P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova Il dolore toracico Emergenze...

P. AngeliDip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova

Il dolore toracico

Emergenze Mediche

Treviso 19 Maggio 2009

Orientamento diagnostico (2)

I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che favoriscono l’identificazione dell’emergenza ovvero i favoriscono l’identificazione dell’emergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente comprendono:del paziente comprendono:

Dispnea

Cianosi

Sudorazione profusa

Sincope

Alterazioni dell’ ECG

IL DOLORE TORACICO

Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto all’infiammazione della pleura parietale adiacente alla regione del polmone sede della patologia. Il parenchima polmonare e la pleura viscerale non hanno fibre sensitive dolorifiche.

Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale. La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi di tosse o dalle espirazioni profonde.

Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore.

L’associazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite.

Il dolore nelle patologie dell’apparato respiratorio (1)

IL DOLORE TORACICO

Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea.

L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi.

Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del miocardio. Si può associare a segni di trombosi venosa agli arti inferiori.

L’associazione tra dolore polmonare e emottisi possono anche suggerire la presenza di una neoplasia polmonare ancora misconosciuta.

Il dolore nelle patologie dell’apparato respiratorio (2)

IL DOLORE TORACICO

La tromboembolia polmonare (TEP)

E’ una delle malattie più frequenti dell’apparato E’ una delle malattie più frequenti dell’apparato cardiovascolare. Ciò nonostante, è molto sottostimata da un cardiovascolare. Ciò nonostante, è molto sottostimata da un punto di vista clinico al punto che nell’ 85- 90 % dei casi punto di vista clinico al punto che nell’ 85- 90 % dei casi riscontrati all’esame autoptico non erano stati riscontrati all’esame autoptico non erano stati diagnosticati. diagnosticati.

La diagnosi clinica è resa a volte difficile da una La diagnosi clinica è resa a volte difficile da una presentazione clinica subdola o dalla coesistenza di altre presentazione clinica subdola o dalla coesistenza di altre patologie.patologie.

E’ una delle cause più frequente di morte. In USA, Europa ed in Italia si registrano circa 600.000, In USA, Europa ed in Italia si registrano circa 600.000,

190.000 e 65.000 nuovi casi per anno, rispettivamente. 190.000 e 65.000 nuovi casi per anno, rispettivamente.

LA TROMBOEMBLIA POLMONARE (TEP)

Dati epidemiologici relativi alla TEP

Il sospetto diagnostico deve nascere in presenza di uno o Il sospetto diagnostico deve nascere in presenza di uno o più dei seguenti sintomi e/o segni:più dei seguenti sintomi e/o segni:• dolore toracico di tipo pleuricodolore toracico di tipo pleurico

• dispneadispnea

• tachipneatachipnea

• tachicardiatachicardia

• sincope/sudorazione/ipotensione arteriosasincope/sudorazione/ipotensione arteriosa

• cianosi/ipossiemiacianosi/ipossiemia

• turgore delle vene del colloturgore delle vene del collo

• segni di trombosi venosa profonda agli arti inferiorisegni di trombosi venosa profonda agli arti inferiori

Nessuno di questi sintomi o segni è però specifico. Nessuno di questi sintomi o segni è però specifico.


Sospetto diagnostico

TEP massivaTEP massiva• sono interessati almeno due rami lobari dell’arteria sono interessati almeno due rami lobari dell’arteria

polmonare (possibili shock cardiogeno e arresto polmonare (possibili shock cardiogeno e arresto cardiaco)cardiaco)

TEP submassiva TEP submassiva • è interessato un ramo segmentario dell’arteria è interessato un ramo segmentario dell’arteria

polmonarepolmonare

Micro TEP Micro TEP • da origine ad un quadro di ipertensione polmonare (può da origine ad un quadro di ipertensione polmonare (può

essere asintomatica)essere asintomatica)


Classificazione della TEP

Vene degli arti inferiori 70-90% Vene degli arti inferiori 70-90% Vene dell’addomeVene dell’addome 10-20% 10-20% Vena cava superiore 10-20%Vena cava superiore 10-20%


