UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARIUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARIFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

PAOLO EMILIO MANCONIPAOLO EMILIO MANCONI

2007

Il dolore Il dolore toracicotoracico

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

Maschio, 63 anni. Riferisce fastidio alla mano sinistra e Maschio, 63 anni. Riferisce fastidio alla mano sinistra e un dolore al petto, ma non si riesce ad acquisire un dolore al petto, ma non si riesce ad acquisire ulteriori dati per valutare il tipo di dolore.ulteriori dati per valutare il tipo di dolore.

Avvertiva spossatezza ed uno strano formicolio alla Avvertiva spossatezza ed uno strano formicolio alla mano sinistra dalla sera prima. Si presenta mano sinistra dalla sera prima. Si presenta leggermente pallido, agitato ma non sudato né leggermente pallido, agitato ma non sudato né dispnoico. Soffre da pochi giorni di cefalea episodica, dispnoico. Soffre da pochi giorni di cefalea episodica, due episodi di epistassi la settimana precedente. due episodi di epistassi la settimana precedente.

Non ha mai avuto questo tipo di problemi e non soffre Non ha mai avuto questo tipo di problemi e non soffre di malattie cardiache.di malattie cardiache.

Parametri: SO2 97%; PAO/210/120 mmHg, FC Parametri: SO2 97%; PAO/210/120 mmHg, FC 100/m' aritmico. Viene Consultato l’internista.100/m' aritmico. Viene Consultato l’internista.

Esito della visita: Fibrillazione atriale in ipertesoEsito della visita: Fibrillazione atriale in iperteso. .

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2

Maschio, 57 anni, riferisce che, durante un pranzo per Maschio, 57 anni, riferisce che, durante un pranzo per festeggiare il suo pensionamento,ha avvertito un festeggiare il suo pensionamento,ha avvertito un dolore al petto, è pallido e sudato.dolore al petto, è pallido e sudato.

D: "Mi faccia vedere dove ha male"D: "Mi faccia vedere dove ha male" R: "Sento un peso proprio qui al centro del petto" (R: "Sento un peso proprio qui al centro del petto" (con con

la mano si tocca il pettola mano si tocca il petto) "Mi fa male anche la spalla" ) "Mi fa male anche la spalla" ((si tocca la spalla sinistrasi tocca la spalla sinistra))

Parametri vitali: PAO 115/75mmHg; FC 115/m' Parametri vitali: PAO 115/75mmHg; FC 115/m' aritmico; lieve dispnea.aritmico; lieve dispnea.

ECG + ENZIMI CARDIACI:ECG + ENZIMI CARDIACI: IMA IN ATTOIMA IN ATTO

CASO CLINICO 3CASO CLINICO 3 Maschio, 27 anni, ciclista.Maschio, 27 anni, ciclista. Racconta di aver avvertito un dolore acuto all'emitorace di Racconta di aver avvertito un dolore acuto all'emitorace di

sinistra, più accentuato verso la scapola. sinistra, più accentuato verso la scapola. Non è particolarmente sofferente, ma lievemente dispnoico, Non è particolarmente sofferente, ma lievemente dispnoico,

sudato (stava andando in bicicletta), il dolore non ha sudato (stava andando in bicicletta), il dolore non ha irradiazione tipica.irradiazione tipica.

Non ci sono fattori di rischio, fuma 2-3 sigarette al Non ci sono fattori di rischio, fuma 2-3 sigarette al giorno, non ha familiari con fattori di rischio. giorno, non ha familiari con fattori di rischio.

Il dolore non si è presentato in seguito ad uno sforzo acuto: Il dolore non si è presentato in seguito ad uno sforzo acuto: era in bicicletta da ½ ora e stava percorrendo un tratto in era in bicicletta da ½ ora e stava percorrendo un tratto in piano. piano.

Enfisema scoperto in occasione di un RX torace eseguito per Enfisema scoperto in occasione di un RX torace eseguito per intervento di appendicectomia a 22 anni. In seguito non era intervento di appendicectomia a 22 anni. In seguito non era stato più visitato.stato più visitato.

