Trauma Ortopedico

8/9/2019 Trauma Ortopedico

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MANEJO DEL TRAUMAORTOPÉDICO EN EL

POLITRAUMATIZADO

Dr. J. Manuel Elizalde Peña

Querétaro 2010


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INTRODUCCIÓN

Definición de PacientePolitraumatizado

≥ 2 lesiones traumáticasgraves (periféricas o

viscerales)

Afectando a una o varias

funciones del organismo Amenazan su supervivencia


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VALORACIÓN GLOBAL DEL TRAUMA


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TRAUMA ORTOPÉDICO

Pueden representar una amenaza para la vida

Determinar si requieren una intervención inmediata

Los pacientes deben ser tratados como si tuvieran

una lesión multisistémica

Manejo protocolizado del paciente crítico (ABC)

Segunda reevaluación del paciente una vez controladoel ABC Valorar lesiones en extremidades

TRAUMATISMO DE LAS EXTREMIDADES


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TRAUMA ORTOPÉDICO

Lesiones

musculoesqueléticas

graves Fracturas dehuesos largos

+

lesiones departes blandas Grave

impacto sobre

el organismo

Sangradoabundante

Síndrome

compartimental Insuficiencia

Renal Complicaciones

Pulmonares

•Fémur: 500 a 1500 cc.

•Pelvis: hasta 2000 cc.

ShockHipovolémico

• SDRA• Embolia grasa

• Liberación Mioglobina

Fr. Conminutas

Aplastamiento


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Evaluación de las lesiones esqueléticas en el

politraumatizado

Anamnesis

Exploración Física

Inspección Palpación

Pruebas de imagen Radiología simple

TAC / RNM

ECO


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Evaluación de las lesiones esqueléticas en el

politraumatizado

Medidas inmediatas

Inmovilización de las fracturas

Objetivos

Realineación lo más anatómica posible Prevención movilidad en el foco de fractura


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Manejo de las lesiones esqueléticas en el

Politraumatizado. Inmovilización de fracturas.

Fijación externa como tratamiento de elección en la

estabilización precoz de las fracturas

Tracciones esqueléticas y férulas de yeso

Riesgo de complicaciones respiratorias Riesgo de SDMO

Falta de estabilidad del foco de fractura


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Politraumatizado

Tratamiento individualizado

Valorando Situación hemodinámica

Coagulopatía

Hipotermia

Lesiones de partes blandas asociadas


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Politraumatizado

Concepto de tratamiento precoz

Técnicas quirúrgicas poco agresivas y rápidas

Shock

Deterioro fisiológico avanzado

Control inmediato deldaño o de la lesión

ortopédica

• mediadoresinflamatorios

• lesiones

pulmonares


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Cirugía ortopédica de control de daños

Tratamiento limitado o temporal para minimizar el

daño en pacientes inestables Shock

Coagulopatía lesión cerebral

Utilizando:

Fijación externa

Enclavado endomedular

Desbridamiento de la herida

Reducción de luxaciones


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Estabilización precoz del foco de fractura

Eliminar tejidos desvitalizados de forma urgente Evitar posibles lesiones con la movilización

inadecuada de los miembros fracturados

OBJETIVOS


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Tiempo quirúrgico

Hemorragia intraoperatoria

No riesgo de infección o de falta de consolidación

Centros que emplean Cirugía Ortopédica de control

de daños como tratamiento de elección

Mejoría del pronóstico

Menos incidencias de SDMO postquirúrgico


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Politraumatizado

Movilización precoz

Mejoría función respiratoria Inflamación sistémica

Tromboembolismos

Morbimortalidad

Recursos hospitalarios

Nueva agresión inflamatoria

Riesgo de SDMO enpacientes con SRIS

Inestabilidad hemodinámica

Hipoxemia refractaria

Hipertensión intracraneal

Fijación Externa como

alternativa

Previa a fijación definitiva

Beneficios de la estabilización

precoz definitiva de las fracturas

Inconvenientes de la estabilización

precoz definitiva


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Fisipatología = Trauma Score Revisado

Anatomía = ISS (Injury Severity Score)

Edad

Predicción del riesgo de mortalidad

¿Que gravedad tiene?


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– Frecuencia respiratoria – Frecuencia cardiaca

– Escala de comas de Glasgow

PUNTAJE

• Normal = 12

• 30% Mortalidad si ≤ 10

Respuesta fisiológica a la

lesión

Trauma Score (revisado)


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Clasificación según gravedad


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Algoritmo de decisión terapéutica


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CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Fracturas abiertas

Fracturas de huesos largos en traumatorácico

Fracturas de huesos largos en TCE


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Fracturas abiertas

Urgencia quirúrgica

Tratamiento

Limpieza y desbridamiento

Estabilización

Fijador externo

Antibioterapia

Tipo I: Cefazolina o

vancomicina

Tipo II y III: asociar

Gentamicina


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Fracturas de huesos largos en el

traumatismo torácico

Fracturas de pelvis y huesos largos

Riesgo de SDRA

Si se opta por una fijación definitiva con un

enclavado intramedular Aumentamos el riego de fracaso respiratorio

Agresión quirúrgica

liberación de mediadores de la inflamación Fresado del canal

aumento de la presión intramedular

aumenta el riesgo de embolismo graso


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Por sí solas las fracturas aumentan el riesgo de

Síndrome de Distres Respiratorio agudo debidoa:

-Lesión de partes blandas

- Liberación de mediadores de la inflamación

- Embolia grasa

Fracturas de huesos largos en el

traumatismo torácico

Considerar:


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Fracturas de huesos largos y TCE

Controversias en el momento adecuado para la

fijación definitiva.

