azienda sanitaria locale matera

Matera 19/20/marzo/2010

Sala convegno Le MonacelleMichele Larocca (Lagonegro)

OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA:

ATTUALITA’ E PROSPETTIVE

Regione BasilicataDipartimento Salute, Sicurezza e Solidarietà Sociale, Servizi alla

persona e alla comunità

Ufficio Pianificazione Sanitaria e Verifica degli Obiettivi

Linee di indirizzo regionale Sull’ Osservazione Breve Intensiva ( OBI)Direttiva in materia di emergenza/urgenzasanitaria: Attivazione dell’OsservazioneBreve Intensiva (O.B.I.) nei dipartimenti diemergenza accettazione (DEA) e nei ProntoSoccorso Attivi (P.S.A.).

DGR n.1893 del 28/12/2007 BUR n.4 del 23/1/2008

Elenco dei casi per i quali si prevedel’accesso i OBI

• Dolori addominali• Colica renale• Dolore Toracico• F.A. Parossistica, TPSV• F.A. con fvm 130 bpm• Crisi ipertensiva• Sincope• Vertigini• Cefalea• Trauma cranico lieve• Reazioni allergiche• Crisi di asma bronchiale• Trombosi venosa non complicata • Stati ansiosi di lieve entità• Intossicazioni da/ ed esposizione

a sostanza tossiche•Traumi Toracici, Addominali minori, Policontusi

• Turbe metaboliche lievi• Disidratazione con lievi disturbi

elettrolitici.• Scompenso cardiaco lieve• Crisi convulsive

Dolore Toracico AcutoDolore Toracico Acuto

Linee Guida Linee Guida Azienda Sanitaria Potenza Azienda Sanitaria Potenza Ambito territoriale ex ASL 3 Ambito territoriale ex ASL 3

di Lagonegrodi Lagonegro

44

Osservazione Breve Osservazione Breve dei pz con DTdei pz con DT

Perché?Perché?

Chi?Chi?

CCome?ome?

Il DT in P.S.: ProblemiIl DT in P.S.: Problemi

�� DT: sintomo di presentazione frequente in DT: sintomo di presentazione frequente in PS (circa 5% di tutti gli accessi)PS (circa 5% di tutti gli accessi)

�� 1:4 ha patologie a rischio di vita (SCA)1:4 ha patologie a rischio di vita (SCA)

�� Anamnesi non sempre univoca/dolore Anamnesi non sempre univoca/dolore atipicoatipico

�� Scarsa performance diagnostica dei test in Scarsa performance diagnostica dei test in PSPS

�� USA (1998)USA (1998)

8 milioni pz/anno

50%: ricoverati 50%: dimessi

40%: SCA 4 %: SCA

� Nel 50-60% dei casi l’elettrocardiogramma non è diagnostico.

Si stima che il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto subiscono un ricovero inappropriatomentre le dimissioni inappropriate raggiungonoil 2-8% dei casi.

�� Definizione dolore toracicoDefinizione dolore toracico: :

Si definisce dolore toracico qualsiasi Si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, dalla base del naso all’ombelico dolore, dalla base del naso all’ombelico anteriormente e dalla nuca alla 12° anteriormente e dalla nuca alla 12° vertebra posteriormente, che non vertebra posteriormente, che non abbia causa traumatica o chiaramente abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda.identificabile che lo sottenda.

99

Eziologia Eziologia

Ischemia miocardica con coronaropatia Ischemia miocardica con coronaropatia ateroatero--tromboticatrombotica::

-- Angina StabileAngina Stabile

-- Sindromi Coronariche Acute (SCA)Sindromi Coronariche Acute (SCA)

�� IMA con ST- (STEMI)IMA con ST- (STEMI)

�� IMA Non ST- (NSTEMI)IMA Non ST- (NSTEMI)

�� AIAI

Ischemia miocardica in assenza di Ischemia miocardica in assenza di coronaropatiacoronaropatia

-- Stenosi AorticaStenosi Aortica

-- Miocardiopatia IpertroficaMiocardiopatia Ipertrofica

-- Insufficienza Aortica GraveInsufficienza Aortica Grave

-- Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi ipertensiva)tachicardia, crisi ipertensiva)

Altre Patologie Cardiovascolari:Altre Patologie Cardiovascolari:

�� Pericardite AcutaPericardite Acuta

�� Prolasso della MitraleProlasso della Mitrale

�� Dissezione Aortica 1%Dissezione Aortica 1%

�� Embolia Polmonare 2%Embolia Polmonare 2%

Patologie non cardiache:Patologie non cardiache:

�� GastroesofageeGastroesofagee

�� MediastinicheMediastiniche

�� Pleuropolmonare (pneumotorace, pleurite, Pleuropolmonare (pneumotorace, pleurite, ecc.)ecc.)

�� Psicogeno (ansia, depressione, psicosi Psicogeno (ansia, depressione, psicosi cardiaca)cardiaca)

�� Parietale (nevriti intercostali e radicoliti Parietale (nevriti intercostali e radicoliti posteriori, affezioni muscolari, posteriori, affezioni muscolari, osteoalgieosteoalgie, , sindrome dello scaleno anteriore, Herpes sindrome dello scaleno anteriore, Herpes Zoster, Zoster, CostocondriteCostocondrite))

31%

1010

–Maggior accuratezza diagnostica: ridurre del

n° dei ricoveri, prevenire le dimissioni non appropriate e gravate

di outcome negativo, definire la competenza nosologica,

utilizzare tecnologie diagnostiche che chiariscono in tempi brevi

problemi complessi, possibilità di razionalizzare i flussi di lavoro

nel P.S.

