Dolore Toracico: cause

Cardiache:

•Ischemia miocardica

•Pericardite

•Miocardite

•Prolasso della mitrale

•Aritmie

Vascolari:

•Dissezione aortica

•Embolia polmonare

•Vasculiti

•Occlusione delle arterie intercostali

Mediastiniche:

•Tumori mediastinici primitivi o secondari

•Mediastinite

Pleuro-polmonari:

•Pneumotorace

•Pleurite

•Pneumonite

•Traumi e corpi estranei tracheo-bronchiali

(1)

Dolore toracico: cause

Gastro-enteriche:• Esofagite• Sindrome di Mallory-Weiss• Ernia iatale, diverticoli, MRGE• Spasmi esofagei, Corpi estranei• Ulcera gastroduodenale• Colelitiasi

Parietali:

• Traumi, fratture costali

• Sindrome di Tietze

• Spondiloartrosi, Spondiloartriti sieronegative

• Crampi dei muscoli intercostali

Neurologiche:

• Herpes Zoster

Psichiatriche

• Disturbi emotivi

(2)

Dolore Toracico: cause

Cardiache:

•Ischemia miocardica

•Pericardite

•Miocardite

•Prolasso della mitrale

•Aritmie

Vascolari:

•Dissezione aortica

•Embolia polmonare

•Vasculiti

•Occlusione delle arterie intercostali

Mediastiniche:

•Tumori mediastinici primitivi o secondari

•Mediastinite

Pleuro-polmonari:

•Pneumotorace

•Pleurite

•Pneumonite

•Traumi e corpi estranei tracheo-bronchiali

(1)

Dolore toracico: cause Gastro-enteriche:• Esofagite• Sindrome di Mallory-Weiss• Ernia iatale, diverticoli, MRGE• Spasmi esofagei, Corpi estranei• Ulcera gastroduodenale• Colelitiasi

Parietali:

• Traumi, fratture costali

• Sindrome di Tietze

• Spondiloartrosi, Spondiloartriti sieronegative

• Crampi dei muscoli intercostali

Neurologiche:

• Herpes Zoster

Psichiatriche

• Disturbi emotivi

(2)

Dolore coronarico: caratteri

• Tipo

• Intensità

• Sede

• Durata

• Modalità di comparsa

• Modalità di remissione

• Segni e sintomi associati

Dolore coronarico: caratteri

• Tipo

• Intensità

• Sede

• Durata

• Modalità di comparsa

• Modalità di remissione

• Segni e sintomi associati

Sviluppo dell’aterosclerosi

CelluleCelluleSchiumoseSchiumose

StrieStrieLipidicheLipidiche

LesioneLesioneIntermediaIntermedia AteromaAteroma

PlaccaPlaccaFibrosaFibrosa

Lesione/rotturaLesione/rotturacomplicatacomplicata

Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale

Muscolo liscio Muscolo liscio e collagene e collagene

Prima decadePrima decade Dalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decade

Crescita dovuta principalmente all’accumulo di Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidilipidi

Trombosi,Trombosi,ematomaematoma

Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.

• “L’ ischemia è quella condizione in cui la deprivazione di ossigeno è accompagnata da inadeguata rimozione di metaboliti conseguente alla ridotta perfusione.”

• Durante ischemia si determina uno squilibrio tra domanda ed apporto di ossigeno miocardico.

• In presenza di una ostruzione coronarica, un aumento delle richieste d’ossigeno dovute ad esercizio, tachicardia o stress emotivi porta ad un transitorio equilibrio. Questa condizione viene definita “ischemia da aumentata richiesta” ed è responsabile della angina stabile.

ISCHEMIA MIOCARDICA

• In altre situazioni lo squilibrio è causato da una riduzione del consumo di ossigeno secondario all’aumento del tono vascolare coronarico o all’aggregazione piastrinica e alla formazione di trombi; questa condizione, definita “ischemia da ridotto apporto” è alla base dell’infarto miocardico e dell’angina instabile.

ISCHEMIA MIOCARDICA

LA RISERVA CORONARICA

•L’ischemia causata da una transitoria occlusione coronarica è seguita da un aumento del flusso al di sopra dei valori di base, una risposta denominata iperemia reattiva.

•Questo fenomeno sarebbe dovuto all’accumulo di metaboliti vasoattivi quali l’adenosina.

•La differenza tra il flusso coronarico basale e quello di picco durante iperemia reattiva rappresenta la riserva di flusso coronarico.

