Universidad de Oviedo

Centro Internacional de Postgrado

Maacutester Universitario en Enfermeriacutea de Urgencias y

Cuidados Criacuteticos

ldquoValoracioacuten del dolor del paciente en el

postoperatorio de la artoplastia de caderardquo

Ana Isabel Guerrero Rodriacuteguez

10 de Julio de 2012 Trabajo Fin De Maacutester

Universidad de Oviedo

Centro Internacional de Postgrado

Maacutester Universitario en Enfermeriacutea de Urgencias y

Cuidados Criacuteticos

ldquoValoracioacuten del dolor del paciente en el

postoperatorio de la artoplastia de caderardquo

Trabajo Fin de Maacutester

Ana Isabel Guerrero Rodriacuteguez Prof Dr Joaquiacuten Moris de la Tassa

MAacuteSTER UNIVERSITARIO EN ENFERMERIacuteA DE URGENCIAS Y CUIDADOS

CRIacuteTICOS

JOAQUIacuteN MORIacuteS DE LA TASSA Doctor en Medicina por la Universidad de Oviedo

Profesor del Departamento de Medicina de de la Universidad de Oviedo y del Maacutester de

Enfermeriacutea de Urgencias y Cuidados Criacuteticos por la Universidad de Oviedo

CERTIFICA

Que el Trabajo Fin de Maacutester presentado por Dntildea Ana Isabel Guerrero Rodriacuteguez

titulado ldquoValoracioacuten del dolor del paciente en el postoperatorio de la artoplastia de

caderardquo realizado bajo nuestra direccioacuten dentro del Maacutester en Enfermeriacutea de Urgencias y

Cuidados Criacuteticos por la Universidad de Oviedo reuacutene a nuestro juicio las condiciones

necesarias para ser admitido como Trabajo Fin de Maacutester

Y para que asiacute conste doacutende convenga firman la presente certificacioacuten en Oviedo a 10 de

Julio de 2012

Vordm Bordm

Fdo Joaquiacuten Moriacutes de la Tassa

Tutor del Proyecto

INDICE

1INTRODUCCION 1

2 HIPOTEacuteSIS Y OBJETIVOS 8

21 Hipoacutetesis 8

22 Objetivos 8

221 Objetivo principal 8

222 Objetivos secundarios 9

3 PACIENTES Y MEacuteTODOS 10

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra 10

32 Tamantildeo muestral 11

33 Variables 12

34 Meacutetodos estadiacutesticos 15

4 RESULTADOS 16

5 DISCUSION 32

6 CONCLUSIONES 48

7 BIBLIOGRAFIacuteA 49

8 ANEXO I Hoja de recogida de datos 52

9 ANEXO II Autorizacioacuten Direccioacuten de Enfermeriacutea 54

10 ANEXO III Autorizacioacuten Comiteacute de Eacutetica 55

11 ANEXO IV Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor 56

12 ANEXO V Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Flujograma) 57

13 ANEXO VI Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Escala) 58

IacuteNDICE DE ABREVIATURAS

EVA Escala Analoacutegica Visual

HUCA Hospital Universitario Central de Asturias

SPSS Statistical Pacage for Social Sciences

AINEs Antinflamatorios no esteroideos

K Keterolaco

D Dexketoprofeno

PCA Analgesia controlada por paciente

MOS SF-36 Medical Outcomes Study-Short From 36

WOMAC Western Ontario and McMaster University

HHS Harris Hip Score

IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Figura 1 Distribucioacuten de sexos 16

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada 17

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten 18

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo 19

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo 19

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia 20

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo 21

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados 22

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo 23

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios 24

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 2 Relacioacuten entre el consumo de faacutermacos y episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo 26

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos 26

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA 27

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo 28

Figura13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada 29

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten 30

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos 30

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria 31

1

1 INTRODUCCIOacuteN

EL dolor es una sensacioacuten conocida y vivida por todos los seres humanos en

alguna medida es una experiencia muy compleja en la que se mezclan procesos

cognitivos sensoriales y emocionales cuyo umbral y tolerancia van a depender de

variados factores la historia del individuo su constitucioacuten psicosomaacutetica el contexto

social familiar y medio donde se desarrolla 1 2

Enfermeriacutea tiene el reto y la obligacioacuten junto con otros profesionales en la puesta

en marcha de todas las medidas para su alivio y mejora lo que impliacutecitamente supone

ofrecer confort Ello supone que reconozcamos al individuo y su sufrimiento pero tambieacuten

que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser uacutetiles para conseguir la

desaparicioacuten o el alivio de ese padecer

El alivio del dolor no es soacutelo un objetivo humano sino tambieacuten un derecho

terapeacuteutico El dolor es ante todo una causa de sufrimiento las personas piden ayuda

cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompantildean quieren que cese cuento antes

Todo ello se demuestra hasta tal punto que el dolor es la causa maacutes frecuente de

consulta meacutedica en todo el mundo Seguacuten los datos recogidos por algunos estudios

realizados en hospitales espantildeoles se estima que padecen dolor entre un 50 a 67 de

los pacientes ingresados Ademaacutes tenemos que tener en cuenta que de este porcentaje la

mayoriacutea ademaacutes padece dolor agudo un 44 1 frente al 9 que padecen dolor croacutenico lo

que requiere un abordaje diferente 34

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

1- Casanovas M Soto R Ramoacuten J Martiacutenez C Serrano I Sancho R La valoracioacuten del

dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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186 Universidad Complutense de Madrid 2010

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4- Peacuterez L Tratamiento y control del dolor Rol Enf 2009 32 (6) 428-435

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fracturas pertrocaacutentereas de feacutemur mediante el uso o no de traccioacuten cutaacutenea Enfermeriacutea

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2012] Disponible en

httpwwwpulevasaludcompsZips10385dossier_nutricion_huesopdf

50

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12- Sieber FE Mears S Lee H Gottschalk APostoperative opioid consumption and its

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

Universidad de Oviedo

Centro Internacional de Postgrado

Maacutester Universitario en Enfermeriacutea de Urgencias y

Cuidados Criacuteticos

ldquoValoracioacuten del dolor del paciente en el

postoperatorio de la artoplastia de caderardquo

Trabajo Fin de Maacutester

Ana Isabel Guerrero Rodriacuteguez Prof Dr Joaquiacuten Moris de la Tassa

MAacuteSTER UNIVERSITARIO EN ENFERMERIacuteA DE URGENCIAS Y CUIDADOS

CRIacuteTICOS

JOAQUIacuteN MORIacuteS DE LA TASSA Doctor en Medicina por la Universidad de Oviedo

Profesor del Departamento de Medicina de de la Universidad de Oviedo y del Maacutester de

Enfermeriacutea de Urgencias y Cuidados Criacuteticos por la Universidad de Oviedo

CERTIFICA

Que el Trabajo Fin de Maacutester presentado por Dntildea Ana Isabel Guerrero Rodriacuteguez

titulado ldquoValoracioacuten del dolor del paciente en el postoperatorio de la artoplastia de

caderardquo realizado bajo nuestra direccioacuten dentro del Maacutester en Enfermeriacutea de Urgencias y

Cuidados Criacuteticos por la Universidad de Oviedo reuacutene a nuestro juicio las condiciones

necesarias para ser admitido como Trabajo Fin de Maacutester

Y para que asiacute conste doacutende convenga firman la presente certificacioacuten en Oviedo a 10 de

Julio de 2012

Vordm Bordm

Fdo Joaquiacuten Moriacutes de la Tassa

Tutor del Proyecto

INDICE

1INTRODUCCION 1

2 HIPOTEacuteSIS Y OBJETIVOS 8

21 Hipoacutetesis 8

22 Objetivos 8

221 Objetivo principal 8

222 Objetivos secundarios 9

3 PACIENTES Y MEacuteTODOS 10

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra 10

32 Tamantildeo muestral 11

33 Variables 12

34 Meacutetodos estadiacutesticos 15

4 RESULTADOS 16

5 DISCUSION 32

6 CONCLUSIONES 48

7 BIBLIOGRAFIacuteA 49

8 ANEXO I Hoja de recogida de datos 52

9 ANEXO II Autorizacioacuten Direccioacuten de Enfermeriacutea 54

10 ANEXO III Autorizacioacuten Comiteacute de Eacutetica 55

11 ANEXO IV Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor 56

12 ANEXO V Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Flujograma) 57

13 ANEXO VI Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Escala) 58

IacuteNDICE DE ABREVIATURAS

EVA Escala Analoacutegica Visual

HUCA Hospital Universitario Central de Asturias

SPSS Statistical Pacage for Social Sciences

AINEs Antinflamatorios no esteroideos

K Keterolaco

D Dexketoprofeno

PCA Analgesia controlada por paciente

MOS SF-36 Medical Outcomes Study-Short From 36

WOMAC Western Ontario and McMaster University

HHS Harris Hip Score

IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Figura 1 Distribucioacuten de sexos 16

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada 17

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten 18

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo 19

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo 19

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia 20

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo 21

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados 22

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo 23

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios 24

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 2 Relacioacuten entre el consumo de faacutermacos y episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo 26

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos 26

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA 27

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo 28

Figura13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada 29

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten 30

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos 30

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria 31

1

1 INTRODUCCIOacuteN

EL dolor es una sensacioacuten conocida y vivida por todos los seres humanos en

alguna medida es una experiencia muy compleja en la que se mezclan procesos

cognitivos sensoriales y emocionales cuyo umbral y tolerancia van a depender de

variados factores la historia del individuo su constitucioacuten psicosomaacutetica el contexto

social familiar y medio donde se desarrolla 1 2

Enfermeriacutea tiene el reto y la obligacioacuten junto con otros profesionales en la puesta

en marcha de todas las medidas para su alivio y mejora lo que impliacutecitamente supone

ofrecer confort Ello supone que reconozcamos al individuo y su sufrimiento pero tambieacuten

que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser uacutetiles para conseguir la

desaparicioacuten o el alivio de ese padecer

El alivio del dolor no es soacutelo un objetivo humano sino tambieacuten un derecho

terapeacuteutico El dolor es ante todo una causa de sufrimiento las personas piden ayuda

cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompantildean quieren que cese cuento antes

Todo ello se demuestra hasta tal punto que el dolor es la causa maacutes frecuente de

consulta meacutedica en todo el mundo Seguacuten los datos recogidos por algunos estudios

realizados en hospitales espantildeoles se estima que padecen dolor entre un 50 a 67 de

los pacientes ingresados Ademaacutes tenemos que tener en cuenta que de este porcentaje la

mayoriacutea ademaacutes padece dolor agudo un 44 1 frente al 9 que padecen dolor croacutenico lo

que requiere un abordaje diferente 34

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

1- Casanovas M Soto R Ramoacuten J Martiacutenez C Serrano I Sancho R La valoracioacuten del

dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

paciente Enfermeriacutea Cliacutenica2000 10 (6) 235-244

2- Pentildea Otero D El dolor como quinta constante vital Valoracioacuten de Enfermeriacutea

