TRAUMA Studenti

7/29/2019 TRAUMA Studenti

1/87

CC UU RRSS DDEE

AA

SS

IISS

TT

EE

NN

MMEEDDIICCAALL DDEE UURRGGEENN

T R A U M A


2/87

AASSIISSTTEENN

AA DDEE UURRGGEENN

AA PPAACCIIEENNTTUULLUUII TTRRAAUUMMAATTIIZZAATT

MANAGEMENTUL PRECOCEAL PACIENILOR TRAUMATIZAI

SECVENE DE BAZ N TRATAMENTUL PACIENILOR TRAUMATIZAI

Examinarea primar rapid nceperea manevrelor de resuscitare Examinarea secundar complet Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la

o alt unitate medical specializat Tratamentul definitiv Reabilitarea

*Acest curs se va referi la primele patru puncte

MANEVRE SPECIFICE N ASISTENAPACIENTULUI TRAUMATIZAT

Evaluarea primar i secundar Deschiderea cilor aeriene i ventilaia Intubaia orotraheal i nazotraheal Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale

Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Identificarea radiologic a leziunilor Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza,

toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor

DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI?

Statistic anual (SUA): 60 milioane leziuni traumatice

30 milioane au necesitat asisten medical 3,6 milioane au necesitat spitalizare

I.


3/87

300.000 au determinat invaliditi 145.000 de decese Trauma reprezint cea mai important cauz de deces n primele patrudecade de via

CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM

Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ acazurilor recuperate dup traum

Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTEDUP TRAUMATISM

Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute duptraumatism:

Datorit: dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii dilacerrilor cordului i a vaselor mari

Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai Cel mai bun tratament este prevenirea

Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatismDatorit:

hematoamelor subdurale sau epidurale hemo- i pneumotoracelui rupturilor de splin sau ficat fracturilor pelviene pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple

Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat. Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni

Datorit: Traumatismelor craniocerebrale severe Sepsis MSOF

Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval.

ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJORDIFER DE CEACARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE

VEDERE MEDICAL

Pentru pacienii stabili medical secvena standard este: anamneza, antecedentele medicale

examinarea fizic din cap pn npicioare diagnosticul diferenial


4/87

examinri paraclinice (laborator, radiologice etc.) stabilirea diagnosticului final

Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveniorice cauz care ar putea determina moartea acestuia.

TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALEDE URGEN A TRAUMATIZATULUI

Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaan pericol imediat.

Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert. Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui

pacient traumatizat.

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAATRAUMATIZATULUI

Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresc-toare a severitii):

Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern

Absena respiraiei - ucide aproape imediat pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

Absena circulaiei

Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii Procese expansive intracraniene

ABCDE N ASISTENA MEDICAL DE URGENA TRAUMATIZATULUI

Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven: A - eliberarea ciloraeriene (atenie la coloana cervical!) B - respiraia C - circulaia (atenie la coloana cervical - controlul hemoragiilor)

D - statusul neurologic E - expunerea la factori de mediu

Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat,dar se vor lua toate msurilenecesare pentru a nu deveni hipotermic.

EVALUAREA INIIAL

Obiective Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile

Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua

evaluarea secundar Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime


5/87

SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGENA TRAUMATIZATULUI

Evaluarea iniial - examinarea primar rapid Se ncep manevrele de reanimare

Examinarea secundar detaliat Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului Msurile de ngrijire definitiv

PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE

Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcutsimultan cu examinarea primar.

nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPAMEDICAL DIN PRESPITAL

Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoarentre spital i prespital.

Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fiescurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital.

CE INFORMAII TREBUIE S CONIN

RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital:

contaminare cu materiale periculoase

pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DEURGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIMECU TRAUM MAJOR

Alertarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat pentru victim Aranjarea:

echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluiiperfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente de colectare, snge0 negativ


6/87

Alertarea personalului de la: radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz

Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii universale pentru protejareapersonalului din departamentul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la

pacient: snge sau alte fluide. Acest lucru implic: protejarea ochilor (ochelari) mnui halate impermeabile materiale protectoare pentru nclminte

Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armatecu plumb.

EXAMINAREA PRIMAR

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B - respiraia C - circulaia (controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic (mini-examen neurologic) E - expunerea la factorii de mediu

(D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie: respir? vorbete? ce culoare au tegumentele? sngereaz? este corect imobilizat?

Se va obine o anamnez scurt: mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul

Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)

se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient Se va asista respiraia:

se va asculta cu stetoscopul toracele pulsoximetrie ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: imobilizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid

blocai capul bilateral i imobilizai fruntea


7/87

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCEA COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Stabilirea mecanismului leziunii: cdere

accident de circulaie lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului

Stare de incontien Dureri la nivelul gtului Crepitaii sau diformitiale prii posterioare a gtului Alterarea strii de contien (alcool etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?(CONT.)

Circulaia: verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor temperatura (dac se poate msura rapid) se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face

hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPULEXAMINRII PRIMARE

Cile aeriene: manevre de deschidere a cilor aeriene dac este incontient cale orofaringian

Respiraia: ventilaie pe masc i balon dac este necesar, manevra Heimlich IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN

IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea maiindicat.

Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac: se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT


n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:


8/87

se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G,se prefer 16-14G) se administreaz de preferin ringer lactat sau ser fiziologic

Soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis.

Soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv. Transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierderemasiv evident de snge sau hipotensiune sever).

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin i Rh Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tablou sangvin, creatinin, CPK,

nivelele serice de medicamente, testul de sarcin Nivelul de toxine, n special alcoolemia


(CONT.)

n cazul n care exist o sngerare masiv extern: presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape niciodat indicat

Dup examinarea toracelui: dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu acurmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansamenti se va efectua drenaj toarcic n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent -

pericardiocentez (rar indicat) determinarea gazelor arteriale

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR

Dup ceexamenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem laexaminarea secundar.

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia- acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient .

Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie.

Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuatn prealabil.


9/87

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Examinare complet din cap pn n picioare Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii) Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin

Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDAR

n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului Anamneza ampl:

alergii medicaie antecedente patologice ultima mas (la ce or)

evenimente care au precedat traumatismul Se stabilete mecanismul traumatismului Se evalueaz prezena altor factori nocivi

hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se evalueaz starea de contien - GCS Se palpeaz scalpul (mnui) Se examineaz timpanul

Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se imobilizeaz capul i gtul: se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtuluii se verific poziia traheei

se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical

Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare Auscultaie pulmonar i cardiac Palparea poriunii superioare a spatelui Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele

unghiurile costo-vertebrale,procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul

Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale


10/87

Se face un examen vaginal i rectal: se vor evalua eventualele leziuni deprostat analiza scaunului cu tinctur de guaiac

Se palpeaz membrele

Se evalueaz articulaiile Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar Se evalueaz funcia tendoanelor Se evalueaz statusul neurologic - GCS Se evalueaz statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n

spaiu i timp) Examinarea nervilor cranieni II-XII Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre Se evalueaz coordonarea micrilor

EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII ADIIONALE

Imobilizarea i pansamentul plgilor Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prema-

tur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important) .

EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII FINALE

Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz de hipotensiune,

traumatism toracic major, dureri toracice) Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt:

coloan cervical lateral, craniu, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar) Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ecografie Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii

CONTRAINDICAIILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE

Sonda nazogastric:

fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe n asemenea cazuri se introduce sond orogastric

Sonda urinar suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - snge n meatul urinar, prostatnepalpabil, hematom perineal

DUP EFECTUAREA EXAMINRII SECUNDARE

Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face demersurilenecesare.

Se va discuta cu aparintorii explicndu-li-se starea pacientului i leziunile descoperite.


11/87

Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare, nu seva prsi patul acestuia.

Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale. Se vor monitoriza: urina i oricare alte fluide care se dreneaz.

REZUMATUL EXAMINRII INIIALE

I. Examinarea primar/resuscitare A, B, C, D, E

II. Examinarea secundar radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar

III. Reevaluare diagnostic final opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la ATI, intrare n sala de

operaie, transfer la o alt clinic

DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIMETRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie: se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul iechipamentul cel mai puin

Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:

se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multipleleziuni

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA IMPLICAIA MEDICO-LEGAL

Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale: se vor anuna organele de poliie i judiciare se vor pstra toat mbrcmintea i obiectele aparinnd victimei hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit, gloane etc. se va separa presupusul agresor de victim


12/87

MMAANNAAGGEEMMEENNTTUULL CC

IILLOORR

AAEERRIIEENNEE

IMPORTANA MANAGEMENTULUI CILOR AERIENE

Obstrucia cilor aeriene este cel mai rapid uciga al pacientului traumatizat Managementul cilor aeriene este ntotdeaunaprimul pas n asistena pacientului

traumatizat.

FACTORI DE RISC N OBSTRUCIA

Alterarea strii de contien: Traumatisme cranio-cerebrale Efectele alcoolului sau a drogurilor

Fracturile faciale Traumatismele nchise ale gtului Arsurile / inhalarea de fum

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCIE

Poziia capului flexie Snge Vomismente Corpi strini Compresie extrinsec:

Hematoame ale gtului Abcese ale gtului

Edem al pereilor cilor aeriene

SEMNELE OBSTRUCIEI CILOR AERIENE

Stare de incontien Imposibilitate de a vorbi Retracie

Sternal, costal, subcostal Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent

II.


13/87

Cianoz sau coloraie gri a tegumentului Respiraie zgomotoas Stridor

PRECAUII N MANAGEMENTUL CILOR AERIENE Dac se suspecteaz o leziune de coloan vertebral cervical se va asigura

imobilizarea gtului n timpul manevrelor de deschidere a cilor aeriene

MANEVRE DE DESCHIDERE A CILOR AERIENE

Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei Nu se va efectuan caz de suspiciune de leziune de coloan vertebralcervical

Subluxaia mandibulei

Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management al cilor

aeriene.

ADJUVANII SIMPLI AI CILOR AERIENE

Calea orofaringian

Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor)

Fig. 2.1. (a, b, c) Introducerea cii oro-faringiene

Calea nazofaringian Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale

a

b

c


14/87

Fig. 2.2. Introducerea cii nazofaringiene

VENTILAIA GUR LA MASC

Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen Cauze estetice

Scade potenialul apariiei infeciilor

SITUAII CARE NECESIT UN MANAGEMENT AVANSATAL CILOR AERIENE

Starea de contien alterat Protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui sau a coninutului gastric Traumatisme cranio-cerebrale care necesit hiperventilaie Pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea efecturii tomografiei

computerizate sau a unei intervenii chirurgicale de urgen

Traumatisme majore ale peretelui toracic Insuficien respiratorie Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite

VENTILAIA

Cu balon de ventilaie cu rezervor care se ataeaz la: masc (2 persoane) canula de intubaie

Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat

fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50% cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

INTUBAIA ENDOTRAHEAL AVANTAJE

Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei Faciliteaz ventilaia i oxigenarea Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare Asigur o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii cardio -pulmonare Previne distensia gastric datorat ventilaiei Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i compresiei


15/87

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DEZAVANTAJE

Necesit instruire special i experien Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex. epiglotita) Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat moale i dur)

Potenial de exacerbare a unei leziuni de coloan cervical

INTUBAIA OROTRAHEAL vs. NAZOTRAHEAL

Intubaia orotraheal este preferabil la: Pacienii apneici Fracturile medio-faciale Pacienii cunoscui cu coagulopatii

Intubaia nazotraheal se efectueaz la: Pacienii cu respiraie spontan pstrat

Pacienii cu gt scurt i gros Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan

vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat .

PREGTIREA PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Aspirator pregtit i funcional Sond rigid Yankauer Sond de aspiraie flexibil

Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului

Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare dect ceaaleas pentru intubaie

Mandren i sering Verificarea echipamentului

Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de intubaie Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate Stetoscop

ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAIE Pentru adulii cuconstituie mic 7,0, 7,5 Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0 Copii:

Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4 Diametrul canulei trebuie s corespund cu diametrul degetului mic

Pentru intubaia nazotraheala se va alege o canul cu diametrul cu 0,5 1 mm mai micdect al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia orotraheal.


16/87

PRECAUII LA INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Nu se va efectua dac pacientul nu este sedat corespunztor Dac personalul medical nu este calificat n efectuarea intubaiei se va prefera venti -

larea pacientului pe masc i balon.

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Dac este necesar, trebuie efectuat ct mai precoce posibil Va fi efectuat de cea mai experimentat persoan din echipa medical Dac nu se reuete intubaia n cel mult de 30 de secunde se va ntrerupe manevra i se

va ventila pacientul cu masc i balon.

UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAIEI(INDUCIA RAPID)

Dac pacientul este incontient i nu rspunde la stimuli, de obicei nu este necesarutilizarea medicaiei (exceptnd eventual xilina).

Complicaiile sunt reduse prin utilizarea corespunztoare a medicaiei sedative i a celeirelaxante.

