Il dolore toracico nelle emergenze

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Il dolore toracico uno dei pi frequenti sintomi di accesso al DEA. Lanamnesi lafonte di informazione pi importante per distinguere tra le emergenze, le urgenzee le condizioni benigne. Inizialmente lECG e lRx del torace spesso non sono diri-menti, mentre i test ematici sono raramente daiuto nella prima valutazione.

PNEUMOTORACE, PNEUMOTORACE IPERTESOE PNEUMOMEDIASTINO

Uno pneumotorace pu occorrere spontaneamente, seguire un trauma o essereuna complicanza iatrogena (per esempio durante linserimento di una via centraleo laspirazione di un versamento pleurico). I pneumotoraci spontanei sono pifrequenti in pazienti alti, magri e fumatori. A volte possono occorrere in pazientiaffetti da sindrome di Marfan, cocainomani o con polmonite da Pneumocystiscarinii. Quando lo pneumotorace secondario a un trauma, i sintomi respiratoripossono essere mascherati dalle gravi ferite presenti sulla parete toracica.

Lo pneumomediastino pu manifestarsi nello stesso modo di uno pneumotora-ce (spontaneo o traumatico), ma qualche volta si associa anche a dolore alla golao disfagia.

Lo pneumotorace iperteso causato dallaumento di pressione allesterno delpolmone, che induce compressione del mediastino, ostruzione del ritorno veno-so e riduzione della gittata cardiaca. Lo pneumotorace iperteso dovrebbe esseresospettato in pazienti traumatizzati, ipossici o ipotesi, che nonostante la ventila-zione meccanica mostrano un peggioramento del quadro clinico. I medici devonoanche considerare questa diagnosi in pazienti con dolore toracico che hanno giavuto uno pneumotorace o che sono stati sottoposti a procedure mediche chepotrebbero averlo causato.

SINTOMI Comparsa acuta di dolore o di un fastidio a livello toracico (spesso di tipo pleu-

ritico) ++++ Dispnea con +++ o senza dolore toracico ++

SEGNIPneumotorace Un paziente altrimenti sano, con un piccolo pneumotorace (interessante di so-

lito meno del 15-20% del volume polmonare), potrebbe avere un esame obiet-tivo normale

DOLORE TORACICO

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Tachipnea Tachicardia Diminuzione del murmure vescicolare Iperfonesi alla percussione (potrebbe essere mascherata nel caso di un emoto-

race) Enfi sema sottocutaneo Pazienti con una preesistente malattia cardiopolmonare o altre patologie asso-

ciate potrebbero essere cianotici o in shock

Pneumotorace iperteso Ipotensione Deviazione tracheale (segno tardivo) Turgore delle vene del collo (segno tardivo)

Pneumomediastino Segno di Hamman (crepitio in sede precordiale durante la sistole) +++ Enfi sema sottocutaneo +++

Fig. 7.1 Pneumotorace iperteso. LRx del torace in proiezione antero-posteriore dimostra lospostamento a sinistra delle strutture del mediastino, indicando un aumento della pressioneintrapleurica.


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ITER DIAGNOSTICO Decompressione con ago, seguita dallinserimento di un tubo di drenaggio pri-

ma dellRx del torace per pazienti con un forte sospetto di pneumotorace chesono in shock o senza polso

Radiografi a del torace (Figg. 7.1 e 7.2): pneumotorace di grado medio (dal 15%al 60% del volume polmonare interessato) o grave (>60%) di solito danno al-terazioni evidenti. Se la diagnosi ancora incerta, unulteriore lastra eseguitadurante la massima espirazione pu aumentarne la sensibilit.

LECG usato prevalentemente per escludere altre eventuali cause di doloretoracico; un monitoraggio continuo con lECG mostra la presenza di un ritmocardiaco in pazienti senza polso.

La TC una metodica pi sensibile dellRx, soprattutto per i piccoli pneumo-toraci, ma a causa del loro scarso signifi cato clinico non consentita solo per laloro diagnosi.

Lesofagografi a con mezzo di contrasto indicata nei pazienti con pneumo-mediastino, se sospettata la rottura esofagea (sindrome di Boerhaave) o se iltrauma ha causato la penetrazione dellesofago (vedi oltre Rottura esofagea).

Fig. 7.2 Pneumotorace non iperteso. LRx del torace antero-posteriore in posizione supinamostra il segno del solco sinistro profondo (frecce). (Per gentile concessione del dott. MichaelZucker, Los Angeles.)


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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEAi pazienti con pneumotorace spontaneo molto piccolo (

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seguito di traumi penetranti (come nei colpi di pugnale o nelle ferite da arma dafuoco), come una complicanza del posizionamento di una via centrale o a seguitodi rottura miocardica dopo infarto del miocardio. Pu anche derivare dalla dis-sezione retrograda dellaorta. Il tamponamento secondario a pericarditi da causemediche si riscontra pi comunemente quando la causa sottostante un tumoreo quando un paziente con un preesistente versamento perde rapidamente moltiliquidi (vedi anche Pericarditi).

SINTOMI Dolore toracico e senso di costrizione Respiro corto Edema periferico Dispnea da sforzo Alterazione dello stato di coscienza

SEGNI Tachicardia Polso piccolo Polso paradosso Segno di Kussmaul (turgore delle vene del collo con linspirazione) Sfregamento pericardico Triade di Beck ipotensione, toni cardiaci attutiti, turgore delle vene del collo

un segno molto tardivo

ITER DIAGNOSTICO La pericardiocentesi va effettuata immediatamente nei pazienti con shock

grave. Lecocardiografi a la metodica di studio di scelta. Il monitoraggio della pressione venosa centrale o della pressione arteriosa pol-

monare pu essere utile, ma non dovrebbe ritardare lo studio ecocardiografi -co.

Se leziologia traumatica o vi associata una dissezione dellaorta, dovrebbeessere consultato il chirurgo toracico. Dovrebbe essere effettuata la preparazio-ne per la pericardiocentesi o per la toracotomia.

I pazienti con traumi penetranti associati a tamponamento, senza segni vitalinel DEA o mentre si dirigono verso questo, sono tra i pochi che possono bene-fi ciare della toracotomia in emergenza.

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SINDROME CORONARICA ACUTA(INFARTO MIOCARDICO ACUTO E ANGINA INSTABILE)

La sindrome coronarica acuta (SCA), che comprende linfarto acuto del mio-cardio (IMA), una delle maggiori cause di morte nei Paesi occidentali. Lamancata diagnosi di un IMA pu avere conseguenze fatali o debilitanti. Inoltreuna mancata diagnosi di IMA la pi comune e la pi costosa causa di processiper malpractice in medicina durgenza. Le ragioni di questo errore includonolesclusione della diagnosi di infarto di fronte a presentazioni atipiche, ad unprimo ECG nella norma o a marcatori sierici di IMA negativi, e (forse) la man-cata richiesta o lerrata interpretazione degli appropriati test diagnostici (comelECG).