Reduca (Enfermeriacutea Fisioterapia y Podologiacutea) Serie Trabajos Fin de Master 2 (1) 176-

186 Universidad Complutense de Madrid 2010

3- Imirizaldu M Calvo J Prevalencia y valoracioacuten del dolor Rol Enf 200932 (6)414-420

4- Peacuterez L Tratamiento y control del dolor Rol Enf 2009 32 (6) 428-435

5- Estrada J Cabrera S Ensayo cliacutenico aleatorizado sobre el control del dolor en las

fracturas pertrocaacutentereas de feacutemur mediante el uso o no de traccioacuten cutaacutenea Enfermeriacutea

Cliacutenica 2011 21 (5) 264-270

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2012] Disponible en

httpwwwpulevasaludcompsZips10385dossier_nutricion_huesopdf

50

8- Galiacute J Puig C Carrasco G Roure C Andreu C Experiencia en el tratamiento

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303

9 - Buumlyuumlkyilmaz FE Aşti TPostoperative PainCharacteristics in Turkish Orthopedic

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10- Ene KW Nordberg G Bergh I Johansson FG Sjoumlstroumlm B Postoperative pain

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50

11- Fernaacutendez-Castillo A Viacutelchez-Lara M J Caballero J2 Valoracioacuten complementaria

del dolor agudo postoperatorio en un contraste de potencia analgeacutesica Rev Soc Esp del

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12- Sieber FE Mears S Lee H Gottschalk APostoperative opioid consumption and its

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Dec 59(12)2256-62 Epub 2011 Nov 7

13- Shyu YI Chen ML Chen MC Wu CC Su JY Postoperative pain and its impact on

quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

MAacuteSTER UNIVERSITARIO EN ENFERMERIacuteA DE URGENCIAS Y CUIDADOS

CRIacuteTICOS

JOAQUIacuteN MORIacuteS DE LA TASSA Doctor en Medicina por la Universidad de Oviedo

Profesor del Departamento de Medicina de de la Universidad de Oviedo y del Maacutester de

Enfermeriacutea de Urgencias y Cuidados Criacuteticos por la Universidad de Oviedo

CERTIFICA

Que el Trabajo Fin de Maacutester presentado por Dntildea Ana Isabel Guerrero Rodriacuteguez

titulado ldquoValoracioacuten del dolor del paciente en el postoperatorio de la artoplastia de

caderardquo realizado bajo nuestra direccioacuten dentro del Maacutester en Enfermeriacutea de Urgencias y

Cuidados Criacuteticos por la Universidad de Oviedo reuacutene a nuestro juicio las condiciones

necesarias para ser admitido como Trabajo Fin de Maacutester

Y para que asiacute conste doacutende convenga firman la presente certificacioacuten en Oviedo a 10 de

Julio de 2012

Vordm Bordm

Fdo Joaquiacuten Moriacutes de la Tassa

Tutor del Proyecto

INDICE

1INTRODUCCION 1

2 HIPOTEacuteSIS Y OBJETIVOS 8

21 Hipoacutetesis 8

22 Objetivos 8

221 Objetivo principal 8

222 Objetivos secundarios 9

3 PACIENTES Y MEacuteTODOS 10

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra 10

32 Tamantildeo muestral 11

33 Variables 12

34 Meacutetodos estadiacutesticos 15

4 RESULTADOS 16

5 DISCUSION 32

6 CONCLUSIONES 48

7 BIBLIOGRAFIacuteA 49

8 ANEXO I Hoja de recogida de datos 52

9 ANEXO II Autorizacioacuten Direccioacuten de Enfermeriacutea 54

10 ANEXO III Autorizacioacuten Comiteacute de Eacutetica 55

11 ANEXO IV Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor 56

12 ANEXO V Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Flujograma) 57

13 ANEXO VI Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Escala) 58

IacuteNDICE DE ABREVIATURAS

EVA Escala Analoacutegica Visual

HUCA Hospital Universitario Central de Asturias

SPSS Statistical Pacage for Social Sciences

AINEs Antinflamatorios no esteroideos

K Keterolaco

D Dexketoprofeno

PCA Analgesia controlada por paciente

MOS SF-36 Medical Outcomes Study-Short From 36

WOMAC Western Ontario and McMaster University

HHS Harris Hip Score

IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Figura 1 Distribucioacuten de sexos 16

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada 17

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten 18

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo 19

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo 19

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia 20

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo 21

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados 22

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo 23

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios 24

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 2 Relacioacuten entre el consumo de faacutermacos y episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo 26

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos 26

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA 27

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo 28

Figura13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada 29

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten 30

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos 30

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria 31

1

1 INTRODUCCIOacuteN

EL dolor es una sensacioacuten conocida y vivida por todos los seres humanos en

alguna medida es una experiencia muy compleja en la que se mezclan procesos

cognitivos sensoriales y emocionales cuyo umbral y tolerancia van a depender de

variados factores la historia del individuo su constitucioacuten psicosomaacutetica el contexto

social familiar y medio donde se desarrolla 1 2

Enfermeriacutea tiene el reto y la obligacioacuten junto con otros profesionales en la puesta

en marcha de todas las medidas para su alivio y mejora lo que impliacutecitamente supone

ofrecer confort Ello supone que reconozcamos al individuo y su sufrimiento pero tambieacuten

que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser uacutetiles para conseguir la

desaparicioacuten o el alivio de ese padecer

El alivio del dolor no es soacutelo un objetivo humano sino tambieacuten un derecho

terapeacuteutico El dolor es ante todo una causa de sufrimiento las personas piden ayuda

cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompantildean quieren que cese cuento antes

Todo ello se demuestra hasta tal punto que el dolor es la causa maacutes frecuente de

consulta meacutedica en todo el mundo Seguacuten los datos recogidos por algunos estudios

realizados en hospitales espantildeoles se estima que padecen dolor entre un 50 a 67 de

los pacientes ingresados Ademaacutes tenemos que tener en cuenta que de este porcentaje la

mayoriacutea ademaacutes padece dolor agudo un 44 1 frente al 9 que padecen dolor croacutenico lo

que requiere un abordaje diferente 34

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

INDICE

1INTRODUCCION 1

2 HIPOTEacuteSIS Y OBJETIVOS 8

21 Hipoacutetesis 8

22 Objetivos 8

221 Objetivo principal 8

222 Objetivos secundarios 9

3 PACIENTES Y MEacuteTODOS 10

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra 10

32 Tamantildeo muestral 11

33 Variables 12

34 Meacutetodos estadiacutesticos 15

4 RESULTADOS 16

5 DISCUSION 32

6 CONCLUSIONES 48

7 BIBLIOGRAFIacuteA 49

8 ANEXO I Hoja de recogida de datos 52

9 ANEXO II Autorizacioacuten Direccioacuten de Enfermeriacutea 54

10 ANEXO III Autorizacioacuten Comiteacute de Eacutetica 55

11 ANEXO IV Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor 56

12 ANEXO V Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Flujograma) 57

13 ANEXO VI Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Escala) 58

IacuteNDICE DE ABREVIATURAS

EVA Escala Analoacutegica Visual

HUCA Hospital Universitario Central de Asturias

SPSS Statistical Pacage for Social Sciences

AINEs Antinflamatorios no esteroideos

K Keterolaco

D Dexketoprofeno

PCA Analgesia controlada por paciente

MOS SF-36 Medical Outcomes Study-Short From 36

WOMAC Western Ontario and McMaster University

HHS Harris Hip Score

IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Figura 1 Distribucioacuten de sexos 16

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada 17

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten 18

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo 19

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo 19

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia 20

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo 21

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados 22

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo 23

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios 24

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 2 Relacioacuten entre el consumo de faacutermacos y episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo 26

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos 26

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA 27

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo 28

Figura13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada 29

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten 30

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos 30

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria 31

1

1 INTRODUCCIOacuteN

EL dolor es una sensacioacuten conocida y vivida por todos los seres humanos en

alguna medida es una experiencia muy compleja en la que se mezclan procesos

cognitivos sensoriales y emocionales cuyo umbral y tolerancia van a depender de

variados factores la historia del individuo su constitucioacuten psicosomaacutetica el contexto

social familiar y medio donde se desarrolla 1 2

Enfermeriacutea tiene el reto y la obligacioacuten junto con otros profesionales en la puesta

en marcha de todas las medidas para su alivio y mejora lo que impliacutecitamente supone

ofrecer confort Ello supone que reconozcamos al individuo y su sufrimiento pero tambieacuten

que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser uacutetiles para conseguir la

desaparicioacuten o el alivio de ese padecer

El alivio del dolor no es soacutelo un objetivo humano sino tambieacuten un derecho

terapeacuteutico El dolor es ante todo una causa de sufrimiento las personas piden ayuda

cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompantildean quieren que cese cuento antes

Todo ello se demuestra hasta tal punto que el dolor es la causa maacutes frecuente de

consulta meacutedica en todo el mundo Seguacuten los datos recogidos por algunos estudios

realizados en hospitales espantildeoles se estima que padecen dolor entre un 50 a 67 de

los pacientes ingresados Ademaacutes tenemos que tener en cuenta que de este porcentaje la

mayoriacutea ademaacutes padece dolor agudo un 44 1 frente al 9 que padecen dolor croacutenico lo

que requiere un abordaje diferente 34

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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10 ANEXO III Autorizacioacuten Comiteacute de Eacutetica 55

11 ANEXO IV Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor 56

12 ANEXO V Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Flujograma) 57

13 ANEXO VI Procedimiento operativo para evaluacioacuten del dolor (Escala) 58

IacuteNDICE DE ABREVIATURAS

EVA Escala Analoacutegica Visual

HUCA Hospital Universitario Central de Asturias

SPSS Statistical Pacage for Social Sciences

AINEs Antinflamatorios no esteroideos

K Keterolaco

D Dexketoprofeno

PCA Analgesia controlada por paciente

MOS SF-36 Medical Outcomes Study-Short From 36

WOMAC Western Ontario and McMaster University

HHS Harris Hip Score

IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Figura 1 Distribucioacuten de sexos 16

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada 17

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten 18

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo 19

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo 19

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia 20

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo 21

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados 22

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo 23

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios 24

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 2 Relacioacuten entre el consumo de faacutermacos y episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo 26

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos 26

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA 27

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo 28

Figura13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada 29

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten 30

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos 30

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria 31

1

1 INTRODUCCIOacuteN

EL dolor es una sensacioacuten conocida y vivida por todos los seres humanos en

alguna medida es una experiencia muy compleja en la que se mezclan procesos

cognitivos sensoriales y emocionales cuyo umbral y tolerancia van a depender de

variados factores la historia del individuo su constitucioacuten psicosomaacutetica el contexto

social familiar y medio donde se desarrolla 1 2

Enfermeriacutea tiene el reto y la obligacioacuten junto con otros profesionales en la puesta

en marcha de todas las medidas para su alivio y mejora lo que impliacutecitamente supone

ofrecer confort Ello supone que reconozcamos al individuo y su sufrimiento pero tambieacuten

que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser uacutetiles para conseguir la

desaparicioacuten o el alivio de ese padecer

El alivio del dolor no es soacutelo un objetivo humano sino tambieacuten un derecho

terapeacuteutico El dolor es ante todo una causa de sufrimiento las personas piden ayuda

cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompantildean quieren que cese cuento antes