Sorgenti emboliche nella TEP

Età > 40 anniEtà > 40 anni Dato anamnestico di pregressa TEPDato anamnestico di pregressa TEP Recente chirurgia con anestesia > 30 minutiRecente chirurgia con anestesia > 30 minuti Prolungata immobilizzazioneProlungata immobilizzazione Accidente cerebro-vascolareAccidente cerebro-vascolare Insufficienza cardiaca congestiziaInsufficienza cardiaca congestizia NeoplasieNeoplasie Fratture delle ossa lunghe agli arti inferioriFratture delle ossa lunghe agli arti inferiori Gravidanza o parto recenteGravidanza o parto recente Terapia estrogenicaTerapia estrogenica Malattie infiammatorie cronicheMalattie infiammatorie croniche Trombofilia genetica o acquisita Trombofilia genetica o acquisita


Fattori di rischio

Sorgenti emboliche nella TEP


Età > 40 anniEtà > 40 anni Dato anamnestico di pregressa TEPDato anamnestico di pregressa TEP Recente chirurgia con anestesia > 30 minutiRecente chirurgia con anestesia > 30 minuti Prolungata immobilizzazioneProlungata immobilizzazione Accidente cerebro-vascolareAccidente cerebro-vascolare Insufficienza cardiaca congestiziaInsufficienza cardiaca congestizia NeoplasieNeoplasie Fratture delle ossa lunghe agli arti inferioriFratture delle ossa lunghe agli arti inferiori Gravidanza o parto recenteGravidanza o parto recente Terapia estrogenicaTerapia estrogenica Malattie infiammatorie cronicheMalattie infiammatorie croniche Trombofilia genetica o acquisita Trombofilia genetica o acquisita


Fattori di rischio


Probabilità di TEP

Fattori di rischio Punti

Segni clinici di trombosi venosa profonda (TVP)

3.0

Diagnosi alternativa giudicata meno probabile di quella di TEP 3.0

Frequenza cardiaca > 100 bpm 1.5

Immobilizzazione o chirurgia nelle precdenti 4 settimane 1.5

Pregressa TEP o TVP 1.0

Neoplasia (in trattamento, trattata nei 6 mesi precedenti, o in terapia palliativa) 1.0

Probabilità di TEP

Bassa < 2.0

Media 2.0-6.0

Alta > 6.0

Rx Torace nella TEP

Normale Atelettasia o infiltrato Versamento pleurico Opacità a base pleurica Elevazione del diaframma Ridotta vascolarizzazione Amputazione dell’arteria ilare


Rx Torace nella TEP


Il D-dimero è un prodotto degradazione fibrina.Il D-dimero è un prodotto degradazione fibrina. Se dosato con metodo Elisa un D-dimero normale Se dosato con metodo Elisa un D-dimero normale

consente di escludere la diagnosi di TEP in oltre il 90% consente di escludere la diagnosi di TEP in oltre il 90% dei casi. dei casi.

Se dosato con metodo Elisa un D-Dimero > 500 mcg/L ha Se dosato con metodo Elisa un D-Dimero > 500 mcg/L ha unauna sensibilità del 99% sensibilità del 99% ma una del specificità 10-40% pecificità 10-40% perché riscontrabile in molte altre affezioni (necrosi, in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro).infiammazioni, cancro).

E’ un test E’ un test sensibile ma non specificosensibile ma non specifico per una sospetta TEP per una sospetta TEP (esclude, sia pure in modo non assoluto la diagnosi clinica (esclude, sia pure in modo non assoluto la diagnosi clinica se negativo, conferma la diagnosi clinica se positivo, ma se negativo, conferma la diagnosi clinica se positivo, ma la sola positività del D-Dimero non consente una diagnosi la sola positività del D-Dimero non consente una diagnosi certa). certa).


D-dimero nella TEP

Ha avuto un ruolo importante per la diagnosi di TEP Ha avuto un ruolo importante per la diagnosi di TEP negli ultimi 30 anni. negli ultimi 30 anni.

