Prof. Oreste MoreschiniProf. Salvatore MinisolaDott. Rocco Cannata

T.P. anni 50

Peso: 45 kg

Altezza: 167 cm

Il paziente lamenta dolori molto forti dolori molto forti dolori molto forti dolori molto forti soprattutto al rachide, ginocchia e piedi.soprattutto al rachide, ginocchia e piedi.

Movimenti lenti a causa dei dolori e dell’ipotonia muscolaredell’ipotonia muscolaredell’ipotonia muscolaredell’ipotonia muscolare.

Ipercifosi dorsale, deformità della gabbia deformità della gabbia deformità della gabbia deformità della gabbia toracica, rigidità arti inferioririgidità arti inferioririgidità arti inferioririgidità arti inferiori.

Deambulazione con l’ausilio di 2 canadesi, solo per brevi tratti che usa da circa 6 anni.

Il paziente di 45 anni viene ricoverato per accertamenti e definizione diagnostica.

Lamenta una sintomatologia dolorosa alle anche, alle ginocchia, alle caviglie e al torace.

Presenta inoltre alterazione di alcuni dati di Presenta inoltre alterazione di alcuni dati di laboratorio:

� Fosfatasi alcalina 250UI/l (v.n.<170UI/l)

� Fosfato ematico 1,2 mg/dl (v.n. 2.80-4.60)

Ricovero Ospedale1Ricovero Ospedale1Ricovero Ospedale1Ricovero Ospedale1

Esami effettuati� Rx toraceRx toraceRx toraceRx torace: non evidenza di lesione pleuro-

parenchimali e ilari in fase attiva. Esiti fibrotici in sede apicale bilateralmente. Non alterazioni morfostrutturali dello sterno e delle articolazioni condro-sternali compatibili con spoindiloartrite di rilevanza radiografica.

� Rx piedi e caviglieRx piedi e caviglieRx piedi e caviglieRx piedi e caviglie: irregolarità delle superfici articolari, mtf e if prossimali e distali. Atteggiamento in alluce valgo

� LabLabLabLab: ves 5mm/ora, ENA assenti, antiCCP assenti, ANA assenti, HbsAg assente, HCV Ab assenti, fibrinogeno 277mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, fosfatasi alcalina 250 (vn <170) fosfatasi alcalina 250 (vn <170) fosfatasi alcalina 250 (vn <170) fosfatasi alcalina 250 (vn <170)

SPONDILOARTRITE SIERONEGATIVASPONDILOARTRITE SIERONEGATIVASPONDILOARTRITE SIERONEGATIVASPONDILOARTRITE SIERONEGATIVA

TERAPIA: Salazopyrin 500mgCelebrex 200mgPariet 20mg

� Ricovero Ospedale2

Il paziente viene ricoverato in seguito all’esecuzione di una scintigrafia ossea che mostrava numerose aree di iperfissazione mostrava numerose aree di iperfissazione sospette per lesioni di tipo secondario

� Esami ematici nella norma

� Protidogramma: lieve ipogammaglobulinemia

� Proteinuria di Proteinuria di Proteinuria di Proteinuria di BenceBenceBenceBence----JonesJonesJonesJones: negativa: negativa: negativa: negativa

� Immunofissazione sierica nella norma

� Markers tumorali: AFP 7.2, CEA 1.4, CA 19-9

4.2, CA 72-4 4.7, PSA TOT 0.414, PSA free

0.19 nella normanella normanella normanella norma

� RX ginocchio dx e sx: riduzione del tono calcico diffusa senza evidenza di senza evidenza di senza evidenza di senza evidenza di sicure sicure sicure sicure immagini focali sospette evidenti immagini focali sospette evidenti immagini focali sospette evidenti immagini focali sospette evidenti radiograficamenteradiograficamenteradiograficamenteradiograficamente

� TC Totalbody: pregresse fratture costali multiple bilaterali, il resto nella normail resto nella normail resto nella normail resto nella normamultiple bilaterali, il resto nella normail resto nella normail resto nella normail resto nella norma

� Rm colonna: tenue e diffusa alterazione del segnale a carico di numerosi metameri senza tuttavia aspetti di sicura focalità; tale aspetto pertanto non risulta essere riconducibile a presenza di lesioni di tipo ripetitivo.