Todo ello se demuestra hasta tal punto que el dolor es la causa maacutes frecuente de

consulta meacutedica en todo el mundo Seguacuten los datos recogidos por algunos estudios

realizados en hospitales espantildeoles se estima que padecen dolor entre un 50 a 67 de

los pacientes ingresados Ademaacutes tenemos que tener en cuenta que de este porcentaje la

mayoriacutea ademaacutes padece dolor agudo un 44 1 frente al 9 que padecen dolor croacutenico lo

que requiere un abordaje diferente 34

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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IacuteNDICE DE ABREVIATURAS

EVA Escala Analoacutegica Visual

HUCA Hospital Universitario Central de Asturias

SPSS Statistical Pacage for Social Sciences

AINEs Antinflamatorios no esteroideos

K Keterolaco

D Dexketoprofeno

PCA Analgesia controlada por paciente

MOS SF-36 Medical Outcomes Study-Short From 36

WOMAC Western Ontario and McMaster University

HHS Harris Hip Score

IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Figura 1 Distribucioacuten de sexos 16

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada 17

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten 18

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo 19

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo 19

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia 20

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo 21

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados 22

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo 23

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios 24

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 2 Relacioacuten entre el consumo de faacutermacos y episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo 26

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos 26

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA 27

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo 28

Figura13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada 29

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten 30

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos 30

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria 31

1

1 INTRODUCCIOacuteN

EL dolor es una sensacioacuten conocida y vivida por todos los seres humanos en

alguna medida es una experiencia muy compleja en la que se mezclan procesos

cognitivos sensoriales y emocionales cuyo umbral y tolerancia van a depender de

variados factores la historia del individuo su constitucioacuten psicosomaacutetica el contexto

social familiar y medio donde se desarrolla 1 2

Enfermeriacutea tiene el reto y la obligacioacuten junto con otros profesionales en la puesta

en marcha de todas las medidas para su alivio y mejora lo que impliacutecitamente supone

ofrecer confort Ello supone que reconozcamos al individuo y su sufrimiento pero tambieacuten

que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser uacutetiles para conseguir la

desaparicioacuten o el alivio de ese padecer

El alivio del dolor no es soacutelo un objetivo humano sino tambieacuten un derecho

terapeacuteutico El dolor es ante todo una causa de sufrimiento las personas piden ayuda

cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompantildean quieren que cese cuento antes

Todo ello se demuestra hasta tal punto que el dolor es la causa maacutes frecuente de

consulta meacutedica en todo el mundo Seguacuten los datos recogidos por algunos estudios

realizados en hospitales espantildeoles se estima que padecen dolor entre un 50 a 67 de

los pacientes ingresados Ademaacutes tenemos que tener en cuenta que de este porcentaje la

mayoriacutea ademaacutes padece dolor agudo un 44 1 frente al 9 que padecen dolor croacutenico lo

que requiere un abordaje diferente 34

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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multidisciplinar del dolor agudo postoperatorio Rev Calidad Asistencial 2004 19(5)296-

303

9 - Buumlyuumlkyilmaz FE Aşti TPostoperative PainCharacteristics in Turkish Orthopedic

Patients Pain Manag Nurs 2010 Jun11(2)76-84 Epub 2009 Apr 18

10- Ene KW Nordberg G Bergh I Johansson FG Sjoumlstroumlm B Postoperative pain

management ndash the influence of surgical ward nurses J Clin Nurs 2008 Aug 17(15)2042-

50

11- Fernaacutendez-Castillo A Viacutelchez-Lara M J Caballero J2 Valoracioacuten complementaria

del dolor agudo postoperatorio en un contraste de potencia analgeacutesica Rev Soc Esp del

Dolor 2003 13 (3) 151-158

12- Sieber FE Mears S Lee H Gottschalk APostoperative opioid consumption and its

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Dec 59(12)2256-62 Epub 2011 Nov 7

13- Shyu YI Chen ML Chen MC Wu CC Su JY Postoperative pain and its impact on

quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Figura 1 Distribucioacuten de sexos 16

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada 17

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten 18

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo 19

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo 19

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia 20

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo 21

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados 22

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo 23

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios 24

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 2 Relacioacuten entre el consumo de faacutermacos y episodios de desorientacioacuten 25

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo 26

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos 26

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA 27

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo 28

Figura13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada 29

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten 30

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos 30

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria 31

1

1 INTRODUCCIOacuteN

EL dolor es una sensacioacuten conocida y vivida por todos los seres humanos en

alguna medida es una experiencia muy compleja en la que se mezclan procesos

cognitivos sensoriales y emocionales cuyo umbral y tolerancia van a depender de

variados factores la historia del individuo su constitucioacuten psicosomaacutetica el contexto

social familiar y medio donde se desarrolla 1 2

Enfermeriacutea tiene el reto y la obligacioacuten junto con otros profesionales en la puesta

en marcha de todas las medidas para su alivio y mejora lo que impliacutecitamente supone

ofrecer confort Ello supone que reconozcamos al individuo y su sufrimiento pero tambieacuten

que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser uacutetiles para conseguir la

desaparicioacuten o el alivio de ese padecer

El alivio del dolor no es soacutelo un objetivo humano sino tambieacuten un derecho

terapeacuteutico El dolor es ante todo una causa de sufrimiento las personas piden ayuda

cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompantildean quieren que cese cuento antes

Todo ello se demuestra hasta tal punto que el dolor es la causa maacutes frecuente de

consulta meacutedica en todo el mundo Seguacuten los datos recogidos por algunos estudios

realizados en hospitales espantildeoles se estima que padecen dolor entre un 50 a 67 de

los pacientes ingresados Ademaacutes tenemos que tener en cuenta que de este porcentaje la

mayoriacutea ademaacutes padece dolor agudo un 44 1 frente al 9 que padecen dolor croacutenico lo

que requiere un abordaje diferente 34

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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1

1 INTRODUCCIOacuteN

EL dolor es una sensacioacuten conocida y vivida por todos los seres humanos en

alguna medida es una experiencia muy compleja en la que se mezclan procesos

cognitivos sensoriales y emocionales cuyo umbral y tolerancia van a depender de

variados factores la historia del individuo su constitucioacuten psicosomaacutetica el contexto

social familiar y medio donde se desarrolla 1 2

Enfermeriacutea tiene el reto y la obligacioacuten junto con otros profesionales en la puesta

en marcha de todas las medidas para su alivio y mejora lo que impliacutecitamente supone

ofrecer confort Ello supone que reconozcamos al individuo y su sufrimiento pero tambieacuten

que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser uacutetiles para conseguir la

desaparicioacuten o el alivio de ese padecer

El alivio del dolor no es soacutelo un objetivo humano sino tambieacuten un derecho

terapeacuteutico El dolor es ante todo una causa de sufrimiento las personas piden ayuda

cuando sienten dolor y quienes les cuidan o acompantildean quieren que cese cuento antes

Todo ello se demuestra hasta tal punto que el dolor es la causa maacutes frecuente de

consulta meacutedica en todo el mundo Seguacuten los datos recogidos por algunos estudios

realizados en hospitales espantildeoles se estima que padecen dolor entre un 50 a 67 de

los pacientes ingresados Ademaacutes tenemos que tener en cuenta que de este porcentaje la

mayoriacutea ademaacutes padece dolor agudo un 44 1 frente al 9 que padecen dolor croacutenico lo

que requiere un abordaje diferente 34

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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Nurs 2009 18(5)755-64

2

El dolor agudo de gran intensidad y usualmente de corta duracioacuten tiene una gran

repercusioacuten psicoloacutegica y orgaacutenica de caraacutecter general lo que provoca efectos perjudiciales

si persiste sin el abordaje adecuado En el tratamiento del dolor agudo relacionado con las

intervenciones quiruacutergicas resulta muy importante la preparacioacuten preoperatorio

En el preoperatorio se deben valorar las experiencias previas dolorosas desarrollar

conjuntamente con el individuo un programa para evaluar el dolor seleccionando una

escala de valoracioacuten del dolor agudo de tal modo que antes de la intervencioacuten la conozca

y se familiarice con ella Y recordar al paciente que es maacutes faacutecil prevenirlo o controlarlo

inicialmente que reducirlo una vez esteacute establecido2

En el paciente con dolor croacutenico la historia es maacutes compleja y requiere una

valoracioacuten diferente Debemos tener en cuenta durante su tratamiento el componente

psicosocial y los fenoacutemenos mentales y que ademaacutes es el resultado de una compleja y

dinaacutemica interaccioacuten de sensaciones cogniciones conductas y emociones Constituye la

forma dolorosa con mayores repercusiones sobre el individuo (por el gran deterioro de su

calidad de vida) y sobre la sociedad 4

Ademaacutes estos datos se ven reforzados con el consumo de analgeacutesicos El consumo

de morfina entre otros es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a

los enfermos con dolor En 1990 Espantildea era uno de los paiacuteses europeos con menor

consumo de moacuterficos y de calmantes1

Con respecto al tema que nos ocupa la valoracioacuten del dolor postoperatorio en

pacientes con fracturas osteoporoacuteticas del macizo trocanteacutereo es importante tenerlo en

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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Nurs 2009 18(5)755-64

3

cuenta debido a la prevalencia de esta patologiacutea Presentan una prevalencia creciente en

nuestro entorno debido al envejecimiento progresivo de la poblacioacuten Mayoritariamente

las fracturas que afectan al tercio proximal del feacutemur suponen un gran impacto social y

econoacutemico En EEUU tienen una incidencia de 250000 casosantildeo y se preveacute que esta

cifra llegue a doblarse en el antildeo 2050 5

En Espantildea se producen unas 33000 fracturas de cadera al antildeo en pacientes

ancianos su incidencia estaacute en torno a los 500 casos100000 pacientesantildeo de las cuales

el 376 de las fracturas son pertrocanteacutereas 5

En la actualidad constituyen uno de los problemas maacutes prevalentes en nuestra

sociedad debido a su elevada incidencia y a la morbi-mortalidad asociada que conllevan

