Prof. Dr. Samuel Seiref

FCM UNL

Santa Fe Argentina

seirefsamuel@gmail.com

Pre y postoperatorio en

Ginecología y Obstetricia

basado en las evidencias

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)Recuperación aumentada o mejorada después cirugía

Atenuar o mitigar consecuencias negativas stress quirúrgico y

permitir rápido retorno normalidad

Cada intervención efecto pequeño, conjunto fuerte impacto

sinergístico

Cirujanos, anestesiólogos, internistas, nutricionistas, fisioterapeutas,

enfermeros, farmacéuticos, psicólogos, compromiso activo paciente

< duración estadía y ˃ calidad vida

Mas rápido tratamiento adyuvante oncológico, readmisiones

Ahorro promedio U$D 2245 por paciente

Beneficio comprobado paciente y sistema de salud

FISIOPATOLOGÍA

Ansiedad, ayuno, daño tisular, hemorragia, hipotermia, variación

líquidos, dolor, hipoxia, reposo en cama, íleo y desequilibrio

cognitivo Stress quirúrgico

Altera homeostasis metabólica y causa resistencia insulina

Respuestas hematológicas y endocrinas. Extensión paralela grado

lesión tisular

Cambio local (herida) y general (lesión orgánica por estrés

quirúrgico: aparición lesión miocárdica post cirugía no cardíaca)

FISIOPATOLOGÍA

Estado anabólico al catabólico

Pérdida proteínas funcionales y estructurales

Retrasa cicatrización, compromete función inmune y fuerza muscular : complica convalecencia y causa morbilidad

Resistencia insulina, magnitud cirugía y pérdida sangre explican ≥ 70% variación duración internación

Asociación significativa magnitud resistencia insulina y complicaciones

Administración H de C en vez ayuno prolongado, anestesia peridural y alimentación oral precoz mejoran substancialmente insulinoresistencia

PREOPERATORIO

Educación y asesoramiento

Optimización condiciones salud preexistentes

Estratificación riesgo

Evitar ayuno preoperatorio prolongado y deshidratación

Administrar fluídos y carbohidratos

Preparación selectiva intestino ( o evitarla )

ATBprofilaxis

Tromboprofilaxis

No premedicación

Medicación preanestésica - ¿Analgesia preventiva?

INTRAOPERATORIO

Analgesia/anestesia adaptada, anestésicos de acción corta

y anestesia regional ( epidural mediotorácica )

Cirugía Miniinvasiva ( Incluida vía vaginal )

Evitar uso rutinario drenajes y SNG

Evitar sobrecarga fluídos y sales ( mantener euvolemia )

Mantener normotermia

Prevención nauseas y vómitos postoperatorios

POSTOPERATORIO

Analgesia/anestesia

Prevención nauseas y vómitos

Evitar sobrecarga fluídos y sales ( mantener euvolemia )