Necessità di poter protrarre l’osservazione con impegno Necessità di poter protrarre l’osservazione con impegno

“concentrato” del massimo “concentrato” del massimo

delle risorse diagnostiche e terapeutiche disponibili: delle risorse diagnostiche e terapeutiche disponibili:

OBIOBI

–Riduzione dell’errore diagnostico/terapeutico:garanzia

di rispetto degli standard di efficacia/efficienza riportati in letteratura, garanzia

per l’utente di risolvere il problema di salute che lo ha condotto in

P.S./D.E.U.,senza ricorrere alla degenza

–Riduzione del contenzioso: riduzione rischio e responsabilità del

singolo Medico, maggior soddisfazione per l’utente, comunicazione Servizio-utenza

Stratificazione del Stratificazione del rischio in PSrischio in PS

�� AnamnesiAnamnesi

�� Es. obiettivoEs. obiettivo

�� ECGECG

�� MarkersMarkers di di mionecrosimionecrosi

�� Diagnostica per immagine ( Diagnostica per immagine ( RxRx torace, torace,

ecocardiogramma, TC torace, ecocardiogramma, TC torace, CardioTcCardioTc, SPET Miocardica, SPET Miocardica))

Tabella AnamnesticaTabella Anamnestica

DOLOREDOLORE

SedeSede ( ( retrosternaleretrosternale, precordiale, sottomammario), precordiale, sottomammario)

Tipo Tipo (oppressivo (“peso”), bruciore, trafittivi)(oppressivo (“peso”), bruciore, trafittivi)

IrradiazioneIrradiazione (no irradiazione; braccio sn, braccio (no irradiazione; braccio sn, braccio dxdx, , mandibola, interscapolare)mandibola, interscapolare)

Eventi scatenantiEventi scatenanti

Durata Durata ( secondi, <10 min, >10 min)( secondi, <10 min, >10 min)

Sensibilità ai nitratiSensibilità ai nitrati (si, no)(si, no)

Un dolore tipico che dura > 20Un dolore tipico che dura > 20

minuti rende più probabile unaminuti rende più probabile una

diagnosi di IMAdiagnosi di IMA

CHEST PAIN SCORECHEST PAIN SCORE

>>44

<4<4

��>>4: Tipico, ovvero alta probabilità4: Tipico, ovvero alta probabilità

clinica di SCAclinica di SCA

�� <4: Atipico, bassa probabilità<4: Atipico, bassa probabilità

clinica di SCAclinica di SCA

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

ASSOCIATAASSOCIATA

SudorazioneSudorazione

PallorePallore

NauseaNausea

Lipotimia o sincopeLipotimia o sincope

Valutare equivalenti anginosiValutare equivalenti anginosi

TIMINGTIMING

DELDEL

DOLOREDOLORE

��Presente durante la visita in DEAPresente durante la visita in DEA

�� Presente nelle ultime 48 orePresente nelle ultime 48 ore

�� Presente nelle ultime due settimanePresente nelle ultime due settimane

�� Numero episodi nelle ultime 48 ore versus storia Numero episodi nelle ultime 48 ore versus storia precedenteprecedente

�� Numero degli episodi nelle ultime 2 settimaneNumero degli episodi nelle ultime 2 settimane

��L’accelerazione della clinica nelleL’accelerazione della clinica nelle

ultime 48 ore indica un rischioultime 48 ore indica un rischio

elevatoelevato

�� Anche modificazioni in un lasso diAnche modificazioni in un lasso di

tempo maggiore delle classiche 48tempo maggiore delle classiche 48

ore possono indicare un’accelerazioneore possono indicare un’accelerazione

PRECEDENTIPRECEDENTI

DI CARDIOPATIADI CARDIOPATIA

ISCHEMICAISCHEMICA

Cardiopatia Ischemica documentata ( si, no)Cardiopatia Ischemica documentata ( si, no)

Se si:Se si:

IMA (annotare l’epoca): IMA (annotare l’epoca): anno_anno_ _ _ __ _ _

PTCA : PTCA : anno_anno_ _ _ __ _ _

CABG : CABG : anno_anno_ _ _ __ _ _

VASCULOPATIAVASCULOPATIA IctusIctus

Arteriopatia obliteranteArteriopatia obliterante

Insufficienza RenaleInsufficienza Renale

Pregressa TEA o intervento di chirurgia vascolarePregressa TEA o intervento di chirurgia vascolare

FATTORIFATTORI

DI RISCHIODI RISCHIO

CARDIOVASCOLARICARDIOVASCOLARI

DiabeteDiabete

IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

IpertensioneIpertensione

FumoFumo

Familiarità (eventi cardiovascolari maggiori Familiarità (eventi cardiovascolari maggiori -- mortemorte

improvvisa, infarto del miocardico improvvisa, infarto del miocardico -- in parenti di primo in parenti di primo grado)grado)

< di 55 anni se di sesso maschile, < 50 anni se di sesso< di 55 anni se di sesso maschile, < 50 anni se di sesso

femminile)femminile)

Il diabete è il fattore di rischioIl diabete è il fattore di rischio

cardiovascolare più importantecardiovascolare più importante

Il riscontro di familiari affetti daIl riscontro di familiari affetti da

cardiopatia ischemica in etàcardiopatia ischemica in età

avanzate non è considerato fattoreavanzate non è considerato fattore

di rischiodi rischio

1414

A completamento deve essere eseguito un esame obiettivo “completo”, con la finalità di definire ilgrado di compromissione emodinamica del paziente e ricercare segni aggiuntivi di malattia vascolareche, a) possano incrementare la probabilità già raggiunta che il paziente soffra di un episodio di SCA, b)entrino in diagnosi differenziale con altre patologie cardiovascolari potenzialmente letali e che richiedono un trattamento di emergenza .

SEGNI DI SEGNI DI INSTABILITA’INSTABILITA’

EMODINAMICAEMODINAMICA

��Terzo o Quarto TonoTerzo o Quarto Tono

�� Rigurgito MitralicoRigurgito Mitralico

�� Stasi PolmonareStasi Polmonare

�� FC > 100 / minutoFC > 100 / minuto

�� PA Sistolica < 90 PA Sistolica < 90 mmHgmmHg

�� Saturazione O2Saturazione O2

Ricerca di segni diRicerca di segni di

Patologia Vascolare Patologia Vascolare

PerifericaPeriferica

��Polsi PerifericiPolsi Periferici

�� Soffi VascolariSoffi Vascolari

ESAMEESAME

OBIETTIVOOBIETTIVO

SISTEMA NERVOSO: ricerca di segni di ictus pregresso oSISTEMA NERVOSO: ricerca di segni di ictus pregresso o

recente recente

COLLO: presenza di turgore giugulareCOLLO: presenza di turgore giugulare

TORACE: presenza di rantoli, versamenti, sfregamentiTORACE: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti

CUORE: validità e ritmicità dei toni CUORE: validità e ritmicità dei toni -- presenza di soffi diversipresenza di soffi diversi

da quello dovuto a rigurgito mitralicoda quello dovuto a rigurgito mitralico

ADDOME: congestione epatica ADDOME: congestione epatica -- soffi vascolarisoffi vascolari

Tabella esame obiettivoTabella esame obiettivo

Un attento esame obiettivo dà la possibilità di:Un attento esame obiettivo dà la possibilità di:

�� Valutare più accuratamente il rischioValutare più accuratamente il rischio

�� Acquisire elementi per poter formulareAcquisire elementi per poter formulare

diagnosi alternativediagnosi alternative

1616

Ore 13.50 Con dolore

Ore 15.29

DT in PS: ECGDT in PS: ECG

DEA Cuneo, 2000

n=193

3%8%

72%

8%

9%

BBS

ST sopra

N

ST sotto

T

ECG in PS nelle SCAECG in PS nelle SCA

�� Problemi: Problemi:

–– angina instabile angina instabile

–– interpretazione interpretazione

–– disponibilità precedenti tracciati. disponibilità precedenti tracciati.

