LAPAROSCOPIAE ROBOTICARENALENefrectomia Laparoscopica

NefroureterectomiaLaparoscopica

Tumorectomia Robotica

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REN

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La chirurgia Laparoscopica in questi ultimianni ha totalmente cambiato la terapiachirurgica dei tumori del rene.

Le ampie incisioni, con danni anche permanentidella parete addominale e dolori non indifferentinel post-operatorio, sono fortunatamente unricordo del passato.

Il primo intervento di Nefrectomia Laparoscopicafu eseguito da Ralph Clayman a Saint Louisnel 1991. Era l’inizio di una rivoluzione maci sono voluti molti anni affinché la comunitàinternazionale accettasse, imparasse edapplicasse questa tecnica innovativa.

All’inizio furono eseguiti solo interventi perpatologia benigna come piccoli reni distruttidalle infezioni croniche oppure reni non piùfunzionanti a causa di una stenosi congenitadel giunto pielo-ureterale.

Con l’aumento dell’esperienza e confortatidai buoni risultati riportati in letteratura latecnica si è lentamente diffusa in tutto ilmondo occidentale. Oggi è possibile asportareun rene con il suo tumore per via laparoscopicaattraverso 4 o 5 minime aperture senza alcunrischio per il paziente.

CHE COSA BISOGNA SAPERE SULLA NEFRECTOMIALAPAROSCOPICA E LA TUMORECTOMIA ROBOTICA:

1 IL CARCINOMA RENALE:A E’ più frequente nei soggetti giovaniB Interessa maggiormente il sesso maschileC Rappresenta il 3% di tutte le neoplasie urologicheD Origina dalle cellule che rivestono il tubulo distale

2 LA CLASSICA TRIADE (EMATURIA, LOMBALGIA, MASSA LOMBARE)SI RISCONTRA:

A In meno del 20% dei casiB Nel 20-30% dei pazientiC Nel 30-40% dei pazientiD Nel 40-50% dei pazienti

3 LA NEFRECTOMIA RADICALE LAPAROSCOPICA PERCARCINOMA RENALE:

A Non consente una radicalità oncologicaB Ha risultati a lungo termine sovrapponibili

alla tecnica a cielo apertoC Può essere effettuata solo per via trans-peritonealeD Può essere considerata il primo step per chi

intende iniziare la chirurgia laparoscopica

4 LA TERAPIA DI ELEZIONE PER IL CARCINOMA A CELLULE RENALI:A ChemioterapiaB ChirurgiaC OrmonoterapiaD Radioterapia

5 QUALE DEI SEGUENTI È UN VANTAGGIO DELLA NEFRECTOMIARADICALE EFFETTUATA IN VIDEOLAPAROSCOPIA?

A Assenza di sanguinamentoB Minor dolore postoperatorioC Convalescenza più breveD Tutti i precedenti

QUESTIO

NARIO

FISIOLOGIA

I reni sono deputati alla filtrazione del sangueed alla produzione dell’urina. Questoprocesso, di vitale importanza per l’equilibriodell’organismo, avviene attraverso unacomplessa sequenza di filtrazione del sangue,con la produzione della preurina, e con ilriassorbimento della gran parte di questapreurina.

Il risultato finale sarà l’urina definitiva che èmolto più concentrata rispetto alla partenzae che contiene tutti i prodotti finali del meta-bolismo che devono essere espulsi.

Altre funzioni del rene, meno note ma nonper questo di minore importanza, sono laregolazione della pressione sanguigna e dellaproduzione dei globuli rossi a livello delmidollo.

Nel caso un rene debba essere rimosso, quellorestante è perfettamente in grado di assolvereal lavoro di ambedue i reni.

CLINICA

Il sintomo clinico per eccellenza del tumorerenale è l’ematuria. Almeno così è stato permolti anni. Oggigiorno, data la frequenzacon cui vengono eseguiti esami di controllocome l’ecografia renale, più del 60% deitumori del rene vengono diagnosticati inuna fase precoce, quando è ancora possibileprocedere alla asportazione del solo tumoreevitando la nefrectomia radicale.