COMPLICAIILE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE

Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral

Pneumotoracele Hemoragie orofaringian Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare Vrsturi aspiraie bronic Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

INDUCIA RAPID PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Oxigen preoxigenarea pacientului

Xilin 11,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii presiunii intracraniene ntimpul intubaiei) Diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgc i.v. Succinilcolin 1mg/kgc i.v. Presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraiei bronice IntubaiaNot: De obicei medicamentele se administreaz la un interval de 2 minute ntre ele ,

pentru a avea timp s-i fac efectul.


17/87

CONTRAINDICAIILE ADMINISTRRII SUCCINILCOLINEI

Hiperpotasemie Arsuri Distrofie muscular / alte boli musculare

Not: se poate utiliza Ketamina (1 2 mg/kgc i.v.) dac succinilcolina este contrain-dicat (ketamina determin creterea presiunii intracraniene i intraoculare).

ETAPELE NTUBAIEI ENDOTRAHEALE

Pregtirea echipamentului Preoxigenare Administrarea medicaiei Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor ncetarea manevrei Sellick

Ventilaia Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubaie Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei

REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL

Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a pacientului Se va nota n foaia de observaie a pacientului cifra de pe canula de intubaie care se

afl n dreptul comisurii bucale Pulsoximetrie continu Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta este combativ sau dac ncearc s -i

scoat canula de intubaie Aspiraie frecvent prin canula de intubaie Msurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonae (trebuie s fie < 25 mm Hg)

ALTE TEHNICI AVANSATE

Masca laringian

Fig. 2.3. Masca laringian


18/87

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

a b

c

Fig. 2.4. (a, b, c) Introducerea mtii laringiene

INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC

Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite

Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza iun cateter i.v.).

Fixarea acului i oxigenare Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias,

timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie

urmat de ventilarea pacientului cu un balon Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical


19/87

a b

Fig. 2.5. (a, b) Minitraheotomia cu ac

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE

Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite Incizia orizontal a tegumentului i membranei cricotiroidiene Introducerea unei canule de traheostomie de 6 6,5 mm i umflarea balonaului Auscultaia pulmonar i abdominal Fixarea canuleiRadiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei

TEHNICA ASPIRAIEI TRAHEOBRONICE

Se va regla presiunea aspiratorului ntre 80 120 mm Hg

Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 5 minute Se vor utiliza mnui sterile Se vaintroduce sonda de aspiraie prin canula de intubaie Se va aspira retrgnd treptat sonda de aspiraie Se va limita timpul de aspiraie la maximum 10 secunde

SUMAR

Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu.

Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical . Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene. Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.


20/87

OOCCUULL

DEFINIII

Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate

Circulaie neadaptat nevoilor metabolice

RECUNOATEREA I MANAGEMENTUL OCULUI

Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect nceperea tratamentului Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc Este important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament

MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI

N STARE DE OC Creterea debitului cardiac prin tahicardie Creterea aportului de oxigen prin tahipnee Eliberarea mediatorilor vasoactivi

Greuri Vasoconstricie periferic Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus

Not:ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta

timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc

TIPURI DE OC

Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc. Obstructiv

tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant Cardiogen: IMA, contuzie miocardic Neurogen

Toxicoseptic Anafilactic

III.


21/87

PRINCIPII DE TRATAMENT

La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic

SIMPTOME GENERALE

Slbiciune Vertij Greuri Senzaie de moarte iminent

SEMNE GENERALE

Stare de contien alterat sau confuzie Tegumente reci i umede, cenuii Transpiraii Tahicardie Tahipnee Hipotensiune Oligurie

OCUL HEMORAGIC

Definiia hemoragiei: pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern

Volemia normal: aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc) copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)

COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADIIALE OCULUI HEMORAGIC

STADIUL I

Pierdere: < 750 ml Simptome SNC: uor anxios TA sistolic: normal TA diastolic: normal Respiraii: 14 - 20 / min. Puls: < 100 / min Diurez (ml/or): 30 Tratament: cristaloide (3:1) IV


22/87

STADIUL II

Pierdere: 750 - 1500 ml Simptome SNC: moderat anxios TA sistolic: normal

TA diastolic: crescut Respiraii: 20 - 30 / min Puls: > 100 Diurez: 20 - 30 ml / or Tratament: cristaloide; eventual snge

STADIUL III

Pierdere: 1500 - 2000 ml Simptome SNC: anxios, confuz

TA sistolic: sczut TA diastolic: sczut Respiraii: 30 - 40 / min Puls: > 120 / min Diurez: 5 - 15 mL / or Tratament: cristaloide; snge

STADIUL IV

Pierdere: > 2000 ml

Simptome SNC: letargie, com TA sistolic: prbuit TA diastolica: prbuit Respiraii: > 40 / min. Puls: > 140 / min Diurez: neglijabil Tratament: lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical

VARIAII ALE MANIFESTRILOR CLINICEN CELE PATRU STADII DE OC

Progresiunea semnelor i simptomelor nu este ntotdeauna concordant cu gravitateaocului.

Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sauchiar bradicardie.

Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal IV .


23/87

SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT

Cile aeriene Respiraia

Oxigenare

Ventilaie Circulaia

Oprirea hemoragiei externe prin presiune direct Reumplere volemic Evaluarea existenei unui oc obstructiv

pneumotorax sufocant - ac de toracostomie tamponad cardiac -pericardiocentez

REUMPLEREA VOLEMIC RAPID

Recoltare de snge pentru grup i Rh Canul IV ct mai mare posibil (> 18G) Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV Perfuzia complet deschis:

Folosete o linie IV cu picurtor voluminos Pot fi necesare manete de presiune Se folosete n general Ringer lactat: dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru

transfuzie Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!

CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI

Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat ncaz de suspiciune a unei fracturi de membru)

Vene centrale Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de

abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control)

Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidulpoate extravaza n abdomen)

Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult Intraperitoneal

ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER

Transfuzie de snge1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute

3. Izogrup, izoRh Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort


24/87

Autotransfuzie n caz de drenaj toracic pozitiv

INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV

Puls nepalpabil la sosire Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare

de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup

INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh

Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or

Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute

pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat45 - 60 minute

FORME NEHEMORAGICE DE OC

ocul hipovolemic (nehemoragic) datorat vrsturilor, diareii, trecerii lichidelor n spaiul III se trateaz IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic nu este necesar transfuzia

ocul anafilactic

datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determinedeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie fluide intravenoase i adrenalin

ocul septic: poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat pacientul poate fi febril sau hipotermic; se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratareafocarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)

ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat Pneumotoraxul sufocant

se trateaz cu toracostomie anterioar cu ac Tamponada cardiac:

se trateaz iniial cu fluide IV se are n vedere pericardiocenteza

Embolia pulmonar: diagnosticul trebuie confirmat tratai cu trombolitice sau embolectomie

ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie


25/87

sau a unei cderi de la nlime) Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism

toracic major) Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin)

ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervossimpatic determin staz venoas i vasodilataie periferic frecvent bradicardie se trateaz cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare dac ocul

hipovolemic a fost exclus din diagnostic ocul spinal

Pierderea tonusului muscular i al reflexelor Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii Se poate recupera complet

PANTALONUL ANTIOC

Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers) Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale Este periculos dac se dezumfl prematur sau rapid Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment Poate ajuta la:

reducerea sngerrii n fracturile pelviene fractura cominutiv de femur tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare tratamentul ocului anafilactic

CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST

Sarcina

Evisceraiile

Suspiciunea unei rupturi de diafragm Presiunea intracranian crescut Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite

de MAST Edem pulmonar

MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI

PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic

Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor


26/87

Msurarea PVC ajut n cazul pacienilor cu: disfuncie cardiac preexistent (ICC) pace-maker implantat oc neurogen

contuzie miocardic suspiciune de tamponad cardiac

SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI

Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie fluide IV sau transfuzie

Crescut (> 15-18 mmHg) hipervolemie (supratransfuzie) insuficien cardiac dreapt (infarct)

tamponad cardiac afeciuni pulmonare pneumotorace sufocant poziionarea greit a cateterului vasopresoare sau MAST

MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT

Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de: Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului

Puls, T.A., frecvena respiraiilor Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult) Reumplerea capilar, perfuzia periferic PVC Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice)

REZULTATE DE LABORATOR

Hematocrit poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe

dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav Ureea seric

poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie prerenal) sau n cazulunor hemoragii digestive superioare creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever

Glucoza seric poate fi uor crescut n situaii de stres (nu numai la diabetici)

Leucograma normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic


27/87

Calciu seric poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat de obicei nu necesit tratament

CAUZE DE COAGULOPATIE Hipotermia (< 35,5oC)

cea mai frecvent cauz este foarte important sfie prevenit

Transfuzii masive prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de sngetransfuzat

Starea septic Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic Efectul medicamentelor sau toxinelor

CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI

Pierdere nesesizat de fluide Probleme de ventilaie Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric) Tamponada cardiac

IMA Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian ocul neurogen Hipotermia Efectul medicamentelor sau toxicelor

REZUMAT

ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primareEvalueaz pierderea volemic iniial Evalueaz tipul de oc Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgicalde urgen


28/87

TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE

CCRRAANNIIOO--CCEERREEBBRRAALLEE

EPIDEMIOLOGIE

Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz: 25-50% din decesele prin traum n SUA 60% din decesele prin accidentele rutiere

2 mil. leziuni/400.000 internri/an Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate total n centrele de traum de 15-40% Efecte ntrziate sau prelungite (chiar n cazul traumatismelor minore)

Cefalee, pierderea memoriei Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice

TIPURILE DE LEZIUNI

Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului

Fracturi craniene Leziuni cerebrale Difuze

Contuzia Leziunea axonal difuz Edemul cerebral

Focale Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,intraparenchimatoase) Dilacerri cerebrale

CAUZELE DECESELOR N TCC

Exanguinarea rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului

Depresie respiratorie / cardiac datorit compresiei trunchiului cerebral

Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC prin: efect de mas

edem cerebral difuzPERFUZIA VASCULAR CEREBRAL


29/87

Presiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiuneaarterial/capilar i presiunea intracranian

Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea

edemului cerebral Msurile terapeutice care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral.

DATE ANAMNESTICE NECESARE

Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil n momentul leziunii Traumatisme secundare ale capului Pierderea strii de contien

Greuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaia curent i alergii

NIVELUL DE CONTIEN

Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului

cu TCC. Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:

Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE

Semne de oc (TA sczut, tahicardie) de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp

Bradicardie i HTA

pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiuneintracranian

Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial Iminen de angajare

Bradipneea Semn precoce de HIC

Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen Leziune de trunchi cerebral

Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie

intubat i hiperventilat precoce.


30/87

Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriorastatusul cerebral.

EXAMENUL OBIECTIV INIIAL

Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar

EXAMENUL SCALPULUI

Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone dureroase, edemaiate,deformri, crepitaii Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloanvertebral cervical.

Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz

pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebralecervicale, meninnd capul n ax.

LEZIUNILE SCALPULUI

Dac sunt nsoite de sngerare major: sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz

Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei Dac toaleta regiunii din jurulplgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea

scalpului.

URECHILE

Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele dinacestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)

Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor) Nasul, gtul i faa Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru

(semnul inelului indicnd LCR)

OCHII

Pupile >> mrimea & reactivitatea Acuitatea vizual - dac pacientul este contient Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile

retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)


31/87

COMPONENTELEMINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

Nivelul de contien Reactivitatea pupilar

Activitatea motorie a extremitilor Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

GCS - GLASGOW COMA SCORE

Deschiderea ochilor Spontan 4 La stimul verbal 3 La stimul dureros 2 Absent 1

Cel mai bun rspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 Cuvinte 3 Zgomote 2 Absent 1

Cel mai bun rspuns motor Rspunde la comand 6 Localizeaz stimulul 5

Retrage la stimul dureros 4 Flexie la durere (decorticare) 3 Extensie la durere (decerebrare) 2 Absent 1

Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITIITRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

SEVER GCS


32/87

IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS

Leziuni orbitale Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului

Leziuni ale membrelor

Fracturi ce mpiedic micarea membrelor Copii care nu vorbesc Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENAUNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN

Com i midriaz fix unilateral Slbiciune lateralizat a extremitilor Poziii deosebite (n special dac exist asimetrie)

Decorticare (flexie de la nivelul cotului) Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse dela nivelul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie Rspuns motor lateralizat sau slbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral Fractur cranian cu nfundare sau deschis

Deteriorarea statusului neurologic Coma

TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELORCRANIO-CEREBRALE MAJORE

Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major,managementul const din intubaie endotraheal(cu inducie anestezic rapid, dac starea

pacientului i timpul permit) cuhiperventilaie i administrare de volum n caz de oc Hiperventilaia reduce pCO2ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC

Optim este meninerea unei normocapnii

REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor striipacientului

Semnele deteriorrii neurologice semnificative: GCS scade cu dou sau mai multe puncte Crete intensitatea cefaleei Crete diametrul unei pupile Instalarea unui deficit motor unilateral


33/87

SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMULCRANIO-CEREBRAL MAJOR

ABC - evaluarea primar Intubaia endotraheal - Hiperventilaie

Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dac pacientul este n oc Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct) Determinarea altor cauze de com/obnubilare Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZEDE ALTERARE A STRII DE CONTIEN

Hipoxia Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare

Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)

Hipoglicemia Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl

Hiper- sau Hipotermia Corectarea rapid a temperaturii

Alcool + / - droguri Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comeidect prin excludere.

Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre2832 mmHg

Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg

Barbituricele:fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 g / kg IV Steroizii se administreaz numai dac este asociat i oleziune de coloan vertebral Monitorizarea tensiunii intracraniene

TRATAMENTE SECUNDARE

Antibiotice Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este

penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri deLCR ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut

cu mai mult de 5 ani n urm) Diazepam


34/87

0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat dediphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de 3-5 mm

Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar ipacientul prezint la examenul obiectiv:

Suspiciune de fractur deschis sau cu nfundare Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat(unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz

anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

Fig. 5.1. (a, b) Fractur cranian cu nfundare (a); fracturparietal (b)

FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU

Nu se vd bine pe radiografii CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale Semne:

Echimoze periorbitale (ochii de raton) Semnul Battle Scurgere LCR

Hemotimpan

ab


35/87

Fig. 5.2. Semnul Battle Fig. 5.3. Hematoame periorbitale

Fig. 5.4. Sond nazogastric n parenchimul cerebral (Aspecte CT)

Surditate prin leziune de nerv auditiv De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea

durei n cazul scurgerii LCR).

CONTUZIA CEREBRAL

Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient): Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min) Cefalee

Ameeli Greuri / vrsturi Examen neurologic normal.

Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.

INDICAIILE EXAMINRII CT

Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint:

Stare de contien alterat Semne de focar neurologic


36/87

Cefalee progresiv Vrsturi persistente Deteriorarea statusului neurologic Leziuni cerebrale deschise

Semnele unei fracturi de baz de craniu

LEZIUNEA AXONAL DIFUZ

Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral Se manifest prin com profund Mortalitate ridicat i prognostic rezervat Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC

HEMATOAMELE INTRACRANIENE

Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical Unele nu necesit intervenie neurochirurgical Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz

HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE

Se evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuzpeste esutul cerebral.

Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervat Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul

este bun.

HEMATOMUL SUBDURAL

Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral,

+/- dilacerarea cerebral Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).

Fig. 5.5. Hematom subdural (Aspect CT)


37/87

HEMATOMUL EPIDURAL

Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare) Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):

Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval decteva minuteore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei

progresiv, ulterioar pn la com Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate

Fig. 5.6. Hematom epidural Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)

Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural dato-rit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS

Cel mai comun este cel intracerebral Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical Cele de trunchi cerebralpot fi inoperabile

Fig. 5.8. Hematom intraparenchimatos


38/87

Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociatcu edem cerebral semnificativ.

Risc crescut de convulsii

HIGROMUL SUBDURAL Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n

spaiul subdural Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate

ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE

Rezonana magnetic nuclear De obicei fr utilitate n faza acut

Nu evideniaz leziunile osoase i sngele proaspt, ca examinarea CT Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri,copci etc.)

Echografia cranian Determinarea devierii din linia median Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine

Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarriimorii cerebrale

Angiografie n cazul suspiciunii de leziune de arter carotida

EEG -Fr folos nfaza acut

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vedereadonrii de organe

CT indicat chiar n plgile mpucate tangeniale pentru excluderea efectului de blastasupra creierului

Fig. 5.9. Plag penetrant temporal

dreapt(cuitul trece prin spateleorbitei oprindu-se n nazo-faringe)


39/87

Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaieprofilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital)

Toi necesit antibioterapie

Fig. 5.11. Plag mpucat fronto-parietal stng (a, b)Aspect radiologic (c, d)

Fig. 5.10. Plag penetrant temporal stng (a)Aspect radiologic (b)

ab

a

b

c

d

Fig. 5.12 Traumatism cranio-cerebral prinmpucare. Hemoragie frontal bilateral

(a,b). Contuzie parietal i hemoragiesubarahnoidian (c,d). Aspecte CT

d

ba

c


40/87

SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

TCC sever Resuscitare CT

Consult neurochirurgical Pregtire pentru intervenie neurochirurgical

TCC moderat (GCS 9 - 12) Reanimare CT Internare n spital pentru observaie

TCC minor Se va decide dac este nevoie de examen CT Observare minimum 2 orese va considera internarea pe timpul nopii i

reevaluare a II-a zi n caz de fracturi deschise sau nfundate: Reanimare Radiografii CT Consult NCH Pregtire pentru intervenie neurochirurgical

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secie de

neurochirurgie

a b

Fig. 5.13. Plag mpucat cu alice hemifaa stng.Aspect radiologic (a, b)

Seva lua legtura cu neurochirurgul naintea transferului pentru a obine acceptul detransfer

CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac exist criterii clinice de

transfer


41/87

Fig. 5.14. Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice.Aspect radiologic

Fig. 5.15. Traumatism cranio-cerebralrapnel frontal.Aspect radiologic

Se va decide dac este necesar administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsi-vante naintea i n timpul transportului

Se vor trimite toate documentele medicale mpreun cu pacientul Se va asigura un personal calificat de nsoire!

SUMAR ABC Fluide agresiv n caz de soc Evaluarea strii de contien GCS Decide dac RX sau CT sunt necesare Clasificarea tipului i severitii Decizia de consult NCH, transfer, internare Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar


42/87

TTRRAAUUMMAATTIISSMMEELLEE CCOOLLOOAANNEEII

VVEERRTTIICCAALLEE CCEERRVVIICCAALLEEII AAMMDDUUVVEEII SSPPIINNRRIIII

EPIDEMIOLOGIE

12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA 12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an 4.000 de decese pe teren 1.000 de decese n spital Cost de peste 1.000.000 $ pe caz

ETIOLOGIE

Accidente rutiere 46% Cderi de la nlime 26%

Accidente de sport 11% Prin arme de foc/njunghieri 10% Diverse 7%

INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE COLOANCERVICAL N TRAUM

n funcie de mecanismul traumatismului Durere la nivelul gtului Sensibilitate la palpare

Percepie sczut a durerii: traumatism cranian consum de alcool sau droguri retardare mintal copiii sub 2 ani

Traumatism penetrant Simptome sau semne neurologice Prezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului

VI.


43/87

INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DECOLOAN CERVICAL

3 incidene: lateral + odontoid + AP 5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreapt

Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensie Incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joase CT Tomografie convenional RMN

Fig. 7.1. Radiografie de coloanvertebral cervical. Inciden lateral.

Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloanvertebral cervical. Inciden antero-posterioar. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloan

vertebral cervical. Incidenoccipitomental. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloan

vertebral cervical. Incidenoblic. Aspect normal


44/87

MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSE

Revzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612 Toate cazurile raportate ca fiind ascunse (cu excepia a dou cazuri slab

documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne

neurologice Dou studii prospective mari au artat lipsa fracturilor cervicale la pacieni care nu au

prezentat nici unul din semnele prezentate la Indicaiile radiografiilor de coloan cervicaln traum

INDICAIILE CT N CAZUL TRAUMATISMELOR CERVICALE

Vizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateral Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale

Suspiciunea de fractur neconfirmat radiografic

INDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALE

Suspiciune de fractur de apofiz odontoid CT artefactat de obiecte metalice Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT

INDICAII PENTRU INCIDENELE

FLEXIE / EXTENSIE

Subluxaie fr fractur evident Edemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evident Leziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fractur Durere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale

EXAMENUL CLINIC

ABC (cu imobilizare riguroas a gtului)

Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas; se palpeaz regiuneacervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtului Examenul clinic va pune n eviden:

durere/sensibilitate deformri edeme/echimoze spasm muscular poziie anormal a capului devierea traheei sau hematom


45/87

EXAMENUL NEUROLOGIC

Activitatea motorie Tulburri ale sensibilitii Modificarea reflexelor

Disfuncii autonome Tonusul sfincterului anal

SEMNE CLINICE

Areflexie flasc Respiraie diafragmatic Rspuns la durere doar n zona supraclavicular Rspuns motor limitat la flexia antebraului Priapism

oc neurogen

OCUL NEUROGEN

Se datoreaz scderii aciunii simpaticului Este o vasodilataie periferic cu staz venoas Hipotensiunea este asociat cu bradicardia Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin Metilprednisolon i.v.

OCUL SPINAL

Este o leziune electric sau de depolarizare NU este un fenomen circulator Poate reprezenta o afectare electric a funciei spinale Apare imediat dup leziune Manifestri:

plegie scderea reflexelor

Recuperare total la unii pacieni

TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE

Imobilizare cu guler cervical Se evit traciunea sau compresia Se efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist

tulburri senzoriale Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogen Antibiotice n cazul fracturilor deschise Consult/internare NCH, ortopedie Steroizi n doze mari


46/87

EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZI

The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II) Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411 Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo

Multicentric Se compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo

NASCIS II

Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore Lot: 487 pacieni (84% brbai) Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni

sensibilitatea la nepare sensibilitatea la atingere fin funcia motorie

NASCIS IITRATAMENTE

Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore) Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore) Placebo 170 pacieni

MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNI

motor nepare atingere Placebo +10,7 +5,9 +4,6 Metilpredn. +17,2 +12,9 +9,8 Val. p 0,011 0,001 0,020

NASCIS IICOMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%)

Metilpr. Naloxon Placebo Val.pSuprainf. plgii 7,1 3,3 3,6 0.21Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44

NASCIS IIREZULTATE

Metilprednisolon administrat n primele 8 ore: mbuntire semnificativ fa de placebo

evident la 6 sptmni i la 6 luni evident pentru leziuni complete i incomplete


47/87

Naloxon n primele 8 ore: nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placebo

Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum: nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo

NASCIS IICONCLUZII

Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/ortimp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazulleziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore dela producerea traumei

INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE URGEN N LEZIUNILE

COLOANEI CERVICALE Sindromul mduv anterioar acut Nivel ascendent a deficitului neurologic Fracturi cominutive (deschise)

prin arm de foc traumatisme penetrante asocierea cu traumatism faringian posterior

Fractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoas Leziune de arter vertebral

CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA LATERAL

Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal 3 linii:

marginea anterioar a corpurilor vertebrale marginea posterioar a corpurilor vertebrale marginea anterioar a apofizelor spinoase

Spaiul prevertebral: de la C2 la C4


48/87

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM

Flexie subluxaie anterioar luxaie bilateral a faetelor articulare

fractura cuneiform corpului vertebral fractura Clay-Shoveler

Extensie sindrom spinal central - radiografie normal fractura n lacrim fractura de spnzurare fractura de arc posterior al atlantoidei

Rotaie luxaie faetar unilateral

Compresie vertical fractura Jefferson a atlasului fractura corpului vertebral

Fractura odontoid tip Ivrful odontoidei (nedecelabil clinic) tip IIcorpul/baza odontoidei tip IIIbaza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2

GRADUL DE STABILITATE

Stabile subluxaia anterioar luxaia faetar unilateral fractura apofizar simpl fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare fractura arcului posterior a atlasului fractura de pilier fractura Clay-Shoveler

Instabile

luxaia faetar bilateral

fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie) fractura de spnzurare fractura Jefferson a atlasului fractura-luxaie de hiperextensie

SEMNE CERTE DE INSTABILITATE

Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului vertebral

Angulare cifotic > 11 grade


49/87

INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N TRAUMATISMELECOLOANEI VERTEBRALE

Tipul leziunii % cu deficit neurologicFractura corpului vertebral 3

Fractura elementelor posterioare 19Fractura elementelor posterioare i

a corpului vertebral 11Luxaie 17Luxaie cu fractura elementelor posterioare 27Luxaie cu fractura corpului vertebral 56Luxaie cu fractura elementelor posterioare

i a corpului vertebral 61

NIVELUL LEZIUNII(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)

Localizare Nr. fracturi Lez. spinaleC1 6 1C2 (corp) 11 3C2 (odontoida) 4 0C3 4 2C4 6 5C5 19 14

C6 12 7C7 17 5

Total: 79

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura Jefferson fractur cominutiv a atlasului fractur ntre arcurile anterior i posterior a C1 ruptura ligamentului atlantoid transvers

instabil

Fig. 7.5. Fractur Jefferson


50/87

Fractura spnzuratului spondiloliz traumatic a C2 fractur apofizar bilateral a C2 de obicei fr leziune spinal

edemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii Subluxaia anterioar ruperea ligamentelor posterioare ligamentele anterioare intacte deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormal poate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)

a b

Fig. 7.6. Fractura spnzuratului (a). Detaliu (b)

Fractura cuneiform ligament intact stabil mecanic cu sau fr edemaierea esuturilor moi scderea nlimii anterioare a corpului vertebral fr linie de fractur vertical

Fractura corpului vertebral de obicei stabil d.p.d.v. mecanic ligamentele posterioare intacte linii de fractur verticale i orizontale deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)

Fractura n lacrim n flexie: instabil adesea se nsoete de sindrom de mduv anterioar toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)

