Dolor Toracico Atipico Expo

8/3/2019 Dolor Toracico Atipico Expo

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MIR Digestivo: Oliver Patrón RománHospital Torrecardenas- Almería



Varón 43 años etilismo crónico, sin otroantecedente, acude a SU por dolor torácicoirradiado a hombro izquierdo, asociado avómitos alimentarios y hemáticos.

Paciente afectación clínica sin compromisohemodinámico.

Analítica, EKG, Rx tórax y abdomen

reportado como normales.

Juicio Clínico



Varón de 60 años HTA, dislipemia, ICH,fumador 1 paquete día, polimedicado, serealizó cateterismo cardiaco hace 1 año porprobable angina.

Acude por dolor subesternal y centrotorácico,con irradiación a cuello y MMSS izquierdo deleve intensidad de 1 día de evolución.

Examen físico: ……Resto anodino.Hemodinámicamente estable.

.



Varón de 58 años HTA, Dislipemia, obesidad,fumador, coronariografía normal,actualmente en estudio de dolor torácico.

Acude por Dolor torácico de 1 hora deevolución.

Examen físico normal, protocolo de DT Tratamiento medico.



Es un problema clínico no siempre fácil deresolver, se presenta en 12.4% de la poblaciónespañola, 22% + pirosis.

SCA17% Angina estable 7% Angina inestable 21%

No cardiaco 55% (18-58% son de causa esofágica)

Diaz-Rubio: Association between typical and atypical symptoms GERin a Spanish population. Gastroenterology 2003

EEUU entre el 10-30% de paciente con Angina tienenarterias coronarias normales

Chest pain of esophageal origin. Rev espanola deEnfermedades Digestivas 2004



- Cuarta causa de absentismo laboral.

- Elevado coste asistencia médica por utilización

continua de los medios de salud, en busca dediagnostico y tratamiento eficaces.



Dolor TorácicoNo coronario

Descartada patología de GV y osteomuscular conRX tórax normal

Tiempo > 1 horaDesencadenado postprandial

No irradiaciónAsociación a Sx digestivos

Prueba Terapéutica IBP

Antecedentes psiquiátricosMúltiples quejas somáticas

No clasificable

Probable Digestivo

No Diagnostico No diagnostico

Consulta ExternaPsiquiatría

Consulta ExternaMI



Patología esofágica Ulcera gástro-duodenal Litiasis biliar. Páncreas.



- 50-60% de la causa digestivase debe a patología esofágica.

- El otro 50% de los casos quedan

sin explicación claro y reciben elcalificativo de funcionales opsicosomáticos.



Isquemia esofagica inferior por alta presionque inhibe el flujo sanguineo

Hipersensibilidad visceral (percepcion anormalde fenomenos fisiologicos: contraccionesmusculares peristalticas, reflujo acido, distencionluminal por aire)



Esofagitis por reflujo. 60%

Trastorno de la motilidad esofágica 25-30%

- Nutcracker 90%- Acalasia vigorosa 75%- EDE 70%- Dismotilidad esofágica ineficaz. 60%

Laceración o rotura esofágica.



MECANISMO

Lesión iatrogénica Vómitos violentos

EnfermedadesDel

esófago

- Instrumentación: 8%/ 1-4%

- Causas externas.

-REE-Otros

- Ulcera esofágica.

- Cáncer.



Varón 43 años etilismo crónico, sin otroantecedente, acude a SU por dolor torácicoirradiado a hombro izquierdo, asociado avómitos alimentarios y hemáticos.

Paciente afectación clínica sin compromisohemodinámico.

Analítica, EKG, Rx tórax y abdomen

reportado como normales.



http://chestjournal.chestpubs.org/content/128/5/3298/F1.expansion.html



Es una perforación transmural del esófago, a diferenciadel Síndrome de Mallory-Weiss en el que sólo seproduce un desgarro de la mucosa y no de la pared(HDA).

También se denomina Rotura Esofágica “Espontánea”para diferenciarla de la rotura yatrógena (traumatismo,cuerpos extraños, cáusticos, procedimientosendoscópicos), que representa el 85-90% de todas las

roturas.

El diagnóstico puede ser difícil porque los síntomaspueden ser atípicos, por lo que con mucha frecuencia sediagnostica tardíamente.



PEE es responsable del 15 al 10% de perforacionesesofágicas.

Se considera que su mortalidad es mayor que la deotras etiologías, ya que la naturaleza violenta de la

rotura, conduce a contaminación e infecciónmediastínica mas rápida e intensa.



FISIOPATOLOGIA: Se produce por aumento brusco de lapresión esofágica ocasionada por la eyección delcontenido gástrico contra un músculo cricofaríngeocerrado.

Afecta mas 90% Región posterolateral izquierda del 1/3inferior del Esofago, en la zona adyacentes a la uniónesófagos-gástrica.

Se asocia con frecuencia a etilismo y comidas muycopiosas.



EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA: baja EDAD: 50-70 años. SEXO: varón (2:1 -5:1)

MORBI-MORTALIDAD: la tasa de mortalidad es alta (mayor quela perforación gástrica). La supervivencia está íntimamenterelacionada con el diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz.

Tasa de mortalidad global: 30%, es debida a complicacionesinfecciosas (mediastinitis, neumonitis, pericarditis, empiema).

Los pacientes que son sometidos a intervención quirúrgica en lasprimeras 24h tienen una posibilidad de supervivencia del 75%, perobaja al 35-50% si la cirugía se retrasa >24h y al 10% si >48h.

La supervivencia sin cirugía es extremadamente rara



CLÍNICA: TRÍADA DE MACKLER

VÓMITOS (79%).DOLOR TORÁCICO (83%).ENFISEMA SUBCUTÁNEO (9-34%).

El enfisema sc:más frecuente como hallazgo tardío.Disnea: por afectación pulmonar/pleural (39%).Fiebre (75%).

Hematemesis (escasa cuantía).NEUMOMEDIASTINO: Signo de Hamman: Crujido que se auscultaen la región precordial, coincidiendo con el latido cardiaco,pudiendo confundirse con el roce pericárdico (20%)



• Diagnostico diferencial: Descartar causasde dolor torácico mortal.

Ulcera perforada

IMADisección AoTEPPancreatitis



RX TÓRAX:

Alterada en el 90% de los pacientes. El hallazgo más frecuente es el

derrame pleural izdo.

20% SIGNO DE LA “V deNAGLERIO”:alta S, baja E

Bandas radiolúcidas que disecan

planos fasciales del mediastino y lapleura



ESOFAGOGRAMA:

Muestra extravasación decontraste oral a la cavidad pleural.

Permite localizar la perforación,determinación de longitud.

Contraste hidrosoluble(gastrografin). El contraste baritadose asocia a mediastinitis severas.

El rendimiento de la pruebamejora si se realizan proyeccionesen decúbito lateral.



T.A.C:

Indicado en enfermos graves,incapaces de colaborar para larealización del esofagograma.

Ventajas: permite evaluarestructuras vecinas (pleura,pulmón, Ao).

Inconveniente dificultad paralocalización de la perforación.

ENDOSCOPIA: Contraindicada

Riesgo de aumentar el tamaño dela perforación.



Tratamiento:MEDICOQUIRUGICO-

24H cierre primario + drenaje mediastinico:Cierre forzado con pleura, diafragma,pericardio y fundus gastrico.

- Reseccion esofagica, exclusion esofagica y

endoprotesis(Complicaion mas frecuente fistulas 39%)



Esofagitis por reflujo. 60%

Trastorno de la motilidad esofágica 25-30%

- Nutcracker 90%- Acalasia vigorosa 75%- EDE 70%- Dismotilidad esofágica ineficaz. 60%

Laceración o rotura esofágica.



MANEJO DEL PACIENTE CON DTNC



¿Que hacer con un paciente con dolor torácico ?

* Historia clínica: anamnesis (dirigida) y

exploración física detallada* Analítica básica

* Rx de tórax

* ECG

* Evaluación Cardiológica adecuada

Dolor Torácico no coronario



Evaluación esofágica.-

- Pacientes con enfermedad coronaria y sintomatologíaatípica o dolor a pesar de tratamiento correcto

- Radiología EGD baritada

- Endoscopia digestiva alta

- Manometría esofágica estacionaria

- Manometría esofágica ambulatoria

- pHmetría esofágica de 24 horas

- Pruebas de provocación: balón intraesofágico y test de

Bernstein




Tratamiento del DTNC de origen esofágico.-- Tratamiento del dolor asociado a RGE:

* IBP

- Dolor asociado a trastornos motores esofágicos:* Bloqueantes canales Calcio (Nifedipino, Diltiazen)

* Nitritos (Dinitrato de isosorbide)

- Tratamiento complementario:* Antidepresivos tricíclicos* Trazodona

* Ansiolíticos (Alprazolan.....)* Fedotiazina, Ondasetron, Granisetron,Octreotide..

- Tratamiento no medicamentoso:* Dilataciones neumática

* Cirugía




1) Dolor Torácico agudo o recurrente es unapatología de alta prevalencia, que requiere unmanejo multidisciplinario y supone un importantecosto económico sanitario y laboral.

2) Lo primordial es descartar su origen coronario, sindescuidar otras causas que ponen en riesgo lavida del paciente.

3) La causa más común de DTNC es la ERGE, tenerpresente las causas mas graves.

4) La ACMV puede suponer una causa compartida dedolor.

Conclusiones



5) Para el diagnostico del DT digestivo esfundamental la Endoscopia y la existencia de unaUnidad de Exploraciones Funcionales Digestivas

6) No obstante estos pacientes requieren un estudio

y seguimiento multidisciplinario en el que debenestar implicados de forma coordinadafundamentalmente Cardiólogos, Digestólogos eInternistas (Unidades de Dolor Torácico)

Conclusiones

Dolor Toracico Atipico Expo

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