintomi tardivi cherichiedonoimmediatavalutazione

- hanno facilità di eventualmente accedererapidamenteinospedale

- non vi sono elementi per sospettare un traumaabusivo

L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido✓Nonperditadicoscienza

✓Comportamentonormale,èlabambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

ESEAVESSEUNAFRATTURACRANICA?

Gemma,9mesi

✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido✓Nonperditadicoscienza

✓Comportamentonormale,èlabambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito

5-10%deilattantidopocadutahaunafratturadellavolta

! OsservazioneinPS

Pediatrics,April2015

-21studiinclusi-tot6646pazienti

Accepted2017

✓Rischiodiemorragietardive“eccezionale”

PooledEstimate0%,95%CI0.0-0.1%;I2=79%

[Afrontediquestol’ospedalizzazioneèancoramoltoalta]

POST(356) PRE(288)

Aderenza 93% 99%

Soddisfazione 96% 51%

TACeseguita 8.4%(30) 7.3%(21)

Lesioniintracranichesignificative 0.8%(3) 0.7%(2)

RitorniinPS 1.4%(5) 2.4%(7)

AlgoritmoPECARN:lanostraesperienza

POST(356) PRE(288)

Aderenza 93% 99%

Soddisfazione 96% 51%

TACeseguita 8.4%(30) 7.3%(21)

Lesioniintracranichesignificative 0.8%(3) 0.7%(2)

RitorniinPS 1.4%(5) 2.4%(7)

AlgoritmoPECARN:lanostraesperienza

AcadEmergMed,2012;19:801-807

Sicurezza 100%(3/3)

Efficacia 92%(326/353)

PatientwithoutTBIwhodidnotreceiveaCTscan

Results:Duringthestudyperiod,weincluded2439children(91%ofeligiblepatients),ofwhich959(39%)were<2yearsofageand1439(59%)weremale. Ofthestudypatients,373(15%)hadaCTperformed,69(3%)hadtraumaticfindingsontheirCT,and19 (0.8%)had a clinically important TBI. Noneof the childrenwith a clinicallyimportantTBIwereclassifiedas low risk [sensitivity100%;95%confidence interval.(CI) 83.2-100%, specificity 55%, 95% CI 52.5-56.6%, and negative predictive value(NPV)100%,95%CI99.6%-100].Conclusions: In our external validation, the age-based PECARN TBI prediction rulesaccuratelyidentifiedchildrenatverylowriskforaclinicallysignificantTBIandcanbeusedtoassistCTdecision-makingforchildrenwithminorbluntheadtrauma.

ArchDisChild2014

AlgoritmoPECARN:lanostraesperienza

Lancet2017

20.137bambiniarruolati 2,106(10.5%)receivedaCT 83(0.4%)underwentneurosurgery 15(0.1%)died

70PSin12Paesieuropei49rispondenti,dicui25PSpediatrici

GRAZIEPERL’ATTENZIONE