Una scintigrafia perfusoria normale esclude la diagnosi di Una scintigrafia perfusoria normale esclude la diagnosi di TEP (l’abbinamento con la scintigrafia ventilatoria è TEP (l’abbinamento con la scintigrafia ventilatoria è necessario solo in presenza di lesioni polmonari).necessario solo in presenza di lesioni polmonari).

Una scintigrafia perfusoria giudicata ad alta probabilitàUna scintigrafia perfusoria giudicata ad alta probabilità per TEP è fortemente diagnostica.per TEP è fortemente diagnostica.

Nella pratica quotidiana in oltre il 50% dei pazienti con Nella pratica quotidiana in oltre il 50% dei pazienti con TEP non c’è alla scintigrafia perfusoria un quadro TEP non c’è alla scintigrafia perfusoria un quadro giudicato ad alta probabilità per TEP e inoltre il 50% dei giudicato ad alta probabilità per TEP e inoltre il 50% dei pazienti senza TEP non c’è un quadro giudicato normale. pazienti senza TEP non c’è un quadro giudicato normale.


Scintigrafia perfusoria nella TEP


Scintigrafia perfusoria nella TEP

N.B. E’ importante la scintigrafia ventilatoria se al Rx del torace esistono delle lesioni nelle stesse aree

E’ più semplice, più facilmente accessibile (specie in E’ più semplice, più facilmente accessibile (specie in urgenza) e meno costosa della scintigrafia perfusoria.urgenza) e meno costosa della scintigrafia perfusoria.

Consente di visualizzare direttamente gli emboli e altre Consente di visualizzare direttamente gli emboli e altre lesioni che possono supportare o meno la diagnosi di TEP.lesioni che possono supportare o meno la diagnosi di TEP.

La sue sensibilità e specificità per la diagnosi di TEP La sue sensibilità e specificità per la diagnosi di TEP variano dal 57-100%, e dal 78-100%, rispettivamente. variano dal 57-100%, e dal 78-100%, rispettivamente.

Evidenzia TEP sia centrale, che lobare o segmentaria ma Evidenzia TEP sia centrale, che lobare o segmentaria ma non quelle subsegmentarie (6-30% dei pazienti con TEP). non quelle subsegmentarie (6-30% dei pazienti con TEP). Ne consegue:Ne consegue: 1) che è meno sicuro escludere una TEP sulla base di una 1) che è meno sicuro escludere una TEP sulla base di una

TC spirale negativa che sulla base di una scintigrafia TC spirale negativa che sulla base di una scintigrafia perfusoria negativa.perfusoria negativa.

2) che è più sicuro basare una diagnosi di TEP su una TC 2) che è più sicuro basare una diagnosi di TEP su una TC spirale positiva che su una scintigrafia perfusoria positiva.spirale positiva che su una scintigrafia perfusoria positiva.


CT spirale nella TEP


CT spirale nella TEP

E’ positivo nel 10-20% di tutti i pazienti con sintomi o E’ positivo nel 10-20% di tutti i pazienti con sintomi o segni di sospetta trombosi venosa profonda (TVP) agli segni di sospetta trombosi venosa profonda (TVP) agli arti inferiori e nel 50% di quelli con diagnosi certa di arti inferiori e nel 50% di quelli con diagnosi certa di TEP.TEP.

Un’ecodoppler venoso negativo non può pertanto Un’ecodoppler venoso negativo non può pertanto escludere la diagnosi di TEP. escludere la diagnosi di TEP.

Anche un’ecodoppler venoso positivo deve essere Anche un’ecodoppler venoso positivo deve essere giudicato con attenzione potendo a volte evidenziare esiti giudicato con attenzione potendo a volte evidenziare esiti di una TVP pregressa.di una TVP pregressa.

Va quindi considerato con attenzione ai fini della diagnosi Va quindi considerato con attenzione ai fini della diagnosi di TEP e, soprattutto, dell’avvio di una terapia di TEP e, soprattutto, dell’avvio di una terapia anticoagulante un ecodoppler venoso positivo solo in anticoagulante un ecodoppler venoso positivo solo in pazienti senza storia di pregressa TVP e con una diagnosi pazienti senza storia di pregressa TVP e con una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità. clinica di TEP ad alta probabilità.