Remoción temprana catéteres

Nutrición oral temprana

Movilización temprana

Estimulación motilidad intestino – Uso preventivo laxantes

Auditoria de cumplimiento y resultados

I. PREOPERATORIO

Información, educación y asesoramiento preadmisión

Ayuda establecer expectativas procedimientos quirúrgicos

y anestésicos

Disminuye ansiedad, miedo, fatiga, nauseas y dolor

Mejora recuperación y alta temprana

Paciente y un familiar o cuidador con miembros del equipo

Reduce niveles estrés hasta 6 meses

Mayoría estudios: efectos beneficiosos sin evidencia de daño

II. PREOPERATORIO

Optimización de condiciones de salud preexistentes

Alcohol: riesgo proporcional a cantidad

Empeora respuesta estrés metabólico, coagulación, función

cardíaca y función inmune. Contribuye a morbilidad

Mínimo 4 semanas abstinencia. Pueden 8-12 semanas normalidad

Hábito fumar: EPOC, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular

y cerebrovascular. Cicatrización deficiente e infección herida

Cese 4 semanas antes mejora cicatrización

Evidencia débil : descienda morbilidad postoperatoria, no reduce

mortalidad o días internación

II. PREOPERATORIO

Optimización de condiciones de salud preexistentes

Glucemia preoperatoria

¿Nivel óptimo? Beneficios control estricto no concluyentes

Diferir cirugía para corregir hiperglucemia no ha mostrado

mejorar resultados quirúrgicos

Pequeño N° estudios, heterogeneidad poblaciones, ruta

administración insulina, definición medidas resultados y

objetivos glucémicos diferentes y/o no se lograron

Recomendación: mantener glucemia más cerca posible normal

sin comprometer seguridad. No causar hipoglucemia

II. PREOPERATORIO

Optimización de condiciones de salud preexistentes

Anemia

Marcador independiente movilidad, morbilidad y mortalidad

Riesgo aumenta con severidad

Transfusiones asociadas con recurrencia cáncer

No hay evidencia normalización Hb preoperatoria reduce

morbilidad y mortalidad postoperatorias

Foco: reducir el sangrado operatorio

II. PREOPERATORIO

Optimización de condiciones de salud preexistentes

Medicamentos: ¡¡manejo basa en opinión experto!!

Obtener lista completa y precisa al menos 2 semanas antes cirugía

Comunicación anestesiólogo

Mayoría continuar y no suspender

Suspensión depende farmacocinética, vida media y factores individuales cada paciente

Deberían discontinuarse: AINEs, antidiabéticos, anticoagulantes, tratamientos de osteoporosis, terapias hormonales

Administración inadvertida medicación No indicación típica para cancelar

Toma 5 vidas media eliminar droga completamente cuerpo

II. PREOPERATORIO

Optimización de condiciones de salud preexistentes

Laboratorio

No demostrado rutina mejore resultados pacientes sanos

VPPP bajo pacientes sanos con baja prevalencia enfermedad

Falsos + alarman, costos innecesarios, riesgos y retraso cirugía

A menudo no se actúa sobre resultados anormales creando riesgo

médico-legal adicional

Normales validez cuatro meses, salvo cambio estado clínico

Selectivos circunstancias específicas: enfermedades subyacentes,

factores riesgo y procedimientos quirúrgicos específicos alto riesgo

II. PREOPERATORIO

Optimización de condiciones de salud preexistentes

NO rutina en sanos

Hemograma ≥ 65 , historia anemia y posibilidad pérdida sanguínea significativa

Ionograma, hepatograma, hemostasia u orina

Pruebas embarazo edad reproductiva, no confiar en historial

Creatinina ˃ 50 cirugía riesgo intermedio o alto , ≤ 50 sospecha enfermedad renal, probable hipotensión durante cirugía o uso medicamentos nefrotóxicos

ECG cirugía riesgo evento cardíaco adverso mayor ≥ 1 %

TX - Pruebas de función pulmonar

III. PREOPERATORIO

Estratificación riesgo

Sistema de estado físico (ASA): Objetivo No medir riesgo

operatorio, sino grado enfermedad o estado físico antes anestesia

y cirugía

Evaluación Aguda Fisiológica y de Salud Crónica (APACHE)

más conocida. 34 variables fisiológicas. Varias modificaciones:

Reino Unido medición mortalidad y morbilidad (POSSUM)

APACHE II 12 variables fisiológicas. Necesidad variables

postoperatorias compromete utilidad como herramienta evaluación

preoperatoria

Predicen morbilidad postoperatoria: Shuttle Walk Ttest, Lees

Index, Cardiopulmonary Excercise Testing (CPET)

III. PREOPERATORIO

Estratificación riesgo - Ancianos - PACE

Proyecto evaluación preoperatoria internacional cáncer en anciano (PACE)

Herramientas validadas evaluación riesgos quirúrgicos

Mini Mental State (MMS)

Índice modificado comorbilidades

Satariano

Actividades vida diaria (ADL)

