P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova Il dolore toracico Emergenze...

P. AngeliDip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova

Il dolore toracico

Emergenze Mediche

Treviso 18 Maggio 2009

IL DOLORE TORACICO

• Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale il paziente giunge al DEA.

• Il dolore toracico può essere manifestazione di malattie gravi ad alto rischio ma anche essere espressione di malattie poco pericolose, ma nondimeno invalidanti per la preoccupazione e l’ansietà legate che il dolore può creare.

• Scarsa correlazione tra entità del dolore e la gravità della patologia sottostante.

Malattie dell’apparato cardiovascolare

Malattie dell’apparato respiratorio

Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico

Malattie dell’apparato digerente

Malattie del sistema nervoso periferico

Malattie della cute

Malattie di tipo psichiatrico

IL DOLORE TORACICO

Possibili cause di dolore toracico


Angina pectoris

Infarto del miocardio

Tromboembolia polmonare

Ipertensione polmonare

Pericardite

Dissecazione aortica

IL DOLORE TORACICO

Pleurite

Pneumotorace

Mediastinite o Enfisema mediastinico

Tumore polmonare o pleurico

Tracheobronchite

Polmonite

Malattie dell’apparato respiratorio

IL DOLORE TORACICO

Artrite della spalla

Costocondrite

Discopatia cervicale

Crampo muscolare intercostale

Sindrome dello scaleno medio

Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico

IL DOLORE TORACICO

Neurite intercostale

Herpes Zoster

Malattie del sistema nervoso periferico

IL DOLORE TORACICO

Herpes Zoster

Malattie della cute

Reflusso gastro-esofageo

Disordini motori esofagei (spasmo)

Colica biliare, colecistite acuta

Pancreatite

Sindrome di Mallory-Weiss

Ulcera peptica

Malattie dell’apparato digerente

IL DOLORE TORACICO

Crisi d’ansia acuta

Malattie psichiatriche

IL DOLORE TORACICO

Sede del dolore

Eventuale irradiazione: al collo, lungo il braccio sinistro, lungo entrambe le braccia, lungo il dorso

Modalità di insorgenza: acuta o cronica

Durata: minuti, ore, giorni

Carattere: viscerale o somatico, costrittivo o urente o lacerante o “da strappo”

Sintomi associati: dispnea, cardiopalmo, nausea

Fattori precipitanti: l’esercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti,

Fattori allevianti: la posizione, i pasti,

IL DOLORE TORACICO

Caratterizzazione del dolore toracico

Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in:

Patologie cardiovascolari di origine ischemica • angina pectoris,

• infarto acuto del miocardio,

Patologie cardiovascolari di origine non ischemica

• tromboemabolia polmonare,

• ipertensione polmonare ,

• pericardite,

• dissecazione aortica,

IL DOLORE TORACICO


Orientamento diagnostico (1)

Il primo obiettivo è quello di riconoscere l’emergenza Il primo obiettivo è quello di riconoscere l’emergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente e che comprendono:la vita del paziente e che comprendono:

• Tromboembolia polmonare

• Sindrome coronarica acuta

• Dissecazione aortica

• Pneumotorace

• Rottura dell’esofago

IL DOLORE TORACICO

Orientamento diagnostico (2)

I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che favoriscono l’identificazione dell’emergenza ovvero i favoriscono l’identificazione dell’emergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente comprendono:del paziente comprendono:

Dispnea

Cianosi

Sudorazione profusa

Sincope

Alterazioni dell’ ECG

IL DOLORE TORACICO

Il dolore nella malattia coronarica (1)

Il dolore è localizzato in mezzo al torace (dolore retrosternale), nella parete anteriore dell’emitorace sinistro (dolore precordiale), in tutta la parete anteriore del torace o in sede infrascapolare.

Si può irradiare alla spalla sinistra, al braccio sinistro, ad ambedue le braccia, al collo o alla scapola.

Il dolore dura da 2 a 10 minuti (angina pectoris) o più di 20 minuti (angina instabile e infarto miocardico).

Il dolore risulta intenso, talora insopportabile.

Il dolore è di tipo oppressivo o costrittivo. A volte è urente o sordo o mal definito ma non ha mai le caratteristiche del dolore trafittivo.

I sintomi d’accompagnamento possono essere: dispnea, cardiopalmo, nausea, vomito, sudorazione, ansietà, agitazione psicomotoria, sensazione di morte imminente.

IL DOLORE TORACICO


Il dolore può essere alleviato dai nitrati nell’angina (l’effetto è più modesto o del tutto assente nell’infarto miocardico). L’effetto deve essere tuttavia evidente lo spazio di 2-3 minuti. Il minuto in più o in meno rappresenta un’evidenza contraria alla diagnosi di malattia coronarica.

E’ poi necessario ricordare che circa un terzo dei pazienti con malattia coronarica acuta non ha dolore ma altri sintomi quali: arresto cardiaco, sincope, cardiopalmo, nausea, vomito o dispnea. Si tratta in genere di persone anziane, diabetiche e più spesso di sesso femminile.

IL DOLORE TORACICO


Non è mai localizzato ad un quadrante addominale medio o inferiore.

Non è mai localizzato alle sole dita di una mano.

Non dura mai meno di 30 secondi.

Non è mai costante per giorni.

Non è accentuato dagli atti respiratori.

Non è mai esacerbato da movimenti del torace o pressioni sul torace.

Nel 22 % dei casi è atipico. IL dolore toracico anche se non riferibile ad una malattia coronarica può sottendere altre gravissime patologie quali l’embolia polmonare o la dissecazione aortica.

IL DOLORE TORACICO


Se si tratta del primo episodio di dolore va chiesto al paziente se è insorto a:

riposo

con uno sforzo fisico.

