Modalità di trattamento del dolore pediatrico - ULS22 · Il dolore pediatrico 6 Valutazione del...

Modalità di trattamento del dolore pediatrico

Prof. Alberto PasettoUniversità Modena Reggio

Emilia

Il dolore pediatrico 2

DoloreMITI

• I bambini piccoli (neonati) non sentono dolore perché il suo sistema nervoso è immaturo.• I bambini non sono in grado di spiegare dove sentono dolore.

• I bambini si abituano al dolore.

• I bambini sono in grado di tollerare il dolore meglio degli adulti.

• Il dolore fortifica il carattere.• I bambini diventano facilmente dipendenti dagli oppioidi.


EFFETTI DEL DOLORE


Valutazione del dolore

Il dolore (tipo, localizzazione, intensità) può essere valutato sulla base di:• descrizione,• obiettività dei parametri,• dati anamnestici,• risposta biologica,• comportamento,


Valutazione del doloreLa correlazione tra ansia, paura e dolore è stabilita: è rilevante definirne i ruoli.

dolore

ansia paura


Valutazione del doloreEssendo il dolore un’esperienza soggettiva in cui si distingue una “esperienza sensoria” e una “emozionale”, la valutazione del dolore deve considerare:• lo stadio evolutivo,• il vissuto,• l’influenza familiare,• il substrato culturale.


Valutazione del dolore nel neonato e nel prematuro

Esistono diverse scale di misurazione del dolore che consentono di stabilire una valutazione in base a un punteggio che integra criteri comportamentali, indicatori oggettivi ed espressioni facciali.

PIPP Premature Infant Pain ProfileNFCS Neonatal Facial Coding SystemCRIES Crying, Requieres, O2 , Increased vital signs,

Evpression, SleeplessCHEOPS Children’s Hospital of Eastern Ontarion Pain

ScaleOPS Objective Pain Scale of Hanallah-Broadman


Valutazione del dolore nel prematuro

0 1 2 3 SCOREEtà gestazionale ≥ 36 32-35 +6 28-31 +6 < 28

Comportamento Tranquillo/dorme

Attivo/dorme

Tranquillo/dorme

Attivo/sveglio

Cambiamentodel battitocardiaco

F ino a 0-4bpm

Fino a 5-14 bpm Fino a 15-24 bpm

Fino a >25bpm

Dim inuzioneSpO2

0-0,24% 2,5-4,9% 5-7,4% >7,5%

Corrugamentodella fronte

Nessuno M inimo M oderato M assimo

Strizza gli occhi Nessuno M inimo M oderato M assimo

Arriccia il naso Nessuno M inimo M oderato M assimo

PIPP (Premature Infant Pain Profile), si basa sul rapporto fra età gestazionale, stato di veglia, indicatori oggettivied espressioni facciali,


Valutazione del dolore nel neonato

NFCS (Neonatal Facial Coding System), si basa esclusivamente sulle espressioni facciali è utilizzabile nei neonati fino a 3 mesi di età; (si=1, no=0)

0 H 2 H 4 HSopracciglio incurvatoOcchi strizzatiApprofondimento della piega naso-labialeBocca spalancataBocca aperta in senso verticaleBocca aperta in senso orizzontaleLingua a coppa con bordi tesi e sottiliMovimento rapido su e giù dellamandibolaPUNTEGGIO TOTALE


Valutazione del dolore nel neonato CRIES (Crying, Requieres, O2 , Increased vital signs, Evpression,Sleepless), che mette in relazione il tipo di pianto, la richiesta diossigeno necessaria ad ottenere una saturazione > 95%, le variazionidei segni vitali, l’espressione del viso e lo stato di veglia, utilizzabile neineonati fino a 3 mesi di età;

