Comitato Ospedale senza dolore 28 ottobre 2006 Levidence-based medicine nellapproccio farmacologico...

Comitato Ospedale senza dolore 28 ottobre 2006

L’evidence-based medicine nell’approccio farmacologico del

dolore postoperatorio

Maria Grazia AllegrettiS.C. di Farmacia ospedaliera

Ospedale di TrentoAPSS

Comitato Ospedale senza dolore

introduzione

il dolore postoperatorio è un sintomo atteso per ogni persona che si sottopone ad un intervento chirurgico

numerose pubblicazioni scientifiche mettono in evidenza che la gestione del dolore postoperatorio è ancora subottimale

il trattamento del dolore postoperatorio migliora l’outcome del paziente


terapia farmacologica

1. analgesici non oppiacei

2. analgesici oppiacei

3. anestetici locali

4. adiuvanti


analgesici non oppiaceifarmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

inibizione del metabolismo dell’acido arachidonico che porta alla sintesi delle prostaglandine che sono responsabili della

sensibilizzazione dei nocicettori delle fibre nervose del dolore agli stimoli meccanici e ai mediatori chimici del dolore

(ad es. bradichinina, istamina, sostanza P)

gruppo eterogeneo di farmaci con un

meccanismo d’azione comune


FANSfarmacocinetica

possiedono caratteristiche farmacocinetiche simili:

facilmente e rapidamente assorbiti dopo somministrazione orale e hanno un’alta biodisponibilità

elevato (>90%) legame con le proteine plasmatiche

vengono metabolizzati a livello epatico

vengono eliminati prevalentemente a livello renale


FANSeffetti collaterali

gastropatia

Per inibizione della sintesi di prostaglandine

broncospasmo

In soggetti asmatici

insufficienza renale acuta

Per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica

antiaggregazione piastrinica

Allungamento dei tempi di sanguinamento

prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro


FANS effetti collaterali

gastropatia – sanguinamento - ulcera

per inibizione della sintesi di prostaglandine

broncospasmo

in soggetti asmatici

insufficienza renale acuta

per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica

antiaggregazione piastrinica

allungamento dei tempi di sanguinamento

prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro


FANS effetti collaterali

la revisione del profilo di sicurezza dell’intera classe degli inibitori selettivi della COX-2 che ha confermato l’aumento del rischio cardiovascolare hanno sollevato preoccupazioni anche sui FANS non selettivi.

perchè?

anche i FANS non selettivi possono avere un certo grado di selettività nei cfr dell’isoforma 2 della cicloossigenasi e quindi avere un potenziale effetto protrombotico

Sono controindicati nello scompenso cardiaco grave e comunque utilizzati con cautela in pz con insufficienza cardiaca, ipertensione e ritenzione di liquidi (effetti ma carico del rene dose-dipendente)

effetti gastrointestinali

reazioni cutanee anche gravi (dermatiti esfoliative, sindrome di Steven-Johnson)

NB PAZIENTI ANZIANI

MINIMA DOSE EFFICACE PER IL MINOR TEMPO POSSIBILE

EMEA, press release (CHMP), 17 ottobre 2005


FANS

ketoprofene

strutturalmente simile all’ibuprofene ma è gravato da maggiori effetti collaterali

diclofenac

paracetamolo

a differenza degli altri FANS ha una spiccata attività per le sole cicloossigenasi presenti nel SNC e SNP, il che giustifica un effetto analgesico disgiunto dall’effetto antiinfiammatorio.

ha un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli altri FANS


FANS

Ketorolac

la forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 2 giorni) del dolore acuto postoperatorio di grado moderato-severo (l’uso ev è riservato solo agli ospedali e case di cura)La formulazione orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 5 giorni) del dolore postoperatorio di grado moderato

Dear doctor letter, Ministero della salute, 2002


FANS interazioni

antiaggreganti piastrinici

> del rischio di sanguinamento con clopidogrel e ticlopidina

anticoagulanti

> > aumento dell’effetto anticoagulante

metotressato

< riduzione dell’eliminazione

corticosteroidi

> del rischio di episodi emorragici a livello gastrointestinale e formazione di ulcere

diuretici

> del rischio di nefrotossicità dei FANS, in particolare ketorolac antagonizza l’effetto diuretico