Se il dolore è ricorrente va chiesto al paziente se:

ne ne ha progressivamente limitato l’attività fisica insorgendo per sforzi sempre più lievi

se il nuovo episodio è insorto a riposo.

IL DOLORE TORACICO

Manifestazioni atipiche di malattia coronarica

Circa un terzo dei pazienti con infarto miocardico acuto non presenta dolore toracico ma sintomi atipici quali:

• dispnea

• nausea/vomito

• cardiopalmo

• sincope

• arresto cardiaco.

Si tratta più spesso i soggetti anziani, diabetici e di sesso femminile.

IL DOLORE TORACICO

Altri dati anamnestici utili per la diagnosi ed in trattamento della malattia coronarica

Nei pazienti con sospetta malattia coronarica altri dati anamnestici possono essere importanti per la diagnosi o il trattamento ed in particolare:

• pregressa diagnosi di malattia coronarica

• pregressa diagnosi di arteriopatia

• pregresso riscontro di fattori di rischio per malattia coronarica (diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia, tabagismo, familiarità per patologia cardiovascolare)

• recente consumo di cocaina

• controindicazioni alla trombolisi o alla terapia anticoagulante.

IL DOLORE TORACICO

Dati obiettivi utili per la diagnosi ed in trattamento della malattia coronarica

Nei pazienti con sospetta malattia coronarica alcuni dati obiettivi possono essere importanti per la diagnosi o il trattamento ed in particolare:

• segni di ipoperfusione tissutale (ipotensione arteriosa, bradicardia, alterazioni dello stato di coscienza, cute palllida, fredda e sudata)

• riscontro di una tachiaritmia

• segni di insufficienza cardiaca (turgore delle vene giugulari esterne, tachiacardia, ritmo di galoppo, rantoli polmonari)

• segni neurologici di lato.

IL DOLORE TORACICO

Cause potenziali di dolore toracico

Nei pazienti con sospetta malattia coronarica la conclusione diagnostica può alla fine essere :

• angina pectoris stabile

• sindrome coronarica acuta (ACS)

• dolore toracico non di origine coronarica

IL DOLORE TORACICO

Definizione di una sindrome coronarica acuta (ACS)

Tra tutti i pazienti con dolore toracico verosimilmente legato ad una ischemia miocardiaca ci sono tre presentazioni maggiori che suggeriscono una ACS:

• nuova comparsa di angina,

• incremento della frequenza o della durata degli attacchi di angina o loro insorgenza per sforzi fisici sempre meno intensi (angina in crescendo),

• angina insorgente a riposo con dolore che si protrae di solito per più di 20 minuti.

LA SINDROME CORONARICA ACUTA


Tra tutti i pazienti con dolore toracico verosimilmente legato ad una ischemia miocardiaca ci sono diversi possibili esiti dei 2 tests diagnostici più importanti: ECG e markers di necrosi miocardica .


• markers di necrosi alterati: infarto miocardico• markers di necrosi non alterati: angina pectoris

Markers di necrosi miocardica

I markers di necrosi miocardica

Una elevazione della troponina o della CPK o della mioglobina si osserva in tutti i pazienti con infarto miocardico acuto.

la CPK è distribuita in molti tessuti mentre la frazione MB è confinata al tessuto cardiaco, tuttavia, radioimmunoassay sensibili sono in grado di misurare piccole quantità di CPK-MB derivate dal muscolo scheletrico. La troponina (I) è invece localizzata unicamente nel tessuto cardiaco. La troponina T è localizzata anche nel muscolo scheletrico ma questa piccola quota non viene misurata dagli attuali assay.

Tra questi markers si preferisce pertanto la troponina (dosata su siero e non su plasma) perché è più specifica. La sua sensibilità è però bassa nelle prime sei ore dopo l’evento (quella del CPK-MB e della mioglobina è più alta in questo lasso di tempo). Ne consegue che della troponina vanno fatte misure ripetute (la seconda a 6 ore dopo la prima, la terza a 12 dopo la prima) specie se l’ECG non è diagnostico e il sospetto clinico di infarto miocardico alto.

Va sempre ricordato che gli incrementi di troponina, CPK-MB e mioglobina riflettono una necrosi miocardica non necessariamente legata ad un infarto. Quindi possono essere elevati anche nelle miocarditi.


Test Comparsa Picco Durata

CPK e CPK-MB

3-12 ore 18-24 ore 36-48 ore

Troponina 3-12 ore 18-24 ore Fino a 10 giorni

Mioglobina 1-4 ore 6-7 ore 24 ore

LDH 6-12 ore 24-48 ore 6-8 giorni

Andamento dei markers di necrosi miocardica



La troponina va misurata alla prima presentazione e se non è elevata va ripetuta a 6 e 12 ore.

Se la prima troponina è elevata si dosa anche il CPK-MB per datare l’evento.

La CPK-MB si dosa anche nel sospetto di reinfarto entro le due settimane dal primo infarto perché la troponina ha una lunga emivita.

La CPK-MB può essere aumentata nell’infarto miocardico acuto anche in presenza di valori di CPK ancora normali.



L’uso di una frazione CPK-MB/CPK totale > 5-7.5% per escludere aumenti di CPK-MB legati a cause muscolari non cardiache è confondente. Falsi aumenti del CPK-MB (cardiaci ma senza ischemia o muscolari) ed anche della frazione CPK-MB/CPK si possono avere per:

• massaggio cardiaco

• cardioversione elettrica

• defibrillazione

• interventi chirurgici cardiaci e non cardiaci

• traumi toracici con interessamento cardiaco

• abuso di cocaina

• traumi muscolari

• convulsioni

• dermatomiosite o polimiosite

• insufficienza renale

• ipotiroidismo.


Il segno più comune e il sopra- o sotto-slivellamento persistente del tratto ST che si va accentuando con il passaggio delle ore.

