Comitato Ospedale senza Dolore

LA GESTIONE DEL DOLORE PEDIATRICO Trento, 30 settembre 2006

Le sindromi dolorose acute e croniche nel bambino

Dr. Peter BertaminiU.O.Pediatria Ospedale di Rovereto

Le sindromi dolorose acute e croniche nel bambino

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Le sindromi dolorose acute e croniche nel bambino

… e si comincia!

Le sindromi dolorose acute e croniche nel neonato e nel bambino

DOLORE ACUTO

DOLORE DA PROCEDURA O INTERVENTO

DOLORE CRONICO

Traumatico o non traumaticoMaggiore o minore

Continuo o ricorrenteOrganico o non organico

Dimensioni del problema

˜50% accessi di bambini in P.S. ha dolore˜50% dei bambini nei reparti pediatrici ha dolore

Dolore ->Allarme -> trattare al più presto, magari capendo prima la causa

Dolore nel neonato

Il neonato, soprattutto il prematuro, ha diminuita soglia del dolorePresenta periodi più prolungati di iperalgesiaHa memoria dell’esperienza dolorosaIl dolore procura danno a breve termine (alterazioni del flusso cerebrale) e a lungo termine (disturbi del sonno e caratteriali)

Dolore nel neonatoProcedure dolorose

Iniezione s.c. e i.m.Inserzione cateteri ombelicali, CVC, CVPPrelievo venosoPrelievo arteriosoPuntura lombarePosizionamento drenaggio toracicoIsolamento venoso chirurgico

Applicazione, rimozione sensori e cerottiPosizionamento sondiniAspirazione vie aereeIntubazioneendotrachealeVentilazione meccanicaPuntura del tallone

Dolore nel neonatoManovre che provocano discomfort

ManipolazioniModificazioni posturaliStimoli eccessivi, tattili, visivi, acustici

Dolore nel neonato

Cause ostetricheCefaloematomaFratture ostetricheTorcicolloStiramenti neuromuscolariEcchimosi

Tipo di pianto, associazione con tremori, rifiuto della madre, scarsa consolabilità, sonnolenza, posizione antalgica

Ooooooh!!

Dolore acuto

45-50% dei bambini in P.S. ha dolore prima che subiscano manovre dolorose

40% traumi (attenzione alla componente ansiosa)20% dolore addominale15 % cause ORLAltre cause (cefalea, dolore toracico, dolore nefrourologico, dolore muscolare e osteoarticolare, scroto e annessi, mucositi, ustioni, …… dolore non spiegato)

Dolore addominale acuto

Cause gastrointestinaliGastroenteriteStipsi, coprostasiAppendiciteInvaginazione intestinale (60% età inferiore all’anno; sopra i 5 anni raro e allarmante)Ostruzione intestinale

Aderenze post-chirurgiche; ernie incarcerateInvaginazione, appendicite, diverticolo di Meckel, malrotazioni, tumori

Dolore addominale acuto

Cause non gastrointestinaliNefrourologicheFaringite streptococcicaPleuropolmoniteMassePorpora di Schoenlein-HenochPatologie di scroto e annessi (torsioni testicolari e ovariche)Sepsi

Coliche gassose del lattante

Tante definizioni cliniche Taubman “sindrome nella quale lattanti sani con crescita e sviluppo normale, di età di solito inferiore ai 3 mesi, presentano episodi di pianto eccessivo, apparentemente inconsolabile, senza una ragione organica apparente. Questo problema può iniziare in qualunque momento dopo la nascita, ma raramente prima di una settimana di vita, e nella maggior parte dei casi migliora significativamente dopo i 3 mesi. I bambini piangono più di 2 ore al giorno, spesso anche più di 3, con maggior frequenza durante le ore serali. Durante il pianto ritirano le gambe, induriscono l’addome ed hanno un volto congestionato; inoltre emettono aria dall’intestino.”

Coliche gassose del lattante

Prevalenza 10-30%M = FPiù frequenti nel primo figlio

TEORIE PATOGENETICHEPsicorelazionaleGastrointestinaleAllergiche

Coliche gassose del lattante

DiagnosiAnamnesi fisiologica, anamnesi familiare, ambientaleEsame obiettivo con dati auxologici

Diagnosi differenziale (!!!!)Problemi gastrointestinali chirurgici (invaginazioneintestinale, torsione testicolo, ernie)OtalgiaFrattureReflusso gastroesofageoIVUProblemi neurologici

Dolore toracico

Acuto o ricorrenteIn P.S. circa 1%, spesso benigno, ma incide su qualità di vita% cause cardiache è bassa (5-12%), ma vanno escluse! ECGAnamnesi e E.O.

Dolore toracico

CAUSE CARDIOVASCOLARIVasospasmo coronaricoTachiaritmieMalattia di KawasakiPericardite, miocarditeAnomala origine coronarieCardiomiopatie

Dolore toracico

Cause muscolo-scheletricheTrauma, costocondrite

Cause respiratorieAsma, pleuropolmonite, pneumotorace

Cause gastrointestinaliReflusso gastro-esofageo

Cause neurologicheCause psicogeniche (20%)

…e andiamo avanti!