–– Tempo: Tempo:

�� 10 sec di tracciato 10 sec di tracciato (instabilità dell’ST nelle (instabilità dell’ST nelle SCA)SCA)

�� Timing del dolore Timing del dolore (durata, tempo di (durata, tempo di insorgenza)insorgenza)

ECG ripetuti/monitoraggio ECG ripetuti/monitoraggio ST ST (ACEP (ACEP ClinicalClinical Policy, 2000)Policy, 2000)

�� EvidenceEvidence BasedBased StandardStandard

–– Il monitoraggio ST o la ripetizione dell’ECG ad Il monitoraggio ST o la ripetizione dell’ECG ad intervalli preordinati dopo l’arrivo in PS consente di intervalli preordinati dopo l’arrivo in PS consente di identificare un numero maggiore di IMA/AI rispetto identificare un numero maggiore di IMA/AI rispetto all’ECG iniziale. La resa maggiore si ottiene nei all’ECG iniziale. La resa maggiore si ottiene nei pazienti a rischio intermedio alto di IMA/AI.pazienti a rischio intermedio alto di IMA/AI.

�� Linea GuidaLinea Guida

–– Nei pz con DT in PS che presentano ECG non Nei pz con DT in PS che presentano ECG non diagnostico e dolore in atto o ricorrentediagnostico e dolore in atto o ricorrente

�� OpzioneOpzione

–– In tutti i pz con DT in PS e a basso rischio di IMA/AIIn tutti i pz con DT in PS e a basso rischio di IMA/AI

Chi osservare?Chi osservare?

�� ECG negativoECG negativo

�� MarkersMarkers di di mionecrosimionecrosi negativi negativi

�� Livello di rischio basso/intermedioLivello di rischio basso/intermedio

TRIAGETRIAGE�� La valutazione del dolore toracico inizia al La valutazione del dolore toracico inizia al triage triage

infermieristicoinfermieristico::

ROSSOROSSO�� Segni di instabilitSegni di instabilitàà emodinamica in atto emodinamica in atto �� Dispnea in attoDispnea in atto�� Profusa sudorazioneProfusa sudorazione

GIALLOGIALLO

�� Dolore toracico in attoDolore toracico in atto�� Segni di instabilitSegni di instabilitàà emodinamica pregressa, recenteemodinamica pregressa, recente�� Dispnea riferitaDispnea riferita�� Lieve sudorazioneLieve sudorazione�� Anamnesi per cardiopatia ischemicaAnamnesi per cardiopatia ischemica�� Fattori di rischio per cardiopatia ischemicaFattori di rischio per cardiopatia ischemica

VERDEVERDE

�� Dolore pregresso senza instabilitDolore pregresso senza instabilitàà emodinamica pregressaemodinamica pregressa�� Assenza di fattori di rischioAssenza di fattori di rischio�� Assenza di anamnesi per cardiopatia ischemiaAssenza di anamnesi per cardiopatia ischemia�� EtEtàà avanzataavanzata

2323

Nome…………………………………………………..Anni……… ..Cartella n………… .data………………………Chest Pain Score

LocalizzazioneLocalizzazione PuntiPunti

RestrosternaleRestrosternale, precordiale, precordiale +3+3

Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrioEmitorace sn, collo, mandibola, epigastrio +2+2

ApexApex --11

CarattereCarattere

Oppressivo, strappamento, morsaOppressivo, strappamento, morsa +3+3

Pesantezza, restringimentoPesantezza, restringimento +2+2

PuntorioPuntorio, pleuritico, , pleuritico, pinzettantepinzettante --11

IrradiazioneIrradiazione

Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibolaBraccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1+1

Sintomi associatiSintomi associati

Dispnea, nausea, sudorazione algidaDispnea, nausea, sudorazione algida +2+2

Risultato: SCORE <4 = dolore “atipico”, bassa proba bilità di angina pectorisSCORE > 4 = dolore “tipico”, intermedio-alta probabilità di a ngina

ChestPainScore

2424

NURSING IN PRONTO NURSING IN PRONTO SOCCORSOSOCCORSO

Quando un paziente con Quando un paziente con dolore toracico dolore toracico accedeaccede

in Pronto Soccorso deve essere :in Pronto Soccorso deve essere :

�� fatto accomodare sul lettino di visita, fatto accomodare sul lettino di visita,

�� rassicurato, rassicurato,

�� preparato per ECG;preparato per ECG;

�� sottoposto a rilevazione dei parametri vitali: sottoposto a rilevazione dei parametri vitali: –– pressione arteriosa, pressione arteriosa,

–– frequenza cardiaca al polso radiale, frequenza cardiaca al polso radiale,

–– frequenza respiratoria;frequenza respiratoria;

–– saturazione di Ossigenosaturazione di Ossigeno

–– temperatura corporeatemperatura corporea2525

�� L'OssigenoterapiaL'Ossigenoterapia è indicata in caso è indicata in caso di saturazione < 90% ma è accettabile di saturazione < 90% ma è accettabile anche per saturazioni superiori. Si può anche per saturazioni superiori. Si può evitare se saturazione >95%evitare se saturazione >95%

�� L’ossigeno viene inizialmente L’ossigeno viene inizialmente erogato a 4 litri minutoerogato a 4 litri minuto

2626

GESTIONE DEL DOLORE TORACICO GESTIONE DEL DOLORE TORACICO IN PRONTO SOCCORSOIN PRONTO SOCCORSO

StepStep 11�� E’E’ il primo anello della catena. Nel il primo anello della catena. Nel triagetriage viene coinvolto il personale viene coinvolto il personale

infermieristico che con poche, semplici domande inquadra il probinfermieristico che con poche, semplici domande inquadra il problema del lema del paziente.paziente.