Ecodoppler venoso degli arti inferiori nella TEP

In letteratura, solo nel 47-74% dei casi di TEP sono disponibili In letteratura, solo nel 47-74% dei casi di TEP sono disponibili i dati ecocardiografici.i dati ecocardiografici.

E’ poco sensibile (40%), ma quasi sempre positivo nei casi E’ poco sensibile (40%), ma quasi sempre positivo nei casi gravi (TEP massiva). gravi (TEP massiva).

Nella TEP massiva evidenzia:Nella TEP massiva evidenzia:• un sovraccarico emodinamico del ventricolo destro che appare un sovraccarico emodinamico del ventricolo destro che appare

dilatato e ipocinetico. dilatato e ipocinetico.

• una pressione arteriosa polmonare aumentata ( 50-60 mmHg) una pressione arteriosa polmonare aumentata ( 50-60 mmHg)

• una arteria polmonare dilatata, una vena cava inferiore dilatata una arteria polmonare dilatata, una vena cava inferiore dilatata (non collassa in inspirazione).(non collassa in inspirazione).

Può inoltre escludere altre patologie (per s. infarto, Può inoltre escludere altre patologie (per s. infarto, versamento pleuro/pericardico). versamento pleuro/pericardico).


Ecocardiografia nella TEP

Rappresenta il gold standard per la diagnosi di TEPRappresenta il gold standard per la diagnosi di TEP ma è ma è un’indagine invasiva e rischiosa. La morbidità un’indagine invasiva e rischiosa. La morbidità (complicanze maggiori) è risultata pari allo 0.8 % e la (complicanze maggiori) è risultata pari allo 0.8 % e la mortalità è risultata pari allo 0.5%. mortalità è risultata pari allo 0.5%.

E’ pertanto impiegata come test diagnostico di conferma E’ pertanto impiegata come test diagnostico di conferma se i tests non invasivi (TC spirale e scintigrafia polmonare se i tests non invasivi (TC spirale e scintigrafia polmonare perfusoria) non sono risultati diagnostici in presenza di perfusoria) non sono risultati diagnostici in presenza di una diagnosi clinica di una diagnosi clinica di TEP ad alta probabilità.TEP ad alta probabilità.

E’ impiegato come tests diagnostico di primo livello nei E’ impiegato come tests diagnostico di primo livello nei pazienti emodinamicamente instabili.pazienti emodinamicamente instabili.

E’ infine impiegata nei pazienti in cui è indicata la terapia E’ infine impiegata nei pazienti in cui è indicata la terapia trombolitica loco-regionale.trombolitica loco-regionale.


Angiografia polmonare nella TEP


Algoritmo nella diagnosi di TEP ad bassa probabilità

TC spirale o scintigrafia perf. (SP)

TC positiva Bassa /intermedia prob. alla SP SP negativa

Diagnosi confermata Diagnosi esclusaDoppler venoso arti inf.

Positivo

Diagnosi confermata

Negativo

Diagnosi esclusa

Alta prob. alla SP

Doppler venoso arti inf.

Negativo

TC/Angiografia polmonare


Algoritmo nella diagnosi di TEP a probabilità intermedia


TC positiva Qualunque prob. alla SP SP negativa


Positivo

Diagnosi confermata

Negativo



Algoritmo nella diagnosi di TEP ad alta probabilità


TC positiva o alta prob. alla SP Qualunque prob. alla SP SP negativa


Positivo

Diagnosi confermata

Negativo


La TEP rappresenta spesso un evento fatale. La mortalità La TEP rappresenta spesso un evento fatale. La mortalità è pari a circa il 30% nei casi non trattati.è pari a circa il 30% nei casi non trattati.

La maggior parte dei decessi è legata ad un episodio di La maggior parte dei decessi è legata ad un episodio di TEP che ricorre entro poche ore dall’evento iniziale.TEP che ricorre entro poche ore dall’evento iniziale.