0 1 2

Pianto No Acuto inconsolabile

Necessità di Ossigeno perSpO2 > 95%

No < 30% > 30%

Indici vitali aumentati Fr e Sat O2 art.preoperatori

Fr e Sat O2 art. <20%

Fr e Sat O2 art. >20%

Espressione facciale Nessuna Smorfie Smorfie e grugniti

Stato di veglia no Frequenti risvegli sveglio


Valutazione del dolore nel neonato e nel bambinoNon p iange 1Geme 2Piange 2

Pianto

Urla 3Sorride 0Composto 1

Espressione del viso

Smorfie 2Posit iva 0Nessuna 1S i lamenta d i altro 1S i lamenta d i dolore 2

Espressione verbale

Entrambi 2Neutro 1Cambia posizione 2Teso 2Tremante 2Eretto 2

Posiz ione del corpo

Controllato 2Non tocca 1Cerca 2Tocca 2Afferra 2

Tocco della ferita

Bloccato 2Neutro 1S i ag ita/scalcia 2Piegate/tese 2In p ied i 2

Posiz ione delle gambe

Bloccato 2

CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontarion Pain Scale), che si basa sul variare dell'espressione del viso, della posizione del corpo, della verbalizzazione, del toccarsi o no la ferita e della posizione delle gambe, utilizzabile nei bambini fino a 5 anni ed età;


Valutazione del dolore nel neonato e nel bambino

Assente 1Piange consolabile 2

Pianto

Piange non consolabile 3Assente 1Irrequieto 2

Movimento

Agitato 3Dorme o sveglio calmo 1Lieve agitazione 2

Agitazione

Isteria 3Indifferente 1Flette arti inferiori 2

Postura

Tocca la ferita 3Variazione > 10% 1Variazione > 20% 2

OPS (Objective PainScale of Hanallah-Broadman), che sibasa sullaosservazione del tipodi pianto, del grado diagitazione, dellapostura e dell'assenzao no di movimento,tutto in rapporto allevariazioni di pressionearteriosa, utilizzabilenei bambini fino a 5anni di età;

Pressionearteriosa

Variazione > 30% 3


Valutazione del dolore in età prescolare

Se le domande vengono poste in modo semplice, senza arrecare spavento, la maggior parte dei bambini > di 3/4 anni da informazioni sul proprio dolore e quindi si possono utilizzare scale cognitive:

Faces Pain Scale (FPS)


Valutazione del dolore in età scolare

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Visual Analogue Scales (VAS)


Valutazione diagnostica

• Anamnesi: • del piccolo paziente, • familiare • sociale • patologica familiare

• Esame obiettivo •Esami di laboratorio

Scelta ragionata della terapia antalgica


Tipologia dei trattamenti• Approcci comportamentali: - tecniche di rilassamento e di biofeed-back,

- ipnosi,- ludoterapia.

• Terapia fisica, TENS.• Valutazione psichiatrica e psicoterapia.• Terapia farmacologica: - analgesici non narcotici,

- narcotici,- anestetici locali- adiuvanti - amitriptilina,

- anticonvultivanti,- neurolettici.

• Interventi neurochirurgici.


Vie e tecniche di somministrazione dei farmaci maggiormente utilizzati nei bambini

• Patient Controlled Analgesia• Parent or Nurse Controlled

Analgesia • blocchi centrali e periferici a

iniezione singola,• tecniche con catetere

caudale e peridurale,• blocchi periferici continui,• infiltrazione sottocutanea e

splash della ferita chirurgica.

• orale• rettale,• sublinguale,• transcutanea,• sottocutanea,• endovenosa,• sottocutanea continua,• endovenosa continua,

Le tecniche locoregionali sono praticabili a seconda dell’età e

della collaborazione, a paziente sveglio, in sedazione, in anestesia generale


FARMACI NON NARCOTICI

FANSVie di

somm.neDosemg/kg

N° somm.ni/die Duratad’azione

Piccod’azione

Os, 10 - 15 4 - 6 4 – 7 h 1 - 2 hParacetamolo

Rettale 15 - 20 4 - 6 4 – 7 h 1 - 2 h

Ac.Acetilsalicilico

Os, rettale,e.v.,

15 4 – 6 3 – 7 h 1 – 2 h

Ibuprofene Os 10 3 – 4 4 h 1 h

Diclofenac Os, rettale 1 3 3 – 4 h 1 – 2 h

Ketorolac I.m., e.v., 0,5 2 - 3 5 – 7 h 1 h


Narcotici

FarmaciVie di

somministrazione Dose mg/kgN. di

somministrazionipro die

Duratad’azione

Piccod’azione

Codeina Os. im. sc 0,5-1 4 2,5-3 h 30-60 mmBuprenorfina Ev. subling 3-10 µg/kg 3 3-14 h immediato