Nel tempo il tratto ST ritorna sulla linea isoelettrica, l’ampiezza dello onda R si riduce ulteriormente e compaiono l’onda Q e l’inversione dell’onda T. Queste alterazioni EGCgrafiche in genere si sviluppano nell’arco di 2 settimane dall’evento ma in alcuni casi si possono stabilire anche nell’arco di poche ore.

L’onda Q si sviluppa in un periodo dell’ordine di ore o di giorni e si associa ad una riduzione di ampiezza dell’onda R.

Pazienti con ACS ed in particolare con infarto miocardico possono non sviluppare mai l’onda Q (hanno in genere una prognosi migliore).

Le alterazioni dell’ECG nell’infarto miocardico


Le alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica


Ci sono quattro tipi maggiori di manifestazioni ECGrafiche espressione di ischemia miocardica.

1. ischemia non infartuale (angina) si manifesta con depressione transitorie del tratto ST.

2. ischemia non infartuale transmurale (angina di Prinzmetal) si manifesta con transitori sopraslivellamenti del tratto ST e normalizzazione paradossa dell’onda T.

3. infarto miocardico con sopra-slivellamento del tratto ST e onde T iperacute che precedono lo sviluppo dell’onda Q e l’inversione dell’onda T.

4. infarto miocardico senza sopra-slivellamento dell’ ST e non Q che si manifesta con depressione dell’ST e/o inversione della T e senza onda Q.

5. L’ECG iniziale può essere normale o non diagnostico nel 20% e nel 45% dei pazienti con infarto miocardico acuto, rispettivamente.

Alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica


Le alterazioni dell’ECG nella malattia coronarica


Se il sopra- o sotto-slivellamento del tratto ST viene visto in:

• una o più derivazioni precordiali (V1-V6) e in D1 e aVL, l’infarto è anteriore

• V1-V3, l’infarto è settale,

• V4-V5, l’infarto è apicale o laterale,

• in D2, D3, aVF, l’infarto è inferiore.

Localizzazione dell’infarto miocardico sulla base delle alterazioni dell’ECG


Un blocco di branca sinistro (BBS), che è presente nel 7% dei pazienti con infarto miocardico acuto, o la presenza di un pace-maker ostacolano la diagnosi ECGrafica di infarto miocardico acuto. Nei pazienti con infarto miocardico acuto e BBS manca spesso anche il dolore cardiaco. Ne deriva che il dosaggio degli enzimi cardiaci e di importanza critica in questi pazienti.





Il paziente con infarto miocardico acuto può presentare

• una tachiaritmia ventricolare (con rischio di evolvere in fibrillazione ventricolare)

• una tachiaritmia sopraventricolare

• una bradiaritmia (associata ad infarto miocardico acuto sia della parete inferiore che di quella anteriore).


Nell’ambito della ACS i pazienti che hanno un’elevazione caratteristica della troponina o della creatinfosfochinasi (CPK) e che presentano lo sviluppo di un’onda Q o di un sopra-slivellamento del tratto ST all’ECG sono etichettati come pazienti con infarto miocardico acuto STE.

Nell’ambito della ACS i pazienti che hanno un’elevazione caratteristica della troponina o della creatinfosfochinasi (CPK) ma che non presentano lo sviluppo né di un’onda Q, né di un sopra-slivellamento del tratto ST all’ECG sono etichettati come pazienti con infarto miocardico acuto NSTE.

Nell’ambito della ACS i pazienti che non hanno un’elevazione caratteristica della troponina o della CPK e che non presentano lo sviluppo né di un’onda Q all’ECG né di uno stabile sopra- o sotto-slivellamento del tratto ST, ma al massimo di un onda T ischemica (inversione dell’onda T) o di transitorie depressioni del tratto ST all’ECG sono etichettati come pazienti con angina instabile.

Dal momento che un’elevazione di troponina o della CPK non è evidenziabile per ore dopo la presentazione, l’infarto miocardico NSTE e l’angina instabile non sono spesso distinguibili alla valutazione iniziale del paziente.


Possibili presentazioni dell’angina instabile

Angina di nuova insorgenza. La sua storia naturale dipende dall’intensità dello sforzo fisico che l’ha determinata.

Angina a riposo. In particolare se si associa a dolore prolungato o a transitorie espressioni del tratto ST identifica pazienti ad alto rischio.

Angina precoce post-infartuale. E’ definita da un dolore toracico che si verifica entro 48 ore da un infarto miocardico acuto.

Angina post intervento di rivascolarizzazione. La comparsa di angina dopo PEI (con o senza stenting) o dopo by pass aorto-coronarico (CABG) può riflettere se precoce un evento avverso legato alla procedura (occlusione acuta dello stent, o dissezione dell’a. coronarica) se tardivo una ri-stenosi dopo PCI o una stenosi in un graft dopo CABG o una progressione della malattia coronarica.

Nel 12-14 % dei pazienti con angina instabile non ha lesioni significative a carico del circolo aterioso coronarico.


Fattori predittivi di alto rischio di morte o infarto miocardico acuto in pazienti con angina instabile

Un alto rischio è definito dalla presenza di almeno uno dei seguenti fattori:

• riduzione progressiva dell’intensità dello sforzo elle precedenti 48 ore (angina in crescendo)

• prolungamento della durata del dolore (> 20 minuti)

• edema polmonare

• ipotensione arteriosa, tachicardia, bradicardia

• comparsa o aggravamento di insufficienza mitralica

• comparsa di depressioni transitorie dell’ST

• comparsa di BBS

• età > 75 anni


Nel paziente che si presenta con dolore toracico sospetto per ACS “il target time” per la valutazione iniziale è di 10-12 minuti. In questo periodo di tempo si possono raccogliere i dati anamnestici (caratteristiche del dolore ed eventuali pregressi episodi), i dati obiettivi e completare le seguenti procedure procedure:

• posizionamento di un accesso venoso

• prelievo per enzimi cardiaci, emocromo, PT, PTT, INR, glicemia, azotemia, creatininemia, magnesemia e profilo lipidico.

