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Elementi di logica clinica in

medicina tropicale

Zeno Bisoffi, Federico Gobbi, CMT Negrar

CORSO GIOVANI SIMIT

Negrar, 7-9 Ottobre 2012

Cortesia Dr. Manuel

Corachan, Barcellona

Dispnea in un vecchio missionario

•Residente da 24 anni in RD Congo: dispnea da

sforzo e grave astenia. Non febbre.

•Non r.d. galoppo, non crepitii, modesto edema

bilaterale alle caviglie

•Modesta epatomegalia e marcata splenomegalia

•Rx torace: non cardiomegalia

•ECG nei limiti

laboratorio

•Gli esami rilevavano: GR 3.970.000/ L, GB

3.020/ L, Piastrine 92.00/ L; VES=40 mm/h,

IgM=12,1 g/L

•Ricerca plasmodio negativa

?

Quantitative buffy coat (QBC)

Definizione

Condizione risultante da una aberrante

risposta immunologica alla malaria

(P.falciparum; altre specie ???).

SPLENOMEGALIA IPERREATTIVA MALARICA

(Hyperreactive Malarial Splenomegaly - HMS)

Panorama geografico e

“panorama diagnostico”:

splenomegalia



Criteri maggiori per la definizione di caso

(sempre presenti) *

• Splenomegalia importante nei bambini più

grandi o negli adulti

• elevati titoli anticorpali anti-P. falciparum

*Fakunle YM et al. Clinics in Hematology 3, 10th edn WB Saunders



Criteri maggiori per la definizione di caso

(sempre presenti) *

• elevato valore di IgM sieriche policlonali (> 2SD della media del valore normale)

• risposta clinica ed immunologica ad

appropriata terapia a lungo termine

*Fakunle YM et al. Clinics in Hematology 3, 10th edn WB Saunders



Evoluzione

• infezioni batteriche intercorrenti

• frequenti sepsi e polmoniti fulminanti

• cachessia

• mortale se non trattata

• correlata ad insorgenza di linfoma splenico a cellule villose (SLVL) con linfocitosi



Terapia “classica”

Farmaci anti malarici (Clorochina più o meno associata a Paludrine) a dosi profilattiche: effetto immunomodulatore?



Orientamenti terapeutici attuali *

• ciclo terapeutico antimalarico efficace

• profilassi antimalarica efficace se rientro in area endemica.

* J. Van den Ende et al. Trop Med Int H 2000 Vol 5; 9:607-611

• HMS: the most neglected of the neglected

tropical diseases??

• PubMed: 38 citazioni in tutto!!

(strongiloidosi: 3239 cit…)

• Eppure esiste, è mortale, ed è prima causa

di splenomegalia in aree endemiche

Ascite in RD Congo

• Contadino di 34 anni

• Ascite ingravescente, dolore addominale

• Sudorazioni notturne

• Febbricola

• Liquido peritoneale limpido

• ??? Che fare ???

La soglia di decisione P

rob

ab

ilità

di m

ala

ttia 100%

e

pSOGLIA DI

DECISIONE

Insufficiente evidenza per trattare

Sufficiente evidenza per trattare

0

TRATTARE

NON

TRATTARE

•Rischio Tx. (effetti

collaterali)

•Costo Tx.

•…

•Gravità della malattia

•Contagiosità

•…

• Contadino a Wiwilì, in Nicaragua

• Febbre, dolore all’ipocondrio destro

ARE YOU AT RISK FOR MADNESS?


HAVE YOU BEEN BREASTFED?


HAVE YOU BEEN BREASTFED?

If ‘’YES’’, you are extremely at risk

to become insane,

since

93% of all mad people have been breastfed

INSANE

+ -

+ 1 999 (93%)

BREAST-

FED -

151 (7%)

2 150 (100%)

Survey in the general population of Mentalblow (1/1/2000)

INSANE

+ -

+ 1 999 (93%)

38176 (93%)

BREAST-

FED -

151 (7%)

2874 (7%)

2 150 (100%)

41050 (100%)

Survey in the general population of Mentalblow (1/1/2000)

TRULY INSANE

+ -

+

Perfect test

-

2 150(100%)

41 050(100 %)

Perfect test?

TRULY INSANE

+ -

+ 2 150

(100%) 0

(0%)

Perfect test

- 0

(0%) 41 050 (100%)

2 150 (100%)

41 050 (100 %)

Perfect test?

OR = ?

Relazioni tra malattia e test

Malattia presente Malattia assente

VP

FP

FN VN

Test +

Test -

Relazioni tra malattia e test


VP

VN

Test +

Test -

Sospetto ascesso amebico


Febbre elevata

Test +

Test -

VP

F

N

FP

VN



Dolore ipocondrio dx.

Test +

Test -

VP

FN

F

P VN



storia di diarrea

FP VP

FN VN



Storia recente di diarrea con sangue

VP

FN VN



Esame feci: cisti di E. histolytica

FP VP

FN VN

• Un medico si presenta con

febbre e brividi al rientro

dal Messico…

• Ricerca del plasmodio

negativa

All’ecografia...