�� In base alle caratteristiche del dolore, all'anamnesi patologicaIn base alle caratteristiche del dolore, all'anamnesi patologica e al fattore e al fattore tempo del dolore viene assegnato un codice colore che determina tempo del dolore viene assegnato un codice colore che determina i tempi di i tempi di visita del paziente:visita del paziente:

�� Codice rosso: Codice rosso: assegnato se instabilità emodinamica evidenteassegnato se instabilità emodinamica evidente�� Codice giallo: Codice giallo: dolore toracico in atto, sospetto per patologie importanti.dolore toracico in atto, sospetto per patologie importanti.�� Codice verde: Codice verde: dolore toracico regredito, non presente al momento della dolore toracico regredito, non presente al momento della

visita.visita.�� Il codice giallo avrà accesso immediato al box visita.Il codice giallo avrà accesso immediato al box visita.�� Il codice verde avrà accesso al box visita in tempi brevi, compaIl codice verde avrà accesso al box visita in tempi brevi, compatibili con il tibili con il

carico di lavoro rapportato però sempre alla richiesta di cure dcarico di lavoro rapportato però sempre alla richiesta di cure da parte del a parte del paziente. paziente.

�� Il codice rosso verrà valutato dal medico in tempo reale.Il codice rosso verrà valutato dal medico in tempo reale.�� OBIETTIVI:OBIETTIVI: Incontro con il personale infermieristico per discutere Incontro con il personale infermieristico per discutere

l’approccio del l’approccio del triagistatriagista al dolore toracico.al dolore toracico.

2727

�� StepStep 22�� All’ All’ ingressoingresso nei localinei locali del PS devono essere attuate le del PS devono essere attuate le

prime valutazioni e i primi provvedimenti in tempi rapidi:prime valutazioni e i primi provvedimenti in tempi rapidi:�� Il Il pzpz viene fatto stendere sul lettino con il torace scoperto viene fatto stendere sul lettino con il torace scoperto

(svestito), e vengono, in ordine(svestito), e vengono, in ordine�� 1.1. Valutati ed annotati i parametri vitaliValutati ed annotati i parametri vitali�� 2.2. ECG che deve essere immediatamente valutato da un ECG che deve essere immediatamente valutato da un

medico, medico, �� 3.3. Dopo consulto con il medico verrà, al bisogno, Dopo consulto con il medico verrà, al bisogno,

somministrato un nitrato ed somministrato un nitrato ed incannulataincannulata una una venavena. Se il caso . Se il caso verrà somministrato l’ossigeno, eseguiti i prelievi e attaccato verrà somministrato l’ossigeno, eseguiti i prelievi e attaccato il il monitor.monitor.

�� 4.4. Verrà eseguita una sommaria anamnesi patologica e Verrà eseguita una sommaria anamnesi patologica e farmacologia.farmacologia.

2828

StepStep 33

�� Esame obiettivoEsame obiettivo

�� Orientamento diagnosticoOrientamento diagnostico

2929

�� StepStep 44

�� Prima stratificazionePrima stratificazione della della probabilità di essere di fronte ad un probabilità di essere di fronte ad un paziente con SCA a rischio (come da paziente con SCA a rischio (come da allegato). La stratificazione del rischio allegato). La stratificazione del rischio viene effettuata contemporaneamente viene effettuata contemporaneamente alla valutazione della probabilità di alla valutazione della probabilità di angina.angina.

3030

StepStep 55

�� Decisione sul percorso del Decisione sul percorso del pzpz in in rapporto alla natura del dolore toracicorapporto alla natura del dolore toracico

3131

StepStep 66

�� TerapiaTerapia

�� A tutti: A tutti: M.A.N.O.M.A.N.O.

�� Se dolore: Nitrati e MorfinaSe dolore: Nitrati e Morfina

�� Se ipossia: OssigenoterapiaSe ipossia: Ossigenoterapia

�� Rischio elevato Rischio elevato -- medio:medio: ASA, ASA, Betabloccante Betabloccante iviv., ., EnoxaparinaEnoxaparina sc.sc.

�� Basso rischioBasso rischio: nessuna terapia: nessuna terapia

3232

StepStep 77�� in obiin obi

�� Il paziente verrà posto a letto e potrà assumere la posizione sIl paziente verrà posto a letto e potrà assumere la posizione seduta appena eduta appena asintomatico.asintomatico.

�� MonitorizzazioneMonitorizzazione multiparametricamultiparametrica..�� I parametri verranno presi ogni ora o ogni 30 minuti nei pazientI parametri verranno presi ogni ora o ogni 30 minuti nei pazienti instabili; i instabili;

nei pazienti stabili i parametri potranno essere rilevati ogni 3nei pazienti stabili i parametri potranno essere rilevati ogni 3 ore nelle prime ore nelle prime 9 ore di degenza, poi ogni 4 9 ore di degenza, poi ogni 4 -- 6 ore.6 ore.

�� Se viene iniziata terapia con Nitrati Se viene iniziata terapia con Nitrati evev, la PA verrà controllata ogni 5 , la PA verrà controllata ogni 5 -- 10 10 minuti fino alla stabilizzazione dei valori pressori, poi ogni ominuti fino alla stabilizzazione dei valori pressori, poi ogni ora fino a quando ra fino a quando ritenuto necessario.ritenuto necessario.

�� La dieta sarà leggera.La dieta sarà leggera.�� Il controllo della diuresi verrà eseguita ogni 12 ore per le priIl controllo della diuresi verrà eseguita ogni 12 ore per le prime 24 ore.me 24 ore.�� L'alvo dovrà essere tenuto regolare il più possibile.L'alvo dovrà essere tenuto regolare il più possibile.�� L'ECG viene eseguito ogni 4 ore nelle prime 12 ore, poi ogni 12 L'ECG viene eseguito ogni 4 ore nelle prime 12 ore, poi ogni 12 ore e alla ore e alla

comparsa di dolore o aritmie. Alla comparsa di dolore il personacomparsa di dolore o aritmie. Alla comparsa di dolore il personale dovrà le dovrà eseguire l'ECG ancora prima dell'arrivo del medico e potrà sommieseguire l'ECG ancora prima dell'arrivo del medico e potrà somministrare nistrare Nitrati Nitrati sblsbl., eseguendo un nuovo ECG se la sintomatologia scompare. L'ECG ., eseguendo un nuovo ECG se la sintomatologia scompare. L'ECG dovrà essere immediatamente visionato dal Medico di Guardia. Verdovrà essere immediatamente visionato dal Medico di Guardia. Verrà rà eseguita, salvo indicazione contraria, determinazione dei eseguita, salvo indicazione contraria, determinazione dei MarkersMarkers di necrosi, di necrosi, come da schema.come da schema.