Retraso de la fijación (Riesgos potenciales)

Hipotensión

Hipoxia

Aumento tensión intracraneal

Fijación precoz Estudios retrospectivos no encuentran efectos adversos de la fijación

precoz siempre que la monitorización y los cuidados del TCE se

trasladen al quirófano

C


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Complicaciones derivadas de las

lesiones ortopédicas


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Complicaciones Generales

Shock Hipovolémico (en principio)

Hipotermia

Generalmente < 35ºC < 34ºC: Acidosis, alteraciones coagulación

< 32ºC: mortalidad cercana 100%

Complicaciones infecciosas Sepsis


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Complicaciones Generales

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

≥ 2 de los siguientes:

FC > 90

FR > 20 ó PaCO2 < 32 mmHg Tª > 38ºC o < 36ºC

Leucocitos > 12000 cel/mm3 ó < 4000 cel/mm3 ó

> 10% de formas inmaduras

Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) Pérdida de la función de diversos órganos

Fracaso multiorgánico


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Complicaciones locales

Síndrome de embolia grasa

Síndrome del distrés respiratorio agudo

Síndrome compartimental

TEP

TVP


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Síndrome de embolia grasa

Tríada clásica

Insuficiencia Respiratoria

Alteraciones neurológicas

Rash macular (tórax, axilas,

cuello, conjuntivas)

Rx tórax Patrón en “tormenta de nieve”


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Síndrome de distrés respiratorio agudo

Insuficiencia Respiratoria

Rápida instauración

Lesión inflamatoria de la membrana alveolar Criterios gasométricos

pO2 < 55 mmHg

FiO2 > 50%

Rx. Tórax: Infiltrado alveolo-intersticial difuso sin cardiomegalia


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Generalmente traumatismo de alta energía previo

Aumento presión intracompartimental Presión intracompartimental >>> P perfusión capilar

Compromiso del flujo en músculo y nervio

Daño tisular mantenido

Isquemia y Necrosis

Destrucción celular (liberación toxinas) Riesgo para la extremidad Riesgo para la vida


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Clínica

Dolor (único signo constante)

Desproporcionado

Se agrava con el tiempo Aumenta con la movilización pasiva

Palidez

Ausencia de pulso

Parestesias

Parálisis


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Diagnóstico

Clínico

Medición de la presión intracompartimental

0 - 8 mmHg: normal 20-30 mmHg: hipertensión compartimental con riesgo de

parestesias

> 30 mmHg: Síndrome compartimental


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En el paciente politraumatizado:

Disminución del nivel de conciencia

Ausencia de dolor y sus características típicas

EF. detallada y medición de presiones

Anormalidad del estado hemodinámico

Valorar el resultado en relación a las tensiones arteriales

individualizadas de cada paciente Diferencia entre PAM y Pcompart. > 40mmHg

Diferencia entre PAD y Pcompart. > 20mmHg


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Amputaciones

Grandes traumatismos precisan amputación de los

miembros

Evaluación de la viabilidad del miembro lesionado

Daño vascular (ECO Doppler / Arteriografía)

Piel

Músculos

Huesos Vasculo-nervioso


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Lesión ósea/partes blandas

•Baja energía. Fracturas estables, heridas de arma blanca. 1

•Mediana energía. Fracturas abiertas, múltiples fracturas, luxación. 2

•Alta energía. Aplastamiento,heridas de arma de fuego alta energía. 3

•Muy alta energía. De alta energía con contaminación severa. 4

Isquemia de la extremidad

•Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal 1

•Pulso periférico ausente, parestesias, relleno capilar disminuido 2

•Extremidad fría, anestesiada, totalmente insensible 3

Shock

•Presión arterial sistólica mayor a 90 mm Hg 0

•Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg 1•Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg 2

Edad

•menor de 30 años 0

•entre 30 y 50 años 1

•mayor de 50 años 2

ESCALA DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDADMUTILADA

Mayor o igual a 7 valorar amputación

AMPUTACIONES

La ampuntuación se dobla en caso de isquemia


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En Resumen:

Evaluación individual y completa de cada caso

para poder aplicar el mejor tratamiento de las

fracturas

Necesidad de protocolos quirúrgicos establecidos:

Fijación definitiva precoz

Fijación externa urgente previa a fijación definitiva

Control de daños


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En Resumen:

La utilización de férulas y tracciones esqueléticas

parece aportar más complicaciones que

beneficios

La fijación precoz de las fracturas disminuye las

tasas de complicaciones y secuelas, la estancia

hospitalaria, y podría disminuir la mortalidad en

pacientes seleccionados. Es indispensable la colaboración multidisciplinar

entre servicios y entre personal sanitario


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