Escala depresión geriátrica (GDL)

Actividades instrumentales vida

diaria (IADL)

Breve inventario fatiga (BFI)

Grupo Oncología Oriental

Cooperativa (ECOG)

Performance Status (PS)

Sistema estado físico ASA

POSSUM y P POSSUM

IV. PREOPERATORIO

Ayuno

Task Force ASA: regla 2, 4, 6, 8 hs, sanos, procedimientos electivos, todas las edades

≥ 2 hs líquidos claros: agua, jugo frutas sin pulpa, te, café, ¿bebidas carbonatadas?. No alcohol

≥ 4hs leche humana

≥ 6hs leches de fórmula no humanas y comidas livianas (tostadas)

≥ 8hs fritos, grasas o carnes (prolongan tiempo vaciado gástrico)

volumen, osmolalidad, acidez, ˃ contenido grasas y proteínas retrasan velocidad vaciado estómago

No rutina: estimulantes (metoclopramida), bloqueadores H2 (ranitidina), inhibidores bomba protones (omeprazol), antiácidos, antieméticos (ondansetrón) o anticolinérgicos (glicopirrolato)

V. PREOPERATORIO

Preparación intestinal

Uso rutinario cirugía míniinvasiva no mejora visualización

intraoperatoria ni manejo intestino o facilidad procedimiento

Alteración líquidos y electrolitos incluso si se alienta pacientes

beber

No diferencias estadísticamente significativas beneficios con

preparación mecánica o enemas rectales incluso ante necesidad

resección: infección ( 9,6 vs 8,5 % ) y tasas fuga anastomótica

(4,4% vs 4,5%)

VI. PREOPERATORIO

Medicación Preanestésica

Ansiedad predictor más común dolor postoperatorio. Correlaciona

positivamente con intensidad

Ansiolíticos y analgésicos acción corta facilitan anestesia regional

e inserción vías intravasculares. Apropiado algunos casos acelerar

recuperación. Evitar administración rutinaria

Evitar benzodiazepinas acción corta > 60 años

Evitar sedantes acción prolongada y opiáceos, pueden dificultar

recuperación, perjudican movilización postoperatoria y participación

directa, resultan en estadía prolongada

VII. PREOPERATORIO

Profilaxis TEP

Riesgo 1/85 cirugía oncológica y 1/365 cirugía ginecológica

Indicado oncología ginecológica cirugía ≥ 30 min

Comenzar preoperatorio, combinar métodos mecánicos, continuar

postoperatorio

Compresión neumática tasa primeros 5 días postoperatorios. Eficacia

equivalente a heparina y ˃ cuando combinan en oncología ginecológica

RCOG: interrupción HRT - ACO, o cambiar alternativas 4 semanas antes

Uso continuo ACO combinados indicación tromboprofilaxis

Cochrane: profilaxis extendida (28 días)14,3% frente 6,1%

Míniinvasiva complejidad cirugía y factores de riesgo altos

VIII. PREOPERATORIO

Profilaxis Infecciones Sitio Quirúrgico

Ducha o baño previo jabón normal tan efectiva como clorhexidina

Recorte cabello en quirófano inmediatamente antes menores tasas

No evidencia depilación reduzca independientemente método

(afeitado, recorte de cabello o crema depilatoria): evitar y si

necesaria mejor recorte que rasurado y mejor máquina que hojita

afeitar o similar

¿Clorhexidina alcohol Vs Iodopovidona acuosa? Pareciera a favor

primera

¿Preparación Vaginal?

VIII. PREOPERATORIO

Profilaxis Infecciones Sitio Quirúrgico

Claros beneficios ATB profilaxis histerectomía vaginal o abdominal

Cefalosporinas recomendadas: amplio espectro, bajo costo y bajo

potencial alergénico: Cefazolina

Amoxicilina-clavulánico equivalente

Alergia penicilina: clindamicina + gentamicina IV o quinolona

Laparoscopia no contaminada tracto génitourinario o GI no requiere

60 minutos previos incision piel. No mas de 24hs

Repetir operaciones prolongadas o pérdida severa de sangre

Mayor dosis en obesos

I. INTRAOPERATORIO

Sonda vesical

Extracción dentro 24 horas postcirugía. Algunos más temprana.