Se ha calculado que el 93 de las mujeres que llegan a los 80 antildeos han tenido al

menos una fractura siendo en el 33 de los casos de cadera Se estima que en 40 antildeos la

cifra de fracturas se duplicaraacute Maacutes del 75 de las fracturas ocurren en personas mayores

de 65 antildeos segmento que representa el 16 de la poblacioacuten Las fracturas osteoporoacuteticas

por excelencia son las de cuerpos vertebrales antebrazo o Colles y de cadera

Existen diferencias en la incidencia seguacuten geacutenero una mujer de 50 antildeos tiene un

riesgo de un 14 de sufrir una fractura frente a un 3 en el varoacuten y raza siendo maacutes

prevalente entre la poblacioacuten caucaacutesica La osteoporosis es uno de los factores etioloacutegicos

maacutes importantes que conlleva a un mayor riesgo de fracturas seguido de las caiacutedas

accidentales

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

4

En Espantildea los costes variacutean de 3500 a 5200 eurospaciente sin contar los gastos

indirectos que representa el consumo de recursos sociales a los que recurren de 6000 a

9000 familias por antildeo 5

El dolor es el principal problema terapeacuteutico en el postoperatorio con un

incremento importante de la morbilidad y de mortalidad por la repercusioacuten a nivel de

distintos oacuterganos y sistemas

Las complicaciones pueden ser de distintos tipos respiratorias cardiocirculatorias

digestivas endocrino-metaboacutelicas y psicoloacutegicas

Con respecto a estas uacuteltimas las complicaciones psicoloacutegicas cabe mencionar que

el estreacutes que genera el propio ingreso hospitalario y la perspectiva de una cirugiacutea

inminente contribuye a una disminucioacuten del umbral del dolor Ademaacutes de producirse una

respuesta cortical al dolor con angustia miedo desorientacioacuten y postracioacuten que contribuye

a mermar las defensas del paciente 6

A la hora de valorarlo debemos tener presente el tipo de paciente al que estamos

tratando y considerar las tres esferas del individuo fiacutesico psiacutequico y social Lo que

determinaraacute tanto el tratamiento como la viacutea de administracioacuten del mismo Y tener en

cuenta el tipo de dolor dependiendo de la cronologiacutea (agudo o croacutenico) de la patologiacutea

(oncoloacutegico o no) y de la fisiopatologiacutea (nociceptivo somaacutetico y visceral o neuropaacutetico) 4

Dentro de la valoracioacuten existe la premisa de que cuando una persona afirma que

tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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fracturas pertrocaacutentereas de feacutemur mediante el uso o no de traccioacuten cutaacutenea Enfermeriacutea

Cliacutenica 2011 21 (5) 264-270

6- Barragaacuten Gonzaacutelez MJ Control de la analgesia en pacientes postquiruacutergicos

Seminario de investigacioacuten Facultad de medicina Universidad de Oviedo 2001

7-Diaz M Gil A Mataix J Serra C Nutricioacuten y Salud Oacutesea Fundacioacuten Hispana de

Osteoporosis y Enfermedades Metaboacutelicas Oacuteseas Agosto de 2004 [ acceso 23 de mayo de

2012] Disponible en

httpwwwpulevasaludcompsZips10385dossier_nutricion_huesopdf

50

8- Galiacute J Puig C Carrasco G Roure C Andreu C Experiencia en el tratamiento

multidisciplinar del dolor agudo postoperatorio Rev Calidad Asistencial 2004 19(5)296-

303

9 - Buumlyuumlkyilmaz FE Aşti TPostoperative PainCharacteristics in Turkish Orthopedic

Patients Pain Manag Nurs 2010 Jun11(2)76-84 Epub 2009 Apr 18

10- Ene KW Nordberg G Bergh I Johansson FG Sjoumlstroumlm B Postoperative pain

management ndash the influence of surgical ward nurses J Clin Nurs 2008 Aug 17(15)2042-

50

11- Fernaacutendez-Castillo A Viacutelchez-Lara M J Caballero J2 Valoracioacuten complementaria

del dolor agudo postoperatorio en un contraste de potencia analgeacutesica Rev Soc Esp del

Dolor 2003 13 (3) 151-158

12- Sieber FE Mears S Lee H Gottschalk APostoperative opioid consumption and its

relationship to cognitive function in older adults with hip fracture J Am Geriatr Soc 2011

Dec 59(12)2256-62 Epub 2011 Nov 7

13- Shyu YI Chen ML Chen MC Wu CC Su JY Postoperative pain and its impact on

quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

5

Hay estudios como los realizados por Teske y Cols que afirman que al analizar la

valoracioacuten que efectuacutea el personal de enfermeriacutea encontrando una relacioacuten poco

consistente entre la valoracioacuten objetiva y la valoracioacuten subjetiva del paciente Los juicios

del personal de enfermeriacutea coincidieron tan soacutelo en un 10-16 con las estimaciones

subjetivas efectuadas por los propios enfermos A tenor de estos resultados los autores

afirman que la observacioacuten del comportamiento constituye un meacutetodo de valoracioacuten poco

fiable 2

Por lo que seguacuten otros autores se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva

mediante la observacioacuten de la conducta las respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor y

las determinaciones bioquiacutemicas y utilizar los instrumentos maacutes adecuados para evaluarlo

trabajar de forma conjunta con el equipo multidisciplinar iniciar acciones que lo alivien y

comprobar la eficacia de estos meacutetodos El registro que efectuemos de la valoracioacuten del

dolor seraacute igual de importante ya que nos ofreceraacute un control de la efectividad del

tratamiento 4

Entre los instrumentos empleados para hacer la valoracioacuten del dolor como

complementos de otras determinaciones son las escalas de valoracioacuten del dolor existen

muacuteltiples escalas aunque las mas comunes son las escalas numeacutericas donde el paciente

asigna un nuacutemero comprendido entre dos extremos estas son consideradas poco fiables

porque no tienen en cuenta el componente afectivo

Otra escala es la descriptiva simple se asigna un numero con un palabra de

expresioacuten de dolor algunos lo consideran inespeciacutefica y poco sensible debido a que

distintas persona pueden dar distinto significado a una misma palabra

6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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6

Por ello la que presenta mayor fiabilidad seria la escala EVA es la evaluada en

este estudio la valoracioacuten del dolor durante el postoperatorio destaca la utilizacioacuten de la

Escala Visual Analoacutegica (EVA) ideada por Scott Huskinson en 1976 y ligeramente

modificada posteriormente es el meacutetodo de medicioacuten empleado con maacutes frecuencia en

analgesiometriacutea por la gran sensibilidad de medicioacuten que ofrece

Se trata de una liacutenea de 10 cm numerada del 1 al 10 siendo el 1 ldquola ausencia de

dolorrdquo y el 10 ldquoel peor dolor imaginablerdquo cada nuacutemero esta representado por una

expresioacuten facial que va desde un rostro feliz identificado con el nuacutemero 1 hasta un rostro

triste y lloroso identificado con el nuacutemero 10 de la escala EVA

La EVA es simple reproducible y bien entendida por el paciente por lo que es

capaz de detectar pequentildeos cambios en el dolor Entendemos que si EVAlt3(dolor leve)

mantenemos el control como Quinta Constante Vital Si EVAgt3 Administrar analgesia

pautada Si no hay pauta informar al meacutedico Comprobar la eficacia de la analgesia

administrada a los 30 minutos si es viacutea parenteral o a los 60 minutos si se trata de viacutea

oralenteral Si continuacutea con EVAgt3 Administrar analgesia de rescate si no estaacute pautada

informar al meacutedico 3

Con eacutesta introduccioacuten vengo a confirmar la gran necesidad de concienciar a la

poblacioacuten y al personal sanitario con respecto a la gran importancia que tiene saber valorar

el dolor postoperatorio en la cirugiacutea de cadera

Que la analgesia existe para ser utilizada cuando hace falta y que su uso es

indicativo de buena praxis demostrando con ello sensibilidad ante quieacuten manifiesta dolor

7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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7

La enfermeriacutea por tanto deberiacutea ser la encargada de registrar todo dato referente al

dolor que obtenga de la entrevista y valoraciones que realice al paciente para si procede

poder diagnosticar planificar intervenir y evaluar el control del dolor obtenido

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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Nurs 2009 18(5)755-64

8

2 HIPOacuteTESIS Y OBJETIVOS

21 HIPOacuteTESIS

La valoracioacuten enfermera del dolor como quinta constante vital aplicando la

Escala Analoacutegica Visual (EVA) mejora la percepcioacuten de control de dolor en el paciente

postoperado de cadera

22 OBJETIVOS

21 OBJETIVO PRINCIPAL

Estudiar el manejo del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroplastia

de cadera en una muestra en el servicio de traumatologiacutea del HUCA

22 OBJETIVOS SECUNDARIOS

Conocer caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de la muestra de pacientes intervenidos

de artroplastia de cadera en el HUCA

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en la percepcioacuten del dolor

Determinar si el consumo de psicofaacutermacos influye en los episodios de

desorientacioacuten

Estudiar la frecuencia de efectos secundarios

Observar la respuesta a diferentes pautas farmacoloacutegicas

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

9

Determinar si los pacientes con tratamientos analgeacutesicos domiciliarios son maacutes

resistentes a la analgesia postoperatoria

10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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10

3 PACIENTES Y MEacuteTODO

En Asturias se producen en torno a las 1000 fracturas de cadera al antildeo y en

concreto en el aacuterea IV en el Hospital Universitario Central de Asturias se intervienen en

torno a las 400 fracturas anuales bien sean osteoporoacuteticas debidas a necrosis del acetaacutebulo

o como consecuencia de accidentes de traacutefico 7

Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo con la aplicacioacuten de

un instrumento de medida de la intensidad del dolor la Escala Analoacutegica Visual para un

tamantildeo muestral de 32 pacientes intervenidos de artroplastia de cadera entre el 1 de

septiembre y 31 de diciembre del antildeo 2011 en el HUCA Para ello se creoacute una hoja de

recogida de datos (Anexo I) para recopilar los datos obtenidos de las historias cliacutenicas

Dentro de los aspectos eacuteticos y legales el proyecto ha sido aprobado por la

Direccioacuten de Enfermeriacutea (Anexo II) y Comiteacute de Eacutetica (Anexo III) garantizaacutendose el

cumplimiento de la Ley de Proteccioacuten de Datos de caraacutecter personal (Ley Orgaacutenica

151999 de 13 de diciembre de proteccioacuten de datos)

31 Criterios de seleccioacuten de la muestra

Criterios de inclusioacuten

Ser intervenido de artroplastia de cadera durante el tiempo del estudio en el HUCA

11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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11

Completar el proceso de las 72 horas de postoperatorio hospitalizado en las

unidades de traumatologiacutea de adulto del HUCA

Tener completa la valoracioacuten de la escala EVA en las 72 horas del postoperatorio

Criterios de exclusioacuten

Ser intervenido a traveacutes del servicio de urgencias

Ser ilegibles los datos de la historia cliacutenica

No haber sido valorado por el servicio de anestesia mediante consulta ambulatoria

Pacientes que tengan capacidad cognitiva alterada

32 Tamantildeo muestral

Se estudiaron un total de 32 pacientes que cumplieron todos ellos los criterios de

inclusioacuten Ninguno presentoacute criterios de exclusioacuten por lo que no hubo que excluir a ninguacuten

paciente

33 Variables

Las dos primeras variables configuran el paciente tipo que es intervenido de

artroplastia de cadera Nos permiten ver la influencia de eacutestas en la percepcioacuten del dolor