Parametri vitaliParametri vitali: SO2 84/86%, PAO 150/90mmHg, FC : SO2 84/86%, PAO 150/90mmHg, FC 110/m' ritmico. ECG nella norma.110/m' ritmico. ECG nella norma.

Visita + Rx torace: PNEUMOTORACE SPONTANEO (da rottura Visita + Rx torace: PNEUMOTORACE SPONTANEO (da rottura di bolla apicale) IN PAZIENTE CON ENFISEMA POLMONARE.di bolla apicale) IN PAZIENTE CON ENFISEMA POLMONARE.

CASO CLINICO 4CASO CLINICO 4

Ragazza di 29 anni.Ragazza di 29 anni. Avverte un improvviso dolore retrosternale descritto Avverte un improvviso dolore retrosternale descritto

come oppressivo-costrittivo.come oppressivo-costrittivo. Il dolore si aggrava con gli atti del respiro e la Il dolore si aggrava con gli atti del respiro e la

posizione supina.posizione supina. Parametri vitali nella norma, ECG nella norma Parametri vitali nella norma, ECG nella norma Si ricovera in osservazione per sospertta pericardite.Si ricovera in osservazione per sospertta pericardite. Ecocardiografia: nella norma.Ecocardiografia: nella norma. Ad un’ anamnesi più approfondita emerge che la Ad un’ anamnesi più approfondita emerge che la

paziente soffre di dispepsia, senso di peso gastrico, paziente soffre di dispepsia, senso di peso gastrico, aerofagia con frequenti eruttazioni.aerofagia con frequenti eruttazioni.

Endoscopia digestiva: Malattia da Reflusso Gastro-Endoscopia digestiva: Malattia da Reflusso Gastro-esofageo esofageo

Manometria esofagea: Spasmo EsofageoManometria esofagea: Spasmo Esofageo

Caso clinico 5Caso clinico 5

Maschio di 50 anni, lievemente iperteso, Maschio di 50 anni, lievemente iperteso, fumatore. Improvviso gravissimo dolore fumatore. Improvviso gravissimo dolore trafittivo “lacerante” al precordio, trafittivo “lacerante” al precordio, irradiato all’epigastrio e alla zona irradiato all’epigastrio e alla zona lombare, sudorazione algida, caduta al lombare, sudorazione algida, caduta al suolosuolo

Interviene 118, arriva al PS. ECG non Interviene 118, arriva al PS. ECG non indicativo per ischemia. Enzimi cardiaci indicativo per ischemia. Enzimi cardiaci e troponina normali. Il dolore e lo schock e troponina normali. Il dolore e lo schock persistonopersistono

Caso clinico 5Caso clinico 5

Ecocardiogramma e TC torace: Ecocardiogramma e TC torace: aneurisma dissecante dell’aorta aneurisma dissecante dell’aorta toracica (III tipo, “distale”.toracica (III tipo, “distale”.

Mentre si allestisce la sala Mentre si allestisce la sala operatoria, il paziente muoreoperatoria, il paziente muore

Qualsiasi struttura che si Qualsiasi struttura che si trova all’interno del torace, trova all’interno del torace, fatta eccezione per il fatta eccezione per il parenchima polmonare e la parenchima polmonare e la pleura viscerale, può essere pleura viscerale, può essere responsabile di responsabile di dolore.dolore.

Il dolore toracicoIl dolore toracico

Rappresenta il 5% circa delle Rappresenta il 5% circa delle visite effettuate in pronto visite effettuate in pronto soccorso.soccorso.

Può essere l’ espressione Può essere l’ espressione (talvolta (talvolta unica)unica) di svariate patologie con di svariate patologie con diversi significati prognostici. diversi significati prognostici.

Può porre seri problemi di Può porre seri problemi di diagnosi differenziale.diagnosi differenziale.

