Dolore Toracico Acuto

Corso di Laurea in Infermieristica sede Nuoro

Chirurgia III° anno, II° semestre A.A. 2012-2013

Fonti Bibliografiche: Manuale di Chirurgia D’urgenza: Massimo Sartelli e Fausto Catena - SPIGC Trattato di Chirurgia: Colombo – Paletto, Minerva Medica Argomenti di Chirurgia: Farina – Garino – Resegotti, Minerva Medica

Dott. Carlo De Nisco

Il numero di pazienti che si rivolge ad un DEA per un dolore toracico è in continuoaumento.

Una delle maggiori sfide quotidiane per i medici di Pronto Soccorso è rappresentata dalla capacità di diagnosticare accuratamente, trattare e di ricoverare (se necessario)i pazienti con dolore toracico acuto.

Uno dei maggiori problemi riguardo i sintomi toracici è che essi sono variabili e percepiti molto differentemente dai pazienti.

Gli accessi al Pronto Soccorso per dolore toracico varia tra il 5 – 7 %.

Il dolore toracico comprende un’ampia varietà di sensazioni, da quelle meno gravia quelle che sono ad alto rischio per la vita del paziente, ma solamente una bassapercentuale dei pazienti che si presentano con questo sintomo ha una SindromeCoronarica Acuta (SCA).

Nelle situazioni in cui la condizione è pericolosa per la vita, il trattamento ha maggiori probabilità di successo se iniziato immediatamente dopo l’insorgenza dei sintomi.

E’ quindi evidente l’importanza di definire le procedure cliniche più idonee

all’identificazione delle situazioni associate ad elevata morbilità e mortalità,

cercando al contempo:

a) di non dimettere i pazienti con attacco cardiaco in corso (sottogruppo minimo ma

gravato da elevata mortalità)

b) di evitare ricoveri osservazionali impropri di pazienti con dolore toracico non legato

ad una causa coronarica.

La grande maggioranza dei pazienti che si presentano ad un DEA non ha un attacco

cardiaco in corso mentre altri pazienti, con dolore effettivamente cardiaco, risultano

avere un rischio ridotto di eventi avversi fatali, almeno nel breve periodo.

In Sintesi il Dolore Toracico Acuto:

1.Uno dei sintomi più importanti e comuni delle malattie cardiache e non;

1.Il più lamentato in PS ( circa il 5% di tutti gli accessi)

2.Un problema frequente, di difficile soluzione e con implicazioni medico-legali

50% non hanno una sindrome coronarica acuta30-35% hanno una angina instabile10-15% hanno infarto miocardico acuto

Nel 50-60% dei casi l’elettrocardiogramma non è diagnostico

Definizione

Si intende qualsiasi dolore localizzato tra naso ed ombelico,insorto nelle 24 ore precedenti l’accesso in PS, regredito o in atto,potenzialmente di origine cardiovascolare.

Classificazione

Dolore Toracico

Cause Cardiache

Cause NON Cardiache

Ischemiche

Non Ischemiche

Dolore di origine Cardiaca

insorgenza retrosternale

come costrizione o senso di pesantezza,

talvolta come un bruciore o qualcosa che soffoca,

si irradia di solito verso l’alto, le braccia, più frequentemente il sinistro,

non di rado alla mandibola e ai denti,

meno spesso alla colonna vertebrale dorsale (zona fra le due scapole),

accompagnato da una sensazione sgradevole,

talora di malessere generale o di strangolamento.

•dura qualche minuto, fino a 15’ e poi si risolve spontaneamente

•c’è un elemento scatenante

Cause Cardiache Ischemiche

Angina stabile da sforzo/ instabile

Sindrome coronarica acuta (STEMI-NSTEMI)

Infarto del Miocardio

Cause cardiache non ischemiche

Pericardite

Prolasso valvolare mitralico

Cardiomiopatie

Miocarditi

Dissecazione Aortica

Stenosi aortica

Cause non CardiacheCause Polmonari: Pneumotorace

Polmonite Embolia polmonare Pleurite

Cause Gastrointestinali: Reflusso gastro-esofageoSpasmo esofageoMalattia pepticaPancreatite, colecistite, colelitiasi

