DOLOR TORACICO NO CARDIACO...DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUDE DEL PROBLEMA • En > 50%...

DOLOR TORACICO NO CARDIACO

Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility

Baylor College of Medicine Houston, TX

Caso Clinico

• Paciente femenino de 43 años

• Se presenta a sala de urgencias por dolor torácico severo, describe sensación de presión retroesternal con radiación al brazo izquierdo, náusea

• Episodio duró 50 minutos, con resolución espontánea antes de llegar a urgencias

• Describe dolor torácico leve, episódico, en últimos meses, relacionado a estrés

• Antecedentes médicos: – Hiperlipidemia

• Antecedentes quirúrgicos – Colecistectomía

• Hábitos – Nunca ha fumado – 3-4 bebidas alcohólicas / semana

Caso Clinico

• Exámen físico: – Temp=37.1 C , FC=102/min, PA:135/70 – Resto del exámen = normal

Caso Clinico

• Admitida para descartar coronariopatía: – ECG – Radiografía tórax – Enzimas cardiacas – Hgb, blancos – Pruebas hepáticas, amilasa, lipasa

Normal

• Evaluación cardiológica: – Prueba de esfuerzo con ecocardiograma: possible

anormalidad en la movilidad del septum – Cateterismo = NORMAL – Cardiólogo refiere a Gastroenterología “para descartar

espasmo esofágico”

Caso Clinico

Caso Clinico

• Evaluación gastroenterológica: – Endoscopía = NORMAL

– IBP 2xdía por 4 semanas, no mejora

– Manometría = NORMAL – Impedancia-pH 24-horas en IBP: exposición al ácido y

número de episodios de reflujo normales, índice sintomático negativo para dolor torácico

• EVOLUCION – Se diagnostica dolor torácico funcional – Mejoría significativa luego de instituir tratamiento con

venlafaxina

Caso Clinico

DOLOR TORACICO NO CARDIACO

Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility

Baylor College of Medicine Houston, TX

Nuevos Conceptos en Fisiopatologia, Evaluacion y Manejo

DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUDE DEL PROBLEMA

• En > 50% pacientes vistos en la Emergencia por dolor toracico la enfermedad coronaria se descarta

• Aun sabiendo que su arteriograma coronario es normal: – 51% dolor incapacitante - no pueden trabajar – 44% piensan que tienen enfermedad coronaria

Pope, NEJM 2000

Ockene, NEJM 1980

DOLOR TORACICO: ETIOLOGIA

Cardiaco

• En > 50% pacientes vistos en la Emergencia por dolor toracico la enfermedad coronaria se descarta

• Aun sabiendo que su arteriograma coronario es normal: – 51% dolor incapacitante - no pueden trabajar – 44% piensan que tienen enfermedad coronaria

Pope, NEJM 2000

Ockene, NEJM 1980

DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUD DEL PROBLEMA `

DOLOR TORACICO: ETIOLOGIA

Cardiaco Esofagico

Musculo-esqueletico Pulmonar

Miscelaneo

Otros

• Pacientes con enfermedad coronaria descartada: dolor originado en el esofago en ~50% casos

Smout, Am J Med 1992

PATOGENESIS DEL DOLOR ESOFAGICO

Quimioreceptores

Mecanoreceptores

Termoreceptores

Acido, hiperosmolaridad

Distension, contraccion

Frio, calor

INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO

Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16

INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO

CONVERGENCIA


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/9367.jpg

Trastorno Motilidad

ERGE

CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO

Hipersensibilidad Visceral

Estimulo Normal

Trastorno Psiquiatrico Trastorno

Motilidad Trastorno Motilidad

EoE


Cherian, Aliment Pharmacol Ther 2004

Evaluacion Esofagica en 123 Pacientes con Dolor Toracico y Angiograma Normal

Trastorno Motilidad

ERGE



Estimulo Normal



DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A ERGE

Quimioreceptores Acido

HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR REFLUJO ACIDO

HIPERALGESIA PRIMARIA:

Hiper-excitacion de neuronas sensoriales primarias


HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR REFLUJO ACIDO

HIPERALGESIA SECUNDARIA:

Sensibilizacion de neuronas en la medula espinal – respuesta

aumentada a estimulos Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16

0

10

20

30

40

50

60

70

Control ERGE

Ballo

on D

iste

ntio

n Pr

essu

re (

cm H

2O)

ERGE induce hipersensibilidad visceral

* *p<0.05

* *

Primera sensación Molestia Dolor

Remes-Troche, Am J Surg 2007

DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A ERGE

Quimioreceptores Acido

Prueba terapéutica con IBPs

Mejora: ERGE NO Mejora: ???

pH

Z1

Z2

Z3

Z4

Z5

Z6

4

REFLUJO NO-ACIDO

ESOMEPRAZOLE: SYMPTOM RELIEF

Sustained Resolution of Symptoms

SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DEL TRATAMIENTO CON IBP

• Persistencia del reflujo ácido: falla terapéutica – supresión del ácido gástrico es

insuficiente

Presenter

Presentation Notes

Cuando los sintomas persisten a pesar del tratamiento con IBPs, existen tres posibles explicaciones





insuficiente

• Ausencia de reflujo:

otras etiologías (motilidad anormal, DTNC funcional, etc)

Presenter

Presentation Notes






insuficiente

• Ausencia de reflujo:

otras etiologías (motilidad anormal, DTNC funcional, etc)

• Reflujo no-ácido: supresión adecuada del ácido gástrico, reflujo de

material no-ácido

Presenter

Presentation Notes


DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A REFLUJO NO-ACIDO

Quimioreceptores

Mecanoreceptores

Hiperosmolaridad

Distension, contraccion adenosina

Trastorno Motilidad

ERGE



Estimulo Normal



TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC, SIN ERGE

Katz, Ann Intern Med 1987

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC

- Algunos pacientes mejoran con relajantes del musculo liso - Comun encontrar trastornos de la motilidad SIN sintomas concomitantes durante la evalucion - Componente de hipersensibilidad visceral?

CONTROVERSIAL

- Algunos pacientes mejoran con relajantes del musculo liso - Comun encontrar trastornos de la motilidad SIN sintomas concomitantes durante la evalucion - Componente de hipersensibilidad visceral?

CONTROVERSIAL

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC

CONTRACCIONES CONTINUAS DEL MUSCULO LONGITUDINAL DEL ESOFAGO

Plexo de Meissner (submucoso)

Plexo de Auerbach (mienterico)

Músculo Circular

Vago

Músculo Longitudinal

CONTRACCIONES CONTINUAS DEL MUSCULO LONGITUDINAL DEL ESOFAGO

Balaban, Gastroenterology, 1999

pH

manometria

Ultrasonido Intraluminal Alta Frecuencia

Trastorno Motilidad

ERGE



Estimulo Normal



HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL

HIPERALGESIA PRIMARIA:

Hiper-excitacion de neuronas sensoriales primarias


HIPERALGESIA SECUNDARIA:

Sensibilizacion de neuronas en la medula espinal – respuesta

aumentada a estimulos


PROCESAMIENTO CENTRAL

Sensibilizacion central

TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES

Surcos laterales

Surcos centrales

Aziz, Gastronterology 1997


Sensacion (estimulo no doloroso)

Surcos laterales

Surcos centrales



Sensacion (estimulo no dolorioso)

Dolor

Surcos laterales

Surcos centrales


Trastorno Motilidad

ERGE



Estimulo Normal



DOLOR TORACICO NO CARDIACO (DTNC): ASOCIACION A TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

• 17-43% tienen algun tipo de anormalidad psicologica

• Alta frecuencia: – Panico – Ansiedad – Depresion

Aziz, Eur J Gastro, 2001

Ockene, NEJM 1980

Trastorno Motilidad

ERGE



Estimulo Normal



Trastorno Motilidad

ERGE



Estimulo Normal



DOLOR TORACICO NO CARDIACO: EVALUACION Y MANEJO

PACIENTE RESPONDE

ERGE

Reflujo No-Acido

MANOMETRIA

PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses

Reflujo Acido

PACIENTE NO RESPONDE: EGD

MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible

NEGATIVO

Acalasia Espasmo

Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE

Tx endoscopico o Quirurugico

(acalasia)