CAUSE DI DOLORE CAUSE DI DOLORE TORACICOTORACICO(1)(1)

CARDIOVASCOLARICARDIOVASCOLARI Angina PectorisAngina Pectoris Infarto del miocardioInfarto del miocardio TachiaritmieTachiaritmie BradiaritmieBradiaritmie PericarditePericardite Dissecazione AorticaDissecazione Aortica Rottura di AneurismaRottura di Aneurisma

CAUSE DI DOLORE CAUSE DI DOLORE TORACICOTORACICO(2)(2)

POLMONARIPOLMONARI PneumotoracePneumotorace PneumomediastinoPneumomediastino Pleurite e PleurodiniaPleurite e Pleurodinia Embolia PolmonareEmbolia Polmonare Infarto PolmonareInfarto Polmonare Ipertensione PolmonareIpertensione Polmonare PolmonitePolmonite TracheobronchiteTracheobronchite TumoriTumori

CAUSE DI DOLORE CAUSE DI DOLORE TORACICOTORACICO(3)(3)

GASTROINTESTINALIGASTROINTESTINALI Malattie dell’ esofago (RGE, spasmo Malattie dell’ esofago (RGE, spasmo

esofageo, ernia iatale, esofagite, S. di esofageo, ernia iatale, esofagite, S. di Mallory-Weiss)Mallory-Weiss)

Ulcera PepticaUlcera Peptica PancreatitePancreatite ColecistiteColecistite Sindrome della flessura splenicaSindrome della flessura splenica Perforazione di esofago, stomaco, duodenoPerforazione di esofago, stomaco, duodeno

CAUSE DI DOLORE CAUSE DI DOLORE TORACICOTORACICO(4)(4)

MUSCOLO-SCHELETRICHEMUSCOLO-SCHELETRICHE CostocondriteCostocondrite Discopatie o Artropatie cervico-dorsaliDiscopatie o Artropatie cervico-dorsali Spasmo muscolare e fibrositeSpasmo muscolare e fibrosite Algie della parete toracica(aspecificheAlgie della parete toracica(aspecifiche))

CAUSE DI DOLORE CAUSE DI DOLORE TORACICOTORACICO(5)(5)

MISCELLANEAMISCELLANEA Stati ansiosi (sindrome da Stati ansiosi (sindrome da

iperventilazione)iperventilazione) Herpes ZosterHerpes Zoster Neoplasie della parete toracicaNeoplasie della parete toracica Dolori mammariDolori mammari

CARATTERIZZAZIONE DEL CARATTERIZZAZIONE DEL DOLOREDOLORE STORIA DEL PZ.STORIA DEL PZ. SEDESEDE TIPOTIPO IRRADIAZIONEIRRADIAZIONE DURATADURATA SINTOMI ASSOCIATISINTOMI ASSOCIATI FATTORI SCATENANTI O FATTORI SCATENANTI O

AGGRAVANTIAGGRAVANTI FATTORI ALLEVIANTIFATTORI ALLEVIANTI FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Dati anamnesticiDati anamnestici

Eta’Eta’ Abitudini di vita Abitudini di vita

(fumo,caffè,attività lavorativa…)(fumo,caffè,attività lavorativa…) Malattie pregresseMalattie pregresse Costituzione fisicaCostituzione fisica Precedente dolorePrecedente dolore

SedeSede

Emitorace Emitorace (dx o sx)(dx o sx) RetrosternaleRetrosternale PrecordialePrecordiale InterscapolareInterscapolare

Tipo di doloreTipo di dolore

Costrittivo - gravativoCostrittivo - gravativo PuntorioPuntorio TrafittivoTrafittivo UrenteUrente

IrradiazioneIrradiazione

Spalla sxSpalla sx Braccio sxBraccio sx ColloCollo MandibolaMandibola Regione interscapolareRegione interscapolare Regione epigastricaRegione epigastrica

DurataDurata

Molto importante nel sospetto di Molto importante nel sospetto di dolore toracico di origine cardiaca!dolore toracico di origine cardiaca!

< 2 min.: Nessun significato< 2 min.: Nessun significato >2 min. e <15 min.: Angina >2 min. e <15 min.: Angina

pectorispectoris <15 min. e >30 min.: Significato <15 min. e >30 min.: Significato

incertoincerto >30 min.:Infarto miocardico>30 min.:Infarto miocardico

Sintomi AssociatiSintomi Associati

SudorazioneSudorazione Nausea e vomitoNausea e vomito CardiopalmoCardiopalmo DispneaDispnea FebbreFebbre Tosse (secca, produttiva..)Tosse (secca, produttiva..)