Os 0,2-0,4 4-6Im 0,1-0,15 3-4 4-5 h 15-30 min.Sc 0,06-0,1 4-6 4-5 h 15-30 min.Ev 0,02-0,1 4-6

Inf. cont. ev 0,01-0,04µg/kg/h

Morfina

Perid. 0,02-0,05 2-3Inf. cont. ev 1-2 µg/kg/h 30’-45’ ImmediatoFentanylBolo singolo 1-2 µg/kg/h

Tramadolo Os 1-2 µg/kg 4 4-6 h 1-2 hOs 1-3 3-5 h 30-60 min.Im 1

Meperidina

Ev 0,2-1


Anestetici localiBupivacaina Mepivacaina Ropivacaina

Concentrazione abituale (%) 0,25 - 0,5 0.5 - 1,5 0.2 - 1

Dosi abituali (mg/kg) 2 5 - 7 2,5 – 3,5

Dose max. (mg/kg) 2,5 8 3,5

Dose max. con adrenalina(mg kg)

3 10 NR

Durata effetti (min) 120 - 360 60 - 120 180 – 240

Latenza (min) 3 -15 2 -10 5 - 20

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Dolore postoperatorioIn questi ultimi anni si è andato sviluppando il concetto di analgesia multimodaleper l’evoluzione delle tecniche locoregionali e dei progressi in campofarmacologico.È così possibile un’analgesia più potente con riduzione degli effetti collaterali.Va ricercata la collaborazione del bambino, quando è possibile, dando informazionichiare su ciò che sta per accadere.La Pre-emptive analgesia è controversa;È necessaria l’elaborazione di protocolli di terapia del dolore con somministrazionedei farmaci a orari fissi.Va previsto un accurato monitoraggio postoperatorio delle funzioni vitali quandonecessarioDeve essere trattato non solo il dolore riferito alla zona interessata dall’intervento,ma anche il dolore annesso (drenaggi, prelievi postoperatori..).Le misurazioni del dolore sono un punto fondamentale per trattare un’insufficienteanalgesia.L’analgesia supplementare deve essere prevista nel protocollo.La valutazione preoperatoria può fornire informazioni relative al dolore e alle suecomponenti (ansia) utili al trattamentoÈ indispensabile personale esperto nella valutazione, sorveglianza e trattamentodel dolore pediatrico.


Posologia dei principali analgesici utilizzati per via sistemica nel postoperatorio

Dose unitaria Intervallo tra duesomministrazioni

Paracetamolo (via orale e rettale)Propacetamolo (EV)

15 mg/kg30 mg/kg

6 h6 h

FANSAcido niflumico (via rettale)Ibuprofene (via orale)Diclofenac (via orale e rettale)Codeina (via orale)

20 mg/kg10 mg/kg1 mg/kg

0,6-1 mg/kg

12 h8 h8 h6 h

Nalbufina (EV)(via rettale)

0,2 mg/kg0,4 mg/kg

4 h

Morfina (via orale)(EV)

0,1-0,2 mg/kg100 µg/kg

4 h2-4 h


Analgesia endovenosa continua nel dolore postoperatorio

Dose carico Velocitàd’infusione

Morfina- Neonati- > 1 mese (*)

25 –75 µg/kg50 – 100 µg/kg

5 - 15 µg/kg/h10 - 30 µg/kg/h

Fentanile 1 – 2 µg/kg 1 – 2 µg/kg/h

(*)dopo l’età di 1 mese e in seguito per tutta l’adolescenza, laclearance della morfina è di fatto superiore che negli adulti,principalmente a causa delle vie metaboliche usate perl’eliminazione e per il loro relativo grande flusso epatico.Sebbene la capacità di glucoronoconiugare la morfina siacarente, la via della solfatazione è più efficace e ciò porta aduna maggiore clearance


PCA > 7 anniDose carico Dose bolo Massima per ora Lockout

Morfina 0,025–0,075 mg/kg 0,01–0,025 mg/kg 0,05 – 0,1 mg/kg/h 6-12 minuti

Precauzioni d’uso per PCA nel bambinoInformazionipreoperatorie

Il bambino e lui solo ha il diritto di servirsi del bottone diinfusione.Non bisogna aspettarsi che il dolore sparisca, come per magia,ad ogni rilascio di bolo.Bisogna aspettare qualche minuto per valutare l’effetto delladose ricevuta. Se si preme il bottone per errore o senzaattendere il giusto intervallo, la macchina non inietterà nulla.Non vi è alcun rischio di tossicomania.