Sierologia (turista al rientro…)

TP

TN



Sierologia (area endemica…)

FP

TP

TN



Ecografia…

TP

TN

Indicazioni alla puntura

• Diagnosi dubbia

• Ascessi lobo six

• Ascessi di grosse dimensioni

• Ascessi in prossimità del pericardio

• Casi di mancata risposta alla terapia

Ricerca antigene amebico su pus

Un medico con la febbre in Bangla-Desh

• XY, maschio, 52 anni, anestesista, si reca in

Bangla-Desh il 12 ottobre, 2004, per

prestare servizio come anestesista presso un

ospedale missionario

• Dopo 3 giorni compare febbre >39 con

brividi scuotenti. Nessun altro sintomo


• Ricovero d’urgenza, condizioni generali

scadute, paziente molto sofferente

• Ipoteso (85/50), ipotermico (35.8°C),

disidratato

• ????


WBC 19,940

N 89%

RBC 3,800,000

PLT 273,000

Urea (v.n. 10-50 mg/dL) 114

Creatinina (v.n. 0.7 – 1.3 mg/dL) 2.28

ALT 195

PCR (v.n. 0 –5 mg/L) 257


• Ascessi epatici multipli

• Diagnosi differenziale?? Domande utili??

• Altri test di laboratorio??

• Ascessi epatici senza dolore all’ipocondrio

dx.??

Management

• Metronidazolo, 750 mg. x 3/die per 10 gg.

(o meno…)

• È sufficiente?

• To drain or not to drain?

• Aggiungere trattamento antibiotico?

• Perché un’uncubazione così breve e

andamento così aggressivo???

Is the medical profession a risk

factor for aggressive ALA?

2 0

0 21

CASES CONTROL

doctors

O. P.

(P < 0.01)

CONCLUSIONE

la prima legge di Murphy (“se qualcosa

può andare storto, ci andrà”), è vera per

la professione medica….

(questo già si sapeva, ma non era mai

stato provato da uno studio

formale…)

56

Pre and Post test probability

• In the maternity ward of an Italian Hospital a primiparous woman is admitted, already in labour and is submitted to a routine ELISA test for HIV.

• Unfortunately the result is positive and the gynaecologist slips it out during his visit at the ward on Sunday.

• Both the woman (who does not belong to any risk group) and her husband are obviously upset!

57

Test properties

58

Pre test probability

• Prevalence of HIV among persons not

belonging to risk groups in Northern

Italy=> 1:10,000

59

Infected Not Infected

Test HIV+ 1 100

99 1

1 99

Test HIV- 0 9,900

total 1 9,999

Caso clinico

• Un architetto italiano si presenta con febbre elevata, brividi, dopo un soggiorno in Ghana senza profilassi antimalarica

• Lamenta anche tosse secca persistente

• Ricerca plasmodio: negativa

• Emocromo: leucociti 11.000 con eosinofili, 25%

• Ricerche parassitologiche: negative

• Diagnosi?

Schistosomiasi

(Centro Malattie Tropicali, Negrar)

Schistosomiasi acuta

26 casi

• Febbre

• Tosse (Rx torace negativo o con infiltrato interstiziale)

• Eosinofilia >15%

• Anamnesi positiva per rischio

NB= la sierologia e l’esame diretto possono essere negativi

Katayama

Febbre


VP

FP

F

N

VN

febbre +

febbre -

Katayama:

ipereosinofilia


TP

TN

Katayama:

uova di schistosoma nelle feci


VP

FN VN



splenomegalia



ematuria

Schistosomiasi

“polmonite” cuore

polmonare

Colite

infiammatoria

Mielite

trasversa

Neoplasia

cerebrale

Una patologia “trasversale” a varie specialità

mediche...

Alcune storie di vita…

Giovane donna tailandese con una

“rettocolite ulcerosa”...

• Non migliora con la salazopirina

Immigrato magrebino di 42 anni,

residente in una città del Veneto da

10 anni circa …

• Crisi asmatiche ricorrenti...

Studente universitario di 25 anni, guineano, in Italia da 5 anni

• Da anni lamenta dolore addominale ricorrente, saltuario prurito cutaneo

• Il chirurgo rileva segni di appendicopatia subacuta

Ottantenne veronese “cittadino”

• Deperisce di giorno in giorno

• Dimagrimento (10 Kg)

• Non ha più forze

“Penso che mia moglie mi stia avvelenando”

Caratteristiche comuni

• Eosinofilia >20% o >1500/µl,

• Ricerche parassitologiche: ripetutamente negative

• Storia di contatto cutaneo con il terreno

• Diagnosi? Strongyloides stercoralis

• Rischio di forma disseminata da trattamento improprio

TERAPIA: Thiabendazolo o ivermectina (non registrati in Italia). Disponibile solo albendazolo (basso tasso di cura)

negativa

positiva

Sierologia in IFAT,

CMT-Negrar

Un geniale ospite…

Epidemiologia (mondo)