Cause neuro-muscolari e scheletriche: Costo-condrite Malattia degenerativa del rachide cervico-toracico

Herpes ZosterRadicolite

Cause Psicogene: Stati d’ansia Depressione Psicosi cardiaca Vantaggio personale

Accesso al Pronto SoccorsoAl paziente che si presenta con dolore toracico acuto non traumatico

Controllo Pressione ArteriosaSaturimetriaECG in 12 derivazioni

in caso di sintomi e segni suggestivo per SCA:

Monitoraggio del pazienteSomministrazione di O2 terapiaPosizionamento di uno o due accessi venosiEsami ematochimici (emocromo, coagulazione, profilo enzimatico cardiaco, gruppo)Radiografia del ToraceTrattamento farmacologico mirato al controllo del dolore e stabilizzazione dei parametri vitali.

Quadri clinici Specifici = Angina pectoris

Dolore toracico anginoso è Classificabile attraverso i seguenti criteri:Stabile: comparsa di sintomi sotto sforzo e sempre agli stessi livelli di affaticamentoInstabile: comparsa di sintomi a riposo e pertanto non prevedibile

Cause: ostruzione parziale di un vaso ad opera di placca aterosclerotica o spasmo da:ipercolestrolemia, PA elevata, obesità, diabete, fumo, vita sedentaria, familiarità,freddo, stress, alcolici, droghe (cocaina)

Riassumendo:comparsa a seguito di sforzobreve durata 2-15 mincessa spontaneamente dopo riposo o assunzione di nitrati s.l.retrosternalelocalizzazione torace con irradiazione collo, mandibola, braccio sinistroAssociato più o meno a: dispnea,sudorazione, vomito, prostrazione.

Definizione: è un dolore al torace, denominato anche dolore retrosternale, provocato dall'insufficiente ossigenazione del muscolo cardiaco a causa di una transitoria diminuzione del flusso sanguigno attraverso le arterie coronariche.

Quadri clinici specifici: Sindrome coronarica acuta

La SCA è una definizione che riunisce le diverse manifestazioni cliniche dellaCardiopatia Ischemica o per meglio specificare, della patologia delle arterie coronarie.

La SCA comporta tre principali quadri clinici:

1) Infarto Miocardico Acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI: ST elevation myocardial infarction ), markers biochimici elevati = necrosi del tessuto miocardicoECG: elevazione tratto St o onda Q

2) Infarto Miocardico Acuto senza sopraslivellamento del tratto ST con di troponina (N-STEMI: Non-ST elevation myocardial infarction ),markers biochimici alteratiECG: sottoslivellamento di ST reversibile con disostruzione dell’arteria

3) Angina Instabile: crisi dolorose ravvicinate, segno d imminente infarto.

Inversione simmetrica delle onde T

Valutazione della probabilità di SCA Di fronte ad un paziente che si presenta al proprio Pronto Soccorso con Dolore Toracico Acuto è fondamentale innanzitutto valutare le caratteristiche del dolore, l’elettrocardiogramma, l’obiettività generale e cardiovascolare, la presenza dei fattori di rischio coronarico e i precedenti cardiovascolari (storia clinica).In questa prima fase è indispensabile escludere le condizioni ad alto rischio (dissezione aortica, pneumotorace, embolia polmonare e pericardite con tamponamento), e le altre condizioni non critiche di dolore toracico (patologia digestiva ecc.).

L’iter diagnostico della SCA tiene conto della probabilità ( bassa, intermedia, alta) basata sul livello di rischio di malattia coronarica.I pazienti a rischio più alto sono quelli con dolore toracico a riposo prolungato (>20’) nelle ultime 24 ore, segni di scompenso cardiaco, ipotensione, età ≥ 70 anni, alterazioni transitorie del tratto ST, aritmie ventricolari, nuova comparsa di blocco di branca sinistro.

La raccolta anamnestica deve essere diretta ad accertare la presenza o meno di una Malattia Coronarica documentata in precedenza e quindi la presenza dei 3 elementi correlabili alla MC che in ordine di importanza sono i seguenti: caratteristiche del dolore, storia di malattia coronarica preesistente, numero dei tradizionali maggiori fattori di rischio coronarico.