Fractura n lacrim n extensie: instabil n extensie


51/87

stabil n flexie fractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral

Fig. 7.7. Fractur C5 n lacruim n flexie

Luxaia faetar unilateral rest al faetei superioare n spaiul intervertebral stabil d.p.d.v. mecanic deplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele aparnormale sub leziune) radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase

Luxaia interfaetar bilateral instabil inciden crescut a leziunilor spinale complet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului

vertebral incomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral

Fractura Clay-Shoveler avulsia apofizelor spinoase cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1 stabil nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un gulercervical moale pentru confort) poate fi markerul altor leziuni

COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE

Hipoventilaie ce duce la pneumonie Vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale

Durere datorat presiunii Disreflexie autonom


52/87

AGENI ADJUVANI A CROR UTILITATENU A FOST DOVEDIT N TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRII

Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinale Naloxon

Manitol/diuretice Hipotermia Antioxidante Blocani ai canalelor de calciu Barbiturice

LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE

3500 de decese n SUA Al treia modalitate de suicid, ca frecven

Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz -pierderea strii de contien - plegie -obstrucie arterial colaps al cilor aeriene - deces

Spnzurarea produce i seciune spinal nalt Leziunile posibile:

cile aeriene compromise de hematom fractur de coloan cervical tromboz carotidian fractur laringian edem cerebral / HIC

paralizia corzilor vocale

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURAREI STRANGULARE

Eliberarea cilor aeriene / oxigen Guler cervical Hiperventilaie Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice /

barbiturice pentru HIC

Internarea la ATI Observare cel puin 24 ore, pentru cile aeriene Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare Consult LSM

Fig. 7.8. Luxaie atlanto-occipitali atlanto-axial


53/87

REZUMAT

Trebuie luat n considerare posibilitatea uneileziuni cervicale i imobilizarea

gtului n cadrul evalurii primare Se decide dac sunt necesare radiografii Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer

Fig. 7.9. Fractur de odontoidi luxaie atlanto-axial

Fig. 7.10. Luxaie atlanto-axial


54/87


TTOORRAACCIICCEE

TRAUMATISMELE TORACICE

25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice 85 % sunt tratabile prin manevre simple Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie Mecanisme de producere:

penetrare strivire blast inhalare (fum, ap etc.)

CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALEN TRAUMATISMELE TORACICE

Hipoxia Hipercarbia ocul hipovolemic ocul obstructiv Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE LETALE

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinareaprimar)

obstrucia cilor aeriene pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiac

VII.


55/87

TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite laexaminarea secundar)

ruptura de aort (disecia)

contuzia miocardic ruptura traheobronic ruptura (perforaia) esofagian contuzia pulmonar ruptura diafragmatic (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI)FR POTENIAL LETAL

Trebuieidentificate la examinarea secundar:

pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus luxaia sternoclavicular fractura sternal fractura de clavicul fractura scapular asfixia traumatic fracturile costale simple contuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Se va face blitz diagnostic pe baza: scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min. cianozei retraciei intercostale / sternale / subcostale respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor) agitaiei sau obnubilrii

Tratament:

oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cilor aeriene aspiraie cale aerian orofaringian sau nazofaringian manevre invazive:

intubaie endotraheal cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical

Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare


56/87

PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Semne: detresa respiratorie deviaia traheei spre partea opus

murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat expansiunea sau hiperinflaia prii lezate timpanism la percuie pe partea lezat adesea distensia venelor gtului

Tratament: nu se va atepta confirmarea radiologic decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul IIintercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei -

permite aerului sub presiune s ias diminund tensiunea

apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie laaspiraie Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii primare

a b

Fig. 8.1. Emfizem subcutanat (a, b)

Fig. 8.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic


57/87

Fig. 8.3. Pneumotorace sufocant stng. Fig. 8.4. Pneumotorace sufocant drept.Aspect radiologic Aspect CT

PNEUMOTORACELE DESCHIS

Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aerprin trahee este redus)

Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotoracesufocant) .

Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cuplasarea simultan a unui tub de drenaj toracic

Fig. 8.5. Hemotorace masiv stng

HEMOTORACELE MASIV

Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural Semne:

oc

colabarea venelor gtului murmur vezicular diminuat pe partea lezat


58/87

matitate la percuia hemitoracelui lezat Tratament:

alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important -dacse realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a

hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinare se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajuluitoracic se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh pregtire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarte util

Fig. 8.6. Hemo-pneumotorace stng (a).Detaliu (b). Aspecte radiologice

a

b

VOLETUL COSTAL

Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii

paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent

Foarte rar este necesar terapia chirurgical Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant,

oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie

mecanic +/- PEEP dac: vrsta > 65 ani alte leziuni majore prezente pCO2 crescut (>44 mm Hg)

pO2 scazut (< 60 la 40 % O2pe masc facial)

detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut BPOC preexistent


59/87

TAMPONADA CARDIAC

Diagnostic prin triada lui Beck: Hipotensiune Distensia venelor gtului

Zgomote cardiace asurzite Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului

traumatic n care venele gtului sunt destinse Tratament:

pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea intervenieichirurgicale fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O

uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min) se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de

arter coronar sau perete ventricular) se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre

pericardice subxifoidiene tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace

RUPTURA DE AORT

Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de lanlime

Semne radiologice:

lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic) tergerea sau obliterarea butonului aortic dom pleural stng +/- lichid pleural stng devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta compresia bronhiei principale stngi detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm

Fig. 8.7. Mediastin lrgit. Aspect radiologic

Alte semne:

deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae paraplegie


60/87

hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare Nivelul rupturii:

n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentumarteriosum)

n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic Diagnosticul este confirmat de: angiografie = investigaia de baz echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinzndns de specialistul care o efectueaz) CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri

Tratament: de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial(ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg) grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic) primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii activeabdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei

CONTUZIA PULMONAR Semne:

hemoptizia diminuarea murmurului vezicular submatitate la percuie

detresa respiratorie hipoxemie infiltrat (Rx)

Deseori asociat cu fracturi costale Tratament:

Oxigen Toaleta bronic

Fig. 8.8. Contuzie pulmonar stng. Fig. 8.9. Contuzie pulmonar dreapt.

Aspect radiologic Aspect CT


61/87

Restricie lichidian Bronhodilatatoare n caz de wheezing

Contraindicat administrarea steroizilor Antibioticele sunt iniial fr efect

De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionalepulmonare

RUPTURA TRAHEOBRONIC

Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic

deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul ireexpansiona plmnul deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament: drenaj toracic bilateral +/- intubaieendobronic selectiv (tub Carlens) bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen

RUPTURA ESOFAGIAN

Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma trauma-tismelor nchise

Semne:

disfagia

Fig. 8.10. Perforaie esofagian. Pneumomediastin.Aspect radiologic

dureri toracice profunde emfizem subcutanat +/- pneumomediastin pneumotorace +/- efuziune pleural lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.

