TRAUMA TORACICOFACS. MD. Víctor Augusto Salazar

TantaleánCMP. 44364 RNE. 20311

Máster en MedicinaEspecialista en Cirugía General y LaparoscópicaFellow del American College of Surgeons (USA)

Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – México

Médico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo.

Cirujano de la Clínica Peruano Americana y Clínica Sánchez Ferrer.

Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.

TRAUMA DE TÓRAX

•Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo

TRAUMA

DEFINICIÓN Trauma de Tórax: Es cualquier agresión o trauma sobre

las paredes del tórax que producirá un daño en las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas en la caja torácica.

25% de las muertes por trauma son por trauma de tórax.

Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes).

Hospital Belén (Trujillo) 1985-1990: T.P.T.: 64 pctes (73.56 %) de T.T.Edad: 20 – 30 a. (54.6 %).Sexo: (M) 93.7 %Agentes: arma blanca 73.4 %

Leon J. Roger – T. Br. 1990 UNT.

EPIDEMIOLOGÍA

Traumatismo abierto: se denomina a lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).

Traumatismo cerrado: resulta por aplicación de energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad.

REGIÓN TORACOABDOMINAL

FISIOPATOLOGIA

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

HipovolemiaAlteración V/Q

ContusiónHematoma

Cambios de la Presión

Intratorácica

Mala ventilación

Disminuciónconciencia

Hipoperfusion Acumulo

de acido láctico

Elevación CO2

LESIONES

RÁPIDAMENTE LETALES POTENCIALMENTE LETALES

Obstrucción de vía aérea

Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Tórax inestable Taponamiento

cardiaco

Contusión pulmonar Ruptura aórtica Ruptura

traqueobronquial Ruptura de esófago Ruptura del diafragma Contusión miocárdica

Obstrucción Vía Aérea La OVA superior : compromiso de conciencia, cuerpos extraños,

secreciones, sangre.

Manejo de la vía aérea: “no invasiva” e “invasiva” “vía aérea no quirúrgica” y “vía aérea quirúrgica”.

Consisten en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía.

Neumotórax a Tensión Por escape de aire en una sola

dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón.

Causas: neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.

Neumotórax a Tensión

Clínicamente: dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea y el mediastino, ausencia unilateral de MV, timpanismo del pulmón afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.

Tratamiento: Inicial: aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax

afectado( borde superior de la 3° costilla).

Definitivo: tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, (reborde costal superior de la 6°

costilla), en el hemitórax afectado.

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica

Valoración del tamaño del NeumotóraxG I : Por fuera de LMC (lamelar)

G I I: A nivel de la LMC

G III : Medial a la LMC

G I : 1 cm = 10-15%

G I I: 2 cm = 30%

G III : 3cm = 50%

Neumotórax Abierto Herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior

a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrará preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

Neumotórax Abierto El tratamiento inicial y precoz: cubrir la herida con un

apósito. El tratamiento definitivo: la instalación de un tubo de

tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.

Hemotórax Masivo Acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o

superior a 1500 ml. Causa: es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos

generalmente por heridas penetrantes, Clínicamente: shock, con colapso de los vasos del cuello

por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.

El tratamiento: simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f.

Hemotórax Masivo Se hará toracotomía sí: 1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml cc de

sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo.

3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 2 - 4 horas. 4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax

coagulado).

Valoración del tamaño del hemotórax

G I : Angulo costofrenico

G I I: Alcanza el domo hepático

G III : Alcanza el hilio pulmonar

G IV : Masivo al hemitórax

50-200 ml

500 ml

1-1.5 L

>2 L

200 – 250 ml por cada espacio pleural que cubra

Hemotórax derecho.

Signo Neumotórax HemotóraxShock antes dela disnea

UsualmenteplanasDecrementados oausentes en ellado afectado

Matidez

Usualmente nopresentado

Disnea antesdel shock

UsualmentedistendidasDecrementados

oausentes en ellado afectado

Hiperresonancia

Raro, signotardio

Primer Síntoma

presente

Venas del

cuello

Sonidosrespiratorios

Percusión

Desviacióntraqueal

TÓRAX INESTABLE Segmento de pared

pierde continuidad Tres o más costillas se

fracturan en dos lugares distintos.

Respiración paradójica Alteración de la

mecánica pulmonar Contusión pulmonar Hipoxia

TÓRAX INESTABLE

Oxígeno húmedo Restitución de

líquidos Analgesia Considerar

intubación y Ventilación Mecánica.

Re-expansión del pulmón

TAPONAMIENTO CARDIACO

Lesiones penetrantes 15-20 cc en pericardio

Tríada de Beck (10-40%): Injurgitación Yugular, Disminución de la presión arterial y Apagamiento de los ruidos cardiacos.

Pulso paradójico.

Signo de Kussmaul injurgitación yugular a la inspiración.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Actividad eléctrica sin pulso

Ecografía ECO FAST90% sensibilidad Pericardiocentesis

via subxifoidea Ventana pericárdica

subxifoidea

TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA

Taponamiento cardíaco.

Deterioro hemodinámico agudo y paro cardíaco en el trauma penetrante torácico (toracotomía de reanimación).

Lesión vascular en la

desembocadura torácica.

Hemotórax masivo.

Escape de aire masivo por el tubo torácico.

Evidencia de lesión traqueobronquial.

Evidencia de lesión esofágica.

Pérdida de la sustancia de la pared torácica.

Colocación transcardíaca de derivación de la vena cava inferior para heridas retrohepáticas de la vena cava o para control proximal a una lesión aórtica supracelíaca.

TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA

Contusión Pulmonar

Traumas en los que hay rápida compresión y descompresión del tórax. También en traumas penetrantes.

Lesión del parénquima pulmonar que causa hemorragia y edema localizado.

Se observa falla respiratoria tardía, lenta, progresiva y sutil, con o sin tórax inestable.

Manejo: requiere monitoreo constante y reevaluación permanente, requiriendo según necesidad VM o administración O2, además de control de SO2, gasometría, monitoreo ECG.

Contusión pulmonar.

Contusión Miocárdica: 

  Difícil de pesquisar. Se sospecha: alteraciones al ECG (arritmias,

extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), hipotensión.

Eco cardiografía bidimensional e historia compatible.

Tratamiento tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.

Monitorización: 24 horas.

Ruptura de Aorta

Traumatismos cerrados, x laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.

Signos clínicos alertan el diagnostico:-Hipotensión recurrente.

-Mediastino ensanchado en Rx de Tx-Fx de 1ª y 2ª costillas-Desviación:, elevación y desviación del bronquio principal, de la traquea a la derecha y el esófago hacia la derecha-Depresión del bronquio principal izquierdo, -Opacidad pleural apical

Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)

RUPTURA AÓRTICA

Ruptura Diafragmática: Presente con más frecuencia en el

lado izquierdo ya que se carece de la protección del hígado.

Se sospecha el diagnóstico por la presencia de intestino, estomago o SNG en el hemitórax izquierdo.

Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática.

Laparotomía.

Ruptura Esofágica.

Trauma directo al esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado

Sospechara: neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax.

Mediastinitis.

Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.

GRACIAS