• Prevalenza: >100.000.000 (sottostimata)

• Ecuador (provincia di Esmeraldas): 70%

bambini età scolare

Metodi diagnostici diretti

Es. copromicroscopico diretto o con arricchimento

larva

rabditoide

Larva L1

Metodi diagnostici diretti • Coprocoltura in agar, il metodo più

sensibile (1)

1) Jongwutiwes S et al.:Increased sensitivity of routine laboratory detection of Strongyloides

stercoralis and hookworm by agar-plate culture. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999 Jul-

Aug;93(4):398-400

Coprocoltura: larva

strongiloide

Larve L3

negativa

positiva

Sierologia in IFAT,

CMT-Negrar

Eosinofilia: alcuni quadri

patognomonici eosinofilia +

edemi migranti (Calabar)

Loa loa

eosinofilia + prurito +

lesioni cutanee tipiche

oncocercosi

eosinofilia + prurito +

"larva currensstrongiloidiasi

Eosinofilia: alcuni quadri

patognomonici eosinofilia +

mialgie + edema palpebrale (Calabar)

eosinofilia + febbre elevata + tosse +- dispnea

eosinofilia grave + disturbi respiratori

cronici

trichinosi

schistosomiasi acuta

"eosinofilia tropicale"

INDAGINI PARASSITOLOGICHE

IN PRESENZA DI EOSINOFILIA

• Esame

copromicroscopico (5

campioni, con

arricchimento)

• Esame uroparassitologico

• Ricerca microfilarie

notturne e diurne, dopo

leuco- concentrazione

di 10 cc. di sangue

• Coprocoltura e sierologia per

Strongyloides stercoralis

• Sierologia per schistosoma

• Altre sierologie su

indicazione specifica

I Livello II Livello

Motivi per trattare un’eosinofilia

asintomatica

• Conseguenze croniche di un’elmintiasi

non trattata

• Approccio diagnostico invasivo

• Conseguenze di un trattamento

improprio (es.: strongiloidiasi

disseminata)

Approccio all’eosinofilia

asintomatica

eosinofiliaricerca

parassitologica

terapia specifica

+

controllo dopo 1-2

mesi

concluso iter

-eos

terapia ragionata

controllo dopo

1-2-mesi

Nricerca di cause non parassitarie

eos

N

Dissenteria in Mali…

• Un bambino si presenta con diarrea

sanguinolenta, febbre, dolore, tenesmo

addominale

• Esame diretto feci…

Missionaria dalla RCA

settembre 2004, Negrar

• Femmina, 54 anni missionaria RCA dal 1974

• Febbre ricorrente da 3 mesi, cefalea, insonnia, astenia.

• Alla prima osservazione è apiretica, astenica

• Splenomegalia

• Ricerca plasmodio negativa (QBC)

• Si rinvia a domicilio


• pancitopenia, indici di flogosi

ipergammaglobulinemia (4 g/dl) , IgM (0.65

g/dl)


Dopo tre gg. ritorna febbrile, nuova ricerca plasmodio…

Caso n. 5

Colored scanning electron micrograph of T. brucei in human blood

Flagellated protozoan parasites

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

TRIPANOSOMIASI AFRICANA

African trypanosomiasis: epidemiology

Source: W.H.O.

at least 50 thousand deaths per year

Diagnosi

• T. rhodesiense: diagnosi solitamente

agevole nel corso di ricerca malaria

• T. gambiense: indispensabili criteri di

sospetto clinico!!! (diagnosi casuale sia a

Ud che a Vr)

1. Turbe neurologiche e/o comportamentali

2. Splenomegalia e -globuline (IgM!!)

Espatriata, Senegal

• Ingegnere (a!), 32 anni, si presenta al PS il 27/3/06

• Rientrata un mese prima da Senegal

• Febbre (39 °C) da due giorni

• Diarrea, il giorno 24/3 (poi cessata)

• Hb 13.1, PLT 166.000, PCR 180, VES 20

• Si esegue ricerca plasmodio (QBC,goccia spessa, striscio)

Espatriata, Senegal

• Riferisce malaria in gennaio, trattata con

derivati di artemisinina: febbre elevata per x

giorni

• In febbraio ricovero (Senegal) per nuova

crisi febbrile, diagnosi di toxoplasmosi

(febbre elevata per x giorni)

Caso n. 6

Borreliosi trasmessa da zecche

• Borreliosi trasmessa da zecche (B. duttoni,

altre 6 specie)


(B. duttoni, altre 6 specie)

• Batterio, famiglia delle spirochete

• Tropismo cerebrale

• Primo attacco può essere fulminante

• IP: 2-14 gg.

• Fino a 11 recidive febbrili (intervallo da 2 a 20

gg.), se non trattata

• Possibile sequele neurologiche


(B. duttoni, altre 6 specie)

• Trattamento: tetracicline (reaz. Jarish –

Herxheimer possibile)

Grazie!

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