•Il concetto di riserva coronarica definita come rapporto tra flusso massimo e flusso a riposo è una misura delle resistenze coronariche (v.n. >3.5 il flusso di base). Resistenze anormali possono essere causate da stenosi o disordini microcircolatori.

A favore dell’origine ischemica Contro l’origine ischemica

Carattere del dolore

Costrittivo Dolore sordo

Oppressivo A pugnalata, fitta lancinante

Urente Puntorio, aggravato dal respiro

Senso di peso

Localizzazione del dolore

Retrosternale Nell’area sottomammaria sx

Trasversale lungo la parete toracica anteriore All’emitorace sx

Entrambe le braccia/le spalle

Al collo, alle guance, ai denti

Agli avambracci, alle dita

Nella regione interscapolare

A favore dell’origine ischemica Contro l’origine ischemica

Fattori scatenanti

Sforzo fisico

Eccitazione

Altre condizioni di stress

Clima freddo

Dopo pasti abbondanti

Dolore che compare dopo il compimento dello sforzo

Dolore provocato da uno specifico movimento del corpo

CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL’ANGINA PECTORIS

ANGINA TIPICA (CERTA):

1)Sensazione di fastidio retrosternale con intensità e durata caratteristiche che è2)Provocata dall’esercizio o da stress emozionale3)Alleviata dal riposo o dall’assunzione di nitrati

ANGINA ATIPICA (PROBABILE):

Soddisfa solo due delle caratteristiche sopracitate (1+2 O 1+3)

DOLORE TORACICO NON CARDIACO:

Soddisfa solo 1 o nessuno dei criteri menzionati

TIPICA

Retrosternale

Caratterizzata da bruciore, pesantezza o senso di oppressione

Scatenata da sforzo o emozione

Rapidamente alleviato dal riposo o

dalla nitroglicerina

ATIPICA

Localizzata all’emitorace sx, all’addome

Alla schiena o al braccio in assenza di dolore al centro del torace

Acuta o fugace

Ripetuta, molto prolungata

Non correlata allo sforzo

Non alleviata dal riposo o dalla nitroglicerina

Caratterizzata da palpitazioni senza dolore toracico

Caratteristiche dell’ANGINA PECTORIS

CLASSIFICAZIONE DELLA SEVERITA’ DELL’ANGINASOCIETA’ CARDIOVASCOLARE CANADESE

CLASSE I: “Le attività abituali non provocano angina”.

Insorgenza di angina solo dopo intenso o rapido o prolungato esercizio fisico

CLASSE II: “Moderata limitazione delle attività abitudinarie”.

Insorgenza di angina camminando e salendo le scale rapidamente, camminando in salita dopo pranzo, con il freddo, per stress emotivo o nelle prime ore del mattino.

CLASSE III: “Marcata limitazione delle attività fisiche abituali”.

Insorgenza di angina camminando in piano per 1-2 isolati (100-200 mt) o salendo un piano di scale ad andatura o in condizioni normali

CLASSE IV: “Impossibilità a svolgere qualsiasi attività fisica senza dolore” o “angina a riposo”

ANGINA STABILEClassificazione sec New York Heart Association (NYHA)

Classe I: pazienti con malattia cardiaca ma senza limitazioni alla loro attività fisica. L’attività fisica ordinaria non comporta fatica, palpitazioni, dispnea o angina.

Classe II: pazienti con malattia cardiaca e lieve limitazione dell’attività fisica ordinaria. Essi non presentano disturbi a riposo ma l’ordinaria attività fisica comporta fatica, palpitazioni, dispnea od angina.

Classe III: pazienti con malattia cardiaca e marcata limitazione dell’attività fisica ordinaria. Essi non presentano disturbi a riposo ma attività fisica inferiore all’ordinaria comporta fatica, palpitazioni, dispnea od angina.

Classe VI: inabilità a condurre qualsiasi attività fisica senza disagio.Sintomi di insufficienza cardiaca o angina possono comparire anche a riposo.

FORME CLINICHE NON COMUNI DI ANGINA

Per Anomalie dell’andamento del dolore

Per Anomalie del fattore precipitante

Angina da primo sforzo (Angina del mattino, Angina della prima

buca, Angina da mancata fase di riscaldamento)

Angina dopo sforzo (Angina della prima fase di

recupero)

Walk-Through angina (Angina che scompare proseguendo la

marcia )

Angina da accovacciamento

IPOTESI PATOGENETICHE DELLA WALK - THROUGH ANGINA

Rallentamento istintivo della marcia alla comparsa del dolore

Forte incremento del doppio prodotto all’inizio dello sforzo per interferenze neuroumorali o emotive

Tardiva entrata in funzione del circolo collaterale

Spasmo o mancata dilatazione coronarica che recede con la prosecuzione dello sforzo

Cardiopatia ischemica a coronarie sane

• 1) aterosclerosi nascosta (per sviluppo della placca verso l’esterno)

• 2) vasospasmo coronarico• 3) trombosi con ipercoagulabilità• 4) embolia• 5) infiammazione• 6) dissezione spontanea delle arterie coronarie• 7) ponte miocardico

SINDROME X o ANGINA CON CORONAROGRAFIA NORMALE

Comprende :

• Angina microvascolare

• Sindrome del cuore sensibile

E’ più frequente nelle donne in fase premenopausale.