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

1- Casanovas M Soto R Ramoacuten J Martiacutenez C Serrano I Sancho R La valoracioacuten del

dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

12

EDAD Variable modificadora del efecto Cuantitativa continuacutea independiente

Antildeos vividos desde el nacimiento hasta la fecha de la cirugiacutea Escala de razoacuten Valores de

32 a 91 antildeos

SEXO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Sexo fenotipo

o rol sexual Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) hombre (2) mujer

En las siguientes variables describimos el tipo de cirugiacutea y o asiacute observar que

influencia tiene en la percepcioacuten del dolor

LADO Variable modificadora del efecto Cualitativa independiente Bien puede

ser el lado derecho o izquierdo de la cadera Escala nominal dicotoacutemica Derecho (1)

Izquierdo (2)

TIPO DE CIRUGIA Variable de resultados Cualitativa dependiente Desde el

momento del ingreso del paciente se decide que tipo de cirugiacutea se va aplicar eacutesta puede ser

parcial total o de recambio Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

DURACIOacuteN DE LA INTERVENCIOacuteN QUIRURGICA Variable de aplicabilidad

Cuantitativa continua independiente Valores en minutos de 60 a 120 minutos seguacuten se

hable de una cirugiacutea u otra Escala de razoacuten

En estas dos variables se pretende recoger los antecedentes de consumo de

faacutermacos y el consumo durante el postoperatorio y la relacioacuten de estos en la percepcioacuten

del dolor

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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Nurs 2009 18(5)755-64

13

CONSUMO DE TRATAMIENTO ANALGEacuteSICO DOMICILIARIO Variable

modificadora del efecto Cuantitativa discreta independiente Consumo de medicacioacuten

analgeacutesica previo a la cirugiacutea para aliviar el dolor que de alguna manera pueda interferir en

el mayor o menor efecto de la analgesia postoperatoria (1) Consume (2) No consume

CONSUMO DE PSICOFARMACOS Variable modificadora del efecto

Cualitativa independiente Su consumo puede alterar el comportamiento del paciente en el

postoperatorio e influir en la percepcioacuten del dolor Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas

si (1) no (2)

CONSUMO DE FAacuteRMACOS ANALGEacuteSICOS DURANTE EL

POSTOPERATORIO Cualitativa nominal y dicotoacutemica En la hoja de recogida de datos

se registra la administracioacuten de cinco faacutermacos (bomba elastomerica paracetamol

metamizol tromadol hidrocloruro de petidina)El uso de cada uno de ellos repercute en la

interpretacioacuten de la valoracioacuten de la escala EVA

La pauta analgeacutesica seguida en el postoperatorio es la siguiente

La bomba elastomeacuterica se coloca en quiroacutefano y tiene una durabilidad de 72 horas

tras la cirugiacutea Esta compuesta generalmente por 6 ampollas de Tramadol 6 ampollas de

dexketoprofeno y 3 ampollas de metoclopramida hidrocloruro su efectividad estaacute

garantizada auacuten asiacute a veces se precisa analgesia de rescate como el paracetamol cada 8

horas si insuficiente metamizol cada 8 horas y si con esto no fuera suficiente se pauta de

rescate la peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea media ampolla cada 6 horas

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

14

Ante pacientes con alguacuten tipo de alergia a determinada analgesia se juega con la

programacioacuten del resto de manera que tenga suficiente cobertura analgeacutesica

Una vez retirada la bomba elastomeacuterica la analgesia de rescate pasa a establecerse

como analgesia pautada con el Paracetamol y Metamizol intercalado cada 6 horas y si no

fuera suficiente peptidina de hidrocloruro subcutaacutenea cada 6 horas media ampolla

ESCALA DE VALORACION ANALOacuteGICA Variable cuantitativa continuacutea Esta

es la principal variable de estudio Y queda registrada en la hoja de de recogida de datos

estos datos son obtenidos de la historia cliacutenica y con ello observamos la percepcioacuten del

dolor en los pacientes dando respuesta al propoacutesito del trabajo

Las ultimas dos variables pretenden registrar algunas de las complicaciones mas

frecuentes en el consumo de faacutermacos analgeacutesicos y observar la repercusioacuten sobre el

paciente y su dolor

EFECTOS SECUNDARIOS Variable modificadora del efecto Cualitativa

independiente Presencia de efectos no deseados derivados del tratamiento (nauseas rash

cutaacuteneo hipotensioacuten)Escala nominal dicotoacutemica Categorias (1) si (2) no

DESORIENTACIOacuteN Variable de resultado Cualitativa dependiente Episodios de

desorientacioacuten durante el postoperatorio constatado en la historia cliacutenica del paciente

Escala nominal dicotoacutemica Categoriacuteas (1) si (2) no

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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Nurs 2009 18(5)755-64

15

34 Meacutetodos estadiacutesticos

Las variables se procesaron en una base de datos Excel y se analizaron mediante el

programa SPSS (Statistical Pacage for Social Sciences) Las variables cuantitativas se

expresan mediante media y desviacioacuten estaacutendar rango y la mediana cuando ofrece

informacioacuten adicional Las variables cualitativas mediante proporciones

Para comparar valores cuantitativos entre varias categoriacuteas de variables

cuantitativas se utilizoacute la prueba t de Student Para comparar frecuencias entre diversas

categoriacuteas de dos variables cualitativas se utilizoacute Chi cuadrado

Todo a lo largo del estudio se utilizoacute un nivel de confianza del 95 y se consideroacute

la p significativa cuando su valor fue inferior a 005

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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Nurs 2009 18(5)755-64

16

4 RESULTADOS

Se presenta una muestra de 32 individuos con una edad media de 699plusmn146 (32-

91) Mediana 70 antildeos Por sexos la distribucioacuten corresponde mayoritariamente a mujeres

en un 625 (n =20) y el 37 5 restante a hombres Las diferencias de edad en relacioacuten

al sexo no mostraron diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Figura 1 Distribucioacuten de sexos

38

62

Hombres

Mujeres

En la figura 2 se observa el tipo de intervencioacuten maacutes frecuente en este caso han

sido en un 87 5 las artoplastias de cadera totales seguidas de las parciales en un 12 5

Y por ultimo los recambios que solo se produjeron en un 3 1 (n =1)

17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

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17

Figura 2 Tipo de intervencioacuten realizada

125 31

875

Recambio

Proacutetesis total

Proacutetesis Parcial

En la figura nuacutemero 3 se representa el tipo de intervencioacuten sobre el lado que se

realizoacute El porcentaje mas elevado de cirugiacutea de proacutetesis de cadera total corresponde al

lado derecho con un 4690 siendo la cirugiacutea del lado izquierdo de un 3750

Otro procedimiento seria la cirugiacutea de proacutetesis de cadera parcial con un porcentaje

de 63 para ambos lados En cuanto al recambio se trata de la cirugiacutea menos

demandada con un 310 de intervenciones sucediendo eacutestas solamente sobre el lado

derecho

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

18

Figura 3 Relacioacuten entre el lado de la intervencioacuten y el tipo de intervencioacuten

310

4690

630

0

3750

630

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis total Proacutetesis

Parcial

Derecha

Izquierda

La figura (figura 4) adjunta muestra la relacioacuten entre el sexo y la lateralidad de la

intervencioacuten que no mostroacute diferencias con significacioacuten estadiacutestica

Se observa que la cirugiacutea de proacutetesis de cadera total se realizoacute en el 50 de las

mujeres seguidas de las operadas de proacutetesis parcial con un 94 frente a los hombres con

un 344 y 310 respectivamente Por otro lado se aprecian las escasas intervenciones de

recambio que solo se producen en un 310 de los hombres

19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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19

Figura 4 Tipo de intervencioacuten seguacuten el sexo

310

3440

3100

5000

940

000

2000

4000

6000

Recambio Proacutetesis

total

Proacutetesis

Parcial

Hombre

Mujer

En la siguiente tabla se muestra la relacioacuten lado-sexo se aprecia un incremento

tambieacuten de las cirugiacuteas del lado derecho en mujeres con respecto a los hombres con una

relacioacuten 588 y 412 respectivamente Siendo las cirugiacuteas del lado izquierdo de 667 y

333 para mujeres y hombres respectivamente

Tabla 1 Relacioacuten entre lado intervenido y sexo

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

20

En la figura 5 el consumo de analgeacutesicos domiciliarios se presenta en una relacioacuten

equitativa tanto para los que los consumieron como para los que no consumieron nada el

31 consumioacute analgesia en su casa frente al otro 31 que no consumioacute ninguacuten faacutermaco

Por otro lado se analiza el consumo de psicofaacutermacos del tamantildeo muestral siendo

del 19 los que si los tomaron frente a un 19 que consume psicofaacutermacos y analgeacutesicos

Figura 5 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia

31

31

19

19

No consumen

Analgeacutesicos

Psicofarmacos

Ambos

Figura 6 El consumo de analgeacutesicos domiciliarios en mujeres fue mayor que en los

hombres con una relacioacuten de 60 y 333 respectivamente Por otro lado los que no

consumieron lo hicieron en una relacioacuten de 40(mujeres) frente a un 667 (hombres)

Con el consumo de psicofaacutermacos sucede algo parecido ellas son mayores

consumidoras en un porcentaje de 45 frente a 55 que no los toman En el caso de los

hombres la relacioacuten es de 25 frente a 75 que no los toman

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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Nurs 2009 18(5)755-64

21

Figura 6 Relacioacuten de consumo de psicofaacutermacos y analgesia seguacuten sexo

2500

45

3330

6670

000

2000

4000

6000

8000

Hombre Mujer

Psicofarmacos

Analgesia

En la siguiente figura (figura 7) se representa en la distribucioacuten de analgeacutesica

posoperatoria

En la muestra observamos que un 5310 de pacientes portaban elastoacutemero un

2810 preciso peptidina de hidrocloruro el consumo de Metamizol fue del 8130 y

todos recibieron paracetamol el 100 de la muestra Estos datos siguen las pautas de

analgesia establecida

22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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22

Figura 7 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios utilizados

25

281

531

813

100

0 20 40 60 80 100

Tramadol

Petidina

Bomba Elastomeacuterica

Metamizol

Paracetamol

En la figura adjunta (figura 8) describimos el consumo de analgeacutesicos

postoperatorios seguacuten sexo Se produce un mayor consumo de analgeacutesicos en general en

las mujeres Siendo de un 625 frente al 37 el consumo de paracetamol en mujeres con

respecto a los hombres

Sucede lo mismo con el metamizol el consumo en mujeres es del 50 mientras

que en hombres alcanza un 3130

Con el tramadol la diferencia en cuanto al uso tambieacuten es caracteriacutestico siendo de

un 188 en mujeres frente al 6 en hombres

Sin embargo el uso de peptidina de hidrocloruro (peptidina hidrocloruro) no difiere

tanto de un sexo a otro seria de un 1610 frente a un 129 entre mujeres y hombres

respectivamente

23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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50