I fattori di rischio epidemiologici di malattia coronarica includono unanam-nesi positiva per ipertensione arteriosa, diabete, fumo, ipercolesterolemia, sessomaschile, et superiore ai 40 anni e anamnesi famigliare di malattia coronaricain giovane et. Tuttavia questi fattori non sono effettivamente predittivi di IMAnel DEA.

I maggiori criteri diagnostici sono 1) sintomi tipici di IMA, 2) storia di malat-tia cardiovascolare e 3) ECG anormale (vedi dopo). Pi della met dei pazientihanno unangina instabile prima di avere un infarto. Labuso di cocaina puindurre unischemia miocardica anche in individui giovani, che non hanno altrifattori di rischio.

SINTOMI Dolore toracico: ++++ nella SCA (IMA o ischemia) tipicamente gravativo, op-

primente, costrittivo, o compressivo ma pu anche essere di tipo trafi ttivo ++,o riferito come un bruciore, una indigestione ++, o di tipo pleuritico + o puanche essere assente

IMA asintomatico pi comune nelle persone anziane e nei pazienti affettida diabete. La frequenza del dolore toracico diminuisce rapidamente dopo i65-70 anni di et ed presente solo nel 50% dei pazienti di 80 anni, quando ilsintomo pi comune la dispnea. Il dolore tipicamente localizzato in regioneretrosternale o, meno spesso, nellemitorace sinistro. Pu essere riferito anchein sede epigastrica o posteriormente. Pu essere irradiato o anche localizzarsiprincipalmente al braccio, alla spalla (spalle), alla mandibola o al collo +++.Normalmente non infl uenzato dalla posizione +. La durata massima del do-lore costante diffi cile da defi nire ma usualmente misurata in ore, non ingiorni

Dispnea Sudorazione +++ Nausea +++ Vertigini Palpitazioni Ansia Sincope Morte improvvisa


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SEGNI Tachicardia (+++ infarto anteriore) Bradicardia (+++ infarto inferiore) Sudorazione ++ Battito prematuro Ipertensione o ipotensione Vomito Soffi ; un nuovo soffi o con caratteristiche patologiche pu indicare unalterazio-

ne o la rottura di un muscolo (che causa rigurgito mitralico) o la perforazionedel setto interventricolare.

Ritmo di galoppo Rantoli Alterazione dello stato di coscienza La presenza di una malattia vascolare periferica (per esempio la riduzione del

polso pedidio, la presenza di soffi femorali o claudicatio) aumenta inoltre laprobabilit di malattia coronarica

Segni di ischemia cerebrale possono coesistere nel 10% dei pazienti anziani

ITER DIAGNOSTICO LECG su 12 derivazioni dovrebbe essere effettuato al pi presto. LECG potreb-

be essere normale ++ o rilevare alterazioni non specifi che o non diagnostichea livello del tratto ST o dellonda T ++. Un ECG anormale pone il paziente adalto rischio di IMA e altre complicazioni.

Il sopraslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm in due derivazioni conti-gue, in presenza di dolore toracico, suggerisce la diagnosi di infarto acuto delmiocardio +++.

Il sottoslivellamento del tratto ST (anche superiore a 1 mm) pu indicareunischemia o un infarto miocardico non Q (presente in un terzo dei pazienticon dolore toracico e sottoslivellamento del tratto ST).

La comparsa di nuovi blocchi di branca, in un quadro clinico indicativo di SCAdovrebbe essere considerata come un segno di ischemia. Questa, inoltre, diffi -cile da diagnosticare in caso di un preesistente blocco di branca sinistro o di unritmo da pacemaker ventricolare, dato che entrambi producono un sopraslivel-lamento del tratto ST. In caso di blocco di branca sinistro, i criteri da ricercareper evidenziare ischemia o infarto, ma che se assenti non escludono queste dia-gnosi, sono: 1) sopraslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm concordantecon il complesso QRS (sensibilit ++, specifi cit 92-94%), 2) sottoslivellamentodel tratto ST maggiore di 1 mm nelle derivazioni V1,V2 o V3 (sensibilit ++,specifi cit 82-96%), e 3) sopraslivellamento del tratto ST maggiore di 5 mm di-scordante con il complesso QRS (sensibilit +++, specifi cit 88-92%).

Se lECG iniziale non diagnostico e il paziente rimane sintomatico, ripetereECG al fi ne di evidenziare eventuali cambiamenti nel tempo. Ulteriori traccia-ti dovrebbero inoltre essere effettuati dopo interventi terapeutici o in caso dicambiamento delle condizioni cliniche.

Derivazioni dellemitorace destro sono utili nellidentifi care unischemia acutadel ventricolo destro e particolarmente importanti in pazienti con infarto mio-cardico inferiore o con una risposta ipotensiva ai nitrati.


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LECG continuo o monitoraggio del segmento ST una nuova tecnologia chepotenzialmente permette il riconoscimento di modifi cazioni dellECG senza laripetizione delle 12 derivazioni.

La radiografi a del torace utile, specialmente per identifi care lo scompensocronico o altre potenziali cause di dolore toracico come la polmonite, lo pneu-motorace e la dissecazione aortica.

I marcatori sierici di infarto del miocardio come la troponina I e T e la crea-tinchinasi miocardica (CK-MB), sono utili per porre la diagnosi e la prognosi,ma non sono adeguatamente sensibili per escludere un IMA o una SCA, quan-do misurati in una singola rilevazione +++. Entrambe mostrano una sensibi-lit simile e sono rilasciati in circolo quasi contemporaneamente in seguitoallischemia; comunque la troponina rimane elevata per diversi giorni anchedopo tale evento. Un elevato livello di questo marcatore associato inoltre conun aumento del rischio di complicanze.

Il valore di emocromo, INR, PTT, elettroliti (incluso il magnesio), BUN, creati-nina e glucosio sono tipicamente determinati, ma tali dati raramente infl uenza-no il trattamento in emergenza e non sono indispensabili prima di iniziare unaterapia.

La valutazione di peptide sierico natriuretico basale (BNP) pu essere utile perconfermare la presenza di uno scompenso cardiaco cronico in pazienti consintomi respiratori.

I marcatori dellinfi ammazione come mieloperossidasi, PCR e VES non hannoattualmente un ruolo nella gestione del dolore toracico nel DEA.

LECG occasionalmente pu mostrare la presenza di unischemia in pazientiche non mostrano altre evidenze diagnostiche. Sensibilit e specifi cit, comun-que, sono inadeguate a garantirne una diffusione.

Lo stress test effettuato precocemente pu facilitare la stratifi cazione del ri-schio e permettere una rapida dimissione (dopo 8-12 ore) per alcuni pazienti abasso rischio.

La scintigrafi a (per esempio con tecnezio sestamibi, che lega irreversibilmenteil tessuto ischemico) pu essere utile nella valutazione di pazienti a basso ri-schio che si presentano con dolore toracico clinicamente atipico ++++.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHERaccomandazioni1. Non usare mai la nitroglicerina o un cocktail gastrointestinale come test dia-

gnostico perch non sono n sensibili n specifi ci per malattia miocardica o ga-strointestinale (possono, naturalmente, essere usati come trattamento quandoopportuno).