A volte angina-pectoris tipica; la maggioranza ha un dolore toracico atipico .

E’ condizione benigna per quanto riguarda la sopravvivenza; può avere effetti negativi sulla qualità di vita.

ANGINA STABILEDIAGNOSI

ELETTROCARDIOGRAMMA A RIPOSO: è

normale in circa la metà dei pazienti. Le più frequenti

anomalie sono rappresentate da anomalie del tratto

ST-T.

ELETTROCARDIOGRAMMA DA SFORZO: sottoslivellamento orizzontale o discendente del

tratto ST di un mm o più durante sforzo, che

regredisce con la fase di recupero. Presenza di

angor durante sforzo. Non eseguibile in pazienti con

limitazioni fisiche o con disturbi di conduzione tipo

blocco di branca sinistro, ipertrofia ventricolare

sinistra.

ANGINA STABILE

DIAGNOSI

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA: un radionuclide

(tallio-201) viene iniettato all’apice dello sforzo od

alla comparsa del sintomo. Vengono

successivamente ottenute immagini di captazione

del tracciante da parte del miocardio. Evidenza di

zone ipocaptanti.

ANGINA STABILEDIAGNOSI

ECOCARDIOGRAMMA: valuta la funzione

ventricolare sinistra globale e regionale in assenza

ed in presenza di ischemia, l’ipertrofia ventricolare

sinistra ed una valvulopatia associata.

ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS: ecodipiridamolo ed ecodobutamina.

ANGINA STABILEDIAGNOSI

Variabili ad alto rischio per ECG da sforzo

• Sottoslivellamento di ST >2 mm

• Sottoslivellamento di ST >1 mm al I stadio

• Sottoslivellamento di ST in molteplici derivazioni

• Sottoslivellamento di ST per oltre 5 min durante il

recupero

• Risposta pressoria anomala

• Aritmie ventricolari

Classificazione clinica dell’angina instabile (Braunwald)

Pazienti con angina instabile possono essere ulteriormente suddivisi in quelli con o senza transitorie modificazioni del tratto ST e dell’onda T durante il dolore

Modificazioni elettrocardiografiche

3 Nonostante una terapia farmacologica antiischemica massimale

2 Durante il trattamento per angina stabile

1 In assenza di trattamento per angina cronica stabileIntensità del trattamento

18,5%Si sviluppa nelle ultime 2 settimane dopo infarto miocardico acuto

C (modificazioni postinfartuali)

8,5%Si sviluppa in assenza di condizioni eztracardiacheB (angina primitiva)

14,1%Si sviluppa in presenza di condizioni extracardiache che intensificano l’ischemia miocardica

A (angina secondaria)

Circostanze cliniche

10,8%Angina a riposo nelle ultime 48 ore (angina a riposo, acuta)Classe III

10,3%Angina a riposo nell’ultimo mese ma non nelle precedenti 48 ore (angina a riposo, subacuta)

Classe II

7,3 %Angina grave di nuova insorgenza o angina ingravescente; assenza di dolore a riposo

Classe I

Gravità

MORTE O IMA AD 1 ANNO

DEFINIZIONECLASSE

Segni di instabilità Segni di instabilità emodinamicaemodinamica

- Terzo o quarto tono- Rigurgito mitralico- Stasi Polmonare- FC>100 b/min- PA sistolica <90 mmHg- Saturazione di ossigeno

Ricerca di segni di Ricerca di segni di patologia vascolare patologia vascolare perifericaperiferica

- Polsi periferici- Soffi vascolari

Esame obiettivoEsame obiettivo

- Sistema nervoso: ricerca di ictus pregresso o recente- Collo: presenza di turgore giugulare- Torace: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti- Cuore: validità e ritmicità dei toni – presenza di soffi diversi da quello dovuto a rigurgito mitralico- Addome: congestione epatica – soffi vascolari

Un attento esame obiettivo dà la possibilità di: - Valutare più accuratamente il rischio- Acquisire elementi per una diagnosi alternativa