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23

La colocacioacuten de bomba elastomeacuterica es significativamente mayor en mujeres con

un 188 frente al 63 de los hombres

Los criterios que definen la colocacioacuten de bomba elastomeacuterica no son otros que

parte de las variables que se describen en el estudio (tipo de cirugiacutea edad y consumo de

analgeacutesicos en domicilio principalmente) y el criterio personal de cada anestesista

Figura 8 Relacioacuten de analgeacutesicos postoperatorios seguacuten sexo

630

373130

61290

1880

6250

5000

1880 1610

000

2000

4000

6000

8000

Elast

oacutemer

o

Parace

tam

ol

Met

amizo

l

Tram

adol

Petid

ina

hidr

ocloru

ro

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 9) se da respuesta a uno de los objetivos secundarios

planteados la mayoriacutea de los pacientes en un 90 6 no presentaron efectos secundarios

con una aparicioacuten de tales efectos de 94

24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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24

Figura 9 Frecuencia de eventos secundarios

Figura 5 Sufrioacute efectos secundarios

940

9060

Sufrioacute efectos

secundarios

No sufrioacute efectos

secundarios

Figura 10 La mayoriacutea de los pacientes no sufrioacute episodio de desorientacioacuten en un

62 5 frente al 37 de la muestra sufrioacute alguacuten episodio de desorientacioacuten siendo las

mujeres maacutes sensibles a eacuteste estado con un 281 de ellas afectadas frente al 94 de lo

hombres (Tabla 3) Existiendo una relacioacuten como se muestra en la tabla 2 entre el

consumo de psicofaacutermacos y los episodios de desorientacioacuten el 313 que consumiacutean se

desorientaron frente al 563que no consumiacutean ni se desorientaron

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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dolor por los profesionales de enfermeriacutea Impacto en el tratamiento y bienestar del

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Nurs 2009 18(5)755-64

25

Figura 10 Frecuencia de episodios de desorientacioacuten

Figura 6 Episodios de desorientacioacuten

3750

6250

Sufrio desorientacioacuten

No sufrio desorientacioacuten

Tabla 2 Relacioacuten entre el tratamiento con psicofaacutermacos y desorientacioacuten

Psicofaacutermacos

Plt00001 Si No

Desorientacioacuten Si 10 (833) 2 (10) 12 (375)

No 2 (167) 18 (90) 20 (625)

TOTAL 12 20 32

Tabla 3 Episodio de desorientacioacuten seguacuten sexo

Psicofaacutermacos

P=0227 Si No

Sexo Hombre 3 (25) 9 (45) 12 (375)

Mujer 9 (75) 11 (55) 20 (625)

TOTAL 12 20

26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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26

En la siguiente figura (figura 11) se presenta la relacioacuten de pacientes que si

consumieron analgesia y si sufrieron episodios de desorientacioacuten No existe una relacioacuten

clara entre el consumo de analgeacutesicos y los episodios de desorientacioacuten Dado que todos

tomaron paracetamol coincide que ocupan el porcentaje maacutes amplio de pacientes

desorientados Pero no porque la causa haya sido el faacutermaco ya que todos consumieron

paracetamol pero no todos se desorientaron

Figura 11 Relacioacuten de episodios de desorientacioacuten y faacutermacos analgeacutesicos

1250

37503440

12501010

000

1000

2000

3000

4000

Elastoacutem

ero

Par

aceta

mol

Met

amizol

Tramado

l

Pet

idina

hidr

oclor

uro

En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen la medias de los valores de la escala EVA

en los tres primeros diacuteas de posoperatorio Se produce un descenso paulatino de la media

del dolor Comenzando con una media de la escala del dolor de 43 en el primer diacutea de

275 en la segunda tarde del postoperatorio y finalizando con 191 en la uacuteltima noche del

postoperatorio

27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

7 BIBLIOGRAFIacuteA

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27

Tabla 4 Resumen de las medias de la escala EVA

N Miacutenimo Maacuteximo Media Desv tiacutep

EVA1ordmT 32 2 7 403 1257

EVA1ordmN 32 1 6 341 1132

EVA2ordmM 32 1 6 306 1134

EVA2ordmT 32 1 6 275 1191

EVA2ordmN 32 1 4 266 827

EVA3ordmM 32 1 4 231 780

EVA3ordmT 32 1 4 213 707

EVA3ordmN 32 1 3 191 588

N vaacutelido

(seguacuten lista) 32

Las medias de las mujeres siempre son mayores que las medias de los hombres

Estas diferencias soacutelo son significativas el primer diacutea por la tarde Aunque la media

desciende paulatinamente en ambos sexos

28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

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28

Figura 12 Relacioacuten EVA seguacuten sexo

333

258

189

395

296

225

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Hombre

Mujer

En esta figura (figura 13) se relaciona la media de la escala EVA con la analgesia

administrada Se observa una homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada

una de los diacuteas los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioides y no opioides responden como

seria de esperar manteniendo el valor del dolor dentro cifras aceptables e interpretaacutendose

que el dolor esta perfectamente controlado Destaca la media de la EVA en los pacientes a

los que se les administra peptidina de hidrocloruro que es ligeramente superior al resto lo

cual es debido a que esta se administra cuando el resto de faacutermacos no son efectivos De

esta manera damos respuesta al 5ordm objetivo de nuestro trabajo

29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

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29

Figura 13 Relacioacuten de escala EVA con analgesia administrada

384 373 3734

426

272 287 282312 333

21 212 211242 233

005

115

225

335

445

BO

MB

A

ELA

ST

OM

ER

ICA

ME

TA

MIZ

OL

PA

RA

CE

TA

MO

L

TR

OM

AD

OL

PE

TID

INA

DE

HID

RIC

LO

RU

RO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En esta figura (figura 14) se observa como las medias de la EVA son similares en

los tres tipos de cirugiacutea en torno a tres Aunque a priori podriacutea entenderse que la cirugiacutea de

cadera total podriacutea disparar la cifra de la EVA no es el caso porque son pacientes con gran

cobertura analgeacutesica la mayoriacutea dispone de elastoacutemero maacutes la analgesia de rescate si la

precisara

Con la cirugiacutea parcial y el recambio tampoco son significativos los valores de la

EVA el dolor estaacute bien controlado

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

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quality of life for hip-fractured older people over 12 months after hospital discharge J Clin

Nurs 2009 18(5)755-64

30

Figura 14 Relacioacuten EVA con tipo de intervencioacuten

39364

33

27 281

2522 209

166

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

PARCIAL TOTAL RECAMBIO

EVA 1 DIA EVA 2 DIA EVA 3 DIA

En la figura 15 se muestra la relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la

influencia de estos en la percepcioacuten del dolor No existiendo diferencia entre los que

consumen y los que no ya que tienen medias similares en los tres diacuteas

Figura 15 Relacioacuten de la EVA con consumo de psicofaacutermacos

377

305

214

368

268

21

0

05

1

15

2

25

3

35

4

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si psicofaacutermos

No psicofaacutermos

31

En la figura 16 se representa la relacioacuten entre el consumo de analgeacutesicos

domiciliarios y su influencia en la valoracioacuten del dolor Existen ligeras diferencias entre

los que consumen analgeacutesicos domiciliarios y los que no los primeros tienen una media

de la EVA sensiblemente maacutes superior esta diferencia se ve reducida en el tercer diacutea del

postoperatorio

Figura 16 Relacioacuten de la EVA con consumo de analgesia domiciliaria

396

307

227

348

216195

0

05

1

15

2

25

3

35

4

45

1 ordm DIA 2 ordm DIA 3 ordm DIA

Si anageacutesicos

No anageacutesicos

32

5 DISCUSIOacuteN

Es fundamental que otorguemos al dolor la importancia que se merece que

conozcamos las consecuencias que de no ser aliviado puede generar desembocando en

efectos no deseables sobre las funciones vitales aumentando la morbi-mortalidad y

provocando riesgo de sufrir estreacutes mental y psicoloacutegico

Al integrar dentro de las funciones de enfermeriacutea la de establecer una relacioacuten con

el individuo que nos permita elaborar planes de tratamiento del dolor y evaluacioacuten del

mismo estamos contribuyendo a una mejora asistencial y propiciando beneficios de un

manejo eficaz de eacuteste problema reducir el estreacutes hormonal metaboacutelico y psicoloacutegico

disminuir la morbilidad y complicaciones postoperatorias permitir adelantar el alta y en

consecuencia minimizar los costes econoacutemicos y mejorar la calidad de vida y satisfaccioacuten

del enfermo4

Se trata de una experiencia subjetiva difiacutecil de medir o cuantificar pero de gran

intereacutes de cara a la terapia a emplear asiacute como a su eficacia

En la cliacutenica la naturaleza y la intensidad del estiacutemulo resultan difiacuteciles de

concretar y la gravedad del proceso no se relaciona directamente con la intensidad que

describen los pacientes

En la mayoriacutea de las ocasiones la valoracioacuten corre a cargo del propio paciente De

esta manera estaacute influida por su personalidad su cultura ambiente familiar nivel

33

socioeconoacutemico y entorno social Se trata de una valoracioacuten subjetiva Cuando una persona

afirma que tiene dolor debemos asumir que efectivamente lo tiene

Se podriacutea obtener una informacioacuten maacutes objetiva mediante

a) observacioacuten de la conducta

b) respuestas autonoacutemicas asociadas al dolor

c) determinaciones bioquiacutemicas

No tiene ninguna loacutegica que la inmensa mayoriacutea de las personas que son sometidas

a una intervencioacuten quiruacutergica se vean obligadas a sufrir dolor intenso faacutecilmente

controlado si se pusieran los medios para ello Las personas con dolor tienen que participar

en la valoracioacuten de su dolor y los profesionales tenemos que aceptar la clasificacioacuten que

hagan sobre la intensidad de este dolor sin establecer relacioacuten directa entre intensidad y

estiacutemulo doloroso El paciente tiene derecho a decidir la duracioacuten e intensidad del dolor a

estar informado de todos los meacutetodos posibles para el control del dolor y sus

consecuencias

Auacuten hoy en diacutea se advierte de la existencia de varios problemas que inciden en el

manejo del dolor

-La poca sensibilizacioacuten del personal sanitario sobre la importancia del dolor como

siacutentoma

34

-Las creencias del paciente y de los profesionales los pacientes en ocasiones no

solicitan los analgeacutesicos por la influencia de sus creencias y los profesionales sanitarios en

ocasiones valoramos el dolor de los pacientes basaacutendonos en nuestras creencias con lo

cual hacemos una suma de subjetividades que se traducen en una valoracioacuten erroacutenea del

dolor

-Los escasos conocimientos la falta de conocimientos de los profesionales

sanitarios sobre temas relacionados con el dolor hace necesario que se realicen programas

de formacioacuten para actualizar temas sobre mecanismos de accioacuten del dolor valoracioacuten

tratamiento evaluacioacuten 2

Es importante adquirir la creencia de que la persona que dice tener dolor lo tiene

tomar conciencia de que laslos enfermerasos somos las personas del equipo sanitario que

mejor podemos valorar el dolor y tambieacuten que es responsabilidad de las enfermerasos el

que las personas que cuidamos no sufran dolor

Existen estudios sobre el dolor la mayoriacutea de ellos son prospectivos se realizan

tambieacuten en los 3 diacuteas posteriores a la intervencioacuten

Existen diferentes estudios que evaluacutean el dolor un hospital de Turquiacutea donde

evaluacutean el dolor en la artroplastia de cadera y dos de aacutembito nacional uno del hospital de