ANATOMIA RENALE

I reni sono due organi parenchimali delledimensioni di circa 12 cm situati nella metàsuperiore della cavità addominale, in posizionesottodiaframmatica e retro peritoneale.

In un certo senso, anche se sono degli organiaddominali, quando si utilizzava la chirurgiaa cielo aperto l’accesso comportava spessoun danno non indifferente alla cassa toracica.

Tutto questo è venuto meno con l’avventodella chirurgia laparoscopica e robotica.La vascolarizzazione dei reni, come pertutti gli altri organi si realizza attraversouna vascolarizzazione arteriosa e venosa.

In genere abbiamo una arteria ed una venarenale, peraltro le variazioni anatomichevascolari sono abbastanza frequenti sia peril numero dei vasi che per la loro posizione.

Oggi grazie alla TAC ed alla RisonanzaMagnetica è possibile individuare, già primadell’intervento, la localizzazione ed il numerodi questi vasi facilitando, di conseguenza,l’esecuzione dell’intervento.

Nel rene è presente una quota parenchimaledeputata alla filtrazione del sangue. I dotticollettori dal parenchima confluiscono nellepapille renali e da qui l’urina defluisce nellevie urinarie attraversando i calici, la pelvirenale e l’uretere arrivando in vescica.

Il rivestimento delle vie urinarie è costituitoda cellule transizionali che hanno caratteristi-che particolari dato che costituisconouna barriera impermeabile ai prodotti delcatabolismo presenti nelle urine.

DIAGNOSTICA

L’ecografia renale si è ormai da anni affer-mata come l’esame più semplice, innocuo,efficace e sicuro per la diagnosi delleneoformazioni renali. Non vi è l’esposizioneai raggi X, l’esame viene condotto in ambu-latorio e con tutta probabilità in un prossimofuturo, come già avviene in molti paesieuropei, sarà l’esame di screening adottatoanche dai medici di base.

Peraltro, dopo che è stata posta la diagnosio il sospetto di tumore renale, sarà laTomografia assiale computerizzata (Tac) checi permetterà di confermare la diagnosi e diidentificare con accuratezza i limiti e ledimensioni della malattia.

Una scintigrafia ossea è indicata solo nellefasi più avanzate della malattia per escludereeventuali lesioni ossee a distanza.

TECNICA CHIRURGICA

Una volta completata la diagnosi e lastadiazione della malattia si pianifica l’inter-vento chirurgico. Tranne che nei rari casidi neoplasie di maggiori dimensioni o checoinvolgono gli organi adiacenti o l’ilo renalel’indicazione sarà sempre laparoscopica.

Dopo aver indotto l’anestesia, il pazienteviene posizionato sul letto operatorio sulfianco contro laterale.

Il primo trocar introdotto, in genere in lineacon il peduncolo renale, viene utilizzato perl’ottica da 30° con la quale si procede alcontrollo della cavità addominale. Si intro-ducono quindi altre due porte “da lavoro”per il chirurgo.

La destra viene utilizzata per una forbiceanimata da una corrente da coagulazionemonopolare. Nella sinistra il chirurgo hauna pinza da presa dotata di una correntebipolare, capace di coagulare senza difficoltàanche i piccoli vasi. L’aiuto tiene l’ottica esegue l’intervento in modo da permettere alchirurgo di avere sempre una visione ottimaledel campo operatorio.

Un’ultima porta viene introdotta distalmentesulla linea ascellare media e viene utilizzataper la divaricazione o per l’aspirazione. Perla nefrectomia destra un’ultima porta vieneposta prossimalmente e lateralmente all’apofisixifoide per divaricare il fegato, allontanandolodal campo operatorio.

L’intervento inizia con la preparazione,clampaggio e sezione dell’arteria e della venarenale. Completato questo tempo si procedeall’asportazione del rene, che non presentadifficoltà di sorta, essendo stata bloccata lavascolarizzazione renale.