� Consulenza ematologica: indagini sierologiche, radiografiche ed urinarie non non non non sospette per patologia di interesse sospette per patologia di interesse sospette per patologia di interesse sospette per patologia di interesse oncoematologicooncoematologicooncoematologicooncoematologico

� TERAPIA:� TERAPIA:

Mepral 20mg

Toradol 20gtt 3 volte al giorno

Deltacortene 25mg

Patologia osteoarticolare di natura da determinarenatura da determinare

Ricovero all’ospedale 1

� FRATTURE COSTALI MULTIPLE (2°,3°,5°,8°,9° costa a sinistra, 2° costa di destra)

� Vengono trattate le fratture ed inviato il paziente ad eseguire una nuova visita dallo specialista reumatologo

� Il paziente inizia terapia con farmaci biologici: HUMIRAHUMIRAHUMIRAHUMIRA (adalimumab) + Methotrexate 20mg/settimana

Ricovero Ospedale 3Ricovero Ospedale 3Ricovero Ospedale 3Ricovero Ospedale 3

SintomatologiaSintomatologiaSintomatologiaSintomatologia

� Il paziente ha perso molto peso, difficoltà nella

deambulazione che avviene con l’ausilio di 2 canadesi e solo

per brevi tratti

� Rigidità persistente� Rigidità persistente

� Lombalgia con dolore a livello delle articolazioni sacrosacrosacrosacro----iliacheiliacheiliacheiliache

e intensa coxalgia

� Limitazione dei movimenti in abduzione e rotazione esterna

delle anche, lateroflessione e anteroflessione.

� Toracoalgia

� Crampi muscolari frequenti

� Il paziente ha sospesoMethotrexate e Humira circa il 10 Luglio per inefficacia. Dal 25 Luglio assume Deltacortene 25mg/die per 15 giorni, ridotto a 12,5 mg/die su consiglio di specialista ortopedico.specialista ortopedico.

� ECG: bradicardia atriale� EMG arti inferiori: segni di miopatiamiopatiamiopatiamiopatia� TC bacino: assenza di lesioni focali ossee, assenza di

fenomeni erosivi coxo-femorali� Indici di flogosi nella norma, leucocitosi neutrofila� Esami immunologici negativi� Esami sierologici negativi

Mineralometria ossea: t-score colonna -3.6

femore -4.3 trocantere -4.6 triangolo di Ward -4.0� Esami sierologici negativi

� Markers oncologici nella norma� PTH elevato� Fosfatasi alcalina 152UI/l Fosfatasi alcalina 152UI/l Fosfatasi alcalina 152UI/l Fosfatasi alcalina 152UI/l (v.n. 40-129)� Calcio 7.3Calcio 7.3Calcio 7.3Calcio 7.3 (v.n. 8.5-10.5)� Fosforo 0.4mg/dlFosforo 0.4mg/dlFosforo 0.4mg/dlFosforo 0.4mg/dl (v.n.2.5-4.5)� Calciuria 43mg/l Calciuria 43mg/l Calciuria 43mg/l Calciuria 43mg/l (75-200)� Fosfaturia 776mg/lFosfaturia 776mg/lFosfaturia 776mg/lFosfaturia 776mg/l (220-740)

triangolo di Ward -4.0

� Actonel (acido risedronico)� Calcio e vitD3� Deltacortene� Methotrexate� Folina� indoxen

Spondilite anchilosante B27 negativa, osteoporosi severa con fratture costali multiple