• registrazione continua dell’ECG

• ossigenoterapia (2l/min per occhialini nasali)

• somministrazione orale di aspirina (162-325 mg),

• somministrazione sublinguale di nitroglicerina (0.4 mg) ogni 5 minuti per un massimo di tre dosi,

• somministrazione e.v. di morfina solfato (2-4 mg come prima dose con incrementi di 2-8 mg ogni 5-15 minuti) per controllare dolore e ansia.

Valutazione iniziale del paziente con ACS


Algoritmo per la diagnosi ed il trattamento del sospetto infarto miocardico acuto

Valutazione iniziale (con ECG ripetuto ogni 5-10 minuti se non diagnostico)

Alterazioni dell’ST o BBS di nuova insorgenza

ECG normale ed enzimi cardiaci non

alterati

Non stabili alterazioni dell’ST ma forte sospetto di

ischemia

Beta-bloccante

Nitroderivato e.v. se persiste il dolore

Eparina per via e.v.

PCI o terapia trombolitica

Beta-bloccante

Nitroderivato e.v. se persiste il dolore

Eparina per via e.v. o eparina a basso peso molecolare s.c.

Coronarografia

Ripetere ECG ed enzimi cardiaci ogni 6-12 ore

Dolore stop Dolore

Test a riposo Test da sforzo


Algoritmo per il trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


I β-bloccanti nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


I β-bloccanti vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE a meno che non esista una controindicazione al loro impiego.

Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono:

• scompenso cardiaco

• evidenza di una bassa poratata con cobseguente rischio di shock cardiogeno

• bradicardia

• blocchi A-V

• asma bronchiale

I nitroderivati nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


I nitroderivati per via e.v. vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE quando: a) hanno dolore che persiste dopo la somministrazione di 3 c. di nitroglicerina per via sublimguale, b) hanno un’ipertensione arteriosa e/o c) hanno segni di scompenso cardiaco acuto (edema polmonare).


• ipotensione arteriosa

• stenosi aortica severa

• recente assunzione di un inibitore delle fosfodiesterasi.

• Preparati commerciali : VENITRIN fiale 5 mg/1.5 ml • Dosaggio 0.5 – 6 mg/ora in infusione continua (0.1-0.8 µg/Kg/min)• Inizio a basso dosaggio (0,3 µg/Kg/min), controllo PAO ed incremento

graduale in base alla sintomatologia e alla PAO• Diluire in glucosata al 5% o in sol. fisiologica. Non superare

concentrazione di 400 µg/ml (3-4 fiale di Venitrin in una siringa da 50 per infusione continua)

• Stabilità a temp. ambiente 24 ore in siringa, 48 ore in vetro• I tubi in PVC adsorbono 40-80% del farmaco quindi meglio usare tubi

non PVC. • Non usare filtri• Mantenere la PAO sistolica intorno ai 90-100 mm Hg• Aumentare la dose ad intervalli di 3-5 minuti fino a risposta• Non aumentare ulteriormente il dosaggio se la PAO scende più del 20%

o la frequenza aumenta più del 10%

La nitroglicerina e.v. nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


Regole generali per l’infusione e.v. dei farmaci vasoattivi (con deflussore normale)

Equivalenza tra velocità in pompa (50 ml) e in fleboclisi (500 ml):

ml/hr (pompa) = 10 x ml/hr (flebo)

(ml/hr)/3 = gtt/min


Effetti dello stretto controllo della glicemia in pazienti critici


Van den Berghe G. et al. N. Engl, J. Med. 2001 ; 345 : 1359-1367.

La riperfusione nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


Riperfusion

Primary percutaneous coronary intervention

or PCI

Fibrinolysis (if less than 12 hours has elapsed

from the onset of symptoms and if PCI

cannot be done within 90 min)

PCI versus trombolisi nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


La PCI , quando disponibile, va preferita alla trombolisi nel trattamento dell’IMA STE perchè garantisce una migliore riperfusione e non comporta il rischio di un’emorragia cerebrale.

Il tempo trascorso tra l’arrivo del paziente e l’avvio della terapia trombolitica deve essere inferiore ai 30 minuti.

Contro-indicationi assolute alla terapia fibrinolitica


• Anamnesi positiva per emorragia intracranica

• Anamnesi positiva per uno stroke nei tre mesi precedenti con la importante eccezione di uno stroke ischemico nelle ultime 3 ore che può essere trattato con la terapia fibrinolitica

• Presenza di una malformazione vascolare intracranica o di un tumore primitivo o metastatico

• Sintomi o segni suggestivi per dissezione aortica

• Anamnesi positiva per diatesi emorragica, sanguinamento in atto con la sole eccezione delle mestruazioni

• Significativo trauma cranico o facciale nei tre mesi precedenti la presentazione


• anamnesi positiva per ipertensione arteriosa sevvera e/o poco controllata o ipertensione non controllata alla presentazione (sistolica >180 mmHg e/o diastolica >110 mmHg)

• anamnesi positiva per uno stroke ischemico prima dei 3 mesi precedenti la presentazione

• demenza

• ogni patologia intracranica che non sia una controindicazione assoluta

• rianimazione cardio-respiratoria traumatica o prolungata (> 10 min)

• intervento chirurgico maggiore nelle precedenti 3 settimane

• emorragia interna nelle precedenti 2-4 settimane o ulcera peptica attiva

• punture vascolari non comprimibili

• gravidanza

• terapia anticoagulante con dicumarolici in atto

• per streptochinasi o anistreplasi – una precedente esposizione (più di 5 giorni prima della presentazione) o nota allergia a questi farmaci

Contro-indicazioni relative alla terapia fibrinolitica

30 day-mortality rate after thrombolysis for acute ST elevation myocardial infarction according with the degree of

vessel patency achieved


Optimal improvePartial improve

No improve

The Gusto Investigators N. Engl, J. Med. 1993 ; 329 : 673-682.