NEFRECTOMIA DESTRA

TAVOLOSTRUMENTISTA

CHIRURGO AIUTO

COLONNA

ANESTETISTA

Una volta che il rene sia stato isolato da tuttele sue aderenze con gli organi contigui vieneintrodotto in un sacchetto. Quindi si praticauna piccola incisione trasversale, a livellosovrapubico, ed attraverso questa si estrae ilpezzo anatomico intatto.

Nel caso che il tumore del rene sia un tumoredelle vie urinarie e non del parenchima renaleè necessario procedere all’asportazione ditutto l’albero urinario da quel lato.

In questo caso l’intervento sarà una Nefro-ureterectomia con la rimozione del rene edell’uretere fino al suo sbocco in vescicaasportando anche una rosetta di mucosavescicale.

INTERVENTO DI NEFRECTOMIA

1

RENE DESTRO

IO

5IO

IO

5

LA NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICALA NEFROURETERECTOMIA ROBOTICA

I TUMORI DEL RENE

Quando parliamo delle malattie neoplastichedel rene dobbiamo innanzitutto distinguere tra itumori del parenchima renale ed i tumori dellevie urinarie, a livello renale.

Il primo tipo sono tumori del parenchimarenale ed a loro volta si distinguono in varisottotipi anche se circa nel 75% dei casi sitratta sempre di Adenocarcinomi.

Esistono anche tumori benigni del rene comegli Adenomi, gli Oncocitomi e gli Angiomio-lipomi la cui terapia, in genere, non necessitadi un intervento radicale che comporterebbe l’asportazione del rene.

La terapia chirurgica dei tumori del reneconsiste nella Nefrectomia Radicale (Fig.1)che oggi viene eseguita, nella grande maggio-ranza dei casi, per via Laparoscopica. L’unicacontroindicazione alla via Laparoscopica sono ledimensioni del tumore e la sua localizzazione.

Ove la malattia sia di dimensioni superioriai 10 cm o interessi gli organi adiacenti o igrandi vasi renali è opportuno scegliere ancorala via a cielo aperto.

I tumori delle vie urinarie sono tumori cheoriginano dalle cellule transizionali cherivestono le cavità renali e tutta la via escretrice.A differenza di quelli del parenchima renale,necessitano di una terapia chirurgica piùestesa in quanto anche l’uretere deve essereasportato fino ad includere una rosetta dimucosa vescicale.

Oggi anche questo intervento di Nefrourete-rectomia (Fig. 2A e 2B) può essere eseguitoper via robotica senza problemi e con tuttele garanzie della radicalità oncologica.

Quando i tumori sono di dimensioni inferioriai 3-4 cm, visibili, almeno in parte, sullasuperficie del rene e quindi non localizzati inposizione centrale e non coinvolgono i vasidi calibro maggiore, è possibile procederealla loro asportazione selettiva risparmiandoil rene.

Questi interventi di Tumorectomia Renalesi eseguono oggi in maniera ottimale conla Laparoscopia, ma ancora meglio con lachirurgia robotica. Infatti, il Robot “daVinci” è dotato di una visione a “3D”,preziosa per questa chirurgia che si svolgeall’interno del rene, con un ingrandimentofino a 10 volte.

Inoltre, i bracci articolati hanno una libertàdi movimento completa, il che permette disezionare il parenchima renale con un marginedi sicurezza di 5-10 mm intorno alla neoplasia,in relazione alla posizione del tumore.

Anche l’emostasi, grazie alle caratteristichedel robot, è ottimale, assicurando unpost-operatorio scevro da complicazioniemorragiche.

LA TUMORECTOMIA ROBOTICA

Oggigiorno circa il 60% dei tumori renaliviene diagnosticato incidentalmente conl’ecografia o con la Tac. Di conseguenza la chirurgia mini invasiva si è affermata comela tecnica ideale per trattare queste piccoleneoformazioni renali.