2. Anche pazienti con attacchi di panico, tratti istrionici o psicosi possono avereun IMA.

3. Soprattutto, la presentazione clinica degli IMA spesso atipica, specialmentein pazienti diabetici, anziani o nelle donne.

4. Diffi dare dei pazienti che minimizzano il signifi cato dei sintomi.5. La mancanza di resistenza della parete toracica o la riproducibilit totale o

parziale del dolore toracico (con una pressione applicata sul torace) possonoessere presenti anche in pazienti con IMA++.


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I medici che curano pazienti con una SCA nel DEA dovrebbero essere aggior-nati sui principali protocolli terapeutici adottati nel proprio ospedale in manierada coordinare appropriatamente i trattamenti con il medico di Pronto Soccorso.Escludendo i pazienti con controindicazioni, tutti quelli con sospetta SCA do-vrebbero ricevere aspirina (325 mg) e betabloccanti (per esempio metoprololo 5mg ogni 5 minuti, fi no a un totale di 15 mg se la frequenza cardiaca e la pressionearteriosa lo permettono). Lossigeno a basso fl usso indicato in caso di ipossia. Initrati (nitroglicerina sublinguale, in cerotto o endovena) sono indicati per con-trollare i sintomi. La morfi na solfato pu anche essere utile per controllare il do-lore. I pazienti con dolore toracico associato alluso di cocaina dovrebbero inoltreessere trattati con benzodiazepine e potrebbero, in alcune circostanze, richiedereun bloccante alfa-adrenergico.

La trombolisi immediata o lintervento di angioplastica coronarica percutanea(PCI) dovrebbero essere considerati nei seguenti casi: 1) dolore toracico che durada pi di 30 minuti e da meno di 12 ore e 2) sopraslivellamento del tratto STsuperiore a 1 mm in 2 derivazioni contigue laterali, sopraslivellamento del trattoST superiore a 2 mm in 2 derivazioni contigue precordiali o nuovo blocco dibranca. La scelta del metodo di rivascolarizzazione dipende dalla disponibilit edellesperienza della propria sede e dalla presenza o assenza di controindicazionia una determinata metodica. I pazienti trattati con trombolitico o con angiopla-stica dovrebbero essere scoagulati con enoxaparina o con eparina (sulla base del-let e della funzionalit renale). Bench luso dellinibitore della glicoproteinapiastrinica IIb/IIIa sia raccomandato da alcuni autori, il loro ruolo nei pazienticon SCA che non effettuino una PCI non attualmente supportato da evidenze.Anche luso di clopidogrel controverso; potrebbe avere un ruolo solo in pazientimolto gravi.

La diagnosi di IMA, nel 5-10% dei pazienti che soddisfano i criteri per la trom-bolisi, non confermata. La maggior parte di questi pazienti ha in realt unanginainstabile +++ o altre diagnosi, come pericarditi, pancreatiti, esofagiti o dissecazio-ne dellaorta.

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EMBOLIA POLMONARELembolia polmonare (EP) provocata da unostruzione al fl usso dellarteria pol-monare a causa di unocclusione arteriosa. causata prevalentemente dal distac-co di emboli da un trombo ematico presente nelle vene profonde delle gambe(soggetto della discussione seguente).

Grasso (dopo la frattura di un osso lungo), aria, liquido amniotico, coaguli ema-tici da altre sedi e altre sostanze sono cause rare di EP. Almeno uno dei seguentifattori di rischio presente nel 90% dei pazienti con EP: immobilit, malattiacardiaca, tumori, terapia con estrogeni, precedente trombosi delle vene profonde(TVP) o precedente EP, ipercoagulabilit o anomalie della coagulazione. Non tuttii pazienti con una neoplasia o uno stato di ipercoagulabilit sono a conoscenzadella loro malattia al momento della presentazione.

SINTOMI Dolore toracico +++ (due terzi dei pazienti con dolore toracico descrivono un

dolore di tipo pleuritico) Dispnea ++++ Tosse ++ Emottisi ++ Lintera classica triade di dispnea, dolore toracico pleuritico ed emottisi poco

comune ++ Sincope ++

SEGNI Tachipnea > 16 atti/minuto ++++ Rantoli P2 >A2 +++ Tachicardia +++ Febbre (bassa) +++ Sudorazione +++ Ipotensione (nella EP massiva) Ipossia (alla pulsossimetria) Sfregamento pleurico Evidenza di TVP (edema del polpaccio, con una circonferenza 2 cm pi grande

dellaltro) ++


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ITER DIAGNOSTICO La radiografi a del torace anomala nella maggior parte dei pazienti con EP, ma i

reperti sono tipicamente aspecifi ci. LRx del torace pu mostrare atelectasia +++,versamento pleurico +++, opacit pleuriche basali ++, sollevamento dellemi-diaframma, vascolarizzazione diminuita ++ o arteria centrale prominente ++.

LECG con S1-Q3-T3 presente in una piccola minoranza di pazienti. La mag-gior parte degli ECG sono alterati nellEP, ma circa la met rivela solo alterazio-ni non specifi che del tratto ST o dellonda T. LECG pu comunque occasional-mente essere utile per escludere altre condizioni patologiche come linfarto delmiocardio o la pericardite.

Lemogasanalisi (EGA) nella norma (e, per estrapolazione, una normale letturadella pulsossimetria) non esclude la possibilit di una EP. Bench lEGA possarilevare ipossia [PaO2 < 60 (++)] o un aumento di A-aDO2, in pazienti con una EPmassiva si pu avere una PaO2 > 80 (++), oltre a un normale gradiente A-a (++).

I livelli dei D-dimeri plasmatici misurati con ELISA sono utili quando inter-pretati nel contesto di un protocollo che include una valutazione della proba-bilit prima di effettuare il test (pretest), basata sul giudizio clinico o su unascala formale come quella dei criteri di Wells o Ginevra. Un valore normale delD-dimero da solo non suffi cientemente sensibile per escludere la diagnosidi EP in un paziente con una media o (specialmente) alta probabilit clinicapretest. Comunque un normale valore del D-dimero, valutato con ELISA, inpresenza di una bassa probabilit clinica di EP, ha un eccellente valore pre-dittivo negativo e pu escludere la EP in alcuni pazienti. La concentrazionedel D-dimero dovrebbe quindi essere misurata solo in pazienti con una bassaprobabilit pretest. La metodica di ELISA dovrebbe essere lunica utilizzata pervalutarne la presenza. Una bassissima sensibilit dei test di latex e di emoag-glutinazione ne rende luso sconsigliabile. importante che il medico si rendaconto di quale tecnica di valutazione usata nel proprio ospedale. A causadella bassa specifi cit dellesame, inoltre, un elevato valore di D-dimero nondovrebbe mai essere considerato diagnostico di tromboembolia, e necessitasempre di ulteriori accertamenti.