Dac se suspecteaz:

Radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie


62/87

Drenaj toracic ct mai curnd posibil Antibioterapie (cu spectru larg)

Dac se confirm: Intervenie chirurgical de urgen

RUPTURA DE DIAFRAGM

Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce lacompresie pulmonar i insuficien respiratorie

Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani Suspiciune de diagnostic dac:

radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poatedistinge

Diagnosticul este confirmat de: radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau asondei nazogastrice prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic CT toracic inferior uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Fig. 8.11. Ruptur de hemidiafragm stng cu ascensionareastomacului i a splinei n hemitoracele stng. Aspect radiologic

Tratament:

laparotomie de urgen sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului

Fig. 8.12. Ruptur de diafragm. Gastrotorax


63/87

CONTUZIA MIOCARDIC

Are inciden rar, dei este deseori suspicionat Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA Diagnostic:

EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde Tnegative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc deramur Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichidintrapericardic Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut

Tratament: monitorizare cardiac 24-48 ore lidocain pentru aritmii ventriculare

ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui Prognostic: de obicei bun (mai bun dect n IMA) de obicei fr sechele funcionale cardiace

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil

prin toracotomie i sutur

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN(N SERVICIUL DE URGEN)

Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respi-raii agonale, etc.), transportat rapidla Serviciul de Urgen

Traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul deUrgen

Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat(indicaie de masaj cardiac intern)

Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGEN Intubaia i ventilaia pacientului Asepsia i antisepsia hemitoracelui stng Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea supe-

rioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); inciziapoate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare

Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)


64/87

TORACOTOMIA DE URGEN

Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial

esuturile periaortice cu degetele

Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic Hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic

rapid

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM(N SALA DE OPERAIE)

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/or Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 ore

Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu) Suspiciune de tamponad cardiac Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen

TORACOSTOMIA N TRAUM

Indicat ntotdeauna pentru: Pneumotorace sufocant Hemotorace masiv

Suspiciune de leziune traheobronic Suspiciune de ruptur esofagian Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic

Nu este ntotdeauna indicat pentru: Pneumotorace simplu < 5 - 10 % Hemotorace redus dac provine din fracturi costale Volet costal

TEHNICA TORACOSTOMIEI

Asepsia i antisepsia regiunii Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar Anestezie local Incizie 2 cm Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei Incizia muchilor intercostali deasupra coastei Ptrunderea n spaiul pleural Controlul digital al aderenelor Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid

Fixarea tubului prin sutur la piele Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie


65/87

Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI

Asepsia i antisepsia regiunii

Anestezie local (dac este necesar) Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei

(aspirnd continuu) Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea

segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite

aspiraia Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace

LAVAJUL PERITONEAL NTRAUMATISMUL TORACIC

Indicat pentru: Traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV) Suspiciune de ruptur de diafragm

n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine

peste 10.000 hematii/mm3

TRAUMATISMELE TORACICE8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar

2. Luxaia sternoclavicular dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauzacompresie asupra trunchiului brahiocefalic dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular

3. Fractura sternal

de obicei necesit doar Rx i analgetice de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic

4. Fractura de clavicul bandaj n 8 +/- bandaj triunghiular tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise

5. Fractura de scapul analgetice i bandaj triunghiular tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac esteimplicat suprafaa glenoid

6. Asfixia traumatic: apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc


66/87

a presiunii n vena cav semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate

7. Fractura costal simpl

tratament analgetic centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie ipneumonie) nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea

pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracicepoate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificatla radiaii)

8. Contuzia de perete toracic tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimbtratamentul) informai pacientul c zona va rmne dureroas timp de zile sau sptmni

SUMAR

Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe: Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului

secundar De obicei neletale > tratament dup examenul secundar

Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie


67/87


AABBDDOOMMIINNAALLEE

INCIDEN I MORTALITATE Incidena:

accidente de motociclet 7-20% cdere de la nlime 5-15% rzboiul din Vietnam 7-14%

Mortalitatea: traumatisme abdominale nchise 4-30% plgi mpucate 5-15 % plgi nepate 1-2%

DIAGNOSTIC I TRATAMENTPRIORITI

n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu

abdominal n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen

n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize delaborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte

n al aselea rnd: reevaluare frecvent

SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN

Laparotomia de urgen este indicat n: Hipotensiune/oc cu:

leziune penetrant i hemoragie exteriorizat lavaj peritoneal pozitiv

deteriorarea progresiv a strii pacientului Distensie abdominal rapid

VIII.


68/87

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANTSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN

Laparotomia de urgen este indicat pentru: Plgi mpucate

Corp strin implantat profund Evisceraii Semne de iritaie peritoneal Snge n rect Snge n stomac

INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELEEXAMINRII SECUNDARE

Radiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal:

nivele aerice intra- sau retroperitoneal semne de ocluzie intestinal semne de ruptur de diafragm

Amilazele serice ridicate CT evideniaz o leziune operabil Extravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito- urinar Angiografia arat o leziune arterial

DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL

I CIRCUMSTANELE APARIIEI Mecanismul leziunii Ora la care s-a produs Leziuni asociate Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente Consum de droguri sau alcool Medicaia curent/alergii

EXAMINAREA CLINIC

De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare inspecia percuia palparea auscultaia

EXAMINAREA CLINIC

Inspecia evideniaz: Abraziuni/dilacerri


69/87

Pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente Distensie

poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie internabdominal

Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare Mase abdominale palpabile Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui Auscultaia:

se examineaz cele 4 cadrane absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sauhemoragie zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm

Percuia: de verificat cele patru cadrane timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal sensibilitatea lapercuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitateaaceleiai zone la palpare

Palparea: examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere

abdominal real se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentrumoment acesta nu poate fi ntors) examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate

Examinarea organelor genitale Foarte important de efectuat la toi pacienii Inspecia Snge la nivelul meatului uretral Hematoame perineale sau scrotale

Palparea pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile

Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac sesuspecteaz o leziune de mucoas Sngerarea vaginal masiv poate necesita mesaj urgent

Tueul rectal Important de efectuat la majoritatea pacienilor Se verific:

tonusul sfincterian sensibilitatea / mas palpabil


70/87

poziia p

TRAUMA Studenti

Documents

Transcript of TRAUMA Studenti