�� ObiettiviObiettivi: Coinvolgimento del personale nella gestione del dolore toracic: Coinvolgimento del personale nella gestione del dolore toracico o

3333

Utilizzo dei Utilizzo dei biomarcatoribiomarcatori

TroponineTroponine cardiache T o Icardiache T o I

MarkersMarkers di riferimento per la diagnosi di infarto miocardio. Utili nelldi riferimento per la diagnosi di infarto miocardio. Utili nella valutazionea valutazione

prognostica (Nota Bene: da sola non può guidare la decisione diprognostica (Nota Bene: da sola non può guidare la decisione di ammettere ilammettere il

paziente. Tale decisione va presa integrando i dati clinici, l'apaziente. Tale decisione va presa integrando i dati clinici, l'anamnesi, i fattori dinamnesi, i fattori di

rischio e l'aspetto elettrocardiografico)rischio e l'aspetto elettrocardiografico)

CK MB MassaCK MB Massa

E’ il marcatore di riferimento quando le E’ il marcatore di riferimento quando le troponinetroponine non sono disponibili, non sono disponibili, altrimentialtrimenti

non è necessario il suo non è necessario il suo dosaggio.Trovadosaggio.Trova ancora indicazione nella diagnosi di ancora indicazione nella diagnosi di

reIMAreIMA precoce.precoce.

MioglobinaMioglobina

Permette la diagnosi precoce di IMA (se negativa nelle prime 4 Permette la diagnosi precoce di IMA (se negativa nelle prime 4 -- 6 ore può6 ore può

escludere l’IMA). Quando positiva ha valore limitato poiché è scescludere l’IMA). Quando positiva ha valore limitato poiché è scarsamentearsamente

specifico, inoltre, assai spesso in caso di positività, si assocspecifico, inoltre, assai spesso in caso di positività, si associa a ia a troponinatroponina giàgià

elevata per cui fornisce dati ridondanti. Per queste caratteristelevata per cui fornisce dati ridondanti. Per queste caratteristiche non vieneiche non viene

+ raccomandato il suo utilizzo.+ raccomandato il suo utilizzo.

CK totale e CK MB attivitàCK totale e CK MB attività

Sono considerati Sono considerati biomarcatoribiomarcatori obsoleti e quindi da eliminare dal pannello obsoleti e quindi da eliminare dal pannello

biochimico, a meno che non siano disponibili le biochimico, a meno che non siano disponibili le troponinetroponine o il CK MB massao il CK MB massa

LDHLDH

SGOTSGOT

BiomarcatoriBiomarcatori obsoleti, non hanno indicazioni nella valutazione del paziente obsoleti, non hanno indicazioni nella valutazione del paziente con con dolore toracico.dolore toracico.

PCR, BNP, PCR, BNP, NTNT--proBNPproBNP,,

CD40L , IMA (ischemia CD40L , IMA (ischemia modifiedmodified

albuminalbumin))

Sono ancora oggetto di valutazione e non hanno indicazioni cliniSono ancora oggetto di valutazione e non hanno indicazioni cliniche definiteche definite..

3434

Elevazione della Elevazione della troponinatroponina in assenza di in assenza di coronariopatiacoronariopatiaacuta conclamataacuta conclamata

�� Trauma ( contusioni. ablazione, Trauma ( contusioni. ablazione, pacingpacing, defibrillatori impiantati, cardioversioni , defibrillatori impiantati, cardioversioni elettriche, biopsie elettriche, biopsie endomiocardicheendomiocardiche, etc.), etc.)

�� Scompenso cardiaco congestizio ( acuto e cronico)Scompenso cardiaco congestizio ( acuto e cronico)�� ValvulopatiaValvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica ventricolare significativaaortica e cardiomiopatia ipertrofica ventricolare significativa�� Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa�� Ipotensione arteriosa, spesso connessa ad aritmieIpotensione arteriosa, spesso connessa ad aritmie�� Insufficienza renaleInsufficienza renale�� Pazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienzaPazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienza respiratoria severarespiratoria severa�� Tossicità da farmaci ( es. Tossicità da farmaci ( es. adriamicinaadriamicina, 5, 5-- fluorouracilefluorouracile))�� IpotiroidismoIpotiroidismo�� Sindrome di Sindrome di TakoTako--TsuboTsubo o “ o “ apicalapical balloningballoning””�� CoronarospasmoCoronarospasmo�� Malattie infiammatorie ( es. pericarditi r Malattie infiammatorie ( es. pericarditi r miocarditmiocardit,estensione miocardica dell’ ,estensione miocardica dell’

endocardite batterica)endocardite batterica)�� Elevazione postElevazione post--angioplastica non complicataangioplastica non complicata�� EmpoliaEmpolia polmonare, ipertensione polmonare severapolmonare, ipertensione polmonare severa�� SepsiSepsi�� Ustioni ( specie se > 30% BSA)Ustioni ( specie se > 30% BSA)�� Malattie Malattie infiltrativeinfiltrative ( es. ( es. amiloidosiamiloidosi, , emocromatosiemocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia), sarcoidosi, sclerodermia)�� Malattie neurologiche acute ( Malattie neurologiche acute ( strokestroke ischemico, ESA)ischemico, ESA)�� RabdomiolisiRabdomiolisi�� Esaurimento vitaleEsaurimento vitale 3535

�� Radiografia del torace.Radiografia del torace.

La radiografia del torace è spesso eseguita e circa un quarto dei pazienti presenta reperti significativi, comprendenti la cardiomegalia, la polmonite e l’edema polmonare. Nonostante ciò, non è mai stato valutato il valore della radiografia del torace in pazienti precedentemente definiti a basso rischio peranamnesi ed esame obiettivo

3636

pnx

pericardite Dissezione aortica

�� Questa metodica può evidenziare/escludere Questa metodica può evidenziare/escludere anormalità della cinetica segmentaria dei ventricoli anormalità della cinetica segmentaria dei ventricoli in pazienti con dolore toracico.in pazienti con dolore toracico.

�� La sua esecuzione non è strettamente necessaria La sua esecuzione non è strettamente necessaria durante e/o immediatamente dopo l’episodio, durante e/o immediatamente dopo l’episodio, poichèpoichèle alterazioni della cinetica segmentaria possono le alterazioni della cinetica segmentaria possono persistere sufficientemente a lungo dopo la persistere sufficientemente a lungo dopo la risoluzione dei sintomi a causa dello “risoluzione dei sintomi a causa dello “stunningstunningmiocardico”.miocardico”.