La scintigrafi a polmonare ventilatoria-perfusionale (V/Q), che molto probabil-mente pi utile nellescludere la malattia, dovrebbe essere interpretata conil metodo bayesiano. Una scintigrafi a V/Q completamente normale essenzial-mente esclude la EP (eccetto forse in un paziente con unalta probabilit pre-test), e una scintigrafi a V/Q poco probabile generalmente suffi ciente solonel contesto di una probabilit pretest bassa. Una scintigrafi a poco probabile,senza la considerazione della probabilit pretest, falsamente negativa nel 10-15% dei pazienti. Una scintigrafi a poco o moderatamente probabile non esclu-de la EP in un paziente con una probabilit pretest medio-alta.

Langio-TC spirale, che sempre pi usata al posto della scintigrafi a V/Q, mol-to pi utile nellescludere la diagnosi di EP (occasionalmente nellidentifi careuna spiegazione alternativa per i sintomi del paziente). Una TC chiaramentepositiva nelle mani di un esperto radiologo generalmente realmente positivae una TC negativa pu escludere la EP in un paziente con una bassa probabilitpretest. Il suo utilizzo per escludere una EP, nella gestione di un paziente conuna probabilit pretest media, controverso, e molti esperti ritengono che non


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sia suffi cientemente sensibile per escludere con certezza la diagnosi di EP inun paziente con una probabilit pretest alta.

Langiografi a polmonare rimane il gold standard per la diagnosi di EP almenoin teoria ma non comunemente usata nella pratica clinica in quanto richiedemolto dispendio di tempo e di mezzi, comporta rischi, specialmente in pazienticon una malattia cardiopolmonare di base (mortalit superiore allo 0,5%, com-plicazioni nel 6% dei casi) e non dirimente in pi del 3% dei casi.

Color Doppler e modalit duplex Doppler, attualmente, sono i test normalmen-te utilizzati per porre la diagnosi di TVP, bench la fl ebografi a con mezzo dicontrasto rimanga teoricamente il gold standard. In un paziente con sintomi osegni di TVP, i risultati di questi esami possono indicare la necessit di anti-coagulanti, evitando cos la necessit di altre metodiche (specifi che) per porrela diagnosi di EP.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento tradizionale della EP prevede una precoce (anche prima di porrela diagnosi, se il sospetto alto e la probabilit di complicazioni bassa) terapiaanticoagulante con eparina non frazionata (UH) endovena. Preferibilmente, il do-saggio di eparina dovrebbe essere impostato in base al peso del paziente; questopresidio seguito dallutilizzo di anticoagulanti orali, che devono essere assuntisin dal primo giorno. Leparina a basso peso molecolare (LMWH) un farmaco si-curo ed effi cace come la UH, pi facile da somministrare (non richiesto laccessovenoso) e da monitorare (non sono necessari PT e PTT), e quindi pu permettereuna dimissione dallospedale pi rapida. Bench il costo della LMWH sia moltopi alto, pu essere pi che compensato da un risparmio dei giorni di degenza.

La terapia trombolitica o lembolectomia chirurgica sono riservate alla EP grave(associata a shock cardiogeno, ipertensione polmonare o a infarto del ventricolodestro) a causa dellalta percentuale di complicanze.

Generalmente, i trombolitici dovrebbero essere somministrati prima dellepa-rina o dopo che leparina sia stata sospesa e il PTT sia minore di 80. Quando iltrattamento medico controindicato si deve richiedere una consulenza chirurgicaper porre un fi ltro nella vena cava.

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ROTTURA TRAUMATICA DELLAORTA

La rottura dellaorta solitamente causata da un impatto o da una decelerazioneimprovvisa (per esempio una collisione ad alta velocit con un veicolo, la cadutada una grande altezza, linvestimento di un pedone da parte di unautomobile).La maggior parte delle vittime di rottura dellaorta muore sul posto, prima deltrasporto in ospedale. La maggior parte dei pazienti che raggiunge il DEA pu so-pravvivere, se la diagnosi posta rapidamente e il trattamento tempestivo. Moltipazienti perdono coscienza o hanno altre serie lesioni che possono far trascurarei sintomi del grave danno vascolare. Questo tipo di lesione deve essere sempreconsiderato, particolarmente nel caso di guidatori che sbattono contro lo sterzo oche sono proiettati fuori dal veicolo.

SINTOMI Dolore toracico +++ Dispnea ++ Dolore lombare ++ Raucedine Disfagia Estremit dolenti

SEGNI Abrasioni Ecchimosi Parete toracica trattabile Pseudocoartazione, elevata pressione rilevata agli arti superiori con polsi femo-

rali assenti ++ Rumori aspri a livello precordiale o interscapolare ++

ITER DIAGNOSTICO Radiografi a del torace in posizione supina mediastino allargato (>8 cm al

livello dellombra aortica +++, non specifi co). Radiografi a del torace in posizione supina arco aortico sfumato, indistinto o

allargato ++++, non specifi co. Radiografi a del torace in posizione supina fi nestra aorto-polmonare assente,

larga banda paratracheale (>5 mm), anormale o assente banda paratracheale si-nistra, deviazione tracheale a destra, deviazione esofagea verso destra, cappelloapicale pleurico, abbassamento del bronco principale sinistro.


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Fratture delle prime due coste possono essere indicative di un trauma del to-race superiore; comunque questo reperto isolato non indicativo di traumadellaorta.

Nessuno di questi segni, n la loro combinazione sensibile o specifi co al100%. Se nessuno di questi segni presente in un quadro suggestivo di rotturaaortica sono comunque necessari ulteriori accertamenti con altre metodiche diimaging, bench una Rx del torace completamente normale suggerisca che larottura aortica altamente improbabile.

Altre metodiche disponibili per determinare la presenza o lassenza di rottu-ra aortica includono TC spirale del torace, RM, ecocardiografi a transesofagea(ETE) e aortografi a (il gold standard).

In pazienti stabilizzati una TC spirale o una RM sono quasi sempre suffi cienti. Laortografi a potrebbe essere necessaria in pazienti con una TC o una RM non

dirimenti, in pazienti con un quadro clinico molto suggestivo nonostante unaTC negativa, o eventualmente per la defi nizione dellanatomia delle lesioni,evidenziate con TC o con RM.

ETE pu essere utile (quando disponibile e se si pu effettuare) in pazientiinstabili, specialmente per quelli che richiedono un intervento chirurgico im-mediato per altre lesioni.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento della rottura traumatica dellaorta chirurgico e deve essere effet-tuato il pi presto possibile.

BIBLIOGRAFIAAlkadhi H, Wildermuth S, Desbiolles L, et al: Vascular emergencies of the thorax after blunt

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DISSECAZIONE ACUTA DELLAORTA

La dissecazione acuta dellaorta (DAA) il distacco dello strato medio della paretedellaorta causato da una colonna di sangue. Avviene prevalentemente a livellodellaorta toracica e let di comparsa tipicamente di almeno 50 anni.