Benefit of thrombolysis according to time to thrombolysis in acute myocardial infarction


Boersma E. et al. Lancet 1996 ; 348 : 771-775.

Immediate PCI versus standard therapy after thrombolysis in acute myocardial infarction


Di Mario C. et al. Lancet 2008 ; 372 : 559-568.


I farmaci fibrinolitici

Agente Dose e.v. Osservazioni

Streptochinasi 1.5 milioni di unità in 30-60 minuti

Non fibrina-specifico, meno costoso, con risultati inferiori

Alteplase 15 mg in bolo

poi 0.75 mg/kg (massimo 50 mg) in 30 min

poi 0.5 mg/kg (massimo 35 mg) in 60 minuti

Fibrino-specifico, superiore alla spreptochinasi, più costoso, più indaginoso nella somministrazione per la breve emivita

Tenecteplase Bolo singolo da somministrare in 5-10 sec.

< 60 Kg = 30 mg

60-69 Kg = 35 mg

70-79 Kg = 40 mg

80-89 Kg = 45 mg

90 Kg = 50 mg

Fibrino-specifico, stessa efficacia dell’alteplase con meno complicanze emorragiche, più facile da impiegare

Reteplase 10 U in 2 minuti poi ripetere il bolo di 10 U dopo 30 minuti

Fibrino-specifico, simile per efficacia all’alteplase ma più semplice da impiegare



The Gusto Angioghrapic Investigators N. Engl. J. Med. 1993 ; 329 : 1615-1622.

Mechanism of action of anti-platelet drugs


Sharis PJ. et al Ann. Intern. Med. 1998 ; 129 : 394-405.

Gli antiaggreganti piastrinici nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


Una terapia antiaggregante con 2 farmaci (asprina indefinitivamente e clopidrogel per un anno) va iniziata in tutti i pazienti con IMA STE siano essi o no candidati ad una riperfusione (PCI o terapia trombolitica).

Il clopidrogel va impiegato all dose di 300 mg in soggetti di età inferiore ai 75 anni se non trattati con riperfusione o se trattati con fibrinolisi, e alla dose di 600 mg se trattati con PCI. Nei sogetti di età > 75 la dose va ridotta a 75 mg se non trattati con riperfusione o se trattati con trombolisi.

Per i pazienti in cui c’è un’indicazione ad una CABG in urgenza, il clopidrogel va sospeso per almeno 5 giorni prima dell’intervento.

L’indicazione all’impiego di un inibitore GP IIb/IIIa per via e.v. in pazienti candidati ad una PEI è tuttora controverso. L’impiego di tale inibitore è controindicato nei pazienti che non vanno incontro ad una riperfusione o che vanno sottoposti ad una trombolisi.

Effects of clopidrogel verus placebo on cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome receiving aspirin


Yusuf S. et al. N. Engl. J. Med. Med. 2001 ; 345 : 494-502.

Prehospital versus periprocedural abciximab in ST elevation acute myocardial infarction treated by PCI


Pels K. et al. N. Eur. J. Emerg. Med. 2008 ; 15 : 324-329.

La terapia anticoagulante nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE (1)


Il ruolo centrale della trombosi nella patogenesi dell’infarto miocardico acuto è documentato dalla presenza di un trombo in sede di occlusione coronarica nella maggior parte dei pazienti con infarto miocardico STE.

Le linee guida del 2004 dell’American College of Cardiology/American Heart Association raccomandano di conseguenza una terapia anticoagulante in tutti i pazienti con infarto STE.

Tuttavia, le evidenze per raccomandare un farmaco antiacoagulante piuttosto di un altro sono meno solide soprattutto perchè i dati esistenti derivano da studi condotti prima dell’attuale sviluppo della terapia antiaggregante piastrinica.

La scelta del farmaco anticoagulante è tuttavia legata alla strategia globale di trattamento dell’infarto miocardico STE ed in particolare alla decisione se ricorrere o meno ad una terapia di riperfusione coronarica.

La terapia anticoagulante nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


Schafer A.L. et al. N. Engl. J. Med. Med. 1996 ; 334 : 724-725.

Fondaparinux



L’impiego dell’eparina non frazionata nel trattamento dell infarto miocardico STE soffre di due limitazioni fondamentali:

• il complesso eparina-antitrombina non riesce ad inattivare la trombina nel contesto di un coagulo. La trombina dentro il coagulo è un importante stimolo per la coagulazione specie in caso di rottura del coagulo (PCI)

• la trombocitopenia indotta dall’eparina (2.5-3% dei pazienti trattati). Questo rischio è minore con l’eparina a baso peso molecolare e non esiste per un inibitore diretto della trombina quale il fondaparinux.



L’impiego dell’eparina non frazionata nel trattamento dell infarto miocardico STE è indicata:

• nel paziente sottoposto a terapia fibrinolitica dal momento che un’attività procoagulante aumenta immediatamente dopo la terapia fibrinolitica e incrementi persistenti dell’attività trombinica sono associati al rischio di una ri-trombosi coronarica.

• il periodo di maggior rischio di ri-trombosi e quindi ri-occlusione coronarica dopo terapia fibrinolitica è rappresentato dalle prime 24 ore.