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

TEMPI DI COMPARSA DEI DIVERSI BIOMARCATORI NEL SANGUE DOPO IMATEMPI DI COMPARSA DEI DIVERSI BIOMARCATORI NEL SANGUE DOPO IMA

ELEVAZIONE DELLA TROPONINA IN ASSENZA DI CORONAROPATIA ACUTA ELEVAZIONE DELLA TROPONINA IN ASSENZA DI CORONAROPATIA ACUTA CONCLAMATACONCLAMATA

-Trauma (contusioni, ablazione, pacing, defibrillatori impiantabili, cardioversioni elettriche, biopsie endomiocardiche, etc.)

- Scompenso cardiaco congestizio (acuto e cronico)

- Valvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica con ipertrofia ventricolare significativa

- Ipertensione arteriosa, spesso connessa ad aritmie

- Insufficienza renale

- Pazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienza respiratoria severa

- Tossicità da farmaci (ad es. adriamicina, 5-fluorouracile)

- Ipotiroidismo

- Sindrome di Tako-tsubo o “apical-balloning”

- Coronarospasmo

- Malattie infiammatorie (ad es. pericarditi e miocarditi, estensione miocardica dell’endocardite batterica)

- Elevazione post-angioplastica non complicata

- Embolia polmonare, ipertensione polmonare severa

- Sepsi

- Ustioni (specie se >30% della superficie corporea)

- Malattie infiltrative (ad es. amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia)

- Malattie neurologiche acute (ictus ischemico, emorragia subaracnoidea)

- Rabdomiolisi

DISSEZIONE AORTICA: TIPI

DISSEZIONE AORTICA: Quadro Clinico

Dolore: ad esordio improvviso subito intenso con tendenza a migrarecon localizzazione riflettente la sede

Accompagnato da: insufficienza cardiaca congestizia 7%Sincope 9%Accidenti cerebrovascolari 5%Neuropatia ischemica perifericaParaplegia Arresto Cardiaco

Segni Clinici:Deficit dei polsi perifericiSoffio dell’insufficienza aorticaManifestazioni neurologiche

EMBOLIA POLMONARE : Quadro Clinico

•Dispnea improvvisa ;

•Dolore toracico di tipo pleuritico talora tipo angina ;

•Emottisi ;

•Tosse ;

•Scarsa l’obiettività clinica ; Ricercare Condizioni Predisponenti;

PNEUMOTORACE :Quadro Clinico

•Dolore toracico acuto ;

•Dispnea ;

•Tosse ;

Segni Clinici : Riduzione del fremito vocale tattile Iper-risonanza Riduzione del murmure vescicolare

 Durata Tipo

Causa scatenante

Remissione Sede Commenti

Angina da sforzo 5-15 minViscerale (oppressione)

Sforzo o emozione

Riposo, nitroglicerina

Retrosternale che si irradia

Primo episodio eclatante

Angina a riposo5-15 min Viscerale

(oppressione)Spontaneo (Con esercizio?)

NitroglicerinaRetrostrenale che si irradia

Spesso notturno

Prolasso della mitrale

Da minuti ad oreSuperficiale (raramente viscerale)

Spontaneo Nel tempoAnteriore sinistra

Caratteristiche variabili

Reflusso esofageoDa 10 min ad 1 ora

VisceraleIn posizione supina, a digiuno

Cibo, antiacidiRetrosternale epigastrico

Raramente irradiat

Spasmo esofageo Da 5 a 60 min VisceraleSpontaneo, bevande fredde, esercizo

NitroglicerinaRetrostrenale che si irradia

Mima l’angina

Ulcera peptica OreViscerale ed urente

Digiuno e cibi “acidi”

Cibi e antiacidiEpigastrico retrosternale

Nessuna

Patologia biliare OreViscerale, tipo colico

Spontaneo,ciboNel tempo, analgesia

Epigastrico, che si irradia?

 

Discopatia cervicale

Variabile (decresce gradualmente)

SuperficialeMovimenti testa e collo, palpazione

Nel tempo, analgesia

Braccio, colloNon attenuato dal riposo

Iperventilazione 2-3 min VisceraleEmozioni, tachipnea

Rimozione dello stimolo

RetrosternaleParestesia faciale

Muscolo-scheletrico

Variabile Superficiale Movimento e palpazione

Nel tempo e analgesia

Multiple 

Polmonare >30 minViscerale (oppressione)

Spesso spontaneoA riposo, nel tempo, broncodilatatori

Retrosternale Dispnoico