IL TRAUMA TORACICO COMPLESSO: APPROCCIO E...
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FEDERICO REA
UOC CHIRURGIA TORACICA
UNIVERSITÀ DI PADOVA
IL TRAUMA TORACICO
COMPLESSO: APPROCCIO E TRATTAMENTO
La principale causa di una emergenza toracica èrappresentata dai traumi toracici.
Nel mondo occidentale il 20-25% delle morti traumatichesono dovute ad un trauma toracico puro.
In un altro 50% delle morti per trauma il coinvolgimentotoracico è una concausa determinante.
Impatto contro un oggetto
Per decelerazioni con torsioni o rotazioni di organi al loro punto di inserzione membranoso
Nelle esplosioni , senza impatto, in organi contenenti aria
TRAUMI CHIUSI
TRAUMI APERTI
FABFAFLACERATIVI
• Alcuni hanno modesta componenteimpattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o calibro)
• Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo) hanno anche alta componenete impattiva
Crit Care Nurs Q. 2005;28(1):22-40 «THE LETHAL SIX» «THE HIDDEN SIX»
Ostruzione delle vie aeree
Lesione dell’aorta toracica
Pneumotorace iperteso Lesioni tracheobronchiali
Tamponamento cardiaco Contusione cardiaca
Pneumotorace aperto Rottura di diaframma
Emotorace massivo Lesioni esofagee
Volet costale Contusione polmonare
«The Lethal Six (airway obstruction, tension pneumothorax, cardiac tamponade, openpneumothorax, massive hemothorax, and flail chest) are immediate, life-threatening injuriesthat require evaluation and treatment during primary survey. The Hidden Six (thoracic aorticdisruption, tracheobronchial disruption, myocardial contusion, traumatic diaphragmatic tear,esophageal disruption, and pulmonary contusion) are potentially life-threatening injuriesthat should be detected during secondary survey»
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
CLINICA
• Dolore toracico spontaneo
• Limitazione della mobilità parietale con respiro cor to e superficiale (respiro antalgico)
• Anemizzazione se emotorace
• Dispnea grave se pneumotorace iperteso
• Lembo parietale mobile con mobilità paradossa dell’emitorace interessato (se frattura di almeno 4 coste)
Il pneumotorace post-traumatico va SEMPRE drenato!!
•Perché fra i pnx è quello che più facilmente si ipertende
•E’ spesso associato ad emotorace
•Quando è necessaria la ventilazione meccanica
PNEUMOTORACE
PNX IPERTESO SN
Modesto (obliterazione seno costo-frenico)
Moderato (senza compromissione stato clinico)
Importante
Massivo
Coagulato
OSSERVAZIONE
TORACENTESI
DRENAGGIOOSSERVAZIONE EV. TORACOTOMIA
TORACOTOMIA
VATS
EV. TORACOTOMIA
EMOTORACE
EMOTORACE MASSIVO
INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA ESPLORATIVA
• Perdita iniziale > 1,5L• > 200 ml/h nelle ore successive• > 1,5L/die
EMOTORACE
Si definisce VOLET TORACICO (o “lembo parietale mobile”)la frattura dallo stesso lato di almeno tre coste adiacenti, conogni costa fratturata in ameno due punti.
Clinicamente la diagnosi di volet costale si pone quando laporzione fratturata di parete costale è grande abbastanza daprodurre un MOVIMENTO PARADOSSO della gabbiatoracica durante il respiro spontaeo.
VOLET TORACICO
TRATTAMENTO
• TRATTAMENTO CONSERVATIVO: si basa sui seguenti principi
• Ventilazione meccanica (stabilizzazione pneumaticainterna)
• Adeguata analgesia (analgesici orali, sistemi auto-regolati di analgesia, blocchi dei nervi intercostali,catetere peridurale)
• Toilette polmonare aggressiva (broncoaspirazioniripetute)
• Fisiokinesiterapia respiratoria e motoria(mobilizzazione precoce)
TRATTAMENTO CHIRURGICO
INDICAZIONI
• Insufficienza respiratoria non attribuibile ad altre caus e (e.g. assenza dicontusioni polmonari)
• Comparsa di respiro paradosso durante lo svezzamento dalla ventilazionemeccanica
• Assenza di lesioni cerebrali gravi
• Riduzione del dolore e della disabilità
• Toracotomia per altri motivi
• Frattura costale esposta
• Deformità/difetto della parete toracica (indicazione al t rattamento differito )
• Pseudoartrosi sintomatica (indicazione al trattamento di fferito)
TRATTAMENTO CHIRURGICO:OSTEOSINTESI
AGRAPHES DI JUDET:
• Placche metalliche flessibili con tenaglie che afferrano le coste superiormente ed inferiormente senza viti
• La fissazione sul margine inferiore può potenzialmente provocare danno al nervo intercostale
PLACCHE «A U»:•Di dimensioni ridotte, necessitano di una minore esposizione per il loro posizionamento (approcci miniinvasivi)
•Applicate sul bordo superiore, ridotto rischio di lesione del nervo intercostale
TRATTAMENTO CHIRURGICO:OSTEOSINTESI
PLACCHE METALLICHE:
•Trattamento standard per l’osteosintesi costale
•In titanio o acciaio
•Fissate alla superficie anteriore delle coste mediante viti di bloccaggio