FANS interazioni

glicosidi cardiaci

I FANS possono esacerbare uno scompenso cardiaco e > le concentrazioni cardiache di glicosidi cardiaci

litio

< dell’eliminazione (rischio di tossicità)

miorilassanti

ibuprofene e forse altri fans < l’eliminazione di baclofene

tacrolimus

ibuprofene e forse altri fans > del rischio di nefrotossicità

vasodilatatori

> del rischio di sanguinamento associato a ketorolac

(evitare l’uso concomitante) e possibilità con altri FANS


analgesici oppiacei

il nome oppiacei deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero)

oppiacei naturali: morfina, codeina

oppiacei di sintesi: metadone, petidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil

è la più importante e la più efficace famiglia di antidolorifici


analgesici oppiaceimeccanismo d’azione

Vengono suddivisi in:

- agonisti morfina, codeina, metadone, ossicodone- agonisti parziali buprenorfina- antagonisti naloxone

1973-75

scoperta peptidi endogeni (oppioidi) endorfine, dinorfine, encefaline

Esplicano la loro azione antalgica legandosi a recettori che sono distinti nelle seguenti categorie µ, k, e localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale


analgesici oppiaceieffetti collaterali

Depressione respiratoria

Inibizione del centro del respiro bulbo-pontino (mediato dai recettori )

Sedazione

Legata ad azione diretta sul SNC

MiosiE’ mediato dai recettori e presenti nel nucleo del nervo oculomotore (importante per riconoscere la depressione respiratoria da overdose di oppiacei)



Nausea – vomitoPer attivazione del centro del vomito a livello bulbare.

Prurito e orticariaIncidenza del 10-38%, generalizzato o localizzato al tronco, gambe, naso (legato alla liberazione di istamina dai mastociti nel sito d’iniezione)

StipsiPer aumento del tono muscolare del duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dell’intestino tenue e del normale riflesso della defecazione.



TolleranzaSi sviluppa molto rapidamente per l’effetto analgesico e la depressione respiratoria, meno per l’effetto costipante.

Dipendenza fisicaUna persona dipendente da un oppioide risponde all’interruzione della somministrazione dell’oppioide con una sindrome di astinenza caratteristica.

Dipendenza psichicaNecessità di assumere il farmaco per mantenere uno stato di benessere

l’uso terapeutico di oppiacei raramente porta ad abuso o dipendenza psichica

le dosi degli analgesici oppiacei possono richiedere aggiustamenti individualizzati secondo il grado di analgesia e gli effetti indesiderati e la risposta del singolo paziente


analgesici oppiaceifarmacocinetica

morfinaonset dopo somministrazione:

sottocutanea 15-30 minepidurale 15-60 minintratecale 15-60 minintramuscolare 30-60 minorale variabile

l’effetto di una determinata dose è minore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione parenterale a causa di un apprezzabile, ma variabile, metabolismo di primo passaggio nel fegato (aggiustamento della dose per paziente)

durata dell’effetto dopo singola somministrazione: sottocutanea, intramuscolare 4-7 ore intratecale fino a 24 ore epidurale fino a 24 ore orale variabile



morfina

legame con le proteine plasmatiche20 –36%

eliminazione 90% (metaboliti e farmaco non metabolizzato) entro le 24 h dopo la somministrazione



fentanyl

onset dopo somministrazione: endovenosa immediato transdermica 12-24 h

durata dell’effetto dopo somministrazione: endovenosa 30-60 min transdermica 72 h

analgesia intraoperatoria



onset e durata dell’effetto dopo somministrazione im o sc: ~ morfina

RISCHIO DI ACCUMULO !!!RISCHIO DI ACCUMULO !!!

metadone

legame con le proteine plasmatiche: 70-88%

lenta eliminazione per riassorbimento a livello renale


analgesici oppiaceiinterazioni

ansiolitici e antidepressivi

> dell’effetto sedativo

antiaritmici rallentamento dell’assorbimento di mexiletina

antibatterici

< delle concentrazioni di ciprofloxacina (va evitata la premedicazione con analgesici oppioidi quando viene utilizzata come profilassi chirurgica)

metoclopramide e domperidoneantagonismo degli effetti a livello gastrointestinale

ketorolacincompatibile in siringa


analgesici non oppiaceifarmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

rispetto agli oppiacei

non determinano depressione respiratoria

non influiscono sulla motilità gastrointestinale

possono essere inefficaci nel trattamento del dolore forte


paracetamolo & codeina

l’associazione terapeutica fra un FANS e un OPPIOIDE è una buona associazione, perché i due gruppi di farmaci hanno un meccanismo d’azione diverso