Normalmente presente una storia dipertensione (80%). Pi raramente la dis-


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secazione aortica pu avvenire in soggetti con meno di 40 anni ma con altri fattoripredisponenti come la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos, malat-tie cardiache congenite, traumi iatrogeni (per esempio cateterizzazione cardiaca),valvola aortica bicuspide o gravidanza. Si dovrebbe sospettare una DAA di frontealla comparsa di uninsuffi cienza acuta di pi organi.

SINTOMI Il dolore toracico il sintomo pi comune ++++, compare tipicamente in ma-

niera improvvisa ed lacerante e violento Il dolore toracico anteriore pi comune nella dissecazione aortica ascendente

++++; un dolore a livello posteriore invece pi comune nella dissecazionedellaorta discendente ++++. La coesistenza di un dolore toracico anteriore eposteriore un reperto raro

Il dolore pu migrare con il progredire della dissecazione e pu anche interes-sare le gambe, in particolar modo se la dissecazione ostruisce lorigine dei vasiiliaci

Defi cit neurologici ++ Sincope + Nausea Sudorazione Sensazione di testa vuota

SEGNI Ipertensione (precoce) Ipotensione (tardiva) Tachicardia Differenza di pressione arteriosa tra gli arti o polso periferico assente +++ Insuffi cienza aortica (+++ in pazienti con interessamento dellaorta ascendente) Soffi o sopra lo stretto toracico superiore Tamponamento Ictus da + a ++ Emottisi, ematemesi, sindrome di Horner e sindrome della vena cava superiore

(rari)

ITER DIAGNOSTICO I test di laboratorio sono di scarso valore diagnostico tranne che per la determina-

zione del gruppo e le prove di compatibilit e lemoglobina o lematocrito di base. La radiografi a del torace alterata nella maggior parte dei pazienti, ma le altera-

zioni possono anche essere poco evidenti. Lo slargamento del mediastino +++e larco dellaorta non distinguibile +++ sono due segni molto utili per la dia-gnosi di dissecazione. Altre alterazioni riportate sono la deviazione esofageao tracheale, lombra aortica irregolare +++, lalterazione del diametro aorticocomparato con precedenti lastre e il versamento pleurico sinistro ++. Il segnodel calcio, o del dislocamento dellintima calcifi cata (anello del calcio >6 mmdal bordo esterno dellaorta), infrequente +.

Quale sia il miglior mezzo per stabilire una diagnosi defi nitiva di dissecazionedellaorta controverso. Siccome la mortalit alta e occorre anche rapida-


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mente (50% entro 48 ore dalla comparsa), la scelta pu essere dettata sullabase di una pi rapida disponibilit del test da eseguire (Tab. 7.1). importanteconsiderare anche la preferenza del chirurgo che dovrebbe provvedere allin-tervento in casi di dissecazione prossimale.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento dovrebbe cominciare prima della conferma della diagnosi ove cli-nicamente indicato. Lo scopo principale quello di minimizzare lulteriore pro-gressione della dissecazione attraverso la riduzione della forza dissecante agentesulla parete dellaorta, che una funzione della pressione e della sua velocit dimodifi cazione (dP/dt). Gli agenti di scelta sono una combinazione di nitroprus-siato di sodio, un vasodilatatore puro, e lesmololo, un beta-antagonista sommini-strabile endovena. In alternativa pu essere utilizzato il labetalolo. La pressionesistolica da raggiungere di 100-110 mmHg, con una frequenza cardiaca di 60 bat-titi al minuto. essenziale un rapido consulto con un chirurgo cardiotoracico. Iltrattamento defi nitivo di una dissecazione prossimale generalmente chirurgico,mentre nella dissecazione distale spesso medico. Una dissecazione prossimalerichiede comunque un trattamento medico aggressivo nelle prime ore dopo lacomparsa; inoltre, anche alcuni pazienti con una dissecazione distale necessitanodi un intervento chirurgico. Attenzione: la somministrazione di anticoagulanti otrombolitici a causa di unerrata diagnosi di infarto del miocardio o di emboliapolmonare pu portare a morte.

BIBLIOGRAFIAHagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM: The International Registry of Acute Aortic Dissec-

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Tab. 7.1 Test diagnostici per la dissecazione aorticaTest Commenti

Aortografi a +++++ Gold standardValuta anche le valvole e i ramiAccuratezza del 95%Invasiva, richiede tempo; pu non evidenziare falsi canali trombotici

TC spirale del torace +++++ Generalmente di rapida esecuzione e spesso esame di prima scelta

Ecocardiografi a transesofagea+++++

Pu essere fatta al letto del paziente in caso di condizioni instabiliSensibilit operatore dipendente

Risonanza magnetica +++++ Pu essere preferita in pazienti stabiliSensibilit del 90-100%; specifi cit del 94-99%Visualizza lorigine dei ramiRichiede tempo; diffi colt a monitorare il pazienteNon sempre disponibile, pu causare ritardi


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ROTTURA ESOFAGEA

La rottura esofagea una condizione rara ma che mette gravemente a rischio lavita del paziente. A causa della non specifi cit dei sintomi pi precoci solo menodella met dei casi sono correttamente diagnosticati nelle prime 12 ore, entro lequali la mortalit del 25%. La mortalit supera il 60% dopo 24 ore.

La rottura esofagea spontanea, o sindrome di Boerhaave, avviene quando c unsignifi cativo aumento della pressione esofagea (per esempio vomitando a glottidechiusa). Questo, di solito, crea una piccola lacerazione verticale dellesofago infe-riore (90%) sul lato sinistro (90%).

Altri fenomeni riportati che inducono una lacerazione esofagea includono ilsinghiozzo, il parto, il sollevamento di pesi, una deglutizione energica e un trau-ma perforante. Le cause di rottura esofagea includono la sindrome di Boerhaave(15%), i traumi (20%), i corpi estranei (15%) e le cause iatrogene (50%).

I sintomi possono mimare (e a volte portano a unerrata diagnosi) quelli diunulcera perforata, un infarto acuto del miocardio, laneurisma dissecante del-laorta, lembolia polmonare, una pancreatite acuta, lo pneumotorace spontaneo,un ascesso polmonare, una colica biliare, locclusione vascolare mesenterica,unernia diaframmatica strozzata e altre entit. Bench la rottura esofagea sia pifrequente dopo i 50 anni e rara nei bambini, pu interessare ogni et.

SINTOMI Dolore toracico +++++, normalmente grave, acuto e pleuritico, generalmente

localizzato al lato sinistro e preceduto da vomito Dolore addominale o lombare Dispnea Disfagia Nausea

SEGNI Segni vitali inizialmente normali, ma col progredire della malattia si pu giun-

gere allo shock Tachipnea Febbre Segno di Hamman ++ Lesame del torace evidenzia un versamento pleurico Enfi sema sottocutaneo +++ Pu essere presente la triade di Meckler: vomito, dolore localizzato al torace

inferiore ed enfi sema sottocutaneo

ITER DIAGNOSTICO Radiografi a del torace ++++. I reperti pi comuni sono il versamento e lad-

densamento. Bench il versamento sia molto frequente in questo quadro, unpaziente con dolore toracico, dispnea e versamento pi probabile che abbiaun edema polmonare (sulla base della prevalenza di queste due malattie). Ilsegno V di Naclerio, unarea ipodensa a forma di V che evidenzia i piani fa-


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sciali dietro il cuore, pu essere un segno radiografi co precoce ++. Pu esserepresente anche un enfi sema mediastinico (pneumomediastino).

