Patologia

Traumatica

Trauma Cranico Lesioni del Rachide Trauma Toracico

Trauma AddominaleTrauma Muscolo

Scheletrico

Epidemiologia del Trauma

Negli USA

terza causa di morte,

dopo le affezioni

cardiovascolari e

neoplastiche

150.000 vittime/anno

450.000 Invalidità

permanente

In Italia

L’incidente stradale

rappresenta la prima causa

di morte, in soggetti con età

compresa tra 15-44 anni

Decessi per causa violenta

69/100.000 anno

Incidenti Stradali

12,6 per 100.000 anno

Peculiarità della patologia

traumatica

Patologia

multisistemica

multiorgano

Approccio

multidisciplinare

Patologia di tipo

evolutivo

Danni

secondari

• Ipossia

•Ipovolemia

•Ipercapnia

•Danni Iatrogeni

Dovuti a:

MortalitàDistribuzione Trimodale in 3 picchi

1°: il 50% in pochi secondi o minuti

• rottura di cuore o grossi vasi

• lacerazione del tronco dell’encefalo

2°: il 30% durante la GOLDEN HOUR

• emopneumotorace

• shock emorragico

• rottura di fegato e milza

• ipossiemia

• ematoma extradurale

3°: il 20% nei giorni o settimane successivi

• Sepsi

• M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)

Obiettivi

Riduzione della

mortalità e delle

sequele post-trauma

Limitazione del

danno secondario

L’entità del danno secondario è

proporzionale al tempo che

intercorre fra l’evento

traumatico e l’inizio delle

manovre ALS

Strategie

• A corretta gestione vie

aeree con intubazione

migliore Outcome.

• B escludere presenza di

PNX

• C correzione della

volemia, mirata

Stabilizzazione del

paziente

Accesso precoce in

struttura ospedaliera

specialistica.

Trauma Center

(Trauma Maggiore)

Classificazione del Trauma Maggiore

PA 120/70

FC

120

FR 14

Sat.

90

Criteri

Cilinici/Anatomici

Criteri

Situazionali

Dinamici

Criteri di classificazione

Criteri Clinici/Anatomici

• GCS <12 o deficit di lato

• Trauma del rachide con deficit

motori

• Ustione di 2°,3° grado

• Trauma toracico con lembo mobile

• Trauma toracico chiuso con

PAS<90 o FR>35 o SatO2<90

• Trauma addominale con PAS<90

• Ferita penetrante

• Frattura di due o più ossa lunghe

• Amputazione prossimale

• Revised Trauma Score <11

Criteri Situazionali/Dinamici

• Caduta da altezza >5 metri

• Presenza di persone decedute nello

stesso mezzo

• Proiezione all’esterno del veicolo

• Caduta dalla moto con distacco

• Arrotamento

• Necessità di estricazione prolungata

>30’ dalla chiamata

• Età < 5 anni

Valutazione del traumaValutazione Primaria

• A (Stabilizzazione del rachide e

pervietà delle vie aeree)

• B (Respirazione)

• C (Circolazione)

• D (Disabilità, Stato neurologico

AVPU: Alert, Verbal, Pain,

Unresponsive)

• E (Esposizione)

Valutazione Secondaria

• Capo e cranio

• Lesioni maxillofacciali

• Collo

• Torace

• Addome

• Bacino

• Arti inferiori e superiori

• Valutazione neurologica

completa

Trattamento definitivo

Stabilizzazione delle anomalie

riscontrate

Shock Traumatico

Perdite ematiche

Perdite plasmatiche

Riassorbimento di

mediatori chimici

(Istamino simili)

Riflessi nervosi da

dolore

Cause

Trauma Cranico

Conseguenza di una forza

che colpisce il cranio, e si

ripercuote in tutto

l’encefalo.