Fattori Fattori scatenanti/aggravavanscatenanti/aggravavantiti Stress fisico Stress fisico

(sforzi,malattie,traumi)(sforzi,malattie,traumi) Stress emotivoStress emotivo PosizionePosizione Movimenti respiratoriMovimenti respiratori Pasti abbondantiPasti abbondanti

Sollievo dal doloreSollievo dal dolore

RiposoRiposo PosturaPostura Nitroderivati Nitroderivati AntiacidiAntiacidi

ORIENTAMENTO ORIENTAMENTO DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Primo obiettivoPrimo obiettivo Riconoscimento di emergenzaRiconoscimento di emergenza

e di quadro clinico minaccioso per e di quadro clinico minaccioso per la vitala vita::

dolore con dispnea, sincope, dolore con dispnea, sincope, ipotensione grave, cianosi, ipotensione grave, cianosi, sudorazione profusa,turbe del sudorazione profusa,turbe del ritmo cardiaco,alterazioni ECG.ritmo cardiaco,alterazioni ECG.

ORIENTAMENTO ORIENTAMENTO DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Secondo obiettivo

Differenziare tre situazioni:

DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZAINSORGENZA

DOLORE EPISODICO RICORRENTEDOLORE EPISODICO RICORRENTE

DOLORE TORACICO PERSISTENTEDOLORE TORACICO PERSISTENTE

DOLORE ACUTO GRAVE DI DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZANUOVA INSORGENZA

Anamnesi accurataAnamnesi accurata ESAME OBIETTIVO:ESAME OBIETTIVO: PRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA POLSOPOLSO PARETE TORACICAPARETE TORACICA CAMPI POLMONARICAMPI POLMONARI CUORE E VASICUORE E VASI ADDOMEADDOME ARTIARTI

DOLORE ACUTO GRAVE DI DOLORE ACUTO GRAVE DI NUOVA INSORGENZANUOVA INSORGENZA

FATTORI DI RISCHIO PER CORONAROPATIAFATTORI DI RISCHIO PER CORONAROPATIA SESSO (M>F)SESSO (M>F) ETA’ETA’ FAMILIARITA’FAMILIARITA’ FUMO DI TABACCOFUMO DI TABACCO IPERTENSIONEIPERTENSIONE IPERCOLESTEROLEMIAIPERCOLESTEROLEMIA IPERTRIGLICERIDEMIAIPERTRIGLICERIDEMIA OBESITA’OBESITA’ VITA SEDENTARIAVITA SEDENTARIA ECCESSIVO CONSUMO DI ALCOLICIECCESSIVO CONSUMO DI ALCOLICI DIABETE MELLITODIABETE MELLITO CONTRACCETTIVI ORALI, ESTROGENI, MENOPAUSACONTRACCETTIVI ORALI, ESTROGENI, MENOPAUSA

DOLORE EPISODICO RICORRENTE

Anamnesi dettagliata ed es. obiettivo accurato.

Tre gruppi di situazioni:

a) correlate con alta probabilità ad angina

b) atipiche, ma possibile correlazione con angina

c) scarsissima probabilità di correlarsi con angina o ischemia miocardica.

DOLORE TORACICO PERSISTENTE

Dolore persistente per molte ore o giorni:

- più probabilmente non coronarico;

- più probabilmente riferibile ad altre patologie come pericardite, disturbi muscolo-scheletrici, polmonari o gastrointestinali.