Retiro medianoche día quirúrgico Vs 6 a.m. día siguiente < tiempo

primer micción, ˃ vol. orina primer vaciado, recateterización

< frecuente por retención urinaria y estancia mas corta

No recomienda retiro inmediato postcirugía

6 – 24Hs Posthisterectomía total no complicada: < recateterización

e infecciones urinarias, deambulación más temprana y estadía más

corta

Oliguria baja: 20 cm3/h respuesta normal a cirugía. Necesidad

más líquidos IV evaluar dentro contexto clínico

II. INTRAOPERATORIO

Hipotermia ( ≤ 36°C )

Prevalencia 50 - 90% =

laparoscópica o abierta

Adultos mayores más propensos

Obesidad efecto protector

Altera función inmune

Alteración metabolismo

farmacológico

˃ riesgo hemorragia y

requerimiento transfusional

Transporte alterado y aumento

consumo periférico O2

Empeora dolor

Morbilidad cardíaca

Morbilidad infecciosa herida

duración recuperación

postanestésica

Resultados adversos

Sobrevida en general

III. INTRAOPERATORIO

Profilaxis nauseas-vómitos

Factores de riesgo: ≤ 50, cirugía ginecológica, laparoscopia, mareo

por movimiento, no fumar, uso anestésicos volátiles - óxido nitroso,

larga duración anestesia, opioides posoperatorios, obesidad

Diferentes clases antieméticos: antagonistas de 5HT3, antagonistas

de NK-1, corticosteroides, antihistamínicos, anticolinérgicos,

butirofenonas y fenotiacinas

1-2 factores de riesgo : combinación 2 antieméticos

3-4 factores de riesgo : 2-3 antieméticos. Alentar anestesia

intravenosa total con propofol y estrategias preservación opiáceos

IV. INTRAOPERATORIO

SNG - Drenajes Aumenta reflujo gastroesofágico

Mas frecuentes: fiebre, complicaciones orofaríngeas y pulmonares.

Incluso muerte y otras complicaciones graves

Doble riesgo neumonía postoperatoria, atelectasia y fiebre

Evitarla asocia retorno más temprano función intestinal

Estancia operatoria mas corta

No reduce el riesgo dehiscencia herida o filtraciones intestinales

Insertados cirugía, retirar antes reversión anestesia

Uso rutinario debería abandonarse (incluida linfadenectomía o

cirugía intestinal)

V. INTRAOPERATORIO

Balance de líquidos

Cubrir necesidades, mantener normovolemia y reducir espacio extracelular

Equilibrio cercano 0 y evitar aumento sustancial peso ( más de 2,5 kg )

Sobrecarga: función pulmonar limitada, motilidad intestinal reducida o íleo,

tensión O2 subcutánea disminuida y retraso recuperación. Aumenta

demanda cardíaca y urinaria y predispone morbilidad cardíaca y retención

urinaria

Ringer Lactato mejor que solución fisiológica

Interfieren coagulación por dilución, acidosis o desintegración más rápida

del coágulo.

Metaanálisis: fluidoterapia restrictiva redujo morbilidad (OR 0,41) ?????