Barcelona y el hospital San Cecilio de Granada Existe ademaacutes un estudio norteamericano

prospectivo cuyo objetivo era determinar la relacioacuten entre el consumo de opiaacuteceos y el

deterioro cognitivo despueacutes de una cirugiacutea de fractura de cadera

35

En el estudio Barceloneacutes se trata de un estudio observacional prospectivo y

aleatorio con pacientes del servicio de cirugiacutea ortopeacutedica y traumatologiacutea Con una muestra

de 122 pacientes (5 perdidas en el seguimiento) con una edad media de 716-574 antildeos de

los que se obtuvieron las medias de la EVA en los tres tipos de dolor 8

Existe otro estudio realizado en un hospital de Suecia transversal descriptivo

realizado en dos partes del registro del dolor en la cirugiacutea traumatoloacutegica y de los datos de

la encuesta de los pacientes durante el periodo 2000-02 y 2002-04 Por un lado se

pretendiacutea comparar los niveles de dolor manifestados por los pacientes y los documentados

por los enfermeros para averiguar en que medida la cantidad de opioide estaba justificada

para esos niveles de dolor En segundo lugar se pretendiacutea estudiar si el tratamiento y la

gestioacuten del dolor por los enfermeros habiacutea mejorado trascurrido un periodo de dos antildeos

durante los cuales el personal asistioacute a u programa educativo de control del dolor durante

seis meses Auacuten habiendo participado en un programa educativo sobre gestioacuten y control del

dolor los resultados no fueron los esperados Como meacutetodo de registro tambieacuten se utilizo la

EVA

En la primera parte del estudio se incluyo a 77 pacientes y 19 enfermeros en la

segunda parte formaban el estudio 141 pacientes y 22 enfermeras 9

Otro estudio realizado en un hospital de Turquiacutea donde mediante un estudio

descriptivo se pretendiacutea realizar evaluaciones del dolor postoperatorio de los pacientes

sometidos a cirugiacutea ortopeacutedica mayor El estudio se llevo a cabo con pacientes

hospitalizados en las salas de ortopedia y traumatologiacutea de dos hospitales universitarios de

Estambul durante el antildeo 2004

36

La edad media de los 150 pacientes estudiados fue de 5413 plusmn 1812 (rango 19-93)

antildeos De la muestra el 673 eran las mujeres y el 727 teniacutea previamente sometido a

una cirugiacutea 10

El estudio del Hospital San Cecilio se llevoacute a cabo en 98 pacientes intervenidos de

cirugiacutea traumatoloacutegica concretamente de proacutetesis de cadera a lo largo de ocho meses se

valoroacute a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de proacutetesis de cadera con objeto de

descartar el uso de (antiinflamatorios no esteroideos) AINES como sistema de control del

dolor postoperatorio no participando en el estudio pacientes que presentaran cualquier

contraindicacioacuten para el empleo de AINES

En cuanto a la distribucioacuten por sexos los participantes fueron en un 462 mujeres

y el 538 varones 11

En el estudio norteamericano se trataba de un trabajo formado por una muestra de

236 pacientes mayores de 65 antildeos sometidos a cirugiacutea de fractura de cadera entre abril de

2005 y julio de 2009 estos fueron seguidos por el dolor el consumo de opiaacuteceos y el

delirio postoperatorio

Los participantes fueron evaluados para el delirio por el Meacutetodo de Evaluacioacuten de

la confusioacuten antes de la cirugiacutea y la media mantildeana del diacutea del postoperatorio 2 12

Los numerosos avances de los uacuteltimos antildeos en las teacutecnicas anesteacutesicas y quiruacutergicas

asiacute como la presencia de nuevos faacutermacos y viacuteas de administracioacuten no parece haber

mejorado el control de dolor ya que numerosos estudios revelan que el dolor en pacientes

37

postquiruacutergicos no estaacute bien tratado entre el 25 y el 75 de los pacientes quiruacutergicos

sufren dolor postoperatorio de moderado a intenso 4

Pacientes que ingresan para ser intervenidos por el servicio de traumatologiacutea

pueden experimentar menos dolor a pesar de ser intervenciones quiruacutergicas de grado III

Esto contrasta con la mayor parte de trabajos de la literatura en que se compara el dolor

experimentado por los pacientes intervenidos en distintos servicios siendo traumatologiacutea

una de los servicios en el que maacutes dolor experimentaban los pacientes y en el que maacutes

analgeacutesicos eran demandados Con esto se pone de manifiesto que el manejo del dolor no

se hace atendiendo a la severidad de la intervencioacuten quiruacutergica a pesar de ser el factor que

maacutes influye en el dolor postoperatorio junto con la teacutecnica de abordaje sino que en la

mayoriacutea de los casos viene determinado por la tradicioacuten y actitud del meacutedico prescriptor

en cada servicio esto hace que su tratamiento con frecuencia sea insuficiente e

inadecuado5

Por otro lado podemos comparar la prevalencia del dolor mediante la escala EVA

de este trabajo con los realizados en un hospital de Barcelona dentro de los pacientes del

servicio de traumatologiacutea

Una de EVA de 0 a 3 en el 426 de los pacientes para el dolor leve Para el

dolor moderado la EVA fue de 4 a 6 en el 36 de los pacientes Y para un dolor severo

la EVA fue de 7 a 10 en el 17 de los pacientes Estos resultados para un periodo de 72

horas

38

En las condiciones del estudio maacutes del 50 de los pacientes presentaron dolor

moderado o severo durante el postoperatorio

Con respecto a este estudio la muestra es inferior 32 pacientes se observa una

homogeneidad en cuanto a la valoracioacuten del dolor en cada uno de los tres diacuteas La media

de la EVA el primer diacutea del postoperatorio es de 43 para un dolor moderado en general

La media de la EVA para el segundo diacutea es de 275 para un dolor leve Y el tercer diacutea la

media de la EVA seria de 191 No apareciendo una media de EVA para un dolor severo

con lo cual se confirma existe un buen control del dolor

El mismo hospital barceloneacutes hace un registro de la media de la EVA en las

diferentes cirugiacuteas traumatoloacutegicas que pueden ser comparables con las cirugiacuteas de este

trabajo

Para la Proacutetesis Total de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 53 sin

embargo en este trabajo se situacutea en 364

Para la Proacutetesis Parcial de Cadera la media maacutexima de la EVA seria de 5 mientras

que en este trabajo estariacutea en 39

Y para el Recambio la EVA del estudio barceloneacutes seria de 54 y en este estudio

de 33 8

39

Con respecto a este trabajo tambieacuten se observan diferencias considerables con el

valor de la EVA de lo que se traduce que no tienen un buen control del dolor sin embargo

el presente estudio refleja lo contrario

Las causas de las diferencias en la escala EVA no pueden ser comparadas ya que no

existen datos sobre analgeacutesicos o pautas analgeacutesicas

Respecto al estudio del hospital de Estambul teniacutean una media de EVA para el

tercer diacutea de postoperatorio ligeramente superior al de este estudio Ya que los pacientes

presentaban una EVA entre 35 y 2 2 Un 707 estaban tomando medicamentos

analgeacutesicos no opioides domiciliarios La mayoriacutea de los pacientes (953) declaroacute que su

dolor se redujo con la administracioacuten de medicacioacuten analgeacutesica 10

Haciendo un anaacutelisis comparativo con el peor dolor registrado en el trabajo que nos

ocupa en el tercer diacutea del postoperatorio obtuvo una EVA de 4 y una media de 16 El

consumo de analgeacutesicos domiciliarios no opioides fue del 60 en las mujeres y 333en

hombres Las cifras de la EVA para la cirugiacutea de cadera el tercer diacutea oscilo entre 22 y

166 de lo que se desprende un correcto control del dolor en este trabajo

Otro estudio de un hospital de Suecia compara la aplicabilidad de la EVA en el

postoperatorio de cirugiacutea de cadera por parte de dos grupos de estudio en dos periodos

diferentes12

40

Los pacientes respondieron con una EVA lt4 para el peor dolor en las 24-72 horas

tras la cirugiacutea y los enfermeros registraron un valor equivalente a los cuestionarios de los

pacientes Todos consumieron paracetamol y se utilizo opioide cuando la EVA era gt4

La edad media de los participantes esta entre 61-63 antildeos entre los pacientes y de 31-39

antildeos la edad de los enfermeros

- En la primera parte del estudio la puntuacioacuten media del dolor Eva fue de 38

manifestado por los pacientes mientras el dolor documentado en los registros de

los enfermeros era de 35

- En la segunda parte la media del dolor habiacutea descendido siendo de 32

manifestado por los pacientes y de 29 la EVA documentada por los enfermeros El

uso de opioide guardaba relacioacuten con los registros de la EVA gt29

El buen uso de la administracioacuten de analgesia se observo en los enfermeros de la

segunda parte del estudio con lo que implicaba buen control del dolor

Con este estudio se observo el aumento de la capacidad de los enfermeros para

anticiparse al dolor tras el programa de formacioacuten fue mayor en la segunda parte del

estudio que en la primera parte Se desprende del estudio que el personal puede tener los

conocimientos teoacutericos pero esto no significa que vayan a ser aplicados con eacutexito en la

practica cliacutenica

El estudio del HUCA se comenzoacute a aplicar la EVA sin formacioacuten excepto unas

recomendaciones escritas en un papel (anexo IV V y VI) junto con la tabla especifica Y

sin embargo los datos correspondientes a la EVA fueron rigurosamente identificados y

41

posteriormente supervisados al final del turno Los datos demuestran una buena aplicacioacuten

de la EVA por parte de las enfermeras del servicio

Por otra parte en el estudio del hospital San Cecilio el disentildeo de investigacioacuten

contemploacute dos grupos experimentales seguacuten el tipo de faacutermaco a administrar Keterolaco

(K) o Dexketoprofeno (D)

En este estudio se pretende conocer dos conjuntos de cuestiones En primer lugar

se intentaraacute averiguar si el sistema subjetivo tradicional de valoracioacuten del dolor padecido

EVA presenta niveles de validez comparables a sistemas complementarios y

compartamentales de valoracioacuten como pueden ser por ejemplo las dosis autoadministradas

de analgesia En segundo lugar se contrasta la eficacia analgeacutesica de dos AINEs el D y el

K a traveacutes de su uso en perfusioacuten continua (PCA) en el dolor agudo postoperatorio de

cirugiacutea ortopeacutedica (proacutetesis de cadera) El efecto antiinflamatorio y analgeacutesico de ambos

