Trattamento della

tubercolosi: casi

clinici

Lina Rachele Tomasoni SSVD Malattie Tropicali e di Importazione

Dipartimento di Malattie Infettive

A.O. Spedali Civili di Brescia

A. M. 64 anni , originario Costa d’Avorio, in Italia da 8 mesi.

Condotto in PS dal figlio perché, dopo una “influenza” che tutti avevano in famiglia,

non si è ben ripreso e da un paio di settimane ha spesso la febbre, la sera.

Tosse: da sempre; fumatore da 20 sigarette al giorno; forse un po’ di più dopo l’”influenza”.

Il paziente appare un po’ emaciato. Ha perso peso? “Non so”. Peso 55. BMI 16. GB 7000, HB 12,5 ptl 170000; PCR 45; glicemia 175; creatinina 1,8, Na 132, K 3,5; ALT 55, AST 45

Rx torace: Addensamento basale destro.

Espettorati (3) : esame diretto negativo per BAAR

colturale per germi negativo

colturale per micobatt. In corso

HbA1c 9%

Creatinina: 1,5; clearance 55 ml/min

CASO 1

Mantoux: 12x13 mm

Quantiferon: positivo

HBsAg negativo, HCV Ab negativo, HIV Ab negativo

Amoxicillina-clavulanico+claritromicina Insulina------------------------------------

TAC TORACE: Nel segmento basale posteriore del lobo inferiore destro, nella sua porzione più declive, è

riconoscibile addensamento parenchimale di morfologia ovalare del diametro di 29 x 14 mm caratterizzato da

densità disomogenea con modesto enhancement periferico, a contatto sia con la pleura diaframmatica che

con la pleura costale e raggiunto da alcune sottili strie parenchimali retraenti che determinano distorsione delle

strutture vascolari adiacenti; nel suo contesto non si identificano componenti escavate. Piccola formazione

nodulare calcifica del diametro di 5 mm nel lobo medio, in esiti. Non adenopatie ilo - mediastiniche. Pervie le

diramazioni bronchiali principali. Alcuni linfonodi di aspetto immuno-reattivo in sede ascellare bilaterale. Alterazioni

artrosiche del rachide dorsale. Nelle scansioni condotte a livello delle basi polmonari è riconoscibile riduzione di

volume del rene destro che presenta profili bozzuti e assottigliamento dell'anello parenchimale. Anche il

rene sinistro ha profili bozzuti; al suo terzo medio cisti corticale a sviluppo esofitico del diametro di 26 mm, sul

versante mediale, e formazione litiasica di circa 10 mm in corrispondenza dell'estremo profondo di un calice del

gruppo medio.

Broncoscopia: BAL: esame diretto negativo per BAAR

colturale per germi negativo

colturale per micobatt. In corso

istologia: in corso

Amoxicillina-clavulanico+claritromicina---------------------------------

Insulina---------------------------------------------------------------------Metformina

VISITA NEFROLOGICA asimmetria renale significativa (rene dx piccolo), con cisti

bilaterali e corticale a profili bozzuti, con piccolo litos a sx. Anamnesi nefrologica

muta salvo episodio isolato e fugace di macroematuria, risolto con farmaci

imprecisati molti anni fa. Esame urine non significativo. Insufficienza renale lieve.

Viste le condizioni di verosimile mono-rene funzionale e la presenza di calcolosi,

consiglio follow-up con creatinina, esame urine. Ecografia renale tra 6 mesi. Regolari

controlli della PA.

Urine: esame diretto per BK negativo, colturale in corso

Paziente dimissibile?

1) No per non esporre i bambini

2) Sì ma iniziando profilassi con isoniazide ai bambini

3) Sì: comunque i bambini non sono a rischio

4) Sì: i bambini sono a basso rischio e in caso di diagnosi farebbero comunque profilassi

Vive con il figlio e la famiglia, inclusi due bambini 3 anni e 10 mesi.

Si avvia terapia preventiva con isoniazide?

1) Sì

2) No

Dimesso, a casa completati i 10 giorni di amoxicillina-clavulanico/claritromicina

No febbre, tosse persiste.

Che fare?

1) Attendo esito esame colturale. Se negativo ricontrollo TAC.

2) Attendo esito esame colturale. Intanto ripeto espettorato. Ripeto TAC dopo 2 mesi

3) Inizio terapia antitubercolare e se esame colturale è negativo la interrompo.

4) Faccio un trattamento completo antitubercolare indipendentemente dall’esito

dell’esame colturale

Istologia: reperto infiammatorio aspecifico

Al giorno 13° dal BAL cresce M. Tuberculosis, al 22° da espettorato

Si inizia:

1) Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 2000 mg, Etambutolo 1500 mg

2) Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1000 mg, Etambutolo 800 mg

3) Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1500 mg, Moxifloxacina 400 mg

4) Isoniazide 300 mg, Rifampicina 600 mg, Pirazinamide 1500 mg

+ Piridossina

American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America.