Agente Dose e.v. Osservazioni

Streptochinasi 1.5 milioni di unità in 30-60 minuti

Non fibrina-specifico, meno costoso, con risultati inferiori

Alteplase 15 mg in bolo

poi 0.75 mg/kg (massimo 50 mg) in 30 min

poi 0.5 mg/kg (massimo 35 mg) in 60 minuti

Fibrino-specifico, superiore alla spreptochinasi, più costoso, più indaginoso nella somministrazione per la breve emivita

Tenecteplase Bolo singolo da somministrare in 5-10 sec.

< 60 Kg = 30 mg

60-69 Kg = 35 mg

70-79 Kg = 40 mg

80-89 Kg = 45 mg

90 Kg = 50 mg

Fibrino-specifico, stessa efficacia dell’alteplase con meno complicanze emorragiche, più facile da impiegare

Reteplase 10 U in 2 minuti poi ripetere il bolo di 10 U dopo 30 minuti

Fibrino-specifico, simile per efficacia all’alteplase ma più semplice da impiegare


Terapia anticoagulante e farmaci fibrinolitici

The Gusto Angioghrapic Investigators N. Engl. J. Med. 1993 ; 329 : 1615-1622.


Terapia anticoagulante e farmaci fibrinolitici

De Bono A.D. et al Br. Heart J. 1992 ; 67 : 122-128.


Efficacia della terapia con eparina non frazionata in aggiunta alla terapia fibrinolitica nell’infarto miocardico

acuto STE

Eikelboom J.W. et al. Circulation 2500 : 112 ; 3855-3867.


Efficacia della terapia con eparina a basso peso molecolare in aggiunta alla terapia fibrinolitica nell’infarto miocardico acuto STE

Eikelboom J.W. et al. Circulation 2005 : 112 ; 3855-3867.

Le formulazioni di eparina a basso peso Le formulazioni di eparina a basso peso moolecolare per via s.c. comprendono:moolecolare per via s.c. comprendono:

• Enoxaparina (“Enoxaparina (“clexaneclexane”)”)

• TinzaparinaTinzaparina

• DalteparinaDalteparina

• NandroparinaNandroparina

• ArdeparinaArdeparina

• Reviparina Reviparina

Eparine a basso peso molecolare



Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina (fundaparinux) nell’infarto miocardico acuto STE

Oldgren J. et al. Eur. Heart J. 2008 : 29 ; 315-323.


Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina (Bivalirudin) nell’infarto miocardico acuto STE

White H. Lancet 2001 : 358 ; 1855-1863.



Nel paziente sottoposto a terapia fibrinolitica non è ancora chiaro se la terapia anticoagulante con eparina debba essere continuata oltre le 24-48 ore.

Thompson P.L. et al. Circulation 1991 : 8 ; 1534-1542.

Heparin versus aspirin or dipyridamole after alteplase in patients with acute myocardial infarction




L’impiego dell’eparina non frazionata nel trattamento dell infarto miocardico STE è indicata durante la procedura di PCI per evitare la trombosi intracoronarica.

Durante la procedura la dose di eparina viene monitorata non sul PTT ma sull’ ACT che deve essere mantenuto tra 250-350 sec.

Non è rischiesta la somministrazione di eparina non frazionata dopo la procedura.


Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina (Bivalirudin) prima della PCI nell’infarto miocardico acuto STE

Stone G.W. N. Engl. J. Med. 2008 : 358 ; 2218-2230.


Complicanze emorragiche della terapia con inibitore diretto della trombina (Bivalirudin) prima della PCI nell’infarto miocardico acuto STE

Stone G.W. N. Engl. J. Med. 2008 : 358 ; 2218-2230.



L’impiego dell’eparina nei pazienti non candidati alla riperfusione coronarica è controverso.

L’efficacia della terapia eparinica seguita dalla terapia anticoagulante con dicumarolici è stata confermata in pazienti non in trattamento antiaggregante piastrinico.

Questa osservazione ha tuttavia un valore limitato per la terapia corrente dell’infarto miocardico acuto STE.


Long-term anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease

Husted S.E. et al. Eur. Heart J. 2006 : 27 ; 913-919.



L’impiego dell’eparina nei pazienti con infarto miocardico acuto STE deve essere continuata long-term in presenza di fattori di rischio noti per TVP o TEP comprendenti:

• insufficienza severa della funzione ventricolare


• fibrillazione atriale

• evidenza ecocardiografica di trombi endoventricolari

La terapia anticoagulante nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE: raccomandazioni (1)


La scelta dell’anticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.

• Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una PCI, è raccomandato l’inizio non appena possibile della terapia anticoagulante o con eparina non frazionata o con bivalirudina, in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica.

• Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad una PCI ma ad una terapia trombolitica, è raccomandato l’inizio, non appena possibile dalla presentazione, della terapia anticoagulante o con enoxaparina o fondaparinux. Se il rischio emorragico è elevato è preferibile il fundaparinux.

• Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad riperfusione coronarica, è raccomandato l’inizio, non appena possibile dalla presentazione, di una terapia anticoagulante con enoxiparina, eparina non frazionata o fondaparinux in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica.



La dose dell’anticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.

• Eparina non frazionata:

• nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una PCI, è raccomandato l’inizio con un bolo di 50-70 U/Kg (con un target di TACT a oltre 200 sec). Per i pazienti che non ricevono un inibitore GPIIb/IIIa il bolo deve essere di 60-100 U/kg (con un target di TACT tra 250 e 350)

• nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad una PCI ma ad una terapia trombolitica, è raccomandato l’inizio con un bolo di 60 U/Kg (max. 4000 U) seguito da 12 U/Kg/ora (massimo 1000 U/ora).



La dose dell’anticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.

• Enoxaparina:

• nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una PCI non è indicata.

• nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una terapia fibrinolitica, di età < 75 anni e con creatininemia < 2.5 mg/dl nei maschi e < a 2 mg/dl nelle donne è raccomandato l’inizio con un carico di 30 mg e.v. seguito da 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore (massimo 100 mg per le prime 2 dosi). Nei pazienti di età 75 anni non si usa il carico e.v. e si somministra 0.75 mg/Kg ogni 12 ore. In pazienti con filtrato glomerulare < 30 ml/min si raccomanda 1 mg/kg ogni 24 ore. Un mg corrisponde a 100 U.I. di attività anti-Xa.

• nei pazienti non candidati ad una riperfusione si somministra 1 mg/Kg ogni 12 ore senza dose di carico.



La dose dell’anticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE. Fondaparinux (arixtra):

• nei pazienti non candidati ad una riperfusione si somministra una prima dose di 2.5 mg e.v. seguita da 2.5 mg s.c. una volta al giorno. Non va impiegato in pazienti con filtrato glomerulare < 30 ml/min.

Bivalirudina (angiox):

• nei pazienti candidati ad una PCI si somministra una prima dose di 0.75 mg/kg e.v. seguita da 1.75 mgKg/ora. Va sospesa al termine della procedura.



La durata della terapia anticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE.

• Nei pazienti candidati ad una PCI la terapia anticoagulante va sospesa al termine della procedura se non sussistono fattori di rischio per TVP o TEP.• Nei pazienti che non vengono sottoposti a PCI (quindi o a terapia fibrinolitica o a non riperfusione) la terapia anticoagulante va mantenuta sino alla dimissione.• La continuazione ulteriore della terapia anticoagulante deve essere associata ad una di queste condizioni:

PCI complicatainsufficienza severa della funzione ventricolare

scompenso cardiaco fibrillazione atrialeevidenza ecocardiografica di trombi endoventricolarivalvulopatia

I β-bloccanti nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE (1)


I β-bloccanti vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE a meno che non esista una controindicazione al loro impiego.



• evidenza di una bassa portata con conseguente rischio di shock cardiogeno

• bradicardia

• blocchi A-V

• asma bronchiale

I β-bloccanti nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE (2)


Un β-bloccante cardioselettivo senza attività simpaticomimetica intrinseca va somministrato a tutti pazienti con IMA nelle prime 24 ore dalla presentazione.

L’atenololo lon-acting va impiegato alla dose di 25-100 mg al dì.

La posologia va regolatata sulla riduzione della frequenza cardiaca (la frequenza basale va ridotta di 5-15 bpm, portandola mediamente a meno di 70 bpm).

I pazienti che non hanno ricevuto un beta-bloccante cardioselettivo nelle prime 24 ore per una controindicazione vanno rivalutati per un eventuale superamento della stessa.


Mortality at 25 months after acute myocardial infarction

Chadda K. et al. Circulation 1986 : 73 ; 503-510.


Mortality at 2 years after acute myocardial infarction

Gottlieb S.S. et al. N. Engl. J. Med. 1998 : 339 ; 489-497.


Effects of betablockers in patients with a post-myocardial infarction left ventricular dynsfunction (FE 40 %) and

ventricular arrhytmia

Kennedy H.L. et al. Am J. Cardiol. 1994 : 74 ; 674-680.

Gli Ace inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARBs) nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE (1)


Un Ace inibitore è raccomandato in tutti i pazienti con IMA STE che non siano a basso rischio (definito da una normale frazione d’eiezione, buon controllo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare, buon esito della riperfusione coronarica).

Ma un Ace inibitore potrebbe essere ragionevolmente impiegato in tutti i pazienti con IMA STE se non controindicato.

Va iniziato entro le 24-36 dalla presentazione.

Un ARB va impiegato se il paziente non tollera un Ace inibitore.

Effects of Ace inhibitor therapy, begun within 36 hours of a myocardial infarction, on mortality


Ace inhibitor myocardial infarctionn Collaborative Group Circulation 1998 ; 97 : 2202- 2212.

Effects of Ramipril, an Ace inhibitor therapy, begun within 24 hours of a myocardial infarction, on systolic blood pressure


Pfeffer M.A. et al. Circulation 1997 ; 95 : 2643-2651.

Effects of Ramipril, an Ace inhibitor therapy, begun within 24 hours of a myocardial infarction, on left vetricular fractional ejection


Pfeffer M.A. et al. Circulation 1997 ; 95 : 2643-2651.

Controindicazioni agli Ace inibitori nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


- Allergia agli Ace inibitori

- Ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica < a 90-100 mm Hg o riduzione della pressione arteriosa sistolica 30 mm Hg rispetto al valore basale)

- Shock

- Insufficienza renale

- Anamnesi positiva per una stenosi dell’arteria renale bilaterale

- Pregresso peggioramento della funzione renale con un Ace inibitore.

Gli Ace inibitori e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARBs) nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE (2)


La terapia va iniziata a basse dosi (captopril 6.25 mg TID, enalapril 2.5 mg BID) e la posologia va poi aumentata gradualmente (ogni 8 ore) fino alla dose massima (captopril 50 mg TID, enalapril 20 mg BID) se la PAO sistolica si mantiene al di sopra di 90-100 mm Hg.

La terapia deve essere long-life in tutti i pazienti che non sono a basso rischio.


Effects of Zofenopril, an Ace inhibitor therapy, on mortality

Ambrosioni E. et al. N. Engl. J. Med. 1995 ; 332 : 80-85.

Indicazioni agli antagonisti dell’aldosterone nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


• Terapia in atto con un Ace inibitore

• Frazione d’eiezione ventricolare sinistra 40%

• Scompenso cardiaco

• Diabete mellito

• Creatininemia < 2.5 mg/dl nell’uomo e < a 2.0 mg/dl nella donna

• Potassiemia < 5 mEq/l

I calcio-antagonisti nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


Un calcio-antagonista è raccomandato nei pazienti con IMA STE in queste situazioni cliniche:

• Ischemia non controllata dai β-bloccante (con o senza nitroderivati)

• Intolleranza al beta-bloccante

• Fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolare

Il calcio-antagonista non va impiegato in presenza di:

• Grave disfunzione ventricolare

• Scompenso cardiaco

• Blocco atri-ventricolare

Possono essere impiegati il diltiazem o il verapamile non la nifedipina.

