Gestione Intra-NOS del Trauma

LA GESTIONE INTRAOSPEDALIERA DEL

TRAUMA

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

ALL’INTERNO DEL NOS

VIE AEREE,

OSSIGENAZIONE E

VENTILAZIONE

Dott. A. Marchetti

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• Identificare i pazienti che richiedono il

controllo delle vie aeree

• Comprendere la necessità di aumentare

l’ossigenazione nel paziente traumatizzato

• Elencare i metodi manuali e meccanici di

trattamento delle vie aeree mantenendo

un’immobilizzazione della colonna cervicale

• Elencare i metodi di ossigenazione e

ventilazione nel paziente traumatizzato

• Definire il significato di “via aerea definitiva”

Obiettivi

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Anatomia

• Trauma maxillo-facciale

• Trauma del collo

• Trauma del laringe

vie aeree superiori

• Trauma cranico

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Scenario

• Vieni inviato sulla scena di un incidente con una

moto. I presenti riferiscono che la moto

viaggiava a circa 70 km/h quando un gatto ha

improvvisamente attraversato la strada.

• Il motociclista ha perso il controllo del mezzo ed

è andato a sbattere contro un cassonetto della

spazzatura.

• Il paziente è a terra, il suo casco è danneggiato

ed è stato già rimosso dai presenti.

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Valutazione primaria

Non risponde alla chiamata

Cianosi alle labbra ed alle estremità

Respiro russante, rapido e difficoltoso

CRITICO NON CRITICO

Le vie aeree sono compromesse?

Impressione rapida

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Valutazione primaria

• Prima priorità: assicurare una via aerea pervia.

• Le morti precoci prevenibili per problemi relativi

alle vie aree, in seguito ad eventi traumatici,

derivano spesso da:– Mancato riconoscimento di un intervento sulle vie aeree

– Incapacità di inserire una via aerea

– Mancato riconoscimento della necessità di una strategia

alternativa per la gestione delle vie aeree in caso di fallimento

– Dislocazione di una via aerea inserita in precedenza

– Mancato riconoscimento della necessità di ventilazione

– Inalazione del contenuto gastrico

Valutazione e Trattamento - A

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Trattamento

• Ispezione delle vie aeree

• Manovre manuali di apertura

• Aspirazione

• Presidi di base

Tecniche essenziali

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Ispezione Vie Aeree

Rapida ispezione visiva della cavità orofaringea

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Ispezione Vie Aeree

• Nella bocca di un paziente si possono trovare corpi estranei, come pezzi di cibo, o denti rotti e sangue

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Manovre Manuali

Nei pazienti incoscienti la lingua

diventa flaccida, cade all’indietro e

blocca l’ipofaringe, occludendo la via

aerea e impedendo il passaggio di

ossigeno nella trachea e nei polmoni

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Manovre Manuali

• La lingua rappresenta la causa più comune di

ostruzione delle vie aeree.

• Si possono facilmente utilizzare i metodi manuali

per risolvere questo tipo di ostruzione poiché la

lingua è attaccata alla mandibola e si muove

solidalmente con essa.

• NECESSARIO PROTEGGERE SEMPRE LA

COLONNA CERVICALE!

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Manovre Manuali

• Non iperestendere il capo

• Apri le vie aeree e proteggi la colonna cervicale: sublussa la mandibola da dietro o frontalmente

Sublussazione della mandibola

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Manovre Manuali

Sublussazione della mandibola

Questa manovra consente al soccorritore

di liberare le vie aeree con poco

movimento della testa e del rachide

cervicale. La mandibola viene portata in

avanti.

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Manovre Manuali

Sollevamento del mento

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Manovre Manuali

Sollevamento del mento

A due soccorritori :

• Il primo protegge la colonna cervicale

• Il secondo apre le vie aeree afferrando il

mento con una mano, sollevando la

mandibola

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Aspirazione

• Ha lo scopo di rimuovere le secrezioni dalla

cavità buccale (i paziente traumatizzati

possono vomitare ed inalare)

• Non inserire il sondino troppo in profondità,

può scatenare il vomito

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Aspirazione

• Aspira solo in fase di ritiro del sondino e per

un tempo massimo di 15 sec. (attento

all’ipossia)

• Assicurati di non “risucchiare” i tessuti molli

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Garantita la pervietà con le manovre manuali, il

passo successivo è rappresentato dall’utilizzo di

un presidio temporaneo per garantire

l’ossigenazione:

CANNULA OROFARINGEA

Rappresenta la via aerea più comunemente

utilizzata; può essere inserita con tecnica ”diretta”o “inversa”

Presidi di Base

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Presidi di Base

Cannula orofaringea

INDICAZIONI

Paziente che non è in grado di mantenere

pervie le proprie vie aeree

CONTROINDICAZIONI

Paziente cosciente o in stato di semi

incoscienza (riflesso faringeo)

COMPLICANZE

Nei pazienti coscienti può stimolare tosse e

vomito (non protegge la trachea)

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Cannula orofaringea

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Presidi di Base

Cannula nasofaringea

•Introduzione dalle cavità nasali

•Spesso ben tollerata dal paziente

•Mai nei traumi facciali ove si sospetti frattura della

lamina cribra o del basicranio anteriore

Maschera laringea Tubo laringeo

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Presidi sovraglottici

Tubo multilume

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Presidi sovraglottici

• I presidi sovraglottici

vengono utilizzati

soprattutto

nell’extraospedaliero

in caso di intubazione

difficile o impossibilità

all’intubazione dopo

ripetuti tentativi

• Non assicurano una

via aerea definitiva.