Lesofagografi a con mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrografi n) pu esserediagnostica ++++. Se questa negativa ma il sospetto diagnostico persiste, necessario passare a unaltra metodica di studio.

Esofagoscopia. TC (con o senza mezzo di contrasto per le vie digerenti). ECG utile solo per escludere linfarto del miocardio come diagnosi differen-

ziale. Anche la pleurocentesi pu essere utile per la diagnosi. Nello studio del liqui-

do pleurico, un pH inferiore a 6 indicativo di una rottura esofagea; quandoil reperto dellesofagografi a negativo, il blu di metilene assunto per via oralepu essere riscontrato nel drenaggio pleurico.

I test di laboratorio di routine non sono utili per porre diagnosi.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl trattamento della rottura esofagea richiede delle cure di supporto aggressive,che comprendono un drenaggio del contenuto gastrico e pleurico e la sommini-strazione di antibiotici endovena. Abitualmente, sia nel caso di rottura spontaneache traumatica, necessaria una rapida toracotomia con una chiusura chirurgicaprimaria del difetto esofageo. La terapia conservativa impiegata in alcuni casiderivanti da cause iatrogene o da corpi estranei o in casi di presentazioni moltotardive di una rottura spontanea, nella quale la mortalit operatoria molto similea quella delle esclusive cure di supporto.

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POLMONITE

La polmonite una condizione piuttosto comune e pu indurre quadri lievi oquadri che mettono a repentaglio la vita del paziente; in base alleziologia e allostato di salute generale del paziente, la polmonite pu essere trattata a domici-lio con antibiotici o pu richiedere il ricovero in una UTI. I pazienti con asma,BPCO, diabete, scompenso cardiaco cronico, insuffi cienza renale, asplenia (sple-nectomizzati o con anemia falciforme), malattie epatiche croniche, a rischio diaspirazione, malnutriti, con recente ospedalizzazione (>1 anno) o con pi di 65anni, sono particolarmente a rischio. In inverno, tra le eziologie, devono essereconsiderate la polmonite da virus dellinfl uenza (potenzialmente severa e compli-cata dallinfezione stafi lococcica) e da virus respiratorio sinciziale, rispettivamen-te negli adulti e nei bambini. Una storia di esposizione professionale ad animali,


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pu suggerire polmonite atipica ma potenzialmente molto grave, come quella dahantavirus (da roditori), la peste (da roditori), la tularemia (da conigli), la feb-bre Q, la psittacosi (da uccelli domestici), o linfl uenza aviaria (da pollame). Unastoria di un recente viaggio in Asia pu suggerire la possibilit di una sindromerespiratoria severa acuta (SARS), mentre un soggiorno in altura deve far pensaread un edema polmonare da elevate altitudini (HAPE), che pu essere confuso conuna polmonite. Laspirazione di corpi estranei, nel 61% dei casi rappresentati dalcibo, particolarmente presente in pazienti con meno di 3 anni. La tubercolosie lisolamento respiratorio dovrebbero essere considerati in un paziente a rischioper questa malattia. In determinati contesti potrebbe essere necessario anche con-siderare nella diagnosi differenziale la polmonite da armi batteriologiche.

SINTOMI Tosse Espettorato Dolore toracico di tipo pleuritico Febbre Dispnea/respiro corto (meno frequente negli anziani) Stato di coscienza alterato

SEGNI Febbre Tachipnea Tachicardia Sudorazione Crepitii Egofonia Ottusit alla percussione Sfregamento pleurico Deperimento Cianosi Stato di coscienza alterato Ipotensione Riduzione della diuresi Segni addominali in pazienti anziani e molto giovani

ITER DIAGNOSTICO Radiografi a del torace: i pazienti i cui segni e sintomi suggeriscono la possibi-

lit di una polmonite dovrebbero essere sottoposti a lastre in proiezione stan-dard postero-anteriore e laterale (se possibile). Quando si pu effettuare solouna lastra in proiezione antero-posteriore, dovrebbe essere riservata particolareattenzione nella sede dellombra cardiaca, che potrebbe nascondere laddensa-mento. Le lastre di routine in bambini con una storia di aspirazione di corpoestraneo sono normali nel 33% dei casi; possono comunque essere presentialterazioni come enfi sema ostruttivo (66%), sbandieramento del mediastino(55%), segni di polmonite (26%), atelectasia (18%), o presenza di oggetti radio-pachi (solo 3%).


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Lemogasanalisi non utile per la diagnosi, ma pu essere utile per valutare lostato ventilatorio.

Lemocromo completo non generalmente utile, a meno che non ci sia un ri-schio di neutropenia (neutrofi li meno di 1000/ml).

La creatininemia indicata per quei pazienti in cui gli antibiotici potrebberoavere una tossicit renale o richiedere una clearance renale.

Le emocolture sono poco utili nei pazienti che sono in previsione di ricevereun trattamento domiciliare. Sono usualmente negative e rare volte alterano laterapia nei pazienti ricoverati. Unutilit maggiore stata invece riscontrata inpazienti molto gravi, bench queste raramente infl uenzino il trattamento.

I test cutanei per la tubercolosi dovrebbero essere effettuati in pazienti ad altorischio per questa malattia (senzatetto, alcolizzati, immigrati, HIV-positivi).Soggetti che sono stati vaccinati con bacillo di Calmette-Guerin (BCG), potreb-bero risultare falsi positivi. Pazienti con sintomi e Rx indicativi di una tuber-colosi attiva dovrebbero essere isolati, nellattesa dei risultati dei test cutanei emicrobiologici.

La coltura dellespettorato raramente utile, a causa della diffi colt nellotte-nere un adeguato (incontaminato) campione e a causa dellalta incidenza difalsi positivi. Linduzione dellespettorato con AFB (acid fast bacilli) o PCP(Pneumocystis carinii pneumoniae) dovrebbe essere effettuata in una stanza apressione negativa adatta a tale procedura.

La toracentesi dovrebbe essere effettuata nel caso che la polmonite sia associataad un versamento pleurico, in modo da determinare anche la necessit di undrenaggio. Il pi importante valore da valutare nel liquido pleurico il pH (unpH

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la cavitazione suggerisce un ascesso da anaerobi e linfezione da stafi lococco oda Pseudomonas. Una linfoadenopatia rilevabile allRx suggerisce una tubercolo-si, uninfezione da funghi o una neoplasia. La tubercolosi pu anche apparire inmaniera atipica in pazienti HIV-positivi. Comunque, bench suggestivo, il tipo diaddensamento non permette di distinguere con certezza tra le varie eziologie dipolmonite.