In genere il limite volumetrico è un diametrointorno ai quattro centimetri. Peraltro lasede della neoplasia è importante per porrel’indicazione. Infatti tumori centrali o checoinvolgono i grossi vasi renali non possonoessere trattati con la laparoscopia o con larobotica.

Già prima dell’avvento della laparoscopiasi era visto che per i piccoli tumori renalisi poteva ovviare all’asportazione del renelimitando l’intervento all’asportazione deltumore. I risultati, anche a molti anni didistanza, erano sovrapponibili.

Ma una cosa era eseguire un intervento,relativamente semplice, a cielo aperto edun’altra riuscire ad asportare la piccolaneoplasia renale in laparoscopia senzadanneggiare il rene con una prolungataischemia a caldo.

Molte tecniche sono state utilizzate pereseguire la nefrectomia parziale laparoscopi-ca, sia per ottenere una emostasi efficace siaper ridurre i tempi dell’intervento durante ilclampaggio dei vasi renali. Si trattava di unodegli interventi più difficili in laparoscopiaperchè tutto doveva essere fatto in manieraperfetta e senza perdite di tempo, pena undanno permanente della funzionalità renale.

INTERVENTO DI NEFROURETERECTOMIA

2A

2B

INTERVENTO DI TUMORECTOMIA ROBOTICAOggi, grazie alla disponibilità del Robot “daVinci”, l’intervento di Tumorectomia renale(Fig. 3) risulta più facile e con tempi diischemia nettamente inferiori. L’interventosi svolge come in laparoscopia classica finoalla preparazione del peduncolo e del piccolotumore renale.

Dopo aver eseguito il clampaggio dei vasirenali si procede alla tumorectomia vera epropria, ma l’utilizzazione del robot rendela enucleazione del tumore molto più facile.Infatti, uno dei vantaggi del sistema robotico,oltre alla visione a 3 D, è la possibilità dimuovere gli strumenti in ben 7 direzioni.

Di conseguenza, il chirurgo non solo è ingrado di avere una visione ottimale delcampo operatorio, ma può anche dirigere isuoi strumenti in tutte le direzioni riuscendoquindi a circondare e ad enucleare il tumorein maniera ottimale con dei margini indenni,tra i 5 ed i 10 mm.

Il tumore viene quindi introdotto in un sac-chetto e, date le dimensioni della neoplasia,l’estrazione del pezzo anatomico non richiedeuna incisione a parte, ma sarà sufficienteallargare di poco una delle incisione giàeseguite per l’introduzione delle porte.

Nei centri dotati della tecnologia roboticaquesto intervento rientra nella routineinsieme agli altri due interventi che vengonoabitualmente eseguiti con il Robot “daVinci” che sono la Prostatectomia Radicaleper Carcinoma e la chirurgia ricostruttivadelle alte vie urinarie come la Pieloplastica ele Stenosi dell’uretere.

3

VANTAGGI

� Ridotto sanguinamento intraoperatorio.

� Assenza del dolore nel postoperatoriocon conseguente riduzione dellasomministrazione di analgesici.

� Precoce mobilizzazione del paziente,ripresa dell’alimentazione orale eripristino dell’alvo.

� Assenza di lombotomia o di una grossaincisione cutanea con evidenti vantaggifunzionali ed estetici (mantenimentoottimale del tono muscolare e cicatriciappena visibili).

� Da tutto ciò ne consegue una minoredegenza ed una convalescenza più breveed agevole. Radicalità oncologicasovrapponibile a quella che si ottiene conl’intervento a cielo aperto.

POST OPERATORIO

Il post operatorio dei pazienti operati inLaparoscopia o utilizzando il Robot “daVinci” è completamente diverso rispetto aquello dei pazienti operati in chirurgiaclassica, a “cielo aperto”.