Relajantes m. liso (otros)

DTNC Funcional Analgesia visceral

Evaluacion Psiquiatrica

Triciclicos SSRIs, SNRIs

Teofilina

43 pacientes con dolor torácico frecuente • Ecocardiograma • Prueba de esfuerzo con

scintigrafía • Monitoreo Holter 24-horas • Angiografía • Tomografía tórax • Endoscopía • Manometría • pH-metría

PROTOCOLO: - asignación aleatoria a venlafaxina-placebo vs placebo-venlafaxina (4 semanas) - objetivo primario: mejoría sintomática >50% en instrumento validado

Venlafaxina para Dolor Torácico Funcional: Estudio Doble-Ciego, Aleatorizado

Lee H, Am J Gastroenterol 2010

Normales

Venlafaxina para Dolor Torácico Funcional: Estudio Doble-Ciego, Aleatorizado

Lee H, Am J Gastroenterol 2010

p < 0.001

PACIENTE RESPONDE

ERGE

Reflujo No-Acido

MANOMETRIA


Reflujo Acido

PACIENTE NO RESPONDE


NEGATIVO

Acalasia Espasmo



(acalasia)




Hipnoterapia

Triciclicos SSRIs

Teofilina

PACIENTE RESPONDE

ERGE

Reflujo No-Acido

MANOMETRIA


Reflujo Acido

PACIENTE NO RESPONDE


NEGATIVO

Acalasia Espasmo



(acalasia)




Hipnoterapia

Triciclicos SSRIs

Teofilina

Gracias

ERGE REFRACTARIA: EVALUACION

Optimizar IBP

Excluir otras etiologias

Monitoreo de Reflujo

DESCONTINUAR MEDICAMENTO CONTINUAR

MEDICAMENTO

? pH-METRIA IMPEDANCIA-pH

ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: Ph (catéter o Bravo) aceptable

Impedancia-pH preferible

Reflujo ácido Normal

Causa de la falla terapéutica no clara:

Falla del IBP? Reflujo no-ácido?

ERGE Descartada

Reiniciar IBP

NO RESPONDE

PIROSIS? SINTOMAS ATIPICOS?

Pirosis Funcional

Evaluación Adicional: Pulmonar, Alergia, ORL

ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferible

ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: Ph (catéter o Bravo) aceptable





ERGE Descartada

Reiniciar IBP

NO RESPONDE

PIROSIS? SINTOMAS ATIPICOS?

Pirosis Funcional

Evaluacion Adicional: Pulmonar, Alergia, ORL

ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable

Normal Reflujo Acido Reflujo

no-ácido

Falla terapéutica del IBP

Síntoma no debido a reflujo

Descontinuar IBP?

RE-EVALUAR, ESTUDIO SIN

MEDICAMENTO?

ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: pH (catéter o Bravo) aceptable





ERGE Descartada


Normal

Reflujo No-Acido


Pre-test probability??

SINTOMAS REFRACTARIOS (Paciente toma el medicamento disciplinadamente,

endoscopía excluye otras etiologías)

Reflujo Acido

ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: pH (catéter o Bravo) aceptable





ERGE Descartada


Normal

Reflujo No-Acido


Tratamiento

SINTOMAS REFRACTARIOS (Paciente toma el medicamento disciplinadamente,

endoscopía excluye otras etiologías)

Reflujo Acido

Peristalsis Saliva

Esfinter Esofagico Inferior Acido

MANEJO DEL REFLUJO NO-ACIDO SINTOMATICO

Modulacion barrera Antireflujo:

Farmacologica Quirurgica

Endoscopica

Presenter

Presentation Notes

El tratamiento farmacologico del reflujo esta basado en la supresion del acido gastrico, con lo idea de que sin acido, no hay sintomas. Sin embargo

Medicamentos

• Relajación Transitoria del EEI (baclofeno)

• Disminuir la extensión proximal del reflujo: alginato (Gaviscon)

• Promover vaciamiento gástrico (metoclopramida, eritromicina, tegaserod, domperidona)

MANEJO DEL REFLUJO NO-ACIDO SINTOMATICO

Presenter

Presentation Notes

Mucho de lo que se puede hacer para manejar este problema es hasta cierto punto experimental y lo que se sabe esta basado en estudios pequenios, generalmente sin randomizacion(??)