La scelta terapeutica dovrebbe essere quindi mirata al sospetto patogeno, ba-sata sullepidemiologia e sullo stato clinico del paziente, e linizio del tratta-mento non dovrebbe essere ritardato in un paziente gravemente compromesso. stato dimostrato che una rapida somministrazione di antibiotici (entro 8 oredallarrivo in ospedale) riduce la mortalit del 20-30% nei pazienti con pi di65 anni.

Laumentata prevalenza di ceppi di pneumococco (e altri germi) resistenti hareso la penicillina e la amoxicillina obsolete. Un macrolide generalmente ade-guato per la terapia domiciliare in un paziente sano. Per pazienti ospedalizzati,non immunodepressi, una terapia iniziale con la combinazione di un macrolide(eritromicina o azitromicina) con una cefalosporina di seconda-terza generazione normalmente adeguata. La singola copertura con un fl uorchinolonico unalter-nativa terapeutica. La vancomicina pu essere considerata in aggiunta, per coprirespecie resistenti di Streptococcus pneumoniae. In pazienti ricoverati in UTI do-vrebbe essere somministrata una terapia ad ampio spettro, con cefalosporine diterza generazione (o inibitori della beta-lattamici/lattamasi), pi un macrolide oun fl uorchinolonico. Pazienti con un sospetto di aspirazione dovrebbero ricevereuna ulteriore copertura per le infezioni da anaerobi, con clindamicina o metroni-dazolo.

Pazienti con nota o sospetta infezione da Pneumocystis e una PaOs 2 inferiore a70 dovrebbero essere trattati con corticosteroidi (prednisone 40 mg per os, 2 volteal giorno, in seguito scalato), 15-30 minuti prima della terapia antibiotica spe-cifi ca (per esempio trimetoprim/sulfametossazolo, 15 mg/kg/die di trimetoprimsomministrabili EV ogni 6-8 ore).

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SINDROME TORACICA ACUTA E ANEMIA FALCIFORME

La sindrome toracica acuta una sindrome clinica riscontrata nellanemia falci-forme e che pu portare a morte.

SINTOMI Dolore toracico grave ++++ Febbre ++++ Respiro corto +++ Dolore osseo +++

SEGNI Tachipnea Ronchi +++ Ipossia Temperatura elevata

ITER DIAGNOSTICO La radiografi a del torace pu mostrare addensamenti polmonari +++. Lemogasanalisi, se necessario, serve per valutare lo stato ventilatorio (PaO2

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PERICARDITI

SINTOMI Il dolore toracico il sintomo di esordio pi comune +++. Il dolore tipica-

mente pleuritico ma talvolta sordo; pu irradiarsi al muscolo trapezio sinistro, esacerbato dalla posizione supina e spesso alleviato dalla posizione seduta. Ildolore pu durare ore o giorni, di solito costante ma pu essere intermittente.

Dispnea ++ Febbre Astenia Malessere Dolore addominale Sincope

SEGNI Lo sfregamento del pericardio +++, classicamente costituito da tre componenti,

pu essere auscultato meglio sul bordo sternale sinistro ed tipicamente ac-centuato dalla posizione seduta e dallinclinazione del busto in avanti. Possonoessere presenti anche solo uno o due componenti, e lo sfregamento pu essereauscultabile solo ad intermittenza o su unarea limitata. Quando si pu auscul-tare solo una componente, lo sfregamento pu essere confuso con il murmure

ITER DIAGNOSTICO ECG potrebbe essere alterato ++++. Le alterazioni possono evolvere in 4 stadi

(Tab. 7.2). Il rapporto tra il sopraslivellamento del tratto ST e lampiezza dellonda T (ST/T)

pari o superiore a 0,25 suggerisce la diagnosi di pericardite. Lecocardiografi a utile per dimostrare la presenza di liquido in sede pericar-

dica (versamento, sangue) e per determinare se presente un tamponamento ose questo imminente (vedi Versamento e tamponamento pericardico).

La velocit di eritrosedimentazione (VES) (Westergren) potrebbe essere elevata(>50 mm/ora) +++, ma non specifi ca.

La radiografi a del torace normale a meno che non ci sia un versamento dialmeno 250 ml o altre condizioni coesistenti.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa maggior parte dei casi sono idiopatici (40-60%) o virali (20%). Altre causeincludono il lupus e altre malattie connettivali, i tumori (specialmente il linfoma,

Tab. 7.2 Evoluzione dellECG nella pericardite acuta (derivazioni I, II, aVL, aVF, V3-V6)Stadio Tratto PR Tratto ST Onda T

I Depresso o basale Elevato Appuntita

II Basale o depresso Basale Appuntita

III Basale Basale Invertita

IV Basale Basale Appuntita o invertita


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il melanoma, il carcinoma della mammella e del polmone), luremia, uninfezionebatterica o la tubercolosi, la febbre reumatica, i traumi, linfarto del miocardio(sindrome di Dressler), interventi chirurgici sul cuore, la radioterapia e alcunifarmaci.

Le pericarditi usualmente seguono i sintomi di infezione virale di 2 o 4 setti-mane, ma possono anche comparire contemporaneamente. Lemorragia pericardi-ca che pu portare a tamponamento e morte, bench rara, stata riportata comeevento successivo allassunzione di trombolitici, che pu succedere quando lapericardite viene confusa con un infarto del miocardio.

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CORPI ESTRANEI ESOFAGEI

La presenza di corpi estranei esofagei pu dare diversi quadri clinici, in quantopossono essere lisci o appuntiti, rappresentati da cibo o da oggetti inorganici elingestione pu essere intenzionale o accidentale. La storia pu essere assente ei sintomi possono essere vari; la diagnosi e il trattamento si basano sulla base delsospetto clinico e dipendono dalla natura delloggetto ingerito e dai sintomi e se-gni presenti. Bench meno dell1% dei casi di ingestione di corpi estranei inducaa una perforazione o ad altre serie complicanze, essi sono la causa del 15% delleperforazioni esofagee. Dopo aver superato lesofago, la maggior parte dei corpiestranei attraversa tutto il tratto gastrointestinale senza complicanze.

SINTOMI Lingestione deve essere sospettata particolarmente nei bambini piccoli +++,

tenendo conto che pi della met dei bambini che ha ingerito un corpo estra-neo non riferisce laccaduto e che pi del 18% dei soggetti con un corpo estra-neo esofageo asintomatico

Senso di soffocamento o di ostruzione e tosse che si risolvono allarrivo nelDEA sono una comune presentazione

Scarsa alimentazione Perdita di saliva Vomito Diffi colt nella deglutizione I bambini pi grandi e gli adulti usualmente riportano dolore toracico, alla gola

o al collo, disfagia e sensazione di corpo estraneo


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SEGNI Segni fi sici sono assenti nella maggior parte delle ingestioni negli adolescenti

+++ Perdita di saliva In fasi tardive, vedi Rottura esofagea

ITER DIAGNOSTICO Lesame orofaringeo o la laringoscopia indiretta possono mostrare un corpo

estraneo situato nelle alte vie aerodigestive. La radiografi a dei tessuti molli del collo pu identifi care il corpo estraneo,

ledema dei tessuti molli (specialmente in casi tardivi, suggerendo uninfezio-ne) o aria in sede retrofaringea (suggerendo una perforazione).

