Trauma

Gestione generale

Trauma - Dinamica

• Distinzione fra trauma banale e trauma potenzialmente importante

• Distinzione fra trauma potenzialmente diffuso e trauma sicuramente localizzato

• Predittiva della gravità del trauma

• Predittiva della tipologia del trauma

Trauma – Gestione Generale

Rapid Trauma Survey

LOC (AVPU)Valutazione ispettiva- A - Airway- B - Breathing- C - CirculationValutazione anamnestica- Dispnea- Perdita di coscienzaDinamica

Trattamento:Ostruzione vie aereeArresto respiratorioArresto cardiaco•Gestione del rachide

Esame generaleEsame localizzato

Trauma - Gestione GeneraleEsame Collo-GinocchiaCollo: giugulari, trachea lesioniTorace: lesioni (ferite succhianti, ventola) murmure vescicolare, timpanismoAddome: dolorabilitàPelvi: stabilitàCoscie: fratture femoraliEmorragie esterneFerite penetranti

TrattamentoO2 terapiaAssistenza ventilatoriaChiusura ferite succhiantiStabilizzazione volet toracicoDecompressione pneumotorace ipertesoControllo emorragie esterneStabilizzazione oggetti conficcatiAcquisizione accessi venosiCorrezione volemica

Trauma – Gestione Generale

Monitoraggio:

CutePAFCFRSO2ECGDiuresiGCS

Esami bioumorali:Emocromo, standard, coagulazione,Test di gravidanza, screeningtossicologico

Imaging:Rx ToraceRx bacinoRx colonna cervicaleEcografia addome (FAST)

Trauma – Gestione Generale

Anamnesi:S – SintomiA – AllergieM – Terapia in attoP – Patologie croniche GravidanzaL – Ultimo pastoE - Evento

Monitoraggio:Funzioni vitali

Esame testa – piediEs. Neurologico:GCS – Pupille - MSVolta cranicaFratture della baseMassiccio faccialeApparato visivoColloToraceAddome arti: perfusione, motilità, sensibilità

Trauma – Gestione Generale

• Completamento della diagnostica strumentale

Scelta dell’esame sulla base di:

Condizioni del paziente

Sensibilità, Specificità, Durata, Necessità di allontanamento dalle aree protette

• Trattamento delle lesioni degli arti

Trauma – Gestione Generale

Valutazioni di controllo

Cosa?

Funzioni vitaliEsame neurologicoEsame collo-addomeReperti patologiciManovre eseguite

Quando ?

Paziente stabile:- Ogni 15 mPaziente instabile- Ogni 5 mDeterioramento

Trauma – Gestione Vie Aeree

Cause di ostruzione

Coma: caduta della lingua - vomito

Trauma facciale: Caduta della lingua, sangue, frammenti solidiorganici

Traumi del collo: lesione diretta delle vie aereeEsterna – Interna (ustione inalazione di sostanze irritanti)

Trauma – Gestione Vie Aeree

Stabilizzazione di base

Sollevamento del mento/Sublussazione della mandibola Mantenendo il capo in asse col troncoCannula oro e nasofaringeaEvacuazione posizionale dei corpi estranei liquidiAspirazione orofaringea dei corpi estranei liquidiAsportazione manuale dei corpi estranei solidiManovra di Heimlich

Trauma – Gestione Vie Aeree

Stabilizzazione Avanzata

Asportazione in laringoscopia dei corpi estranei solidiAspirazione trachealeIntubazione orotracheale/nasotrachealePuntura della menbrana cricitiroidea Jet InsuflationMaschera laringea - Combitube

Trauma – Gestione della Ventilazione

Cause di insufficienza respiratoria

Ostruzione delle vie aeree

Cause extratoraciche: ipoventilazioneTrauma cranicoTrauma cervicale mielico

Cause intratoraciche: iperventilazionePneumotorace iperteso, Pneumotorace aperto, Volet costale,Contusione polmonare:

Trauma – Gestione della Ventilazione

Gestione dell’insufficienza respiratoria

Gestione generaleO2 terapia 100% con maschera con reservoireSupporto ventilatorio (Pocket Mask, AMBU, Ventilatore)

Gestione specificaDrenaggio toracico, Analgesia ecc.

Trauma: Gestione dello ShockPassaggi chiave

• Riconoscimento dello Shock• Identificazione della causa

Emorragico / non emorragico

• Trattamento

- Arresta l’emorragia

- Ripristina il volume e la capacità di trasporto di O2

- Trattamento specifico delle cause non emorragiche

SHOCKSHOCK

• E’ uno stato di diffusa e inadeguata perfusione tissutale

• Bassa pressione arteriosa non vuol dire shock• Una adeguata perfusione tissutale richiede:

– Sistema vascolare intatto– Adeguato scambio gassoso– Una pompa funzionante (cuore)– Un adeguato volume di liquidi

- sangue e plasma

ShockRisposta fisiopatologica

• Ridotta perfusione tessutale• Scarica adrenergica• Vasocostrizione progressiva selettiva

interessamento iniziale della cute ed organi splancnici con mantenimento della perfusione cerebrale cardiaca e renale