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Via aerea definitiva

Si definisce via aerea definitiva un tubo in trachea,

con il palloncino insufflato al di sotto delle corde

vocali, connesso ad un dispositivo di ventilazione

assistita arricchita con ossigeno e fissata con un

cerotto.

Ne sono esempi l’intubazione orotracheale e la via

aerea chirurgica (cricotiroidotomia chirurgica e

tracheostomia)

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Intubazione orotracheale

• Indicata in caso di mancato controllo delle vie aeree (GCS <=8)

• Protezione rachide cervicale• BURP (pressione della cartilagine tiroidea in

senso posteriore, verso l’alto e verso destra) • Presidi videolaringoscopici o introduttore

tracheale di Eshmann (GEB) in caso di mancata visualizzazione del piano glottico

• Sequenza di intubazione farmacoassistita (pazienti coscienti, con riflesso attivo della tosse)

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Intubazione orotracheale

LEMON

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Intubazione orotracheale

Verifica del

corretto

posizionamento

del tubo

laringeo

• Auscultazione

epigastrica

• Auscultazione dei

campi polmonari

• Saturimetria ed end-

tidal CO2

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Via aerea chirurgica

• Cricotiroidotomia con ago (Jet Insufflation)

• Cricotiroidotomia chirurgica (sconsigliata < 12

anni)

• Tracheostomia

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Algoritmo decisionale trattamento delle vie aeree

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Scenario

Un giardiniere è caduto da un albero da

circa 3 metri d’altezza. Lo trovi a terra

supino, non cosciente, pallido e con un

respiro russante.

Come puoi gestire le sue vie aeree?

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Ossigeno terapia

• Un trauma può compromettere la capacità

del sistema respiratorio di provvedere

adeguatamente all’ossigenazione

• Come risultato si instaura l’ipossia:

inadeguata ossigenazione dei tessuti

• Pervietà delle vie aeree ed erogazione

supplementare di ossigeno sono di vitale

importanza per ottenere risultati

soddisfacenti dopo un trauma

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Ossigeno terapia

• Tutti i pazienti traumatizzati devono ricevere ossigeno supplementare

• L’obiettivo è mantenere una Sp02 95%

• Se in dubbio, utilizzare un dispositivo in grado di erogare ossigeno a concentrazioni di almeno 85% di Fi02

• L’ossigeno è sicuramente il medicamento più sicuro e più indicato da somministrare al paziente traumatizzato

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Ossigeno terapia

• L’aria atmosferica fornisce una concentrazione di ossigeno non superiore al 21%

• Nel decidere quale metodo e attrezzatura usare devi almeno conoscere i dispositivi e le rispettive concentrazioni di ossigeno erogate

• Al di la del limite fisico di ogni dispositivo, ricorda che ad ogni aumento del flusso di ossigeno di 1 lt/min, la concentrazione di ossigeno viene aumentata del 4% circa:

• 1 lt/min 24% 2 lt/min 28%

• 3 lt/min 32% 4 lt/min 36%

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Presidi per la ventilazione

Anch’essa poco

usata nel trauma

perché è in grado

di somministrare

solo moderate

concentrazioni di

O2 (dal 40 al 60%)

con una portata di

6-8 lt/min.

Maschera semplice

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Presidi per la ventilazione

• A parte l’Ambu è il miglior

strumento di cui un

soccorritore dispone per

somministrare alte

concentrazioni di ossigeno

dall’80 al 95%

• La portata minima è di 8

lt/min. il flusso massimo può

variare dai 12 ai 15 lt/min.

Maschera con valvola antireflusso + reservoir

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• Pallone autoespandibile con valvola unidirezionale,

utilizzato insieme a supporti per le vie aeree di

base (maschera) o avanzati

• E’ il presidio utilizzato più comunemente

• Impiegare la più alta portata di ossigeno (15 lt/min)

• AMBU + ossigeno = 40-60%

• AMBU + ossigeno + reservoir = 90-100%

Pallone-valvola-maschera (AMBU)

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• Consente sia la ventilazione assistita che

la ventilazione controllata

• Il suo corretto utilizzo può richiedere 2

soccorritori

• Mantenere la stabilizzazione della colonna

cervicale

Pallone-valvola-maschera (AMBU)

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?

Domande