La radiografi a del torace e delladdome utile per localizzare e identifi carealcuni oggetti, come monete, batterie e altri oggetti altamente radiopachi. Lemonete nellesofago sono generalmente orientate parallelamente allesofago,diversamente da quelle situate in trachea che si pongono generalmente in ma-niera trasversale. Lutilit diagnostica di queste metodiche bassa (i falsi nega-tivi sono pi del 71%), in caso di ingestione di oggetti organici, come spine dipesce od ossa di pollo (che rappresentano il 60% dei casi di corpo estraneo inadulti). La plastica e lalluminio non sono generalmente visualizzabili.

Lesofagoscopia la procedura ideale quando un oggetto ostruttivo, affi latoo di forma irregolare, o ha un alto rischio di causare perforazione. Pu esseresia diagnostica che terapeutica. Sono comunque comuni reperti negativi o lapresenza di sole abrasioni o esofagiti.

La TC, con o senza mezzo di contrasto, pu essere utile nella diagnosi di perfo-razione (vedi rottura esofagea).

Lesofagografi a pu essere utile per identifi care oggetti ostruttivi o per dimo-strare la perforazione, ma comporta il rischio di vomito e di aspirazione e puritardare la diagnosi defi nitiva e il trattamento.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELingestione di batterie pone problemi particolari. Queste possono contenere alteconcentrazioni di idrossido di potassio caustico o vari metalli potenzialmentetossici (per esempio il mercurio). Se si trovano nellesofago dovrebbero essereimmediatamente rimosse (endoscopicamente se possibile). Una volta che hannosuperato lesofago necessario osservare il paziente durante il percorso spontaneonel tratto gastrointestinale.

stato riportato che farmaci spasmolitici come il glucagone (0,5-2,0 mg IM olenta infusione EV) possono favorire il superamento dello sfi ntere esofageo in-feriore da parte del corpo estraneo (prevalentemente cibo), ma la percentuale disuccesso potrebbe non differire da quella del placebo. Anche le bevande carbo-nate potrebbero favorire questo passaggio. Oggetti lisci, come le monete, situatenellesofago distale, riescono pi facilmente a passare questo ostacolo nel 60% deicasi e quindi in questi casi pu essere ammessa la sola osservazione.

Un corpo estraneo esofageo presente per un tempo prolungato (dalle 12 alle24 ore) e quelli situati nel terzo medio prossimale dellesofago dovrebbero essererimossi. La metodica di scelta per la rimozione lendoscopia, ma sono stati de-


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scritti anche la rimozione con un catetere retrogrado di Foley e con il bougiena-ge (usando un dilatatore per spostare loggetto nello stomaco). Qualsiasi oggetto,eliscio o no, se presente per un periodo prolungato pu causare la perforazionedellesofago. Riguardo agli adulti, possono essere necessari ulteriori accertamentiper escludere altre lesioni esofagee come causa di ostruzione.

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ATTACCHI DI PANICO

Gli attacchi di panico (AP) possono essere causa di dolore toracico, in alcuni pa-zienti che raggiungono il DEA. La qualit del dolore spesso indistinguibile daquella del dolore ischemico. Siccome i pazienti con un AP hanno spesso una ma-lattia coronarica coesistente, la diagnosi di attacco di panico viene posta raramentenel DEA. Molti di questi pazienti hanno anche sintomi di depressione, con ideedi suicidio (10%).

SINTOMI Dolore toracico Dispnea Palpitazioni Vertigini Sudorazione Tremori Paura di perdere il controllo Paura di morire Parestesie periorali (acrali) Storia precedente di eventi simili Paura di ulteriori attacchi

SEGNI Tachicardia Tachipnea Esame obiettivo normale


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ITER DIAGNOSTICO ECG. La radiografi a del torace utile per escludere altre diagnosi.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl medico di DEA deve essere attento a non sottovalutare la possibilit di un in-farto del miocardio in pazienti a rischio con attacchi di panico, cos come nondeve trascurare che le idee di suicidio sono presenti anche in pazienti con doloretoracico e altri sintomi psichiatrici.

BIBLIOGRAFIACarter SC, Servan-Schreiber D, Perlstein WM: Anxiety disorders and the syndrome of

chest pain with normal coronary arteries: prevalence and pathophysiology, J Clin Psy-chiatry 58(Suppl 3):70, 1997.y

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DOLORE TORACICO NEI BAMBINI

Il dolore toracico un sintomo comunemente presente nei bambini, motivo di650.000 accessi in DEA e dello 0,6% di tutte le visite. La maggior parte dovuta acondizioni che non mettono a repentaglio la vita del paziente e solo il 2% richiedeun ricovero in ospedale. Le cause includono dolori della parete toracica (24-41%),idiopatiche (12-21%), malattie polmonari (tosse, polmonite e asma rappresentanoil 21% dei casi), traumi minori (5%) e psicogene (5-9%). Le cause cardiache (in-cluse la tachicardia sopraventricolare e la bradicardia, tra le altre) costituisconomeno del 5%. La maggior parte dei casi richiede per la diagnosi solo lanamnesie lesame obiettivo. Unanamnesi familiare positiva per infarto del miocardio attualmente associata con una diminuita probabilit di una causa organica deldolore.

SINTOMI Dolore toracico, di rapida insorgenza, e dolore che sveglia il bambino durante il

sonno sono associati a malattie organiche (probabilit maggiore di 3 e 3,6 volterispettivamente)

Segni o storia medica passata suggestiva di una delle entit discusse nelle se-zioni precedenti (specialmente polmonite, pneumotorace, pericarditi o tampo-namento cardiaco, rottura traumatica dellaorta, o corpo estraneo esofageo; al-tre condizioni sono veramente poco comuni nei bambini) dovrebbero indurrea effettuare ulteriori accertamenti clinici

La malattia di Kawasaki una rara causa di dolore toracico e una delle pochecause di ischemia cardiaca nel bambino


CAPITOLO 7

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SEGNI Febbre (aumenta di 12 volte la probabilit di una malattia organica), tachi-

cardia e altri reperti fi sici anomali devono indurre a effettuare ulteriori testdiagnostici nel DEA

ITER DIAGNOSTICO I test di laboratorio raramente sono utili. La radiografi a del torace, nel bambino selezionato sulla base dellanamnesi e

dellesame fi sico, positiva nell11% dei casi. Se si esclude la polmonite, ireperti positivi sono presenti solo nel 2% dei casi.

LECG positivo nel 10% dei casi, ma questo dato frutto di un errore di inter-pretazione da parte del medico di urgenza (normali intervalli di conduzione,ampiezza del complesso QRS, caratteristiche del tratto ST e dellonda T varia-no con let e possono differire largamente da quelli degli adulti), e solo il 2-3%delle anormalit trovate sono clinicamente rilevanti.

BIBLIOGRAFIABerezin S, Medow MS, Glassman MS, Newman LJ: Chest pain of gastrointestinal origin,

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Il dolore toracico nelle emergenze

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