La terapia anticoagulante riduce la mortalità al 2-8%.La terapia anticoagulante riduce la mortalità al 2-8%. Ne consegue che la terapia anticoagulante deve essere Ne consegue che la terapia anticoagulante deve essere

iniziata il più presto possibile. iniziata il più presto possibile.


La terapia della TEP


L’algoritmo di trattamento della TEP

Quale anticoagulante devo somministrare? Quale anticoagulante devo somministrare? • A che dose? A che dose?

• Per quanto tempo?Per quanto tempo?

Devo somministrare un farmaco fibrinolitico?Devo somministrare un farmaco fibrinolitico? Devo posizionare un filtro in vena cava inferiore?Devo posizionare un filtro in vena cava inferiore? E’ indicata l’embolectomia? E’ indicata l’embolectomia?


La terapia nella TEP

Va iniziata il più precocemente possibile, anche su base Va iniziata il più precocemente possibile, anche su base empirica se il sospetto di TEP è alto ed il rischio empirica se il sospetto di TEP è alto ed il rischio emorragico non eccessivo.emorragico non eccessivo.

Il suo inizio va invece valutato caso per caso se il sospetto Il suo inizio va invece valutato caso per caso se il sospetto di TEP è moderato o se c’è un elevato rischio di di TEP è moderato o se c’è un elevato rischio di sanguinamento.sanguinamento.

La terapia anticoagulante previene la formazione di La terapia anticoagulante previene la formazione di coaguli ma non lisa né riduce le dimensioni del coaguli ma non lisa né riduce le dimensioni del trombo/embolo già esistente. trombo/embolo già esistente.

Il suo obiettivo è quello di prevenire eventi ricorrenti di Il suo obiettivo è quello di prevenire eventi ricorrenti di TEP per cui il suo scopo è quello di portare il più TEP per cui il suo scopo è quello di portare il più rapidamente possibile l’aPTT in range terapeutico (1.5-rapidamente possibile l’aPTT in range terapeutico (1.5-2.5 volte l’aPTT iniziale).2.5 volte l’aPTT iniziale).


La terapia anticoagulante nella TEP

Solo se il sospetto diagnostico di TEP è confermato c’è Solo se il sospetto diagnostico di TEP è confermato c’è l’indicazione alla terapia trombolitica la quale richiede la l’indicazione alla terapia trombolitica la quale richiede la temporanea sospensione della terapia anticoagulante.temporanea sospensione della terapia anticoagulante.

L’embolectomia va considerata nei pazienti che per gravità L’embolectomia va considerata nei pazienti che per gravità di presentazione richiederebbero la terapia fibrinolitica ma di presentazione richiederebbero la terapia fibrinolitica ma nei quali la fibrinolisi è controindicata.nei quali la fibrinolisi è controindicata.

Il posizionamento del filtro in vena cava inferiore trova Il posizionamento del filtro in vena cava inferiore trova indicazione in paziente con diagnosi di TEP confermata indicazione in paziente con diagnosi di TEP confermata quando è controindicata la terapia anticoagulante o quando quando è controindicata la terapia anticoagulante o quando la stessa ha prodotto una complicanza emorragica.la stessa ha prodotto una complicanza emorragica.


Altre terapie nella TEP

Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEPIpotensione arteriosa persistente legata da una TEP Severa ipossiaSevera ipossia Importanti difetti di perfusione polmonareImportanti difetti di perfusione polmonare Disfunzione ventricolare destraDisfunzione ventricolare destra Emboli flottanti in atrio/ventricolo destro in presenza di Emboli flottanti in atrio/ventricolo destro in presenza di

una pervietà del forame ovaleuna pervietà del forame ovale


Indicazioni alla terapia fibrinolitica nella TEP

Controindicazione assoluta alla terapia anticoagulanteControindicazione assoluta alla terapia anticoagulante TEP ricorrente nonostante la terapia anticoagulanteTEP ricorrente nonostante la terapia anticoagulante Complicazione della terapia anticoagulanteComplicazione della terapia anticoagulante Compromissione emodinamica o respiratoria severa (con Compromissione emodinamica o respiratoria severa (con

conseguente elevato rischio di mortalità in caso di un conseguente elevato rischio di mortalità in caso di un eventuale altro episodio di TEP).eventuale altro episodio di TEP).