Si intende per familiarità per infarto miocardio precoce, la presenza di infarto nel padre o nel fratello prima dei 55 anni di età ovvero nella madre o nella sorella prima dei 65 anni di età.

L’esame clinico nel paziente con sospetta SCA deve mirare ad identificare gli elementi che possono predire una evoluzione negativa ad iniziare dalla valutazione delle funzioni vitali e dalla rilevazione dei parametri (pressione arteriosa omerale bilaterale, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, saturazione di O2) passando successivamente ai polsi arteriosi periferici e all’esame del torace e dei quadranti superiori dell’addome. Nel corso della ascoltazione la presenza di terzo tono realizzante un galoppo e di soffio da reflusso mitralico (soprattutto se non precedentemente evidenziati) o di rantoli polmonari depone per una ischemia miocardia severa. Anomalie dei polsi periferici suggestive per vasculopatia rendono più probabile il rischio di MC. Lo shock cardiogeno è una complicanza che si verifica nel 5% delle SCA con una mortalità > 60%, per questo la ipotensione con segni obiettivi di ipoperfusione periferica costituisce una emergenza clinica in ogni SCA.

storia clinica tipo di dolore ECG markers cardiaci

anamnesi negativa no fattori rischio

dolore tipico persistente> 20’ in atto

negativo livelli elevati

anamnesi negativa no fattori rischio

dolore breve durata positivo per alterazioni ischemiche

livelli elevati

anamnesi positivasi fattori di rischio

dolore tipico persistente non in atto

normale o alterazioni aspecifiche

livelli elevati

Probabilità ALTA

storia clinica tipo di dolore ECG markers cardiaci

anamnesi negativa no fattori di rischio

dolore tipico recente non in atto

normale nei limiti

anamnesi positivasi fattori di rischio

dolora atipico normale o senza modificazioni recenti(onda Q o anomalie di ST)

nei limiti

anamnesi negativano fattori di rischio

dolore atipico alterazioni aspecifiche (BB-PM)

nei limiti

Probabilità INTERMEDIA / BASSA

DEFINIZIONE di infarto miocardico: necrosi ischemica testimoniata dal passaggio incircolo di specifiche proteine cardiache.

I pazienti con sospetta ischemia miocardica sono sottoposti a test di “screening” per escludere l’IMA e tali test sono basati sulla misurazione seriata dei marcatori di necrosimiocardica.le Troponine cardiache T e I sono marcatori estremamente sensibili e assolutamente miocardio specifici, codificate da geni specifici. Al contrario di altri marcatori cardiaci,esse sono sostanzialmente indosabili nei soggetti sani, per cui anche minimi incrementi sierici sono indicativi di danno miocardico.Altri markers cardiaci sono la Mioglobina che ha però bassa specificità perché presente anche nel muscolo scheletrico ma alta sensibilità perchè se negativa allora si può escludere con certezza la presenza di necrosi miocardica acuta.Il CK-MB è il parametro più valutato nella SCA come «attività» e/o «massa» ma i suoilivelli sono presenti anche nel soggetto sano, è utile per la valutazione del danno miocardico acuto.

In conclusione la troponina è il marker più valido per l’assoluta specificità , il CK-MB è il più valido nel danno miocardico maggiore non escludendo la possibilità di falsi negativi nel danno minimo con il vantaggio, per la sua rapida normalizzazione, di essere valido nel rilevamento delle recidive. La mioglobina e il CK-MB sono di aiuto nella diagnosi precoce (< 4 ore) ma la determinazione della Troponina dà la massima garanzia di specificità.

Cause Cardiache non Ischemiche

PERICARDITE“malattia infiammatoria (acuta, subacuta, cronica) che colpisce la membranaposta a rivestimento del cuore” che si manifesta con versamento.