Non sempre il danno

termina con l’agente che lo

ha causato, ma si possono

avere danni secondari a

distanza di tempo…

Evoluzione

MAI sottovalutare un trauma alla testa

t

Tipologia Lesione

Trauma CranicoValutazione:

Alterazione del sensorio e/o della personalità

Ferite dei tessuti molli

Depressioni o deformazioni del cranio

Dolore

Anisocoria

Nausea/Vomito a getto

Affossamento di un bulbo oculare

Otorragia, Epistassi

Respiro anomalo

Visione offuscata

Alterazioni dell’equilibrio

Convulsioni

Emiparesi

Obnubilamento della coscienza, coma

Attenzione alle fratture

facciali per ostruzione vie

aeree da:

• frammenti ossei

•Coaguli di sangue

• Denti

Trauma Cranico

Assistenza al paziente con

Trauma CranicoGCS (Glasgow Coma Scale)

A – B – C•Proteggere le vie aeree

• Somm.re O2 se Sat.O2 < 98

• Reperire accesso venoso grosso calibro non inferiore a G18

• Somm.re liquidi obiettivo pressorio PAS > 110 mmHg

Immobilizzazione rachide cervicale

Non ostacolare l’otorragia e/o l’epistassi

Tranquilizzare il paziente sostenendolo emotivamente

Evitare la posizione antishock

Attenzione al Vomito !!!Valutare trasporto in elicottero

Il paziente deve essere centralizzato

Dinamica lesiva

Sospettare sempre una lesione al

rachide, anche in assenza di segni clinici.

Considerare la dinamica dell’impatto

Lesioni del rachide

Paralisi arti

Dolore con o senza movimenti volontari

Dolore alla palpazione

Dispnea, bradicardia, ipotensione

Posture patologiche

(Decorticazione, Decerebrazione)

Incontinenza sfinteriale

Alterazioni neurofunzionali

(Parestesie, insensibilità, paralisi, debolezza)

Valutazione:

Assistenza al paziente con trauma

spinale

Valutare trasporto in Elicottero

GCS

A – B – C•Proteggere le vie aeree

• Somm.re O2 se Sat.O2 < 98

• Reperire due accessi venosi grosso calibro non inferiore a G18

• Somm.re liquidi obiettivo pressorio PA 110

Immobilizzazione con spinale (materasso a depressione?)

Tranquilizzare il paziente sostenendolo emotivamente

Attenzione al Vomito !!!

Il paziente deve essere centralizzato

Trauma Toracico

Fratture

Costali

Segni/Sintomi Fratture Costali

Respiro

paradosso

Inspirazione Espirazione

Dolore toracico nelle fasi respiratorie

Respiro frequente e superficiale

Dispnea

Ipossia

Trauma Toracico

Complicanze:

• Pneumotorace

• Emotorace

• Emopneumotorace

• Tamponamento cardiaco

• Rottura dei grossi vasi

Pneumotorace

Inspirazione Espirazione

PNX Aperto

Fenomeno dello

sbandieramento

Clinica:

• Deviazione Tracheale (sbanderiamento)

• Insufficienza respiratoria

• Riduzione del MV (murmure vescicolare), dal lato affetto

• Cianosi

• Instabilità emodinamica

Assistenzaallo pneumotorace aperto

Chiusura della

lesione con un telino= Effetto Valvola

Dinamica

Attenzione!!!

Lasciare un angolo aperto

Pneumotorace

PNX Iperteso

Incidenza 81:1.000.000

Clinica:

• Deviazione Tracheale

• Insufficienza respiratoria

• Riduzione del MV

• Cianosi

• Turgore delle giugulari

• Tachicardia

• Ipotensione

• Enfisema sottocutaneo a mantellina

• Emoftoe/emottisi se emopneumotorace

Drenaggio toracico unica

manovra !

AssistenzaAl trauma toracico

• A – B – C

• Somministrare ossigeno ad alta concentrazione

• Accesso venoso, non inferiore a 18G

• Riempimento volemico con attenzione agli obiettivi

pressori

Trauma chiuso PAS 90 mmHg

Trauma Aperto PAS 70 mmHg

• Posizionare il paziente appoggiato sul lato leso

• Chiudere la ferita se pnx aperto

• Posizione antalgica se cosciente

Trauma Addominale

Traumi Chiusi

Fegato

Milza

Rene

Vescica

Traumi Penetranti

Fegato

Intestino tenue

Colon

Stomaco

Trauma Chiuso Valutazione

Ispezione

Abrasioni

Contusioni

Ferite

Emoftoe, Ematemesi,

Ematuria

Palpazione

Sede del dolore

Irritazione peritoneale

Segno di Blumberg

Percussione

Dolore evocato con

colpi di tosse, segno di

irritazione peritoneale

Auscultazione

Ricerca di peristalsi

Trauma Penetrante

Per azione diretta di

un corpo estraneo:

Lamiere

Vetri

Arma bianca

Proiettili

Nel trauma addominale aperto può

esserci eviscerazione di organi

Trauma penetranteCon eviscerazione

• Tagliare gli indumenti.