Indicazioni al filtro in vena cava inf. nella TEP

Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP in Ipotensione arteriosa persistente legata da una TEP in un paziente con controindicazione alla terapia un paziente con controindicazione alla terapia fibrinoliticafibrinolitica

Emboli flottanti in atrio destro o ventricolo destro in Emboli flottanti in atrio destro o ventricolo destro in presenza di una pervietà del forame ovale. presenza di una pervietà del forame ovale.


Indicazioni all’embolectomia nella TEP

Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da:Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da:

• Eparina a basso peso molecolare per via s.c.Eparina a basso peso molecolare per via s.c.

• Eparina non frazionata per via e.v.Eparina non frazionata per via e.v.

• Fondaparinux per via s.c. Fondaparinux per via s.c.



L’eparina a basso peso molecolare per via s.c. è L’eparina a basso peso molecolare per via s.c. è preferibile nel paziente con TEP stabile preferibile nel paziente con TEP stabile emodinamicamente perché, confrontata con emodinamicamente perché, confrontata con l’eparina non frazionata per via e.v.:l’eparina non frazionata per via e.v.:

• Riduce di più la mortalitàRiduce di più la mortalità

• Riduce di più gli episodi di TEP ricorrenteRiduce di più gli episodi di TEP ricorrente

• Riduce di più le dimensioni del trombo Riduce di più le dimensioni del trombo

• Determina meno complicanze emorragiche.Determina meno complicanze emorragiche.





Weitz J.I. N. Engl. J. Med. 1997 ; 337 : 688-698.

Le formulazioni di eparina a basso peso Le formulazioni di eparina a basso peso moolecolare per via s.c. comprendono:moolecolare per via s.c. comprendono:

• EnoxaparinaEnoxaparina

• TinzaparinaTinzaparina

• DalteparinaDalteparina

• NandroparinaNandroparina

• ArdeparinaArdeparina

• Reviparina Reviparina



Il monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è Il monitoraggio dei livelli di anti-Xa non è necessario nei pazienti trattati con eparina a necessario nei pazienti trattati con eparina a basso peso molecolare tranne che in alcuni basso peso molecolare tranne che in alcuni condizioni particolari quali:condizioni particolari quali:• Obesità severa (BMI > 40)Obesità severa (BMI > 40)

• Importante riduzione del peso corporeo (< 45 Kg nella Importante riduzione del peso corporeo (< 45 Kg nella donna e < 57 Kg nell’uomo)donna e < 57 Kg nell’uomo)

• Insufficienza renaleInsufficienza renale

• GravidanzaGravidanza



L’eparina non frazionata per via e.v. è preferibile nel L’eparina non frazionata per via e.v. è preferibile nel paziente con TEP nelle seguenti circostanze cliniche:paziente con TEP nelle seguenti circostanze cliniche:

• Ipotensione arteriosa persistente a seguito di TEPIpotensione arteriosa persistente a seguito di TEP

• Paziente candidato alla terapia fibrinoliticaPaziente candidato alla terapia fibrinolitica

• Elevato rischio di complicanza emorragicaElevato rischio di complicanza emorragica

• Impossibilità di predire l’assorbimento dell’eparina a Impossibilità di predire l’assorbimento dell’eparina a basso peso molecolare per via s.c. (obesità, anasarca)basso peso molecolare per via s.c. (obesità, anasarca)

• Paziente con grave insufficienza renale Paziente con grave insufficienza renale



L’eparina non frazionata per via e.v. va somministrata in L’eparina non frazionata per via e.v. va somministrata in dose basata sul peso corporeo con un bolo iniziale (80 dose basata sul peso corporeo con un bolo iniziale (80 U/kg di peso corporeo) seguito dall’infusione continua di U/kg di peso corporeo) seguito dall’infusione continua di 18 U/kg di peso/hr o come schema fisso con un bolo 18 U/kg di peso/hr o come schema fisso con un bolo iniziale di 5000 U seguito dall’infusione di 1000 U/hr.iniziale di 5000 U seguito dall’infusione di 1000 U/hr.