Innanzitutto, l’assenza di una incisionemaggiore, che comporta la sezione dei muscolidella parete addominale, giuoca un ruolomolto importante nel post operatorio diquesti pazienti. Infatti l’assenza del dolorepermette di evitare l’utilizzazione dei farmaciantidolorifici, con i loro effetti collaterali,e rende la degenza post-operatoria molto piùtollerabile.

Inoltre, la sezione dei piani muscolari spessocomportava anche la sezione o quantomenoil danno dei rami nervosi che innervano laparete addominale. La sezione di questirami nervosi produceva come conseguenzal’ipotonia dei muscoli dell’addome con ilconseguente rilasciamento della pareteaddominale, causa di antiestetiche alterazioni.

L’intervento in laparoscopia inoltre comportadelle perdite ematiche ridottissime evitandol’anemia post operatoria e la necessità ditrasfusioni.

In conclusione, l’assenza del dolore e lastabilità della crasi ematica fanno grazia diquella che può essere chiamata la “malattiachirurgica” secondaria agli interventi maggiori.

Quindi, precoce mobilizzazione del paziente,ripresa dell’alimentazione orale e ripristinodell’alvo. I pazienti possono essere dimessigià 3-4 giorni dopo l’intervento in ottimecondizioni generali.

PRESSO LA FONDAZIONE VINCENZO PANSADOROSONO DISPONIBILI I SEGUENTI OPUSCOLI INFORMATIVI:

� MALATTIE PROSTATICHE

Informazioni fondamentali per uominioltre i 40 anni.

� RESEZIONE ENDOSCOPICA DELLA PROSTATA

(TURP)La Chirurgia Prostatica del terzo millennio.

� PROSTATECTOMIA RADICALE ROBOTICA

La Chirurgia Radicale Prostatica delterzo millennio.

� SISTEMA ROBOTICO DA VINCI

Dalla Laparoscopia Urologica allaChirurgia Robotica.

GLOSSARIO

GLOSSARIOACUTO: Manifestazione che presenta uno svilupporepentino e un rapido decorso.

BENIGNO: Non maligno, non canceroso; una crescitabenigna non si diffonde ad altri organi, né recidivaquando viene rimossa in maniera radicale.

BIOPSIA: Prelievo chirurgico di un piccolo campionedi tessuto per esame microscopico.

CANCRO: Anomala crescita che può invadere organivicini e diffondersi ad altre parti del corpo. Il cancroè anche definito tumore maligno.

CLAMPAGGIO: Chiusura temporanea dei vasi renali perpoter eseguire l’intervento di Nefrectomia parzialeo di Tumorectomia renale.

CRONICO: Condizione persistente per un lungoperiodo di tempo.

ESPLORAZIONE RETTALE: Inserimento di un dito con guantolubrificato nel retto per apprezzare la prostata.

EIACULAZIONE: Fuoriuscita dal pene del liquidoseminale, comprendente gli spermatozoi, durantel’orgasmo.

INFIAMMAZIONE: Irritazione o infezione che generanodolore e gonfiore.

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB): Crescita noncancerosa della prostata che può generaredifficoltà nella minzione.

LIQUIDO SEMINALE: Liquido contenente gli spermatozoie sostanze derivate, prodotte dalle ghiandoledell'apparato riproduttivo maschile.

PROSTATA: Ghiandola dell’apparato riproduttivomaschile, che circonda l’uretra, immediatamenteal di sotto della vescica; produce il liquido chetrasporta gli spermatozoi.

PROSTATITE: Infiammazione della prostata.PROSTATODINIA: Dolore a livello prostatico.URETRA: Condotto che conduce all’esterno le urineed il liquido seminale prodotto dalla prostata edalle altre ghiandole sessuali.

UROLOGO: Medico specialista nei disturbi dell’apparatourinario di ambo i sessi e di quello riproduttivomaschile.

DESIGN: T

UTTO

ALTO

DIFR

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SCAPA

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ORO, RO

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FondazioneVincenzo PansadoroPer la Ricerca Uro-Oncologica