Formazione delpersonale

Valvole antireflusso e antitravaso.Evitare prescrizioni “selvagge” di psicotropi (benzodiazepine,neurolettici, antistaminici).Sorveglianza del trattamento con morfina.


Blocco caudale• indicazioni: - analgesia sottombelicale, perineale, arti inferiori,• materiale: - agoccannule 20-22G, cateteri 20-24G,• decubito: - laterale a gambe flesse,• repere: - iato sacrale,• tecnica: - angolazione di 60° rispetto al sacro, subito

oltrepassato il legamento sacrococcigeo,• particolarità anatomiche - nei neonati a S3 ,

sacco durale - > 1 anno margine inferiore S2 ,• blocco caudale continuo:- < 6 anni si può far salire il catetere fino ai

livelli toracici più bassi,- neonati < 3,5 kg maggior rischio di annodamenti del catetere e perforazioni della dura.

- rischio di infezioni


Blocco caudaleRAPPORTO TRA VOLUME DI ANESTETICO LOCALE E LIVELLO

METAMERICO• diagrammi in base a peso o età (Busoni e all.),• per metameri lombosacrali : 0,5 ml/kg,

per metameri toracolombari : 1 ml/kg, per metameri mediotoracici : 1,5 ml/kg

(Armitage),

• per bupivacaina 0,25% e 0,125% : stessa durata blocco sensitivo; è possibile utilizzare epinefrina 1:200000,

• bupivacaina dose massima : 2,5-3 mg/kg,• morfina 0,1 mg/kg : durata analgesia 10-36h (Jensen)


Blocco peridurale lombare e toracico

• indicazioni : analgesia per l’addome superiore e il torace,• materiale : TUOHY 18-19 G, cateteri 20-24 G,• decubito : laterale a gambe flesse,• repere : blocco lombare L4-L5 o L5-S1,

: blocco toracico T5-T6 o T7-T8,• tecnica : mandrino ad aria,• particolarità anatomiche : distanza mm spazio - cute,

- > 1 anno: età x 2 + 10 (Busoni), - < 1 anno: 1-1,5 mm/kg (Erdman).


Blocco peridurale lombare e toracicoDURATA MEDIA DELL’ANALGESIA PER INIEZIONE

FARMACO DOSI DURATABupivacaina 0,25% 1,5 mg/kg

(dopo starter di 4 mg/kg)8 h (Ecoffey)

Morfina 0,1 mg/kg 10,8 h (Glenski)

- Il volume di soluzione anestetica è legato alla distanza della puntadel catetere dall’area interessata; con oppioidi idrofili è possibilecoprire una quantità maggiore di dermatomeri.- Notevole stabilità emodinamica in risposta alla simpaticectomiaper mancanza di un significativo tono vascolare simpatico a riposo.- Rischio di lesioni per blocco toracico in anestesia


Analgesia peridurale nel dolore postoperatorioBupivacaina Dose 2–2,5 mg/kg alla concentrazione 0,25%; infusione

continua 0,2-0,4 mg/kg/h alla concentrazione di 0,08–0,125%,se si usano adiuvanti 0,15 – 0,2 mg/kg/h,Nel neonato e nel lattante 0,2 mg/kg/h alla concentrazione di0,08%, se si usano adiuvanti 0,1 mg/kg/h,Nel neonato non superare le 24 ore d’infusione continua.