APPROCCIO AL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE

1. Anamnesi ed esame obiettivo completo

2. Indagini eventualmente da richiedere

a. ECG

b. Rx Torace

c. TC Torace

d. EGDS, pH-metria, Monometria, ecc.

e. Rx spalla, rachide, coste

f. Ecocardiogramma

Angina Pectoris Pectoris (1) (1)

Dolore retrosternale percepito come sensazione di tensione, pesantezza, compressione o bruciore caratteristicamente non focale. Il dolore anginoso è tipicamente esacerbato dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale

Angina Pectoris Pectoris (2) (2)

Sintomatologia Classica: Il dolore può essere irradiato alla spalla

sinistra o al braccio, oppure al collo e alla mandibola

Forme Atipiche: Dolore puntorio Dolore simile a eccesso di gas intestinali Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o

alla schiena Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si

irradia al torace Dispnea (accorciamento del respiro) con un

dolore non ben definito

Angina Pectoris Pectoris (3) (3)

L’angina pectoris solitamente comincia gradualmente e termina in pochi minuti (da 2 a 10 minuti).

Il dolore si interrompe precocemente con il riposo o la somministrazione di “nitroglicerina sublinguale”.

Infarto Miocardico Acuto (IMA)(1)

Il dolore toracico dell’infarto acuto del miocardio è generalmente un dolore molto forte e prolungato nel tempo (> 30 min), non attenuato dalla somministrazione di nitroglicerina sublinguale.

È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa.

Infarto Miocardico Acuto (IMA)(2)

Il dolore toracico a volte può non essere presente o essere di scarsa intensità in soggetti con IMA.

Ciò viene definito “infarto silente”.

Risulta più frequente nell’anziano e nel diabetico.

Embolia Polmonare

Dolore ad insorgenza improvvisa, simil-anginoso, in genere soffocante.

Localizzato preferenzialmente ad un emitorace.

Da sospettare in soggetti allettati e/o con storia di trombosi venosa profonda.

Pericardite

Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al “trapezio”.

Risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece alleviato dal flettere il corpo sulle gambe, stando seduti.

Pericardite

Pericardite

Dissezione Aortica

Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere irradiato alla schiena.

Il dolore viene descritto come “da strappo” ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta la vita

Dissezione Aortica

Reflusso Gastro-esofageo

È una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale.

Consiste di solito in una diffusa

sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo l’esofago.

Si acuisce tipicamente dopo pasti

abbondanti, in posizione sdraiata, piegando in avanti il torace e in seguito a sforzi.

Spasmo Esofageo Diffuso

Dolore retrosternale molto simile a quello dell’angina pectoris, e che può irradiarsi anche al braccio sinistro.

Può essere alleviato dall’assunzione di nitroderivati per via sublinguale, che determinano rilassamento della muscolatura esofagei.

Costocondrite

Il dolore può essere sia acuto e di breve durata, che un dolore smorzato che dura da alcune ore a interi giorni.

E’ solitamente acuito dai movimenti toracici o dalle profonde ispirazioni

Pneumotorace

Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea.

Pneumotorace

Dolore Toracico Ansia-correlato Il dolore toracico correlato ad uno

stato ansioso può assumere molte forme diverse.

Spesso è focale e può avere sede

precordiale. Palpitazioni ed altri disturbi

somatici sono molto comuni in questi pazienti.

DOLORE TORACICODOLORE TORACICO

Alterazioni ECG

Dolore acuto Dolore ricorrente

Valutazione per angina

ANEURISMA DISSECANTE

EMBOLIA POLMONARE

INFARTO MIOCARDIO

ANGINA

Negativa

Negativa

Valutazione per dolore pleurico

Controllare enzimi cardiaci

enzimi elevati

enzimi normali

Prova da sforzo o ECG sec. Holter

DOLORE TORACICODOLORE TORACICO

Nessuna alterazione ECG

Valutazione per dolore pleurico

DOLORE PLEURICO Negativa

Rx transito Endoscopia

Rx torace patologico

Neoplasia polmonare

Patologia delle coste

Alterazioni muscolo -

scheletriche

OsteocondriteHerpes zooster

Reflusso GE TUMORE

ESOFAGEO

Normali

SPASMO ESOFAGEO

DIFFUSO

DOLORE IDIOPATICO CRONICO

Normale Alterata

Manometria esofagea

ESOFAGO A SCHIACCIANOCI

ACALASIA

Normale

pH-metria 24 h

Alterata

Reflusso GE