• Metabolismo anaerobico dei tessuti ipoperfusi• Danno cellulare• Liberazione di sostanze tossiche

SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO

SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO

• Debolezza

• Sete

• Pallore

• Tachicardia

• Diaforesi

Shock di classe 1Shock di classe 2

Perdita di sangue 30% - 1500 ml

Perfusione:Cerebrale, cardiaca, renaleconservata

SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO

SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO

• Alterato L.d.C• Ipotensione• Riduzione del polso

periferico • Riduzione della

diuresi• Arresto cardiaco

Shock di classe 3Shock di classe 4

Perdita di sangue30% - 1500 ml

Perfusione:Cerbrale, cardiaca, renalecompromessa

TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE

TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE

• Positivo se >2 secondi• Indicatore poco utile nello shock precoce

dell’adulto– Sempre ritardato se il paziente è freddo

• Può essere di aiuto nel piccolo paziente• E’ negativo nello shock neurogeno

– Il paziente non è vasocostretto

Comuni errori di valutazione

• Età estreme / Gravidanza / Atleti

• Uso di farmaci

• Ematocrito / Hb

SINDROME DA SHOCK NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATOSINDROME DA SHOCK NEL

PAZIENTE TRAUMATIZZATO

• Shock da basso volume- Emorragico (perdita di sangue)- Ustioni (perdita di plasma)

• Shock da alto spazio- Shock neurogeno (ipovolemia relativa)

• Shock ostruttivo - Tamponamento cardiaco

- Pneumotorace iperteso

• Shock cardiogeno- Contusione miocardica (insufficienza di pompa)

Shock: cute pallida, fredda , sudata

Diminuzione del precaricoDiminuzione della pressione venosa : giugulari vuoteOstacolo al riempimento atriale destro: giugulari turgide

Difetto di pompaGiugulari turgide – stasi polmonare

Gestione di base dello shock

• A - Apertura delle vie aeree

• B - O2 terapia 100%

- Supporto ventilatorio (se necessario)

• C - Correzione volemica

GESTIONE DI BASE DELLO SHOCK EMORRAGICO

GESTIONE DI BASE DELLO SHOCK EMORRAGICO

• Controllare le emorragie - Compressioneemorragie esterne,

- riduzione/immobilizzazione fratture,

- sala operatoria

• Correzione della volemia - 2 accessi venosi di largo calibro

- Accessivenosi centrali (Femorale/Giugulare/Succlavia)

- Infusione intraossea

- Prelievo di sangue per prove crociate

Shock emorragico – Correzione volemicaProblematiche attuali

Carico di liquidi

< PA/V > Hb > Plt – Fattori Coagulazione

< Emorragia - > Volume - < Richiesta di Liquidi

GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE POSSONO ESSERE

CONTROLLATE

GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE POSSONO ESSERE

CONTROLLATE

• Posizione supina• 100% ossigeno• Accesso venoso (nel trasporto)

– 20cc/kg in bolo – Rivalutazione, ripetere bolo di fluidi se necessario

normalizzazione funzioni vitali

Stretto monitoraggio

GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE NON POSSONO ESSERE

CONTROLLATE

GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE NON POSSONO ESSERE

CONTROLLATE

• Posizione supina• 100% ossigeno• Accesso venoso (nel trasporto)

– Somministrare fluidi per mantenere una pressione sistolica di 90-100 mm/Hg (> 110 mm/Hg se segni di ipertensione endocranica)

• Se necessario utilizzare tourniquetPrevieni l’ipotermia

MonitoraggioRisposta all’infusione iniziale di liquidi

(20 ml/Kg Cristalloidi in 10 m)

Risposta

rapida

Risposta

Transitoria

Non

Risposta

Segni

Vitali

Normalizzati

stabili

Migliorati

instabili

Alterati

instabili

Necessità di sangue

Bassa Moderata

Elevata

Immediata

Tipo di emazie

Crociate Tipo

Specifiche

0 neg

Trauma toracico

Tipologia delle lesioni

Pneumotorace apertoPneumotorace ipertesoEmotorace massivoTorace a ventolaTamponamento cardiaco

Contusione miocardicaContusione polmonareRottura aorticaRottura bronchialeRottura esofageaRottura diaframmatica

Valutazione:Dinamica, sintomatologia, obiettività, imaging

Shock emorragico/Trauma cranico

Carico di volume

PAS > 100 mm Hg PAS < 100 mm Hg

No Segni di erniazione Si

TACCerebrale

Addominale

TAC Cerebrale

Ecografia Addominale

Laparotomia(Se necessario)

Trauma del rachide

Conseguenze

Paraparesi – Tetraparesi – Insensibilità Difficoltà di valutazione

Paralisi della muscolatura respiratoria Insufficienza respiratoria

Blocco della produzione di catecolamine Shock neurogeno

Trauma del rachide

Indicazione all’esecuzione di indagini radiologiche

Integrità dello stato di coscienzaAssenza di lesioni distraentiAssenza di stato tossico