�� La sensibilità dell’esame ecocardiografico La sensibilità dell’esame ecocardiografico bidimensionale per l’ IMA è elevata (93%), ma la bidimensionale per l’ IMA è elevata (93%), ma la specificità è limitata a causa dell’inclusione di specificità è limitata a causa dell’inclusione di pazienti con storia pregressa di IMA. L’indicazione pazienti con storia pregressa di IMA. L’indicazione ad eseguire un ecocardiogramma nei pazienti con ad eseguire un ecocardiogramma nei pazienti con dolore toracico resta estremamente eterogenea dolore toracico resta estremamente eterogenea “nella pratica clinica”. Nei pazienti a basso rischio, in “nella pratica clinica”. Nei pazienti a basso rischio, in particolare, secondo alcuni autori non c’è indicazione particolare, secondo alcuni autori non c’è indicazione a un ecocardiogramma ‘di routine’ , mentre per altri a un ecocardiogramma ‘di routine’ , mentre per altri è opportuno effettuarlo sempre, entro il periodo di è opportuno effettuarlo sempre, entro il periodo di osservazione prima di decidere se ricoverare o osservazione prima di decidere se ricoverare o dimettere il paziente.dimettere il paziente.

�� In effetti i limiti nella diagnosi di ischemia sono In effetti i limiti nella diagnosi di ischemia sono legati a numerosi fattori: legati a numerosi fattori:

�� a) scarsa sensibilità quando il dolore è cessato o a) scarsa sensibilità quando il dolore è cessato o l’area interessata è di ridotta estensione; l’area interessata è di ridotta estensione;

�� b) asinergie preesistenti; b) asinergie preesistenti; �� c) esperienza dell’operatore.c) esperienza dell’operatore.

Ecocardiogramma.1Ecocardiogramma.1

Ecocardiogramma.2Ecocardiogramma.2Tuttavia l’ecocardiogramma fornisce importanti Tuttavia l’ecocardiogramma fornisce importanti

informazioni per la diagnosi differenziale con informazioni per la diagnosi differenziale con altre gravi patologie cardiovascolari adaltre gravi patologie cardiovascolari ad

evoluzione rapidamente fatale come l’embolia evoluzione rapidamente fatale come l’embolia polmonare e la dissezione aortica o il polmonare e la dissezione aortica o il tamponamento cardiaco e quindi si raccomanda tamponamento cardiaco e quindi si raccomanda l’utilizzo più esteso possibile. l’utilizzo più esteso possibile.

L’esecuzione di un ecocardiogramma in Pronto L’esecuzione di un ecocardiogramma in Pronto Soccorso in tempi rapidi è fortemente auspicato Soccorso in tempi rapidi è fortemente auspicato soprattutto nei casi di pazienti con dolore soprattutto nei casi di pazienti con dolore toracico in atto, ECG12D non diagnostico e stato toracico in atto, ECG12D non diagnostico e stato di shock.di shock.

3838

Ecografia e SCAEcografia e SCACibinelCibinel GA, GA, ChirilloChirillo P, P, NoussanNoussan P, P, PasiniPasini F, F, VittoriVittori EE

30 pz ( M 13 – F 17) età 59 + 23 (range 16 – 99 )

212100Ecografia Ecografia negneg..

1188Ecografia Ecografia pospos..

Ima assenteIma assenteIma presente Ima presente Dolore ToracicoDolore Toracico

Con St elevatoCon St elevato

VPP 100%VPN 89%

Prevalenza IMA 27%

SCINTIGRAFIA MIOCARDICASCINTIGRAFIA MIOCARDICA

Studio della perfusione miocardica

con tecnica Gated - SPET

DALLA FISIOPATOLOGIA ALLA CLINICADALLA FISIOPATOLOGIA ALLA CLINICA

ALTERAZIONI PERFUSIONE

ALTERAZIONI METABOLISMO

ALTERAZIONI ECG

ALTERAZIONI CINETICA

DOLORE

-I

S

C

H

E

M

I

A

+danno dei miocardiociti = Necrosi

tecnica di perfusione

Consentono di introdurre un protocollo decisionale analogo a quello per la sospetta embolia polmonare:

dimostrano la perfusione miocardica al momento della somministrazionenon quella al momento della scansione

RICOVERARE? / NON RICOVERARE?

disponibilità continua ed immediata

immagini di alta qualità SPET

Per ridurre le ospedalizzazioni inutili

LA LA SSINDROME INDROME CCORONARICA ORONARICA AACUTACUTA

G-SPET MIOCARDICA

“QUANDO ?”

radiofarmaco

SINDROME CORONARICA ACUTA

PROBABILITA’ INTERMEDIA DI ANGINA INSTABILEPROBABILITA’ INTERMEDIA DI ANGINA INSTABILE

PROBABILITA’ PROBABILITA’

ELEVATA DI ANGINA INSTABILEELEVATA DI ANGINA INSTABILE

BASSA DI ANGINA INSTABILEBASSA DI ANGINA INSTABILE

radiofarmaco

SPET MIOCARDICA IN P.S.SPET MIOCARDICA IN P.S.

CRITERI DI AMMISSIONE

1. Dolore toracico in atto o regredito da meno di 3 ore

2. ECG non diagnostico

3. Marcatori di necrosi miocardica negativi

4. Assenza di pregressa diagnosi di coronaropatia

–– Importanza gestionale delle informazioni ottenute Importanza gestionale delle informazioni ottenute con MPI in fase acuta con MPI in fase acuta

–– Elevato valore predittivo negativo nell’escludere Elevato valore predittivo negativo nell’escludere eventi cardiaci importanti (eventi cardiaci importanti (followfollow up a 18 mesi)up a 18 mesi)

SPECT in diagnosi di CAD SPECT in diagnosi di CAD

sensibilità 100%; specificità 92%sensibilità 100%; specificità 92%

val. prognostico val. prognostico –– 100%100%val. prognostico + 90%val. prognostico + 90%

Varetto, Cantalupi Varetto, Cantalupi –– JACC 1993JACC 1993

RILEVANZA IN FASE ACUTA E RUOLO PROGNOSTICO DELL’ MPI

Test ErgometricoTest Ergometrico

Indicazione e controindicazioni all’esecuzione del test ergometrIndicazione e controindicazioni all’esecuzione del test ergometrico nell’ambitoico nell’ambito

clinico dei pazienti con dolore toracico acuto.clinico dei pazienti con dolore toracico acuto.

Requisiti necessari per l’esecuzione di Test Ergometrico nel DipRequisiti necessari per l’esecuzione di Test Ergometrico nel Dipartimento di Emergenzaartimento di Emergenza--Urgenza.Urgenza.