Ropivacaina Dose 2 mg/kg,Infusione continua 0,3 – 0,4 mg/kg/h se si usano adiuvanti0,15 – 0,2 mg/kg/h,Nel neonato e nel lattante 0,2 mg/kg/h, se si usano adiuvanti0,1 mg/kg/h,

Morfina 20-50 mcg/kg ogni 12-24 h,infusione continua per es. 0,1% bupivacaina + morfina 0,1-0,2mg/kg/24h,

Fentanyl 1-2 mcg/kg,infusione continua associata ad anestetici per es. 0,1%,bupivacaina + fentanyl 1mcg/ml velocità 0,1-0,3 ml/kg/h,

Clonidina 1-2 mcg/kg (single shot),

Avvertenze per il cateterismo epidurale- possibilmente non utilizzare per il postoperatorio cateteri posizionati

in caudale per il rischio di infezione,- posizionare il catetere quanto più prossimo al segmento interessato

dalla procedura chirurgica,- avere ben presente che in caso di infusione continua di bupivacaina

non bisogna superare il livello di 0,2-0,4 mg kg–1 h-1 consigliati da Berde ed in caso di utilizzo in neonati tenere presente l’ampiavariazione individuale,

- se utilizziamo oppioidi è opportuno assicurarsi dell’esatta concentrazione della dose somministrata e prevedere un accurato monitoraggio postoperatorio,

- in caso di analgesia insufficiente, se l’infusione è già alle dosi massime consigliate, utilizzare un analgesico per via sistemica piuttosto che incrementare l’infusione peridurale,

- non somministrare boli supplementari di anestetici locali durante infusione continua degli stessi (rischio di tossicità acuta)


Trattamento degli effetti collaterali degli oppioidi peridurali

Effetto collaterale Trattamento Velocità d’infusionePrurito Naloxone 0,5 µg/kg ev Diminuire del 10-20% o

diminuire la concentrazione dioppioidi

Nausea e vomito NPO per 24 hNaloxone 0,5 µg/kg evMetoclopramide 0,1-0,15mg/kg ev ogni 6-8 h

Diminuire del 10-20% odiminuire la concentrazione dioppioidi

Ritenzione urinaria Catetere vescicale (una volta)Naloxone 0,5 µg/kg evCatetere urinario apermanenza

Diminuire la concentrazione dioppioidi

Sedazione eccessiva:frequenza respiratoriaridotta, pazientereattivo

Naloxone 0,5 µg/kg ev Diminuire del 20-50 %Diminuire la concentrazione dioppioidi

Depressionerespiratoria; pazientenon reagente,ipossiemico, ipercapnicoo apnoico

O2 in maschera; ventilazioneassistita, Naloxone 5–10µg/kgev. Monitoraggio, eventualeNaloxone (5 µg/kg/h)

Interrompere l’infusioneConsiderare la possibilità diuno spostamento intratecaledel catetere (verificare inapirazione)


Blocchi perifericiTutti i blocchi periferici utilizzati sull’adulto sono eseguibili sul bambino

• n. ileoinguinale e ileoipogastrico: lidocaina 1%, bupivacaina 0,25% in interventi di ernioplastica analoga efficacia analgesica del blocco caudale; eseguibile con ENS e con l’aggiunta di epinefrina,

• n. penieni: lidocaina 1%, bupivacaina 0,5%-0,25% senza epinefrina, • plesso brachiale (per via ascellare): lidocaina 1%, bupivacaina

0,25% > di 1 anno 3 ml, da 1 a 3 anni 6-9 ml, da 4 a 6 anni 9-10 ml, dai 7 a 9 anni 14-20 ml, dai 10-12 anni 21-25ml (eseguibile con ENS),

• n. femorale: bupivacaina 0,25% (0,5 mg/kg) (eseguibile con ENS) (*)• n. cutaneo laterale del femore: bupivacaina 0,25% (0,25 mg/kg) o

lidocaina 1% (1 mg/kg) (*) (Singler)

(*) utili per le biopsie muscolari in soggetti con ipotonia, miopatie, sospetta ipertermia maligna.

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Scelta ragionata del trattamento multimodale in funzione del tipo di chirurgia

Intervento con dolore pocointenso e di breve durata

Tecniche di anestesia locoregionale inbolo unico + paracetamolo o FANS,codeina + paracetamolo o FANS.