MMWR 2003;52(No. RR-11)

DM 15/12/90, notifica obbligatoria entro 48 ore con scheda di sorveglianza ad hoc, aggiornata nel

1999, in occasione dell’emanazione di linee guida per il controllo della TB (Gazzetta Ufficiale n. 40

del 18-02-1999).

In Regione Lombardia DGR 30.09.04 n. 7/18853 è stata prevista la segnalazione immediata

La scheda di segnalazione di TB, cartacea o per via informatica, viene compilata dal medico che pone diagnosi:

Per ogni nuovo caso o recidiva In fase di sospetto, anche in assenza di accertamenti di laboratorio probanti Ogniqualvolta il quadro clinico induca ad iniziare un trattamento antitubercolare.

Oltre alla segnalazione di caso clinico, anche sospetto, la DGR VII/19767 del 10.12.2004 introduce due ulteriori flussi al fine di ridurre ulteriormente i casi di sottonotifica: - La segnalazione di isolamento/identificazione micobatteri, da parte dei laboratori, alla propria DS che invierà al DPM della ASL di riferimento. - L’ invio della scheda inizio/fine trattamento, da parte del clinico che segue l’ammalato, alla propria DS che invierà al DPM della ASL di riferimento

Dopo 8 giorni:

Antibiogramma farmaci prima linea:

Rifampicina S

Isoniazide R

Pirazinamide S

Etambutolo S

Streptomicina S

1) Continua regime standard a 4 farmaci

2) Sospende Isoniazide e aggiunge chinolonico

3) Sospende isoniazide e continua RPE

4) Sospende Isoniazide e aggiunge streptomicina

Esami a 10 giorni:

AST 70, ALT 68

Visita ambulatoriale a 14 giorni da inizio terapia:

Peso 54, poca tosse, assume terapia ma a volte vomita, inappetenza

Prosegue trattamento in atto. Programmato controllo espettorato (dir+colt) a 1 mese

Appuntamento a 1 mese.

Dopo 7 giorni il paziente viene ricondotto in PS: non mangia da 3 giorni perché vomita

AST 180 (VN <45); ALT 185 (VN <50); bil tot 2,6; PT 85%; creatinina 2,2

1) Sospende pirazinamide e aggiunge chinolonico

2) Sospende tutti antitubercolari

3) Continua rifampicina e etambutolo e controlla transaminasi dopo 4 giorni

4) Continua antitubercolari, aggiunge antiemetici,ricontrolla transaminasi e creatinina

dopo 4 giorni

Sospesi i quattro farmaci , ricontrolla dopo 7 giorni:

AST 60; ALT 50; bil 2,5; creatinina 2

1) Si ricomincia rifampicina 600 e etambutolo 800 mg

2) Si ricomincia rifampicina 600 e pirazinamide 1500 mg

3) Si ricomincia rifampicina 600 mg

4) Si passa a farmaci di seconda linea

Rifampicina +

Etambutolo Piraldina

5 gg

AST 60 ALT 50 Bil 3

5 gg

AST 48 ALT 52 Bil 2,3

Quando sospendere etambutolo?

1) Dopo aver acquisito un esame diretto negativo su espettorato dopo almeno 2 mesi dall’inizio

2) Dopo 2 mesi di terapia continuativa

3) Comunque dopo 2 mesi da inizio di terapia con almeno 3 farmaci attivi

4) Il regime è lo stesso in induzione e mantenimento

Incidence of ethambutol-related visual impairment during treatment of active

tuberculosis.

Recent World Health Organization guidelines recommend the addition of ethambutol (EMB)

throughout standardised treatment of new cases of active tuberculosis (TB) in populations with

increased prevalence of isoniazid resistance to reduce the risk of creating multidrug resistance.

This could expose patients to the risk of blindness.

Pooled cumulative incidence of

any visual impairment: 22.5 per 1000 persons treated with EMB (95%CI 10.2-35)

permanent impairment: 4.3 per 1000 (95%CI 0.3-9.0)

After restricting the analyses to arms in which the average dose was 27.5 mg/kg/day or

less and treatment was for 2-9 months, the incidence of any visual impairment was

19.2/1000 (95%CI 5.8-33), and permanent impairment was 2.3/1000 persons (95%CI 0-

6.1) treated, as the majority of episodes were reversible.

In reversible cases, resolution of impairment occurred after an average of 3 months.

Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Apr;17(4):447-55. doi: 10.5588/ijtld.11.0766. Epub 2013 Feb 7.

A 2 mesi non ha più tosse e nemmeno riesce a produrre espettorato indotto.

Radiografia del torace: nodulo non aumentato di volume e sostanzialmente invariato.