in questo modo si può diminuire la dose di ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali di entrambi i farmaci con un’attività antalgica superiore ai due componenti presi singolarmente e un effetto più prolungato nel tempo


paracetamolo & codeina

paracetamolo viene assorbito rapidamente a livello gastrointestinale con rapida diffusione nei liquidi organici e debole legame con le proteine plasmatiche; ha un’emivita di circa 2 ore

codeina è assorbita rapidamente a livello intestinale con emivita di circa 3 ore; attraversa la barriera placentare

sono entrambi metabolizzati a livello epatico ed eliminati per via urinaria


tramadolo

analogo sintetico della codeina, è un debole agonista dei recettori

inibisce parzialmente la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina

è dotato di buon effetto analgesico, anche se di minore entità rispetto alla morfina

effetti depressivi sulla funzione respiratoria scarsamente rilevabili

ha scarso potenziale d’abuso e dipendenza


tramadolofarmacocinetica

onset dopo somministrazione:- orale 30 min a 1 h

durata dell’effetto dopo somministrazione:

- orale 4-6 h

biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita)

legame con le proteine plasmatiche: 20%

viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed

eliminato per via renale per il 30% immodificato


tramadolofarmacocinetica

Onset dopo somministrazione:- orale 30 min a 1 h

Durata dell’effetto dopo somministrazione:

- orale 4-6 h

Biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita)

Legame con le proteine plasmatiche: 20%

Viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed

eliminato per via renale per il 30% immodificato


tramadolointerazioni

non va associato ad inibitori delle MAO

associazione con depressori del S. N. C., compresi gli alcolici,potenzia gli effetti sul S. N. C.

carmazepina (induttore enzimatico)

< effetto analgesico< durata dell’azione del tramadolo

può indurre convulsioni e potenziare l’effetto degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici, antipsicotici e di altri farmaci che abbassano la soglia convulsivante

glicosidi cardiacitossicità da digossina


Anestetici locali

infiltrazione di ferite chirurgiche

blocchi nervosi periferici o centrali (subaracnoideo o peridurale)

Ad es.: bupivacaina, ropivacaina, lidocaina

Bloccano in modo temporaneo e reversibile la propagazione del potenziale d’azione di membrana della

fibra nervosa

meccanismo d’azione


Anestetici localieffetti collaterali

reazioni di tipo allergico (abbastanza rare)

Attribuite a reazioni crociate ai conservanti (metabisolfito)

reazioni di tipo tossico

a carico del SNC e sistema cardiovascolare per somministrazione intravascolare accidentale (ad es.:convulsioni e aritmie)

ipotensione

Effetto della simpaticolisi farmacologica


Anestetici localifarmacocinetica

Metabolizzati a livello epatico

Metaboliti eliminati con la bile e le urine


farmaci adiuvanti

sedativi, ansiolitici, antidepressivi

benzodiazepine, antidepressivi, anticonvulsivantiper diminuire l’ansiaprodurre lieve sedazionepotenziare l’azione analgesica

antiemetici, lassativi, gastroprotettivi

(ad es. metoclopramide, ranitidina)

per ridurre gli effetti collaterali degli analgesici


conclusioni

numerosi fattori contribuiscono al trattamento subottimale del dolore nonostante la disponibilità di tecnologie per trattare il dolore postoperatorio

ottimizzare la gestione del dolore postoperatorio migliora la qualità dei servizi sanitari


bibliografia

1. MICROMEDEX® Healthcare Series

2. GUIDA ALL’USO DEI FARMACI, Ministero della Salute, 3^ ed. 2005

3. Scott A. et al., Postoperative pain management: a pratical review, part. 1, Am J Health- Syst Pharm, Vol. 62, Sep 15, 2005

4. Scott A. et al., Postoperative pain management: a pratical review, part. 2, Am J Health- Syst Pharm, Vol. 62, Oct 1, 2005

5. Rudkin G. E., Rudkin A., Ambulatory surgery acute pain management: a review of the evidence, Acute Pain 7,41-49, 2005


Grazie a tutti per l’attenzione

Maria Grazia Allegretti

Comitato Ospedale senza dolore 28 ottobre 2006 Levidence-based medicine nellapproccio farmacologico...

Documents

Transcript of Comitato Ospedale senza dolore 28 ottobre 2006 Levidence-based medicine nellapproccio farmacologico...