Le statine nel trattamento dell’ infarto miocardico acuto STE


La determinazione del profilo lipidico deve far parte della valutazione iniziale del paziente.

La somministrazione di una statina va iniziata non appena possibile e comunque prima della dimissione.

La statina consigliata è l’atorvastatina alla dose di 80 mg/die.

Algoritmo per il trattamento dell’ angina instabile e dell’infarto miocardico acuto NSTE



Va scelta una strategia di trattamento globale. In questo contesto è importante decidere se il paziente debba o no essere sottoposto ad una coronarografia con eventuale PCI o CABG o se si debba comtinuare una terapia medica conservativa.

La strategia va definita sulla base di una stratificazione del rischio di andare incontro ad altri eventi cardiaci perchè più alto è il rischio e più è giustificato un approccio aggressivo.

Nell’ambito di questa strategia di trattamento globale non va considerata la terapia fibrinolitica.

Algoritmo per il trattamento dell’ angina instabile e dell’infarto miocardico acuto NSTE


Angioscopic evaluation of coronary-artery thrombi in acute coronary syndromes

0

20

40

60

80

100

120

IMA STE IMA NSTE or unstableangina

White thrombi Reddish thrombi

Mizuno K. et al. N. Engl. J. Med. 1992 ; 326 : 287-291.


Stratificazione del rischio nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE

Il rischio di andare incontro ad altri eventi cardiaci è associato a:

• Presenza ed estensione della depressione del tratto ST

• Incremento dei markers di necrosi miocardica

• Instabilità emodinamica

• Dolore persistente nonostante una terapia medica adeguata


TIMI risk score nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE

Il TIMI risk score è associato a:

• Età 65 anni

• Presenza di almeno 3 fattori di rischio per malattia coronarica (ipertensione, diabete mellito, dislipidemia, fumo, anamnesi positiva per IMA precoce)

• Precedente riscontro di una stenosi di a . coronarica 50%

• Presenza di una alterazione dell’ST nell’ECG alla presentazione

• Almeno 2 episodi di angina nelle precedenti 24 ore

• Incremento dei markers di necrosi miocardica

• Uso di aspirina nei 7 giorni precedenti


TIMI risk score and rates of all further cardiac events in patients

with non-ST elevation acute coronary syndrome

Antman E.M. et al. JAMA 2000 ; 284 : 835-842.


La rivascolarizzazione coronarica nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE

Una coronarografia ed un’eventuale PCI vanno programmate nei pazienti con un TIMI score elevato (5-7) o intermedio (3-4).

Il timing ottimale per la procedura non è stato definito ma dovrebbe essere compreso tra le 8 e le 48 ore dalla presentazione.

La scelta del tipo di rivascolarizzazione dopo l’angiografia (PCI o CABG) dipende dalla localizzazione e dalla estensione delle lesioni.


La terapia antiaggregante piastrinica nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE

In assenza di controindicazioni assolute la terapia antiaggregante piastrinica deve essere avviata in tutti i pazienti.

Tutti i pazienti vanno trattati con una dose di aspirina compresa tra 162 e 325 mg non appena possibile. Nei pazienti intolleranti all’aspirina va impiegato il clopidrogel.

Oltre all’aspirina va impiegato in clopidrogel con una dose da carico di 300 mg/die seguita da una dose di mantenimento di 75 mg/die. La dose da carico pò essere aumentata a 600 mg se il paziente è candidato ad un’angiografia entro le successive 24 ore.

Il clopidrogel non va impiegato in pazienti in cui esiste già un’indicazione ad una CABG entro i successivi 5 giorni.


La terapia anticoagulante nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE (1)

In assenza di controindicazioni assolute la terapia anticoagulante deve essere aggiunta nella maggior parte dei pazienti alla terapia antiaggregante piastrinica.

Nei pazienti in cui è previsto un approccio non invasivo si possono impiegare l’enoxaparina o l’eparina non frazionata o il fondaparinux o la bivalirudina.

Ci sono 3 potenziali vantaggi per optare per l’enoxaparina piuttosto che per l’eparina non frazionata e sono:

• una più bassa incidenza di trombocitopenia

• la non necessità di un monitoraggio

• una minore azione stimolante dell’attività piastrinica.

Il fondaparinux o la bivalirudina vanno preferiti all’eparina non frazionata nei pazienti che deve essere sottoposto ad angiografia ed eventuale PCI in presenza di un alto rischio di sanguinamento.


La terapia anticoagulante nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE (2)

La durata della terapia anticoagulante dipende dal tipo di eparina utilizzata e dalle condizioni cliniche del paziente (per es. paziente candidato a PCI o eventuale immobilità a letto).

Nel paziente trattato con terapia medica l’enoxiparina va somministrata per tutta la durata dell’ospedalizzazione (con un max. di 8 giorni). L’eparina non frazionata va somministrata per almeno 48 ore.

Nel paziente sottoposto a PCI la terapia anticoagulante va sospesa dopo la procedura.

Nel paziente sottoposto ad angiografia ma non trattato con PEI l’enoxiparina va somministrata per tutta la durata dell’ospedalizzazione (con un max. di 8 giorni). L’eparina non frazionata va somministrata per almeno 48 ore.

Algoritmo per il trattamento dell’ infarto miocardico acuto NSTE: altre terapie mediche


Beta-bloccanti

Nitroderivati

Inibitori dell’ACE

Calcio antagonisti

Antagonisti dell’aldosterone

Antiaritmici

Statine

P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova Il dolore toracico Emergenze...

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