TRAUMA TRAUMA TORACICOTORACICO

•• MortalitMortalitàà per TT: 10%per TT: 10%

•• 25% della mortalit25% della mortalitàà globale per traumaglobale per trauma

•• < 10% traumi chiusi e < 15< 10% traumi chiusi e < 15--30% traumi 30% traumi penetranti penetranti �� richiedono toracotomiarichiedono toracotomia

•• PNX indicato come una delle causa di PNX indicato come una delle causa di ““morti prevenibilimorti prevenibili”” sia in sia in prepre--HH che inche in--HH

Fisiopatologia: ipossia; ipercapnia; ipotensione

Lesioni““immediatamenteimmediatamente””pericolose per la pericolose per la vitavita

1.1. Ostruzione delle Ostruzione delle vie aereevie aeree

2.2. Pneumotorace Pneumotorace ipertesoiperteso

3.3. Tamponamento Tamponamento cardiacocardiaco

4.4. Pneumotorace Pneumotorace apertoaperto

5.5. Emotorace massivoEmotorace massivo

6.6. Lembo toracicoLembo toracico

Lesioni Lesioni ““potenzialmentepotenzialmente””pericolose per la pericolose per la vitavita

1.1. Rottura traumatica Rottura traumatica delldell’’aortaaorta

2.2. Lesioni Lesioni tracheobronchialitracheobronchiali

3.3. Contusione Contusione polmonarepolmonare

4.4. Contusione Contusione miocardicamiocardica

5.5. Lesioni esofageeLesioni esofagee

6.6. Rotture di Rotture di diaframmadiaframma

……quella sporca quella sporca dozzina!dozzina!

TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO

Devono essere Devono essere riconosciute e riconosciute e trattate durante trattate durante la VALUTAZIONE la VALUTAZIONE PRIMARIAPRIMARIA

Devono essere Devono essere riconosciute e riconosciute e trattate durante trattate durante la VALUTAZIONE la VALUTAZIONE SECONDARIASECONDARIA

Lesioni Lesioni ““immediatamenteimmediatamente”” pericolose pericolose per la vitaper la vita

•• Pneumotorace iperteso Pneumotorace iperteso ((PnxPnx))

CAUSE:Traumi penetrantiTraumi chiusi con lacerazioni parenchimali (che non si richiudono spontaneamente es. fratture costali..)

Ventilazione meccanicaPnx spontaneo (bolle enfisematose…)

CAUSE:CAUSE:Traumi penetrantiTraumi penetrantiTraumi chiusi con Traumi chiusi con lacerazioni lacerazioni parenchimaliparenchimali ((che che non si richiudono non si richiudono spontaneamente spontaneamente es. es. fratture costali..)fratture costali..)

Ventilazione Ventilazione meccanicameccanicaPnxPnx spontaneo spontaneo (bolle enfisematose(bolle enfisematose……))

Aria nello spazio pleurico con meccanismo a “valvola”: collasso polmonare � spostam. mediastino � riduz. ritorno venoso �ipotensione

Aria nello spazio pleurico con meccanismo Aria nello spazio pleurico con meccanismo aa ““valvolavalvola””: collasso polmonare : collasso polmonare �� spostamspostam..mediastino mediastino �� riduzriduz. ritorno venoso . ritorno venoso ��ipotensioneipotensione

NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO• Segno di trauma toracico con lacerazione del parenchima � passaggio di aria spazio extra-pleurico• spesso associato a PNX (semplice>iperteso)• NON è da solo indicazione di PNX iperteso

NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEONB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO•• Segno di trauma toracico con Segno di trauma toracico con lacerazione del parenchima lacerazione del parenchima �� passaggio passaggio di aria spazio extradi aria spazio extra--pleuricopleurico•• spesso associato a PNX spesso associato a PNX (semplice>iperteso)(semplice>iperteso)•• NON NON èè da solo indicazione di PNX da solo indicazione di PNX ipertesoiperteso

DIAGNOSIOsservaPalpaAscultaContaSaturimetria

DIAGNODIAGNOSISIOOsservasservaPPalpaalpaAAscultascultaCContaontaSSaturimetaturimetriaria

Lesioni Lesioni ““immediatamenteimmediatamente”” pericolose per la vitapericolose per la vita

•• Pneumotorace iperteso (Pneumotorace iperteso (PnxPnx))

SEGNI E SINTOMI• Crepitio – enfisema sottocutaneo• Ipossia severa (SaO2 <90%)• Dispnea con vie aeree pervie• Ipoventilazione monolaterale• Volet costale• Turgore delle vene giugulari in traumatizzato del torace

SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI•• Crepitio Crepitio –– enfisema enfisema sottocutaneosottocutaneo•• IpossiaIpossia severa (SaO2 severa (SaO2 <90%)<90%)•• Dispnea con vie aeree Dispnea con vie aeree perviepervie•• Ipoventilazione Ipoventilazione monolateralemonolaterale•• VoletVolet costalecostale•• Turgore delle vene Turgore delle vene giugulari in traumatizzato giugulari in traumatizzato del toracedel torace

Da: linee guida PTC(IRC)

NB: L’Rx tor. AP: può non evidenziare un pnx anterioreNB: LNB: L’’RxRx tortor. AP: . AP: può non può non evidenziare un evidenziare un pnxpnx anterioreanteriore

Lesioni Lesioni ““immediatamenteimmediatamente”” pericolose pericolose per la vitaper la vita

•• Pneumotorace iperteso Pneumotorace iperteso ((PnxPnx))

TRATTAMENTO:• Decompressione con ago 12-14 G nel II spz.Intercost. sulla emiclaveare• Drenaggio toracico

- la diagnosi di pnx iperteso E’CLINICA, il trattamento NON DEVE essere ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!!