Esame neurologico normaleAssenza di lesioni obiettivabili a livello della colonnaAssenza di dolore evocabile sulla linea mediana

Trauma del rachide

Immobilizzazione

Collare cervicaleLog rollTavola spinale

AttenzioneAi

decubiti

Mantenere fino a:Esclusione radiologica delle lesioni

Trauma Cranico

• Lesione strutturale cerebrale• Diretta (colpo contraccolpo)• Indiretta

Ischemia cerebrale:

- Trauma: Alterazioni ABC - > perfusione cerebrale

- Trauma: Lesione strutturale cerebrale -ipertensione endocranica - > perfusione cerebrale

Trauma CranicoGestione ABC – Valutazione/Stabilizzazione

Trauma

Alterazioni ABC Danno cerebrale

Trauma: Alterazioni del sensorio

Priorità gestionali:

Alterazioni A > B > C > Danno strutturale cerebrale > Intossicazione

Trauma CranicoGestione dell’Ipertensione Endocranica

• Identificazione clinica tempestiva dei pazienti a rischio

TAC cerebrale

• Identificazione delle lesioni presenti

• Indicazioni chirurgiche

Stabilizzazione chirurgica

Trauma CranicoClassificazione delle lesioni

Meccanismo Chiuse Lesione della Dura MadrePenetranti

Gravità Lieve GCS 14 - 15

Moderato GCS 9 - 13

Severo GCS 3 - 8

Morfologia Fratture Volta

Base

Lesioni Intracraniche Focali

Diffuse

Trauma CranicoValutazione dei pazienti a rischio

• Ferite penetranti: Dinamica – Ispezione

• Fratture

- Volta: Ispezione, palpazione

- Base: Segno di Battle, del procione, otorragia,

rinorragia, emotimpano, Paralisi del VII• Lesioni intracraniche

- Focali: deficit neurologici

- Diffuse: Perdita di coscienza, amnesia, cefalea

Trauma CranicoGestione dell’Ipertensione endocranica

• Sindrome da ipertensione endocranica:

• Deterioramento del sensorio

• Ipertensione, bradicardia, iperpnea

• Midriasi monolaterale areattiva con deviazione dello sguardo “down and out”

• Emiparesi controlarerale

Trauma CranicoGestione dell’Ipertensione endocranica

• Iperventilazione: pCO2 25 – 35 mmHg Vasocostrizione – ischemia cerebrale

• Mannitolo: 1g/Kg EV in 5 m’ Ipotensione

• Stabilizzazione chirurgica

Traumi delle estremità

Lesioni a rischio di vita:- Frattura instabile di bacino Shock emorragico- Emorragie arteriose Shock emorragico- Sindrome da schiacciamento

Lesioni a rischio di invalidità maggioreFratture aperteLesioni vascolari con ipoperfusione – Lesioni neurologicheSindrome compartimentale

Altre lesioni: fratture, distorsioni, lussazioni, contusioni non complicate

Traumi delle estremitàPrincipi di immobilizzazione

IndicazioniBloccare l’emorragia

Ridurre/prevenire il danno neurovascolareAlleviare il dolore

Ridurre se e quando indicatoImmobilizzare articolazioni a valle e a monte della lesioneCoprire le ferite – Imbottire gli immobilizzatoriLasciare scoperta l’estremità dell’arto

Trauma Maggiore

Funzioni vitali alterate Fattori di rischio correlati a:

-Tipologia/sede del trauma

-Violenza del trauma

-Fragilità del paziente

Dispnea – Perdita di

conoscenza

Stato di sofferenza

Trauma MaggioreFattori di rischio

Tipologia / Sede:

Trauma Cranico (Ferita vasta/profonda – Disturbi neurologici ePsichici – Sincope – Amnesia – Cefalea – Frattura della base)Trauma facciale (Ostruzione delle vie aeree – Gravi lesioni oculari)Trauma al collo (Ferita vasta/profonda – Disfonia/Disfagia/Odinofagia)Trauma alla colonna (Disturbi neurologici)Trauma Addominale (Dolore addominale diffuso)Trauma agli arti (Amputazione prossimale – Frattura esposta)Ferite (Ferite penetranti prossimali – Emorragia non arrestabile)Ustioni (>18% - Coinvolgimento vie aeree)Emorragia interna

Trauma MaggioreFattori di rischio

Dinamica del Trauma:

Paziente incastrato o proiettato dal veicoloPedone, ciclista, motociclista investitoGrave danno al veicoloDeceduto nello stesso veicoloCaduta da altezza > 5mCaduta di ciclista o motociclista a velocità > 30 Km/h o conSeparazione del conduttore dal mezzoCapottamento dell’autoveicolo

Trauma MaggioreFattori di rischio

Fisiopatologia del paziente:

Età < 5 anni o > 70 anniPatologie croniche cardiorespiratorie, insufficienza renale o epatica,Diabete, pregressi interventi neurochirurgici ecc.Disturbi della coagulazione (congeniti, acquisiti, iatrogeni)