– dolore acuto, penetrante / trafittivo– retrosternale o precordiale irradiato al dorso ed alla base del collo– sensibile ad inspirio e decubito supino– iperpiressia iperpiressia, , tosse, dolore pleurico

• SFREGAMENTO PERICARDICO (incostante)• SOPRASLIVELLAMENTO ST (diffuso, a concavità à superiore);• SOTTOSLIVELLAMENTO PR• ECOCG: PERICARDIO ISPESSITO ED IPERRIFLETTENTE, VERSAMENTO se grave = Tamponamento.

Cause Cardiache non Ischemiche

PROLASSO MITRALICO

– crampiforme

– subcontinuo / intermittente

– relativo stato d’ansia

Cause Cardiache non Ischemiche

DISSECAZIONE AORTICA E’ caratterizzata dallo slaminamento della tonaca media del vaso

con formazione di un secondo lune detto “falso lume”.Malattia vascolare gravata da alta mortalità se non riconosciuta e

trattata con chirurgia d’urgenza

– dolore grave, mai sperimentato prima

– irradiazione dorsale e discendente

– ipo / anisosfigmia dei polsi

– soffi vascolari

– compromissione emodinamica, deficit neurologici

De Bekey

Dolore da cause non Cardiache

• dolore di maggior durata • non è accompagnato da coinvolgimento dello stato generalespesso sintomatologia tipica facile da riconoscere (esofagite, ulcera

gastrica, colecistite)

Altre cause, abbastanza frequenti sono dolori toracici di origine neuro-muscolare-scheletrica, che sono diffusi, persistenti, accentuati dalla pressione locale sui muscoli o sulle coste, variabili a seconda della posizione del soggetto, mai accompagnati da malessere generale; dolori spesso molto localizzati e circoscritti alla parte sinistra dello sterno, i quali possono durare ore e giorni specie in pazienti con artrosi cervico-dorsale.

Cause non Cardiache PNEUMOTORACE“presenza di aria libera in quello spazio virtuale chiamato cavo pleurico tale da determinare un collasso di vario grado del polmone”

Classificazione:

Spontaneo: in assenza di insulto diretto o indiretto – primitivo o secondario

Traumatico: insulto diretto o indiretto su parete toracica o pleura;

Iatrogeno: …

Pnx spontaneo primitivouomini > donnegiovani spesso alti e magri.

Cause: piccole bolle di enfisema, sub pleuriche, localizzate solitamente all’apice del polmone.Patogenesi: non chiara, anomalie congenite, processi infiammatori, sicuramente correlato al FUMO.

Quadro clinico: comparsa a riposo, dolore in emitorace interessato, dispnea.

Es.Obiettivo: asimmetria del torace, ipoespansibile, riduzione e/o scomparsa di FVT, ipertimpanismo, riduzione del murmure vescicolare o silenzio respiratorio;TachicardiECG non alterazioni.

Diagnosi: anamnesi - es.obiettivo - Rx Torace ( ecografia) – TAC torace.

Trattamento: puntura aspirativa, drenaggio toracico (varie dimensioni), O2 terapia;se Recidiva: trattamento chirurgico.

Pneumotorace Spontaneo Secondario

sopra i 50 anniassociato a patologie respiratorie: BPCO, enfisema, fibrosi cistica.

Sintomatologia: peggioramento dello stato di ossigenazione per associata malattia di base

Pneumotorace Iatrogeno:

a seguito d procedure invasive quali biopsie polmonari transtoraciche, posizionamento di cateteri venosi centrali, pace maker cardiaci, ventilazione meccanica e toracentesi.

Diagnosi: ogni volta che il paziente riferisce dolore e dispnea dopo la procedura.