TRATTAMENTO:TRATTAMENTO:•• Decompressione con ago 12Decompressione con ago 12--14 G nel II 14 G nel II spz.Intercost.spz.Intercost. sulla sulla emiclaveareemiclaveare•• Drenaggio toracicoDrenaggio toracico

-- la diagnosi di la diagnosi di pnxpnx iperteso Eiperteso E’’CLINICA, il trattamento NON CLINICA, il trattamento NON DEVE essere ritardato dalla DEVE essere ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!! sua ricerca radiologica!!!!

Un’immagine che non dovremmo mai vedere….

Puntura Puntura esplorativaesplorativa

Enfisema sottocutaneo Enfisema Enfisema

sottocutaneo sottocutaneo

++

1 dei seguenti sintomi:

1. Dispnea severa2. Ipossiemia

(spO2<90% in O2�100%)

3. Ipotensione (PAS<90mmHg)

1 dei seguenti 1 dei seguenti sintomi:sintomi:

1.1. Dispnea severaDispnea severa2.2. Ipossiemia Ipossiemia

(spO2<90% in (spO2<90% in O2O2��100%)100%)

3.3. Ipotensione Ipotensione (PAS<90mmHg)(PAS<90mmHg)

Da: linee guida PTC(IRC)

e/o• Riduzione monolaterale del murmure

e/oe/o•• Riduzione Riduzione monolaterale monolaterale del murmuredel murmure

INDICAZIONIINDICAZIONI

DxDx di di pnxpnxipertesoiperteso

Puntura Puntura esplorativaesplorativa

Puntura Puntura esplorativaesplorativa

Individuazione Individuazione repererepere

Anestesia localeAnestesia locale

•• Siringa senza Siringa senza stantuffostantuffo

•• Riempi con Riempi con fisiolfisiol././lidocainalidocaina

Bolle: Bolle: �� SiSi

•• Puntura Puntura positiva!positiva!

X

vc Ao

PNX PNX semplicesemplice

PNX PNX ipertesoiperteso

Meccanismo Meccanismo

PP =atm=atm

P >P >atmatm

Drenaggio Drenaggio ToracicoToracico

Asepsi: Asepsi: preparazione del preparazione del materialemateriale

Asepsi: Asepsi: preparazione del preparazione del ““campocampo””

•• Individuazione Individuazione repererepere

•• Anestesia Anestesia localelocale

Incisione cute e Incisione cute e sottocutesottocute

Divaricazione Divaricazione per via smussa per via smussa dei piani dei piani sottostantisottostanti

Penetrazione Penetrazione digitale nel cavo digitale nel cavo pleuricopleurico

Minitoracotomia Minitoracotomia Minitoracotomia Minitoracotomia Minitoracotomia Minitoracotomia Minitoracotomia Minitoracotomia

Inserimento Inserimento drenaggiodrenaggio

Inserimento Inserimento drenaggiodrenaggio

Inserimento Inserimento drenaggiodrenaggio

AriaAria: in : in avanti e in avanti e in

altoalto

SangueSangue.: in .: in basso e basso e

posteriormenteposteriormente

Fissaggio con Fissaggio con punti di suturapunti di sutura

DRENAGGIO TORACICODRENAGGIO TORACICO

Collegamento a Collegamento a Sistema di Sistema di aspirazioneaspirazione

Toracotomia Toracotomia

INDICAZIONI• Traumi penetranti con instabilitàemodinamica• Emotorace massivo (> 1500 ml dopo inserimento di drenaggio toracico, o >200 ml/h per 4h)• Tamponamento cardiaco• Distruzione della gabbia toracica, perdita aerea massiva interferente con gli scambi resp.• Evidenza di lesioni tracheo-bronchiali• Evidenza di lesioni esofagee• Evidenza di lesione dei grossi vasi

INDICAZIONIINDICAZIONI•• Traumi penetranti con instabilitTraumi penetranti con instabilitààemodinamicaemodinamica•• Emotorace massivo (> 1500 ml dopo Emotorace massivo (> 1500 ml dopo inserimento di drenaggio toracico, o >200 inserimento di drenaggio toracico, o >200 ml/h per 4h)ml/h per 4h)•• Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco•• Distruzione della gabbia toracica, Distruzione della gabbia toracica, perdita aerea massiva interferente con perdita aerea massiva interferente con gli scambi gli scambi respresp..•• Evidenza di lesioni tracheoEvidenza di lesioni tracheo--bronchialibronchiali•• Evidenza di lesioni esofageeEvidenza di lesioni esofagee•• Evidenza di lesione dei grossi vasiEvidenza di lesione dei grossi vasi