I. POSTOPERATORIO

Balance de líquidos

Alentar ingesta oral temprana líquidos y sólidos, comenzar día

cirugía si es posible

Ausencia pérdidas quirúrgicas, necesidades fisiológicas: 25-35

ml/kg agua/día

Bebidas proteínicas alto contenido energía 3 veces/día seguras y

pueden acortar postoperatorio

Líquidos IV: volumen total/hora no ˃ 1,2 ml/kg (incluyendo

medicamentos, aprox. 90 ml/h para 75 kg peso)

Administración prolongada líquidos IV puede hipervolemia relativa

II. POSTOPERATORIO

Manejo del dolor

Dolor somático, visceral o neuropático depende tipo cirugía y

abordaje quirúrgico

Maximizar control, reducir stress y atenuar disfunción multiorgánica

minimizando cantidad opioides

Facilita reanudación temprana dieta oral y movilización temprana

y acelera recuperación quirúrgica

Evitar el desarrollo de dolor crónico

Analgesia preventiva: antes incisión

Analgesia multimodal

II. POSTOPERATORIO

Analgesia multimodal

Efectos aditivos o sinérgicos diferentes fármacos

AINE, COX-2 y paracetamol Oral o IV

Reduce consumo opioides y algunos efectos secundarios 30%

Diclofenac y algunos cox-2 asociados a falla anastomosis colónica

ketamina y gabapentinoides: ¿Dosis? ¿Momento administración?

Corticoesteroides (mejoran nauseas/vómitos) ¿Dosis? ¿Cicatrización?

Lidocaína ¿IV?

Se desconoce efecto sinérgico combinación diferentes analgésicos

Impacto resultados largo plazo aún por determinar

II. POSTOPERATORIO

Analgesia epidural torácica

Estándar de oro control dolor postoperatorio cirugía abdominal abierta

No claro si mejora resultados postoperatorios

Cirugía con anestesia general y analgesia epidural: reducción 40%

mortalidad

Mejor analgesia estática y dinámica que opiáceos primeras 72 hs, acelera

recuperación función GI, reduce resistencia insulina e impacta positivamente

complicaciones cardiovasculares y respiratorias

Efectos secundarios: hipotensión, prurito, retención urinaria y bloqueo motor

No influye duración hospitalización

Laparoscopia: No demostrado beneficios

II. POSTOPERATORIO

Infusión continua anestésico local heridas

Segura y fácil de realizar

Mejora analgesia postoperatoria, consumo opiáceos y tiempo

retorno función intestinal

Prolongación efecto con catéteres subcutáneos preperitoneales

Cirugía abdominal buenos resultados. Gineco menos claro

Impacto cicatrización heridas no estudiado completamente. No

aumenta tasa complicaciones

Laparoscopia: No demostrado beneficios

II. POSTOPERATORIO

Bloqueos de troncos abdominales

Plano transverso abdomen y cubierta recto guiado por Ecografia

Evidencia escaza efectividad, eficacia y resultados

Laparoscopia: No demostrado beneficios

II. POSTOPERATORIO

Anestesia local intraperitoneal

Reduce dolor después cirugía abierta y laparoscópica

Reduce consumo morfina

Beneficio limitado primeras horas

No parece ser dosis-receptivo

Laparoscopia: No demostrado beneficios

III. POSTOPERATORIO

Delirio postoperatorio - disfunción cognitiva

Prevalencia subestimada. Subdiagnosticado. Importante reconocer

Personas mayores con disfunción cognitiva preexistente

Síntoma complicación quirúrgica o médica

3 subtipos: hiperactivo, hipoactivo y forma mixta

No detectado o no tratado o tratamiento retrasado complicaciones,

duración estancia hospitalaria y mortalidad y asocia con disfunción

cognitiva largo plazo

Medidas preventivas: evitar ayuno prolongado, anestesia profunda,

alteración del ciclo sueño-vigilia o medicamentos delirogénicos

( benzodiazepinas, atropina )

IV. POSTOPERATORIO

Íleo

Consecuencia inevitable cirugía gastrointestinal

Patogénesis multifactorial

Adoptar estrategias prevención multimodal facilitar recuperación función GI

Laxantes uso común protocolos ERAS. No datos alta calidad oncología ginecológica

Uso perioperatorio chicle efecto positivo íleo (36% vs 15%) y

duración estancia (1 día)

Procinéticos: eritromicina, colecistoquinéticos, cisaprida, antagonistas dopamina, propanolol, vasopresina y lidocaína intravenosa o neostigmina no beneficio

V. POSTOPERATORIO

Movilización temprana

¿Estándar?: ejercicio cama, sentarse cama, de pie, caminar en habitación,

caminar pasillo o ejercicios dentro 24hs

Reduce complicaciones, disminuye resistencia a insulina, menor atrofia

muscular y pérdida ósea y menor duración hospitalización

Plan metas diarias y compromiso paciente ( diario de actividades) .