AINEs ha sido probado en numerosos estudios sin que se tengan en el momento actual

demasiadas comparativas eficientes de su uso autoadministrado a traveacutes de la PCA13

La

EVA para ambos faacutermacos es similar en el primer diacutea de un 2 5 y desciende

paulatinamente siendo para el D de 1 5 para el segundo diacutea y 1 3 para el tercer diacutea Frente

al otro faacutermaco el K que parece maacutes efectivo ya que la EVA desciende a 1 3 a partir del

segundo diacutea 11

Al igual que en este trabajo el efecto analgeacutesico de los AINEs fue directamente

proporcional al valor numeacuterico de la EVA su actividad analgeacutesica alcanza intensidad

media o moderada por tanto estaacuten indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve

o moderada es decir para una EVA lt de 3 En la praacutectica se utilizan asociados a

42

analgeacutesicos opioides permitiendo reducir el consumo de estos Para el tamantildeo muestral de

nuestro estudio el consumo de paracetamol fue del 100 y de metamizol de 813Y la

EVA que presentan estos dos faacutermacos son ligeramente superior ya que en el primer diacutea

presentan una EVA de 3 73 para el segundo diacutea de 2 87 y finalmente el tercer diacutea llega en

un 211

En el estudio norteamericano el personal de enfermeriacutea evaluoacute el dolor en una

escala numeacuterica oral (rango 0-10) La analgesia opioide fue proporcionada en respuesta al

dolor en reposo para lograr calificaciones de 3 o menos El consumo de opioide se analizoacute

con respecto a la ocurrencia de delirio postoperatorio incidente la presencia de la

demencia y otras variables demograacuteficas

De los 236 pacientes del estudio americano un 90 recibieron opioide y un 28

se desorientaron hubo significacioacuten estadiacutestica (p=012)

El estudio no encontroacute asociacioacuten entre el uso de opioide y la desorientacioacuten

postoperatoria Por lo tanto el postoperatorio con delirio no se asocia al consumo de

opioide 12

En este estudio el uso de los diferentes faacutermacos analgeacutesicos opioide y no opioide

que responden como seriacutea de esperar manteniendo el valor del dolor dentro de cifras

aceptables e interpretaacutendose que el dolor estaacute perfectamente controlado

En este trabajo si existe una relacioacuten importante entre el consumo de psicofaacutermacos

y la desorientacioacuten (plt 0001) sin haber utilizado dosis elevadas La media de edad del

43

tamantildeo muestral sobre la que realiceacute el trabajo se situacutea en torno a los 70 antildeos bien es

cierto que tambieacuten influyen otros factores que precipitan esa desorientacioacuten como el

propio deacuteficit cognitivo que puede aparecer a partir de esa edad y un 37 de los pacientes

sufrioacute desorientacioacuten

Como quiera que sea la preocupacioacuten por el delirio postoperatorio no debe impedir

el uso de la terapia analgeacutesica opioide suficiente para alcanzar un nivel de bienestar en los

individuos con o sin deterioro cognitivo preexistente

La relacioacuten entre el uso de analgeacutesica opioide y la desorientacioacuten postoperatoria

cuando el manejo del dolor en ancianos adultos despueacutes de la reparacioacuten de fractura de

cadera no estaacute bien definido puede dar lugar a interpretaciones erroacuteneas Existe

controversia en cuanto a si la administracioacuten de opioide puede ser en siacute un factor de riesgo

para el delirio postoperatorio

Esta situacioacuten contrasta con los resultados de estudios realizados en otros paiacuteses

principalmente anglosajones en los que se observa que los opiaacuteceos son los analgeacutesicos

maacutes usados para tratar el dolor postoperatorio mientras que en este estudio tan solo un

2810 de pacientes se les prescribe peptidina de hidrocloruro como opioide mayor y un

25 son los pacientes a los que se les prescribe Tramadol como opioide deacutebil 6

Estas cifras se encuentran bastante por debajo de lo que muestran otros trabajos

como el estudio multiceacutentrico del grupo de analgesia postoperatoria de la Sociedad

Espantildeola de Farmacologiacutea Cliacutenica en que se observoacute que se administraban opiaacuteceos al

36 de los pacientes 6

44

En general en nuestro entorno los opiaacuteceos no solo se administran en pocos

pacientes sino que la dosis a menudo es insuficiente Las razones para eacutesta

infradosificacioacuten de los opiaacuteceos se ha relacionado con una infraestimacioacuten del dolor y un

temor exagerado a ciertos problemas derivados del uso de opiaacuteceos fundamentalmente la

tolerancia y la depresioacuten respiratoria que parece ser una preocupacioacuten desproporcionada

ya que se estima que la incidencia de adiccioacuten en todos los pacientes tratados por dolores

agudos es inferior al 01 y la depresioacuten respiratoria del 1 2

Limitaciones y sesgos

Del tamantildeo muestral que se pretendiacutea 50 pacientes se redujeron a 32 ya que los

historiales cliacutenicos se encontraban en otras consultas

Otra limitacioacuten seria la gran variedad de cirujanos y anestesistas que actuacutean en este

servicio y no todos siguen un criterio de actuacioacuten comuacuten en cuanto a la pauta analgeacutesica

Tambieacuten seria una limitacioacuten la dificultad de comparar los resultados con otros

publicados el disentildeo y la aplicacioacuten retrospectiva dificulta la comparabilidad de los

resultados

Indicar tambieacuten la valoracioacuten subjetiva del dolor por parte del paciente a pesar del

uso de la escala EVA la cual en pacientes ancianos puede ser de difiacutecil interpretacioacuten asiacute

como la imposibilidad de contar con un uacutenico evaluador para todos los casos

Seguacuten un estudio alrededor de una cuarta parte de las personas mayores con

fractura de cadera experimentan dolor de moderado a muy grave a partir de seis meses

45

a un antildeo despueacutes del alta Por otra parte el dolor experimentado durante el primer mes

despueacutes del alta supone un impacto significativo en la calidad de vida de la persona

durante todo el antildeo siguiente al alta 13

Teniendo en cuenta estos datos pocos estudios han examinado el impacto del

dolor sobre la calidad de vida de las personas tras el postoperatorio de la artroplastia de

cadera seria interesante realizar un estudio prospectivo sobre estos pacientes

Seria un dato relevante para la praacutectica cliacutenica que las enfermeras presten la

atencioacuten e intervencioacuten a largo plazo del dolor postoperatorio en el fractura de cadera de

los ancianos para evitar nuevas complicaciones en los resultados fiacutesicos relacionados Los

hallazgos de este estudio pueden ser utilizados para desarrollar eficaces estrategias de

manejo del dolor para la fractura de la cadera en los pacientes mayores

Partiendo de la idea de continuar haciendo un seguimiento a estos pacientes

podriacuteamos plantearnos hacer uso de una serie de instrumentos reconocidos y validados

porque una adecuada valoracioacuten de los resultados de la artroplastia de cadera requiere el

uso de instrumentos geneacutericos de medicioacuten de la calidad de vida capaces de valorar las

diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos

especiacuteficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios cliacutenicos de

intereacutes en el estado de los pacientes

46

El instrumento geneacuterico maacutes difundido actualmente es el Medical Outcomes

Study-Short From 36 (MOS SF-36) muy utilizado en las enfermedades de cadera y sus

propiedades clinimeacutetricas (fiabilidad validez sensibilidad a los cambios) han sido bien

estudiadas en los problemas de eacutesta articulacioacuten dado su frecuente uso como patroacuten oro

para la validacioacuten de otros instrumentos

Respecto a los instrumentos especiacuteficos el Western Ontario and McMaster

University (WOMAC) Osteoarthritis Index es un instrumento muy extendido para evaluar

la patologiacutea de cadera

Sin embargo el instrumento maacutes utilizado para evaluar los resultados tras la

artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris ( Harris Hip ScoreHHS) a pesar de

la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimeacutetricas Esta nos permite valorar la

patologiacutea traumaacutetica de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor funcioacuten deformidad

y amplitud de movimientos 14

Otro punto interesante seria la necesidad de instaurar programas de formacioacuten para

control y manejo del dolor en el paciente postoperado dirigidos al personal de enfermeriacutea

Todo ello seria de gran utilidad ya que supondriacutea crear protocolos de pautas analgeacutesicas

destinados a aliviar el dolor del paciente postoperado de artroplastia de cadera cuando la

pauta habitual no le es efectiva

En toda la literatura se enfatiza en la necesidad de la formacioacuten continuada y el

adiestramiento del personal sanitario en detectar el dolor y tratarlo adecuadamente

47

Tan importante como la utilizacioacuten de pautas farmacoloacutegicas es un programa de

educacioacuten para la plantilla que estaacute a cargo de ese paciente encontraacutendose con esto

reducciones importantes en el grado de dolor experimentado e incluso en la incidencia de

complicaciones postoperatorias

Pero para que esto pueda llevarse a cabo es necesario que se considere el control

del dolor uno de los marcadores de calidad dentro del hospital y se le dediquen los

recursos suficientes

Por tanto es preciso determinar la prevalencia y severidad del dolor postoperatorio

asiacute como los haacutebitos de prescripcioacuten ya que este es el punto de partida para intervenciones

futuras que lleven a un mejor manejo del dolor postoperatorio

Para conseguir un control adecuado del dolor el primer paso es que su tratamiento

sea entendido como una necesidad por los profesionales que deben manejarlo asiacute como un

marcador de calidad por los gestores de los hospitales que deben estar dispuestos a invertir

tiempo y recursos en su tratamiento La aplicacioacuten de terapias ineficaces puede corregirse

con el empleo de protocolos analgeacutesicos adecuados pero para que estos sean efectivos

previamente hay que realizar un estudio de la situacioacuten del dolor en el medio en que

piensan aplicarse para determinar las caracteriacutesticas del tratamiento del dolor los posibles

errores en su manejo y subsanarlos implicando ademaacutes en ello a los responsables de los

cambios necesarios

48

6 CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el servicio de

traumatologiacutea del HUCA tienen buen manejo del dolor postoperatorio

Los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera mayoritariamente son mujeres

con una media de edad alta

No se percibe una clara relacioacuten entre el consumo de psicofaacutermacos y la percepcioacuten

del dolor

La incidencia de efectos secundarios no es cliacutenicamente importante teniendo en

cuenta la escasa manifestacioacuten de eacutestos

Existe mucha relacioacuten entre la desorientacioacuten y la toma de psicofaacutermacos De los

que toman psicofaacutermacos la mayoriacutea se desorientan y viceversa

Se observa una respuesta homogeacutenea a las diferentes formas analgeacutesicas si bien es

cierto que los que consumen tramadol y peptidina de hidrocloruro tienen menos dolor pero

ninguna diferencia llega a ser significativa Con la bomba elastomeacuterica los resultados son

muy similares

Las mujeres consumidoras de analgeacutesicos domiciliarios tienen menos dolor durante

el postoperatorio

49

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