Intervento con doloreintermedio

Blocco tronculare con catetere, morfinaev. (PCA) o per Os + paracetamolo oFANS.

Intervento con dolore intenso Blocco neurassiale o tronculare concatetere + paracetamolo o FANS,morfina neurassiale sostituita damorfina ev. + paracetamolo o FANS,morfina ev. dall’inizio + paracetamolo oFANS,

Il principale fattore limitante è rappresentato dal livello di sorveglianzapossibile rispetto a quello necessario


Esempio di prescrizione domiciliare

Somministrare sistematicamente :- paracetamolo 15 mg/kg 4 volte al giorno,- se non vi sono miglioramenti e il bambino è

incapace di riprendere le normali attività,aggiungere : codeina 1 mg/kg 3 volte al giorno

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Tipi di dolore nel bambino• Dolore chirurgico e traumatico: possono rimane per settimane specie

in rapporto ai movimenti • Cefalea: emicrania, muscolotensiva e funzionali.• Dolore addominale: abbastanza comune in età scolare • Dolore toracico: rare le cause cardiache; D.D. tra muscolo-scheletriche,

psicogene, idiopatiche.• Dolore agli arti: D.D. fibromialgia, dolori da crescita, distrofia riflessa

del simpatico.• Crisi emolitiche dell’anemia drepanocitica: da occlusioni dei piccoli vasi

delle ossa corte nei bambini piccoli, delle ossa lunghe, in addome e regione lombo – sacrale nei bimbi più grandi

• Dorsalgia: meccanica rara, le infezioni sono più comuni; tumori primitivi o metastatici della colonna e del midollo.

• Dolore da reumatismo e artrite reumatoide.• Dolore neoplastico: il 50% dei bambini con cancro avverte dolore; le

neoplasie più frequenti sono le leucemie, i linfomi e i tumori encefalici primitivi della fossa posteriore.

• Dolore da arto fantasma

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Trattamenti specifici dei diversi tipi di doloreCefalea - muscolotensiva o funzionale: tecniche di

rilassamento,- muscolotensiva ed emicrania lieve: analgesici,- cefalea grave: - derivati dell’ergot (per attacchi < 2 al mese). - profilassi: amitriptilina, ciproeptadina, propanololo anticonvulsivanti (fenobarbital, fenitoina)

Doloreagli arti

TENS,attività fisica,tecniche di rilassamento - biofeed-back,massaggi,FANS,amitriptilina,infiltrazione locale di anestetici e/o cortisonici.

Nella distrofia riflessa del simpatico: terapia fisica, TENS. blocco dei nervi simpatici

(Ganglio stellato – Paravertebrali del simpatico lombare)


Trattamenti specifici dei diversi tipi di dolore

Dorsalgia Riposo,FANS,Terapie specifiche inerenti alla diagnosi

Anemiadrepanocitica

Riposo - idratazione,analgesici blandi (ibuprofene–codeina),raramente narcotici,evitare i fattori scatenanti le crisi emolitiche,

Dolore daarto fantasma

TENS,tecniche di rilassamento,fisioterapia,amitriptilina,anticonvulsivanti.

I dati sulla loro efficacia sono scarsi.Doloreneoplastico

Da invasione o infiltrazione neoplastica,Legato alla terapia antineoplastica,


Trattamento multimodale

DOLOREMiglioramento della qualità di vita.

Riduzione delle complicanzee del trauma da

ospedalizzazione.Influenza sull’outcome

e sui tempi di ricovero


Il dolore in OncoematologiaPediatrica e le

cure palliative nel bambino


Dolore

Il dolore è uno dei sintomi più frequenti e temuti nei pazienti oncologici. La diagnosi di neoplasia comporta per il paziente e la famiglia, non soltanto la possibilità di morte, ma la sicurezza di dovere convivere con dolore ed altri sintomi debilitanti.

- Segnale che permette di fare diagnosi (50%)

- Fattore clinico nell’evoluzione della malattia

- Costante sintomatologia in corso di procedure (100%)

- Sintomo frequente in progressione di malattia (80%)


doloresofferenza

Il dolore non è solo un sintomo…

Malattia nella malattia


Cause del dolore

Dolore correlato alla patologia: può essere acuto o cronico, frequentemente il sintomo è direttamente correlato a fenomeni irritativi e/o meccanici legati alla presenza delle lesioni neoplastiche.