• Medicare con telo sterile bagnato con

fisiologica.

• Mantenere la temperatura degli organi

eviscerati.

Non tentare di riposizionare gli organi

eviscerati.

Assistenza al trauma addominaleA – B - C

Attenzione sempre al vomito

Posizione antalgica

Somministrare ossigeno

Accesso venoso di calibro adeguato 14-16 G

Riempimento volemico con attenzione agli obiettivi pressori

Trauma chiuso PAS 90 mmHg

Trauma Aperto PAS 70 mmHg

Posizionamento di SNG

Non somministrare NIENTE per Os

Non rimuovere eventuali corpi estranei, ma proteggerli

Medicare nel trauma penetrante, mantenendo la temperatura

Traumi

dell’apparato

muscoloscheletrico

Tipologia delle lesioni

Muscoloscheletriche

Frattura

(Soluzione di continuo di un segmento osseo)

Lussazione

(Perdita contiguità dei capi articolari con lacerazione dei legamenti)

Distorsione

(Stiramento e lacerazione dei legamenti)

Strappo

(Eccessiva sollecitazione di un muscolo)

Classificazione Fratture

In base al meccanismo della

lesione

•Trasversale

• Obliqua

• Spiroide

• A legno Verde (Bambini)

• Ingranata

• Comminuta

In base all’entità della lesione:

Completa

Incompleta (Infrazione)

Esposta

Segni Clinici di Frattura

Segni e sintomi

Tumor

Rubor

Calor

Dolor

Function Lesa

Cosa Valutare

Presenza polsi distali

Parestesie

Sensibilità

Deformazione Assiale

Rumori crepitanti

Ecchimosi/Ematoma

Perdite Ematiche Stimate

Frattura Perdita Approssimativa

di sangue in ml.

Percentuale della massa

ematica totale

Piede 500 10%

Caviglia 1000 20%

Tibia 1000 20%

Femore 1000-2500 20-50%

Bacino 1000-5000 20-100%

Arto Superiore 1000-1500 20-30%

Esposizione ossea 500-1000 10-20%

Fratture multiple 1000-5000 20-100%

Assistenza al paziente con lesioni

muscoloscheletricheValutazione iniziale A-B-C

Arrestare eventuali emorragie

Accesso venoso 16 - 18 G

Protezione lesione se frattura esposta

Immobilizzazione arto

Ghiaccio

Non spostare l’infortunato se non strettamente necessario

Esame Obiettivo nel TraumaParte del Corpo Valutazione

Testa Rumori di crepitazioni, FLC

ColloTurgore delle vene giugolari

Rumori di crepitazione

Torace

Movimento paradosso

Rumori di crepitazione

Rumori respiratori

Addome

Rigidità

Trattabilità

Distensione

PelviDolore

Dolorabilità, Mobilità

ArtiPolsi distali

Motricità e sensibilità

Promemoria di valutazione

Nel trauma ricercare sempre:

• Deformazioni

• Contusioni

• Abrasioni

• Ferite penetranti

• Dolorabilità

• Lacerazioni

• Tumefazioni

E non

dimentichiamo la

DINAMICA !

… Primum non nocere !

Ippocrate

Apertura Occhi

• Spontanea 4

• Allo stimolo verbale 3

• Allo stimolo doloroso 2

• Nessuna 1

Risposta Verbale

• Conversazione orientata 5

• Conversazione confusa 4

• Parole non appropriate 3

• Suoni Incomprensibili 2

• Nessuna 1

Risposta Motoria

• Obbedisce 6

• Localizza 5

• Retrae 4

• Flessione anormale 3

• Estensione anormale 2

• Nessuna 1

GCS < 8

Coma