Il fondaparinux va somministrato per via s.c. una volta al Il fondaparinux va somministrato per via s.c. una volta al giorno alla dose di 5 mg per pazienti di peso inferiore di giorno alla dose di 5 mg per pazienti di peso inferiore di 50 mg, 7.5 mg per pazienti di peso tra 50-100 Kg, e 10 mg 50 mg, 7.5 mg per pazienti di peso tra 50-100 Kg, e 10 mg per pazienti di peso > 100 mg.per pazienti di peso > 100 mg.

E’ controindicato nei pazienti con insufficienza renale.E’ controindicato nei pazienti con insufficienza renale. Non richiede monitoraggio dei livelli di anti-Xa. Vanno Non richiede monitoraggio dei livelli di anti-Xa. Vanno

invece monitorati: emocromo, azotemia, creatininemia.invece monitorati: emocromo, azotemia, creatininemia.



La warfarina viene in genere somministrata dopo un ciclo di La warfarina viene in genere somministrata dopo un ciclo di terapia eparinica (eparina a basso peso molecolare per via s.c. o terapia eparinica (eparina a basso peso molecolare per via s.c. o eparina non frazionata per via e.v. o fondaparinux per via s.c.).eparina non frazionata per via e.v. o fondaparinux per via s.c.).

Può essere iniziata lo stesso giorno dell’eparina o del Può essere iniziata lo stesso giorno dell’eparina o del fondaparinux ma mai prima.fondaparinux ma mai prima.

Ci deve essere un overlap di almeno 5 giorni tra warfarina ed Ci deve essere un overlap di almeno 5 giorni tra warfarina ed eparina o fandaparinux e l’overlap deve continuare finchè eparina o fandaparinux e l’overlap deve continuare finchè l’aPTT non è in range terapeutico (2.0-3.0 il valore basale).l’aPTT non è in range terapeutico (2.0-3.0 il valore basale).

Va impiegata alla dose iniziale di 5 mg/die per 2 giorni Va impiegata alla dose iniziale di 5 mg/die per 2 giorni consecutivi e poi la dose va aggiustata sull’INR che va consecutivi e poi la dose va aggiustata sull’INR che va mantenuto a 2.5 (o comunque tra 2 e 3). L’INR va monitorato mantenuto a 2.5 (o comunque tra 2 e 3). L’INR va monitorato ogni 1-2 giorni inizialmente, poi trovata la dose di ogni 1-2 giorni inizialmente, poi trovata la dose di mantenimento di warfarina ogni 1-2 settimane e mantenimento di warfarina ogni 1-2 settimane e successivamente ogni 2-4 settimane.successivamente ogni 2-4 settimane.



La warfarina va continuata in genere per 3 mesi nel La warfarina va continuata in genere per 3 mesi nel paziente al primo episodio di TEP legato ad un fattore di paziente al primo episodio di TEP legato ad un fattore di rischio temporaneo (chirurgia, immobilizzazione).rischio temporaneo (chirurgia, immobilizzazione).

La warfarina va continuata almeno per 3 mesi nel La warfarina va continuata almeno per 3 mesi nel paziente al primo episodio di TEP non legato ad un paziente al primo episodio di TEP non legato ad un fattore di rischio ma al termine dei 3 mesi se non esiste fattore di rischio ma al termine dei 3 mesi se non esiste una condizione di rischio emorragico va considerata la una condizione di rischio emorragico va considerata la warfarina a tempo indefinito.warfarina a tempo indefinito.

La warfarina va continuata a tempo indefinito nel La warfarina va continuata a tempo indefinito nel paziente con 2 o più episodi di TEP.paziente con 2 o più episodi di TEP.




L’algoritmo di trattamento della TEP

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