• 2 prelievi di • 2 prelievi di biomarcatoribiomarcatori di necrosi cardiaca che risultino nei limitidi necrosi cardiaca che risultino nei limiti

• L’ECG12D all’ingresso e subito prima del test ergometrico non • L’ECG12D all’ingresso e subito prima del test ergometrico non devono presentaredevono presentare

modificazioni sostanzialimodificazioni sostanziali

• Assenza di alterazioni dell’ECG (• Assenza di alterazioni dell’ECG (eses BBSnBBSn o ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico) cheo ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico) che

possano precludere una accurata valutazione delle modificazionpossano precludere una accurata valutazione delle modificazione della e della ripolarizzazioneripolarizzazione

ventricolare indotte dal testventricolare indotte dal test

• Assenza di dolore toracico durante l’osservazione• Assenza di dolore toracico durante l’osservazione

Controindicazioni alla esecuzione di Test Ergometrico nel DipartControindicazioni alla esecuzione di Test Ergometrico nel Dipartimento di Emergenzaimento di Emergenza--Urgenza.Urgenza.

• Nuove alterazioni, o in evoluzione, dell’ECG12D a riposo• Nuove alterazioni, o in evoluzione, dell’ECG12D a riposo

• Alterazioni dei • Alterazioni dei biomarcatoribiomarcatori di necrosi miocardica durante il periodo di osservazionedi necrosi miocardica durante il periodo di osservazione

• Incapacità di eseguire l’esercizio (es. anziani con • Incapacità di eseguire l’esercizio (es. anziani con comorbitàcomorbità che rendono inadeguato l’esecuzione di che rendono inadeguato l’esecuzione di esercizio fisico; ECG12D esercizio fisico; ECG12D prepre--testtest alterato per azione farmacologia, ipertrofia ventricolare, blocalterato per azione farmacologia, ipertrofia ventricolare, blocco di co di branca sinistra, pregressa necrosi miocardica.branca sinistra, pregressa necrosi miocardica.

• Dolore toracico persistente od in peggioramento dal momento de• Dolore toracico persistente od in peggioramento dal momento del ricovero al momento l ricovero al momento dell’esecuzione del testdell’esecuzione del test

• Profilo di rischio basale del paziente tale da indicare come i• Profilo di rischio basale del paziente tale da indicare come imminente e più utile un esamemminente e più utile un esame

coronarograficocoronarografico 4848

TDS RISCHI E CONTROINDICAZIONITDS RISCHI E CONTROINDICAZIONI Secondol'Secondol'American American HeartHeart AssociationAssociation

Controindicazioni all'esercizio Controindicazioni all'esercizio

assoluteassolute

��infarto miocardico da meno di 48 ore infarto miocardico da meno di 48 ore

��angina instabile angina instabile

��aritmie sintomatiche non controllate aritmie sintomatiche non controllate

��stenosi aortica grave o sintomatica stenosi aortica grave o sintomatica

��scompenso cardiaco non controllato scompenso cardiaco non controllato

��embolia o infarto polmonare embolia o infarto polmonare

��miocardite o pericardite acuta miocardite o pericardite acuta

��aneurisma aortico dissecante aneurisma aortico dissecante

relativerelative

��stenosi del tronco coronarico stenosi del tronco coronarico sinistro sinistro

��stenosi valvolari moderate stenosi valvolari moderate

��ipertensione arteriosa grave ipertensione arteriosa grave

��anomalie elettrolitiche anomalie elettrolitiche

��tachiaritmietachiaritmie o o bradiaritmiebradiaritmie

��miocardiopatia ipertrofica o altre miocardiopatia ipertrofica o altre ostruzioni aortiche ostruzioni aortiche

��incapacità fisica o psichica ad incapacità fisica o psichica ad effettuare il test effettuare il test

��blocco atrioventricolare di alto blocco atrioventricolare di alto grado grado

4949

Percorsi sanitari consigliatiDiagnosi (ECG12D +Diagnosi (ECG12D +

biomarcatoribiomarcatori

Probabilità di SCAProbabilità di SCA Percorso/azioni consigliatePercorso/azioni consigliate

1) ST1) ST--T elevato persistente,T elevato persistente,

BBSnBBSn di nuova insorgenza di nuova insorgenza Molto alta (SCA/STEMI)Molto alta (SCA/STEMI)

•• Attivazione percorso Attivazione percorso riperfusioneriperfusione vaso vaso responsabile dell’IMA secondo PDT locale:responsabile dell’IMA secondo PDT locale:

• Ricovero in UTIC• Ricovero in UTIC

1)1) ST ST slivellatoslivellato transitorio, ST transitorio, ST slivellatoslivellato, T negative, T negative

2)2) Elevazione tipica delleElevazione tipica delle

TroponineTroponine al prelievo basale (T o I)al prelievo basale (T o I)

Molto alta (SCA/NSTEMI/AI)Molto alta (SCA/NSTEMI/AI) •• Ricovero in Cardiologia e, in presenza di Ricovero in Cardiologia e, in presenza di instabilità emodinamica, eventualeinstabilità emodinamica, eventuale

attivazione del Laboratorio di Emodinamica attivazione del Laboratorio di Emodinamica per per coronarografiacoronarografia + eventuale + eventuale rivascolarizzazione urgenterivascolarizzazione urgente

1) ECG12D normale/non 1) ECG12D normale/non diagnosticodiagnostico**

(* (* Non modifiche rispetto a ECG12DNon modifiche rispetto a ECG12D

precedentemente eseguito disponibile perprecedentemente eseguito disponibile per

comparazione, alterazioni aspecifiche dellacomparazione, alterazioni aspecifiche della

ripolarizzazioneripolarizzazione, , BBSnBBSn, presenza di ritmo da, presenza di ritmo da

pacemaker, alterazioni della pacemaker, alterazioni della ripolarizzazioneripolarizzazione

da IVS; vedi sezione ECG12D per dettagli)da IVS; vedi sezione ECG12D per dettagli)

2) Assenza di elevazione della2) Assenza di elevazione della

troponinatroponina al prelievo basale al prelievo basale

Alta/intermediaAlta/intermedia

1) Alta:1) Alta:

--CPS CPS >> 4 con Anamnesi positiva per 4 con Anamnesi positiva per Coronaropatia documentata Coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI)(pregresso IMA, CABG o PCI)

-- CPSCPS >> 4 con 1 dei seguenti 4 con 1 dei seguenti elementi:elementi:

età >70 anni, diabete mellito,età >70 anni, diabete mellito,

Patologia vascolare extracardiaca, Patologia vascolare extracardiaca, sesso maschilesesso maschile

2) Intermedia:2) Intermedia:

--CPS <4 con anamnesi positiva per CPS <4 con anamnesi positiva per coronaropatiacoronaropatia

documentata (pregresso IMA, CABG documentata (pregresso IMA, CABG o PCI)o PCI)

-- CPS CPS >>4 senza nessuno seguenti4 senza nessuno seguenti

elementi: età >70 anni, diabete elementi: età >70 anni, diabete mellito,patologia vascolare mellito,patologia vascolare extracardiaca, sesso maschileextracardiaca, sesso maschile

•• Attivazione PDT con osservazione inAttivazione PDT con osservazione in

OBI (minimo 12 ore con ECG12DOBI (minimo 12 ore con ECG12D

seriato o monitoraggio continuo,seriato o monitoraggio continuo,

dosaggio dosaggio troponinatroponina almeno 3 prelievialmeno 3 prelievi

��Se, durante l’osservazione,Se, durante l’osservazione,

positivizzazionepositivizzazione dell’ECG12D e/odell’ECG12D e/o

della della troponinatroponina, percorso come per, percorso come per

NSTEMI/AI con terapia secondoNSTEMI/AI con terapia secondo

protocollo concordato dai responsabiliprotocollo concordato dai responsabili

PDT se ricovero in MedicinaPDT se ricovero in Medicina

d’Urgenza prima del trasferimento ind’Urgenza prima del trasferimento in

Cardiologia.Cardiologia.

��A completamento del percorsoA completamento del percorso

attivazione consulenza cardiologica perattivazione consulenza cardiologica per

programmare eventuale valutazioneprogrammare eventuale valutazione

con con teststests provocativi/provocativi/imagingimaging

5050

In regime di ricovero o postIn regime di ricovero o post--dimissionedimissione

(come concordato da PDT locale).(come concordato da PDT locale).

• Durante periodo di osservazione e• Durante periodo di osservazione e

fino all’esecuzione dell’eventuale testfino all’esecuzione dell’eventuale test

provocativo/provocativo/imagingimaging trattamentotrattamento

farmacologico con ASAfarmacologico con ASA

1) 1) ECG12D normale/non ECG12D normale/non diagnosticodiagnostico**

(* (* Non modifiche rispetto a ECG12DNon modifiche rispetto a ECG12D

precedentemente eseguito disponibile perprecedentemente eseguito disponibile per

comparazione, alterazioni aspecifiche dellacomparazione, alterazioni aspecifiche della

ripolarizzazioneripolarizzazione, , BBSnBBSn, presenza di ritmo da, presenza di ritmo da

pacemaker, alterazioni della pacemaker, alterazioni della ripolarizzazioneripolarizzazioneda IVS;da IVS;

2) Assenza di elevazione della2) Assenza di elevazione della

troponinatroponina al prelievo basaleal prelievo basale

BassaBassa

CPS <4CPS <4

Età <70 anniEtà <70 anni

Recente uso di cocainaRecente uso di cocaina

��Attivazione PDT con periodo diAttivazione PDT con periodo di

osservazione di almeno 6osservazione di almeno 6--8 ore in PS8 ore in PS

o OBI ed almeno 2 valutazioni dellao OBI ed almeno 2 valutazioni della

TroponinaTroponina..

��Se, durante l’osservazione,Se, durante l’osservazione,

positivizzazionepositivizzazione dell’ECG12D e/odell’ECG12D e/o

della della troponinatroponina, percorso come per, percorso come per

NSTEMI/AI con terapia secondoNSTEMI/AI con terapia secondo

protocollo concordato responsabiliprotocollo concordato responsabili

PDT se ricovero in MedicinaPDT se ricovero in Medicina

d’Urgenza prima del trasferimento ind’Urgenza prima del trasferimento in

Cardiologia.Cardiologia.

��Dimissione dal PS.Dimissione dal PS.

��Programmazione degli eventuali test Programmazione degli eventuali test provocativi/provocativi/imagingimaging secondo tempi secondo tempi concordati dal PDT locale.concordati dal PDT locale.

Terapia: aspirina, se non controindicata, Terapia: aspirina, se non controindicata, finoall’esecuzionedell’eventualeTestfinoall’esecuzionedell’eventualeTestprovocativo provocativo imagingimaging

..5151

5252

Triage (sl.n.10) +P.V.CPS (sl. n.12)Anamnesi (sl.n.14)E.O. (sl.n.15) ECG (sl.n.33)

Probabilità bassa

ECG neg CPS < 4Trop.I neg.Recente uso di cocaina

OBIRicerca altre cause

Dimisione se possibile

Probabilitàalta/intermedia

alta

CPS >4 + F.R. Obi

TDS predimissione

intermedia

CPS <4 +

F.R.

OBITDS

ENTRO 72 ORE

Probabilitàmolto alta

di SCA

ST persistente

STEMI

RiperfusioneRicovero UTIC

NSTEMI AI

ST TransitoriaElevazione tipica TROP.I

Ricovero in

cardiologia

OBI Casistica PSA Lagonegro

TOTALE 7991

0

500

1000

1500

2000

2500

2005 602

2006 1572

2007 1748

2008 2095

2009 1974

OBI 2009: 1974 PAZIENTI

Obi per D.T: 18% Ricoverati: 11.01%

0200400600800100012001400160018002000

OBI2009/1974

d.t inObi 363

0

50

100

150

200

250

300

350

400

d.t. in Obi 363

dim 323

ric tot sca 100

ric sca dopoObi 40

TdsTds in P.S. 2009in P.S. 2009

0

50

100

150

200

250

300

350

400

D.T.inObi 363

TDS 44

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

tds 44

neg 40

dubbi 3

pos 1

CONCLUSIONICONCLUSIONI

�� L’Obi IN P.S. rappresenta un utile L’Obi IN P.S. rappresenta un utile strumento a disposizione del Medico di strumento a disposizione del Medico di P.S. in quanto :P.S. in quanto :

�� Riduce il numero di ricoveri impropriRiduce il numero di ricoveri impropri

�� Consente una migliore definizione Consente una migliore definizione diagnostica del paziente con D.T.diagnostica del paziente con D.T.

�� Riduce il rischio di Riduce il rischio di malpracticemalpractice

CONCLUSIONICONCLUSIONI

•Il modello dell’OBI nella gestione del dolore toracico è già operativo in molte realtà italiane

•I dati disponibili hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza delle esperienza nazionali

•L’OBI si pone come piattaforma ideale per lo sviluppo della cooperazione tra diverse competenze anche nella gestione del dolore toracico

OBI

Soddisfazione

Qualificazione

Ottimizzazione