Dolore correlato alle procedure: dolore legato ai trattamenti (solitamente necessari e ripetuti) cui è sottoposto il bambino

Dolore causato dai trattamenti oncologici

Altre cause di dolore


Cause del doloreDolore correlato alla patologia

dolore per infiltrazione tumorale dei tessuti molli

dolore per infiltrazione tumorale dei visceri

dolore per invasione/compressione SNC SNP- cefalea per ipertensione endocranica

- dolore per compressione del midollo spinale

- dolore + irradiazione (plessi , nn. periferici )


Sindromi dolorose nei bambini affetti da neoplasiaDolore legato alla terapia antineoplastica• Procedure diagnostiche dolorose

- Aspirazione e biopsia del midollo osseo.- Puntura lombare.- Punture venose e posizionamento di cateteri venosi.

• Dolore postoperatorio- Dolore da incisione, dovuto alla ferita chirurgica toracotomica o laparotomica.- Dolore fantasma (dopo amputazione di un arto per un sarcoma osteogenico o sarcoma di Ewing).

• Dolore secondario a chemioterapia o radioterapia- Nevralgia da vincristina.- Mucosite o ulcerazione esofagea associata a chemioterapia, radioterapia o infezioni.- Cistite emorragica


Cause del doloreProcedure: - Venipunture- Iniezioni intramuscolari - Agoaspirati midollari - Rachicentesi - Biopsie - Endoscopie

Sono esperienze dolorose, seppur brevi, che incrementano la “memoria” del dolore ed accentuano il disagio di fronte all’ospedalizzazione.


Cause del doloreDolore causato dai trattamenti oncologici: • intervento chirurgico• dermatiti radio-indotte• gastriti da vomito ripetuto• cefalea prolungata post rachicentesi• alterazioni strutturali dell’osso indotte dagli steroidi• neuropatie, inclusi il dolore da arto fantasma e la neuropatia da farmaci• infezioni• mucositi


Proposta OMSNella strategia generale di prescrizione proposta dall’OMS sono previste 3 tappe:

•una prima tappa comprendente soltanto analgesici FANS•una seconda tappa nella quale si utilizzano oppioidi deboli (codeina e soprattutto tramadolo) eventualmente associatia FANS•una terza tappa nellaquale si utilizza morfina

associata a FANS

OPPIOIDI MAGGIORI± FANS ± ADIUVANTI

Se il dolore persiste o aumenta

Quando compare il dolore

OPPIOIDI MINORI± FANS ± ADIUVANTI

FANS ± ADIUVANTI

Se il dolore persiste o aumenta


Linee guida per le cure palliative⇒ Setting ambientale ⇒ Formazione del Gruppo Curante⇒ Terapia nutrizionale⇒ Terapia occupazionale⇒ Terapia trasfusionale⇒ Sedazione terminale⇒ Gestione della richiesta⇒ Elaborazione del lutto


Formazione del gruppo curante

psicologomedici edinfermieri

cure palliative

Familiari

Assistentisociali Volontari

Pediatra di famigliamedici edinfermieri

altre specialità


Trattamento del dolore neoplastico:oppioidi maggiori di uso più frequente

per Os metadone (per la lunga durata di azione),idromorfone e codeina a orari fissi,morfina a lento rilascio (0,3-0,6 mg/kg).

Ev. metadone, fentanile e morfina (in infusione ev.0,04-0,07 mg/kg/h; in fase terminale possonoessere necessari anche 2mg/kg/h).

Adiuvanti fenotiazine, butirrofenoni e cannabinoidi a voltesono mal tollerati per l’effetto disforico.amitriptilina (0,5-1,5 mg/kg alla sera) neisoggetti ansiosi o con disturbo del sonnopotenzia l’azione dei narcotici e agisce sul tonodell’umore. È preferibile iniziare gradualmenteper ridurre gli effetti collaterali anticolinergici.