Dolore cronico

Dolore in malattie croniche (tumorali, infiammatorie croniche, reumatologiche, fibrosi cistica, metaboliche, cromosomopatie, cardiologiche)Dolore ricorrente (organico, non organico o non spiegato o funzionale)

Dolore cronico

Dolore che nasce dalla psichePatologia fittizia: consapevole inganno, dolore mezzo cosciente per fini anche inconsciPatologia somatoforme: dolore è un mezzo incosciente per sfuggire dal disagioMunchausen by proxy: forma di abuso, dolore mantenuto e utilizzato dal genitore

Queste forme possono intersecarsi fra loro

Dolore negato

Dolori addominali ricorrenti

10-15% dei bambini fra 4 e 16 anni

Dolore addominale cronico> 90% dolore addominale funzionale: quando non si dimostra una causa organica (anatomica, metabolica, infettiva, infiammatoria, neoplastica)

Dolori addominali ricorrenti

Segni e sintomi di allarmePerdita di peso, riduzione velocità linea di crescitaSanguinamento gastrointestinaleVomito ripetuto, diarrea cronica, ematuriaFebbre non spiegataFamiliarità per MICIOrganomegalia, masse addominaliDolore localizzato lontano dall’ombelicoAnomalie perianali

Dolore osteoarticolare

15% dei bambini sopra i 6 anni50% causa organica

Classificazione1. Sede del dolore2. Associazione dolore + segni di flogosi3. Numero di articolazioni coinvolte

Dolore osteoarticolare

ARTRALGIE: monoarticolari o diffuse

ARTRITI: monoarticolari, oligoarticolari, poliarticolari

DOLORE OSSEO: localizzato o diffuso

Artralgia monoarticolare

Vedi età, anamnesi, sede (attenzione al dolore al rachide)

TraumaCoxite benigna o artrite transitoriaMorbo di Perthes (necrosi asettica dell’epifisi femorale prossimale)Epifisiolisi (lesione della cartilagine di accrescimento prossimale del femore)Malattia di Osgood-Schlatter (osteocondrosidella tuberosità tibiale)

Artralgie diffuse

Considerare quadro clinico: condizioni generali, febbre, anoressia, calo di peso… ---> esami

Malattia oncoematologica (tumori ossei, leucemie, neuroblastoma)Malattia reumatologicaInfezioni viraliFibromialgiaSindrome da ipermobilità articolare

Artralgie diffuse

FibromialgiaEtà > 12 anni; femmine > maschi (4:1)Dolore diffuso con diagnosi clinica: dolore da almeno 3 mesi in almeno 11 punti del corpo su 18 palpati.Accertamenti ematologici e radiologici negativiSpesso associati instabilità emotiva, colon irritabile, disturbi del sonno

Artrite monoarticolare

considerare tipo di insorgenza, dolorabilità, impotenza funzionale, flogosi articolare, sintomi e segni associati, esami di laboratorio

Artrite settica AIG monoarticolareArtrite traumaticaArtrite reattiva

Artrite oligoarticolare

Colpite soprattutto le grandi articolazioni

Forme migrantiFebbre reumaticaArtriti viraliMalattia di Lyme

AIG oligoarticolariArtriti reattive

Artrite poliarticolare (AIG)

Dolori ossei localizzati

Osteoma osteoideDolore di crescitaOsteomieliteGranuloma eosinofiloTumori maligni

OsteosarcomaSarcoma di Ewing

Dolori ossei diffusi

LeucosiNeuroblastomaOsteomielite multifocaleFibromialgia

…un po’ di ossigeno!

Cefalea

ACUTAIn corso di febbreMeningoencefaliteSinusiteTrauma cranicoEmorragia, ipertensione endocranica

Cefalea

CRONICA SECONDARIAIpertensione arteriosaMalattie metabolicheMalformazioni vascolariIpertensione endocranicaDisfunzioni oculariMalattia odontogenaMalattia psicogenaTumore cerebrale

Cefalea

CRONICA PERIODICA ESSENZIALE: EMICRANIA (4% bambini in età scolare) familiarità, con o senza aura, qualsiasi età di insorgenza

Fattori scatenantiStanchezza, emozioni, rumori, confusione, stimoli visivi, tragitti in automobile, infezioni, digiuno, fattori climatici, traumi cranici banali, mestruazioni, farmaci, cibi, bevande alcooliche

Cefalea

Caratteristiche cliniche dell’emicrania

Dolore di vario tipo, spesso frontale, bilateraleSintomi vegetativi, fotofobie, fonofobiaSintomi visiviGiramenti di testa, senso di confusioneDifficoltà a concentrarsi, disturbi umoreParestesieDisturbi del linguaggio

Cefalea

Sintomi d’allarme per tumore cerebrale

Cefalea notturnaAumento frequenza cefalea, tende al peggioramentoVomito soprattutto mattutino con aumento frequenzaPeggiora con cambi di postura o ValsalvaAlterazioni neurologicheAlterazioni personalità, peggioramento rendimento scolasticoAssociazione con altri sintomi

Dolore oncologico

Da malattiaEsordioProgressioneFase terminale

Da procedura

Effetti collaterali di terapia

Dolore oncologico all’esordio

40-60% dei casi 40% dolore + altri sintomi25% dolore è il sintomo principale (>tumori solidi)

CEFALEA, DOLORI OSSEI E DOLORI ADDOMINALI hanno i loro campanelli di allarme

Dolore oncologico da procedurePrelieviMedicazioniRachicentesiIniezioni I.M. e S.C.Aspirati midollariBiopsieEndoscopieInterventi chirurgici

Obiettivo è limitarlosoprattutto all’ esordio

Dolore oncologico come effetto collaterale da terapia

MucositeNevralgieCistite emorragicaNecrosi asetticaOsteoporosiUlcere perianaliVomitoMialgieFlebiti

Dolore oncologico nel bambino in fase terminale

75% dei bambini terminali presenta doloreE’ una sofferenza globale in cui tanti fattori si sommano, si autoalimentano

Dolore fisicoDolore psichicoAltri sintomi fisiciFattori spiritualiDifficoltà socialiFattori culturali

Grazie per l’attenzione