EFECTO DEL BACLOFENO SOBRE EL REFLUJO ACIDO Y NO-ACIDO

253

151

72 77 59

15

0

50

100

150

200

250

300

Total Acido No-ácido

No.

epi

sodi

os d

e re

fluj

o Placebo

Baclofeno

*p<0.05

*

*

*

Vela et al., Aliment Pharmacol Ther 2001

NUMBERO DE SINTOMAS REPORTADOS

97

70

20 7

21 15

5 1 0

20

40

60

80

100

120

Total Acid-related Nonacid-related Non-correlated

PlaceboBaclofeno

No.

Sín

tom

as

* *

* *

* p<0.05

Vela et al., Aliment Pharmacol Ther 2001

Fundoplicatura de Nissen en pacientes con Indice Sintomático POSITIVO durante terapia con IBPs

• 19 pacientes - fundoplicatura post impedancia-pH • 14 (74%) mujeres • Edad promedio: 40 • Seguimiento promedio: 14 meses (rango 7-25)

Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-

Presenter

Presentation Notes

19 patients had a fundoplication after MII-pH testing 14 were female Average was 40 Follow-up periood was 1 to 20 months

Fundoplicatura de Nissen en pacientes con Indice Sintomatico POSITIVO durante terapia con IBPs

• 19 pacientes - fundoplicatura post impedancia-pH • 14 (74%) mujeres • Edad promedio: 40 • Seguimiento promedio: 14 meses (rango 7-25)

• Síntomas

– Pirosis (6) – Regurgitacion (3) – Tos cronica (7) – Throat Clearing (1), Nausea (1), Voz Ronca (1)

Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-

Presenter

Presentation Notes

19 patients had a fundoplication after MII-pH testing 14 were female Average was 40 Follow-up periood was 1 to 20 months

19 Pacientes

No-acido (14) Acido (4) Indice Sintomatico Negativo (1)

Tos cronica -7 Throat Clearing-1 Voz Ronca-1

Pirosis-2 Regurgitacion-3

Pirosis-3 Pirosis-1

Nausea-1

Indice sintomatico antes de la cirugia (basado en impedancia-pH en pacientes tomando IBPs)

Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-7

Presenter

Presentation Notes

Dividing the 19 patient in to their results after MII-pH testing Patients with a diagnosis of a positive symptom association with NAR, there were 14 patients. Two with heartburn, 3 with regurgitation, 7 with cough, 1 with throat clearing and 1 with hoarseness Patients with a diagnosis of positive symptom association with acid reflux, there were 4 patients. One patient had no symptom association with reflux. After fundoplication the happy faces mean a successful outcome. Only one patient with a positive SI with NAR is on PPI as required and the rest are asymptomatic and off all therapy. There was one patient with a positive SI with NAR who had a recurrence of her symptom. The patient with a negative SI for reflux had persistent symptoms despite PPI therapy.

Fundoplicatura de Nissen: Efecto sobre el número de episodios de reflujo

• 15 pacientes con ERGE • Impedancia-pH antes y después de la fundoplicatura • Seguimiento promedio: 7 meses (rango 5-12)

Del Genio et al. Surg Endosc 2008;in press

• Supresion del acido con IBPs – respuesta = 50%

• Analgesia visceral (moduladores de percepcion del dolor) – Triciclicos – SSRIs

• Terapia cognitiva, hipnosis

PIROSIS FUNCIONAL: MANEJO

144 PATIENTS WITH SYMPTOMS ON THERAPY

Non-acid 45%

Acid 10%

No reflux 45%

Non-acid 23% Acid

2% No reflux

75%

Typical Symptoms (N=82)

Atypical Symptoms (N=62)

p < 0.01

Mainie et al. Gut 2006; 55:1398-402

Ejemplo

Balloon Pressure (cm H20)

0

100

200

300

10

Cro

ss s

ectio

nal a

rea

(mm

2)

0

Leveling container

Sensacion

Trastorno Motilidad

ERGE



Estimulo Normal



TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES:

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