TRATTAMENTO CHIRURGICO:OSTEOSINTESI
Ampio volet toracico anteriore dopo massaggio cardiaco
SPLINT INTRAMIDOLLARE
•Tecnicamente più complesso
•Riportato un alto rischio disposizionamento
•Gli splint intramidollari attualigarantiscono più stabilità rotazionale edun minor rischio di sposizionamento
TRATTAMENTO CHIRURGICO:OSTEOSINTESI
TRAPIANTO DI STERNO(allotrapianto di sterno da donatore cadavere)
• Può trovare una sua indicazione nel trattamento differito del volet costale anteriore, specialmente nei casi di ampi difetti/deformità della parete toracica
• VANTAGGI
• Biocompatibilità• Nessun rischio di rigetto• Basso rischio di infezioni• Affidabile per ampi difetti
della parete toracica• Tecnicamente semplice
OSTEOSINTESI COSTALE: NUOVE FRONTIERE
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI
Contusione
Lacerazione
Alveolite emorragica
Emopneumotorace
Pneumatocele
Ematoma
TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI
Contusione
Fratture costali
Shear force
Emopneumotorace Enfisema sottocutaneo
+ -
Ematoma e pneumatocele
TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI
LACERAZIONE
Enfisema sottocutaneo + -
Emopneumotorace
TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI:LACERAZIONE
FABFAFLACERATIVI
• Alcuni hanno modesta componenteimpattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o calibro)
• Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo) hanno anche alta componenete impattiva
TRAUMI APERTI PARENCHIMALI
TRAUMI APERTI PARENCHIMALI
TRATTAMENTO: DRENAGGIO TORACICO
Drenaggio
Intervento
200 cc/h dopo
lo svuotamento100 cc/h dopo
lo svuotamento
Osservazione
Osservazione
Emodinamica ed Rx
TRAUMI APERTI PARENCHIMALI
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
LESIONI TRACHEOBRONCHIALI
CLINICA
• Dispnea
• Emottisi
• Pneumotorace
• Enfisema sottocutaneo emediastinico (collo “proconsolare”,aspetto “a palombaro”)
ENFISEMA SOTTOCUTANEO MASSIVO
DIAGNOSI STRUMENTALE
• BRONCOSCOPIA
• Rx TORACE ( pnx, enfisema sottocutaneo e mediastinico…)
• TAC COLLO -TORACE
TRATTAMENTO
Controllo della via aerea
Aspirazione
Ventilazione
Riparazione chirurgica VAM per lesioni
associate o distress
respiratorio
Usuale
intubazione
FBS distale
alla lesione
Intubazione
diretta
transcutanea
solo in caso di
transezione
Tracheostomia
Tracheostomia
TRAUMI APERTI TRACHEALI
Incidenti stradali
Infortuni sul lavoro
Precipitazioni
Collutazioni
Impatto
Decelerazione
Accelerazione
Esplosione
Aumento pressione vie
aeree con glottide chiusa
Compressione fra
strutture rigide
Trazione su ancoraggi
membranosi
TRAUMI CHIUSI
TRACHEOBRONCHIALI
TRAUMI CHIUSI
TRACHEOBRONCHIALI
TRATTAMENTO
Controllo della via aerea
Aspirazione
Ventilazione
Riparazione chirurgica
Intubazione
FBS distale alla
lesione
•Tubo
tracheale
•Tubo
Bronchiale
lungo armato
Tracheostomia
Intubazione
attraverso il campo
Cervicotomia
Toracotomia destra
Toracotomia sinistra
Sternotomia
TRAUMI CHIUSI
TRACHEOBRONCHIALI
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
• Prevalentemente dovuti a traumi aperti( ferite da arma bianca, da armi dafuoco …)
• Nei traumi chiusi il meccanismo lesivoè di tipo compressivo diretto o dadecelerazione
• Hanno una elevata mortalità ( 80-85% )
• La sede più frequente di rottura neitraumi chiusi è l’istmo dell’aorta
CLINICA
Dolore
Shock emorragico
Insufficienza cardiaca
DIAGNOSI STRUMENTALE
• Rx Torace ( allargamento mediastinico sx )
• TAC TORACE
• ARTERIOGRAFIA
• ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
Trauma penetrante
Il paziente deve essere portato in sala operatoria senza rimuovere l’oggetto responsabile del trauma
Trauma chiusoContusione cardiaca
Rottura di cuore o lacerazione del pericardio
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
Traumi penetranti
Interessano più spessol’esofago cervicale e sipossono associare a lesionidella via aerea o dei vasi delcollo
Traumi chiusi
Provocano perforazionedell’esofago siacervicale cheintratoracico
TRAUMA TORACICO
• Traumi della parete toracica
• Traumi del polmone
• Traumi della trachea e dei grossi bronchi
• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi
• Traumi del cuore
• Traumi dell’esofago
•Traumi del diaframma
CONCLUSIONI
Il trauma toracico , soprattutto se in un politrauma, èdi per sé grave.
Il trattamento globale deve prevedereimmediatamente una corretta gestione delle vie aeree equindi , una valutazione toracochirurgica per deciderese trattare conservativamente o chirurgicamente ilpaziente.
Il trauma toracico deve quindi essere trattato fin dall’inizio da un chirurgo toracico e da un anestesista -intensivista esperto incardiotoracica.