Podómetro

Tiempo o distancia. Comienzan temprano, día cirugía, y aumentan cada día

No datos respalden plan sobre otro o curva "dosis-respuesta" relacionada

resultados

Comienza preoperatorio: instrucciones claras y explícitas detallan objetivos

Refuerzan con material escrito llevado paciente que mejora recuerdo

VI. POSTOPERATORIO

Cuidado nutricional

Ingesta oral temprana líquidos o alimentos (dentro 24hs): retorno

acelerado actividad intestinal y duración reducida estadía

Sin evidencia mayores tasas complicaciones

Tasa significativamente menor complicaciones

Mayor tasa náuseas no vómitos, distensión abdominal o uso de

sonda nasogástrica

VII. POSTOPERATORIO

Curación herida

Tasas infección no difieren recibieron y no vendajes quirúrgicos

No evidencia vendajes quirúrgicos reduzcan riesgo o se prefiera

cualquier tipo sobre otro

Eliminación vendajes quirúrgicos primeras 48 horas no aumentó

tasas infección ( 2012- 2014-1015 Cochrane)

Extracción vendaje 6 Vs 24 hs postcesárea No diferencias

dehiscencia herida o tasas infección

Elegir vendaje posoperatorio base propiedades, manejo de costos y

síntomas, ya que poco probable afecte tasas infección

ERAS INDICACION NIVEL EVIDENCIA RECOMENDACIÓN

Información y

educación

preoperatoria

Bajo Fuerte

Optimización

preoperatoria

Moderada-alta Fuerte

Estratificación del

riesgo

Bajo Fuerte

Preparación

intestinal

Moderada Fuerte

Ayuno

preoperatorio

Moderada Fuerte

Medicación

preanestésica

Baja Fuerte

Profilaxis TEP Heparina

Suspender THR

ACO

Alta

Moderada

Fuerte

Fuerte

ATBprofilaxis Alta Fuerte

Profilaxis piel Alta Fuerte

ERAS NIVEL EVIDENCIA RECOMENDACIÓN

Estandarizar anestesia Alta Fuerte

Prevención nauseas

vómitos

Moderada Fuerte

Cirugía Miniinvasiva Alta Fuerte

SNG Alta Fuerte

Sonda vesical Bajo Fuerte

Prevención hipotermia Alta Fuerte

Manejo Fluídos Moderada- Alta Fuerte

Drenajes Moderada Fuerte

Alimentación temprana Alta Fuerte

Delirio postoperatorio -

disfunción cognitiva

Baja Fuerte

Movilización temprana Baja Fuerte

Laxantes y chicle

prevención íleo

Baja-moderada Débil

Analgesia multimodal Moderada-alta Fuerte

CONCLUSIONES

No hay estudios randomizados en ginecología ERAS

Otros sitios cirugía (no ginecológica), cohortes no bien comparables,

la randomización no buena ni ciega

Todos difieren en algo y tienen sesgos selección entre otros, no

incluyen todos los Ítems posibles

Difieren mucho en los puntos finales

Inherente diseños de estudio: incapacidad separar mejoras resultados

basadas en fisiología y efecto Hawthorne (alteración comportamiento

sujetos estudio debido a conciencia ser observado)

“Una nueva verdad científica no

triunfa de sus adversarios

convenciéndolos o iluminándolos;

mas bien se impone cuando muertos

sus detractores aparece una nueva

generación familiarizada con ella”

Paul Samuelson