Pneumotorace Catameniale: particolare PNX che insorge in concomitanza del ciclo mestruale, solitamente entro 24-48ore, è un evenienza estremamente rara.

drenaggio toracico

Catetere

tubo di raccordo

Recipiente con valvola unidirezionale:

•Valvola ad acqua: a caduta o in aspirazione

•Valvola di Heimlich

Recipiente per raccolta liquidi

Cause non Cardiache

EMBOLIA POLMONARE“ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami dell’art. polmonare da parte di materiale trombotico proveniente dalla circolazione venosa sistemica”

95% arti inferiori

– DISPNEA– sincope - ipotensione / shock– dolore toracico variabile– emoftoe

• DESATURAZIONE O2 (ipossiemia + ipocapnia)• ECG: BBDx, segni di sovraccarico VDx• D - dimero (diagnosi di esclusione)• TC polmonare

Cause non Cardiache

S. ANSIOSO-DEPRESSIVA, PSICOSI

– dolore migrante, variabile per intensità e qualità,

sensibile all’inspirio e risolto dall’attività fisica, dispnea

sospirosa

– descrizione minuziosa di sintomi “da manuale”

protocollo diagnostico - riassuntoVista la molteplicità di cause di DT, a fini eminentemente pratici è consigliabile distinguere tra due categorie di pazienti, a seconda della presenza o meno di alcune caratteristiche cliniche di rapido rilievo ad un primo esame:

Paziente critico - si presenta con segni di instabilità emodinamica (pallore marcato, sudorazione algida, cianosi, dispnea severa, turbe della coscienza, paziente molto sofferente), le sue condizioni cliniche possono rapidamente deteriorarsi fini a comprometterne la sopravvivenza. Le principali malattie che si possono presentare con DT e instabilità emodinamica sono l’infarto miocardico acuto, la dissezione aortica, l’embolia polmonare massiva, una grave aritmia, il pneumo torace iperteso e il tamponamento cardiaco.In questo caso è imperativo intraprendere al più presto tutti i provvedimenti necessari a mantenere adeguate le funzioni vitali: ossigeno terapia ed eventuale supporto respiratorio, accesso vascolare adeguato per calibro e sede, monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ECG).Nell’ipotesi che questo primo passaggio non sia conclusivo, il successivo passo si basa sulla valutazione dei polsi periferici: se essi sono simmetrici si può ritenere preferibile l’esecuzione di un Rx standard del torace, mentre se sono asimmetrici, si impone l’esecuzione di una TAC del torace, nel sospetto di una dissezione aortica.

Paziente non critico - In questo caso avremo il tempo per una valutazione più

tradizionale, che comprende innanzitutto un anamnesi “mirata” ed un accurato EO. Si

completerà l’approccio iniziale con il rilievo di PA ed FC a tutti i pazienti e, caso per

caso, temperatura corporea (TC) e frequenza respiratoria (FC); si eseguirà inoltre un

ECG in tutti i pazienti e si deciderà, caso per caso, se sottoporli ad un Rx torace.

Fatto ciò e tenuto conto di quali sono le cause di DT saremo già in grado di formulare

una diagnosi in una congrua percentuale dei casi; In particolare la presenza di

caratteristiche lesioni cutanee nella sede del dolore riferito evoca la diagnosi di

infezione erpetica, così come la dolorabilità alla pressione dei punti di valleix e la

negatività dell’ECG e dei reperti clinico-radiologici suggerisce la diagnosi di affezioni

della parete toracica di natura nevralgica, risultando quindi indicata una terapia

sintomatica con FANS, peraltro la presenza di sintomatologia respiratoria con la

positività del quadro radiologico orienta la diagnosi, e quindi la terapia, verso le

affezioni pleurobroncopolmonari.

A questo punto della procedura diagnostica trovano indicazione gli esami di laboratorio

ematochimici, in particolare gli enzimi cardiaci (CK,CK-MB, LDH, AST), l’emogasanalisi

(EGA), l’emocromo, i test emocoagulativi e Dimer-test.

Nel caso di un sospetto di SCA, specie se con sospetto ECG non indicativo sul momento,

riteniamo opportuno il ricovero in osservazione per eseguire una valutazione ripetuta

degli ECG e degli enzimi cardiaci ai tempi 0 - 6 - 12 - 24 h.

Nel sospetto di pericardite l’ecocardiografia, in associazione alle valutazioni clinico

strumentali già in precedenza eseguite, consentirà la diagnosi.

Nel sospetto di Embolia Polmonare è necessario integrare i dati acquisiti con

un’accurata ricerca della fonte emboligena e con un’ecocardiografia (possibile

presenza di sovraccarico ventricolare destro) e una TAC torace.