Ricovero ICOT Latina

� Frattura collo femore di sx

Trattamento chirurgico: PTATrattamento chirurgico: PTA

Ricovero presso il Policlinico Umberto I

� Impossibilità all’ortostatismo

� Ipofosforemia

� Dolori articolari diffusi, più acuti a livello � Dolori articolari diffusi, più acuti a livello

delle anche e delle ginocchia

� Lombosciatalgia

� Dolore costale

� Markers epatite B e C negativi

� Elettroliti urinari su SPOT: calciuria 2.8mg/dl, fosfaturia

132mg/dl, creatinuria 245mg/dl

� Esame parassitologico feci nella norma� Esame parassitologico feci nella norma

� Rx colonna e bacino: cifosi tratto dorsale, deformazione e

schiacciamento vertebre…

� Ecografia braccio destro: presenza di formazione ovalare,

nodulare, da riferire in prima ipotesi ad un linfonodo reattivo

superficiale

Scintigrafia con octreotide marcato

Scintigrafia ossea

� INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO

PROTESI TOTALE CEMENTATA DI GINOCCHIO DESTRO con asportazione di massa tumorale peri-intrarticolare di natura da determinare

Svuotamento e Fenolizzazione

Inserto in REGENEREX

Protesi totale cementata

Controllo Rx post-operatorio

Esame IstologicoEsame IstologicoEsame IstologicoEsame IstologicoEsame IstologicoEsame IstologicoEsame IstologicoEsame IstologicoDuplice ostetomia tibiale una delle quali comprendente superficie articolare dello spessore di cm 1,2 e l'altra dello spessore di cm 1. Sulla sezioneosteotomica comprendente la superficie articolare si apprezza una lesione di aspetto emorragico della dimensione massima di cm 1,2.Materiale per esame istologico processato in parte per inclusione in paraffina (dopo decalcificazione lenta in EDTA) ed in parte (non decalcificato) perinclusione in resina (GMA)Esame Macroscopico:Neoplasia mesenchimale riccamente vascolarizzata costituita da cellule con pattern di crescita periteliale. Focali calcificazioni. Mitosi virtualmenteassenti. Non evidenza di necrosi.assenti. Non evidenza di necrosi.Fenotipo: vimentina +, SMA -/+ (rare cellule), S100 -, CD34 -, panCK (MNF116) -, Desmina -.Le sezioni allestite dalle inclusioni in resina dimostrano tessuto osseo con marcato eccesso di matrice ossea non mineralizzata.Esame Microscopico:Neoplasia mesenchimale, compatibile, anche alla luce delle informazioni cliniche disponibili, con c.d. tumore mesenchimale fosfaturico.Marcato eccesso di matrice ossea non mineralizzata come si osserva nell'osteomalacia.Utile, ove fattibile, dosaggio sierico pre- e post-operatorio di FGF23.

� Tumori a crescita lenta, poco invasivi e di piccole dimensioni

� Il meccanismo patogenetico della sindrome è la produzione, da parte della neoplasia, di un fattore fosfaturico che agisce a livello del tubulo renale, determinando una riduzione del riassorbimento tubulare di fosfati con conseguente perdita renale

Tumore Mesenchimale Tumore Mesenchimale Tumore Mesenchimale Tumore Mesenchimale Tumore Mesenchimale Tumore Mesenchimale Tumore Mesenchimale Tumore Mesenchimale FosfaturicoFosfaturicoFosfaturicoFosfaturicoFosfaturicoFosfaturicoFosfaturicoFosfaturico

tubulare di fosfati con conseguente perdita renale di fosfati (“renal phosphate leak”)

� Il fattore fosfaturico identificato è il “fibroblast growth factor”-23 (FGF-23).

� Questo fattore induce una rara sindrome chiamata osteomalacia oncogenica (“tumor-induced osteomalacia”, TIO).

Il paziente a distanza di 1 mese:

Sintomatologia in miglioramento

Valori di laboratorio in rapida normalizzazione:

� Fosfato ematico: 3.0 mg/dl (v.n. 2.80-4.60)

Fosfatasi alcalina 150UI/l (v.n.<170UI/l)

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� Fosfatasi alcalina 150UI/l (v.n.<170UI/l)

� Calcemia 8.7 mg/dl (vn 8,5-10,5 mg/dl)