AST 40, ALT 38; creatinina 1,7

A 3 mesi non si presenta all’appuntamento previsto. Entro 1 settimana sollecito telefonico:

Il figlio riporta che il padre è dovuto improvvisamente partire per raggiungere la madre

morente ma assicura che si è portato le medicine. Ma gli era stato consegnato un

quantitativo di farmaci per un periodo non superiore a 40 gg al controllo precedente.

Il paziente torna dopo 6 settimane.

1) Ricomincia il trattamento ab inizio

2) Inizia RPE e moxifloxacina e aminoglicoside

3) Riprende da dove aveva lasciato fino a terminare i 6 mesi di trattamento

4) Riprende da dove aveva lasciato e intanto controlla espettorato

CASO 2

T.G., nato in provincia di Brescia nel ’53

Insufficienza renale terminale in dialisi peritoneale

Per valutazione candidabilità a trapianto di rene

11/11 Mantoux 10x10 e Quantiferon positivo

12/11 Radiografia torace: non lesioni pleuro-parenchimali

non sintomi respiratori o sistemici

Infezione tubercolare latente

Isoniazide 300 mg al giorno per 6 mesi

+ Piridossina

HIV Ab negativo; HBsAg e HBcAb negativi; HCV Ab negativo

Controllo mensile di funzionalità epatica

CASO 3

M.R., nata in Italia nel ‘36

Diabete mellito

Ipertensione arteriosa

Ipotiroidismo in trattamento con levotiroxina

Storia di sudorazioni persistenti da 8-9 mesi

Da 1 mese tosse stizzosa dopo sindrome influenzale

Rx torace: diffusa accentuazione della trama senza lesioni parenchimali in atto.

Piccola opacità sottoclaveare dx invariata rispetto a precedente di 2 anni prima*

Placche pleuriche calcifiche bilaterali

Quantiferon: positivo

* Studiata con TC nel 2007:

HIV; HBV, HCV neg

Intorno ai 30 anni

ricovero per pleurite

Nell’infanzia contatti

con zia con tbc

polmonare

Non riesce a raccogliere espettorati (regredita tosse)

Radiografia ricontrollata dopo 1 mese: invariata

Infezione tubercolare latente

Isoniazide 300 mg al giorno per 6 mesi

Con controlli mensili funzionalità epatica

CASO 4

T.S., nata nel ’75 in Italia

Frequenta corso per ASA e viene sottoposta a accertamenti per idoneità al lavoro

Mantoux 8x8 mm

Radiografia torace:

sfumata area di addensamento

parenchimale si riconosce in

sede apico-sottoclaveare a dx

nel cui contesto si evidenziono

areole radiotrasparenti

collegata da sottili strie al corno

ilare superiore di questo lato.

Permangono alcune strie

fibrotiche in parte in esiti in

sovraclaveare.

Non lesioni a sinistra.

Non versamento pleurico.

Asintomatica

“Nel 2003, dieci anni fa, quando lavoravo presso una struttura sanitaria,

Mantoux positiva e fatto radiografia del torace” non lesioni pleuro-parenchimali

con crattere di evolutività.

Non versamento.

Addensamenti verosimilmente

fibrotici in regione apico-

intercleidoilare di destra.

Io stavo benissimo ma mi hanno fatto fare la broncoscopia.

2/2003: Bronco aspirato: esame diretto: non BAAR

esame colturale (20 giorni dopo) Mycobaccterium tuberculosis

ceppo pansensibile a farmaci prima linea “Non ho mai fatto nessuna terapia”

“ Sono sempre stata benissimo. Ho avuto anche una bambina nel 2007”

Non ha tosse. Non riesce a fornire espettorato indotto.

Tac torace: riconoscibili esiti flogistici organizzati a struttura polimorfa e complessa nella

regione apicale e posteriore del lobo superiore destro. Nella porzione submantellare posteriore

sembrano apprezzabili minute microcavitazioni senza materiale endocavitario recente.

Nodulazione in parte calcifica tondeggiante di circa 1 cm di diametro nel settore apicale

centrale. Nel contesto del consolidamento parenchimale visibili componenti fibrocalcifiche

submantellari di aspetto striato.

Si associano minute bronchiolectasie periferiche nel settore laterale, bronchiectasie cilindriformi

della diramazione subsegmentaria del segmento posteriore del lobare superiore destro, senz

attuale ristagno di secreto. Non evidenti alterazioni parenchimali di nuova insorgenza nei restanti

settori. Non linfonodi ingranditi in sede ilare e mediastinica. Non versamenti pleurici nè

pericardici.

Broncoscopia: bronchite cronica di modestà entità

es. diretto negativo per BAAR

es. colturale in corso.

Quantiferon: positivo

Figlia? Mantoux negativa

1) Inizio trattamento antitubercolare a 4 farmaci di prima linea

2) Attendo esito di coltura e se negativa non tratto

3) Attendo esito di coltura e se negativa inizio isoniazide 300 mg