Sedazione terminale

Quando i sintomi non rispondono alle terapie sono detti "refrattari" (dispnea, delirio, dolore grave, confusione, allucinazioni, irrequietezza oltre a sintomi emozionali, psicologici e spirituali). In tali casi l'unica soluzione praticabile è quella della sedazione profonda, cioè di sopprimere completamente la coscienza inducendo un coma farmacologico.


Sedazione terminaleFarmaci di scelta ⇒ benzodiazepineMIDAZOLAM è la più maneggevole (breve emivita, azione rapida, somministrazione e.v., s.c. o i.m. in infusione continua o in boli).

INDUZIONEDose variabile (a seconda delle caratteristiche del paziente, delle necessità cliniche, dell'età e di altri farmaci eventualmente somministrati contemporaneamente -oppiacei-) compresa tra 0.03 e 0.3 mg/kg in infusione lenta (non in bolo) in circa 2-3 minuti poiché l'iniezione rapida potrebbe causare depressione respiratoria o apnea.

MANTENIMENTODose variabile tra i 0.03 e i 0.2 mg/kg/ora (non superare il dosaggio di 0.5 mg/kg/ora in quanto in pazienti in terapia con oppioidi potrebbe essere responsabile di una importante depressione del respiro).


Linee guida OMS trattamento dolore da cancro nei bambini

1. Il trattamento del dolore comincia quando ad un bambino è diagnosticato il cancro e continua lungo il decorso della malattia.

2. Il dolore da cancro nei bambini è complesso e richiede un approccio terapeutico multidisciplinare. Alcuni fattori ambientali, le attitudini e i comportamenti possono aumentare o ridurre sensibilmente il dolore nei bambini.

3. Il controllo del dolore si basa sull1uso dei farmaci analgesici in associazione con terapie di tipo cognitivo, comportamentale, fisico e di supporto.

4. Nel controllo del dolore, laddove possibile, dovrebbero essere ricercate e trattate le cause che lo determinano.


Linee guida OMS trattamento dolore da cancro nei bambini5. Per i bambini che ricevono trattamenti con intento curativo, il dolore legato a procedure diagnostiche e terapeutiche è spesso peggiore di quello legato alla malattia. Il dolore causato dalle procedure deve essere individuato e trattato adeguatamente.

6. Come guida al trattamento farmacologico del dolore dovrebbe essere utilizzata la "scala analgesica" dell'O.M.S. In questo approccio a gradini, l'intensità del dolore del bambino determina il tipo e la dose dell'analgesico da usare.7. Dosi adeguate di analgesici dovrebbero essere somministrate ad intervalli regolari ad orari precisi e non al bisogno.

8. Dovrebbe essere utilizzata la via orale per la somministrazione degli analgesici, quando possibile.



9. La dose appropriata di un oppiode è quella capace di controllare il dolore in modo efficace. Il controllo del dolore nei bambini può richiedere dosi anche molto elevate.

10. La paura della "dipendenza psicologica" è una delle principali ragioni per cui i bambini con dolore severo da cancro non ricevono una adeguata analgesia. Questa paura esagerata deve essere individuata e corretta.

11. Gli effetti collaterali degli oppiodi dovrebbero essere previsti, trattati adeguatamente e controllati regolarmente.

12. Alla sospensione o riduzione degli oppiodi le dosi dovrebbero essere ridotte gradualmente per evitare la ricomparsa del dolore severo o dei sintomi di astinenza.



13. Anche se la consapevolezza della morte cambia nelle differenti età dello sviluppo, i bambini spesso sanno quando stanno per morire. Le maggiori preoccupazioni dei bambini con malattia terminale sono la paura dell'abbandono e la paura della sofferenza. Gli operatori sanitari dovrebbero quindi rassicurare i bambini che saranno aiutati a non soffrire e che le persone che loro amano saranno sempre con loro.

14. Le cure palliative dovrebbero essere complete e capaci di individuare i bisogni psicologici, culturali e spirituali. Se ciò fosse richiesto, queste cure possono essere effettuate a domicilio.

15. È responsabilità di ogni operatore sanitario professionista, di ogni istituzione e organizzazione governativa che si occupa di bambini supportare, educare e sostenere l'attuazione di questi principi.


Modalità di trattamento del dolore pediatrico

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