Cefalea, dispnea, dolore toracico

Autore: Dott. Paolo Moscatelli

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È una patologia molto diffusa: in Italia si calcola che ne

soffrano 26 milioni di persone, di cui la maggior parte donne.

È anche una malattia sociale che fa perdere oltre duecento

milioni di ore di lavoro all'anno e che incide sulla qualità della

vita di chi ne è colpito.

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Anche se rispetto ad altre emergenze la cefalea è un problema

spesso di non difficile risoluzione, in alcuni casi e non di rado può

rappresentare l’unica spia iniziale di gravi lesioni e/o patologie

cerebrali.

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Modalità d’esordio ed evoluzione

Sede Qualità Intensità

Caratteristiche del dolore

Presenza di eventuali elementi scatenanti

Sforzi Ciclo mestruale Farmaci

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Domande generali

Vi sono precedenti familiari analoghi?

Ha altre patologie?

Ha altri sintomi?

Domande specifiche

Il dolore è ad esordio acuto?

Il dolore è peggiorativo?

Ha avuto un trauma cranico recente?

Ha già avuto una cefalea simile?

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Di seguito riportiamo alcuni elementi riconosciuti come “segni

allarme” nella valutazione della cefalea:

Insorgenza improvvisa e severa del dolore

Variazione della modalità di presentazione rispetto alla cefalea

abituale

Esordio e peggioramento con sforzi fisici

Presenza di disturbi neurologici focali (compromissione della

parola, riduzione della forza a un braccio o a una gamba…) e/

o stato confusionale

Presenza di ipertermia

Esordio dopo i cinquanta anni

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Entità del dolore

Intensità (quanto da zero-min a 10-max)

Presenza o meno di sintomi associati:

Nausea

Vomito

Febbre

Vertigine

Disturbi della vista

Disturbi del comportamento

Posizione

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Primo episodio con queste caratteristiche

(attenzione!)

Patologie preesistenti

Ipertensione arteriosa

Recente trauma cranico

Aneurisma cerebrale conosciuto

Pregresso ictus

Terapia anticoagulante

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Funzioni vitali (coscienza, respiro, circolo) non presenti o non

mantenute

Funzioni vitali mantenute con almeno 1 delle seguenti

caratteristiche:

Dolore intenso

Insorgenza improvvisa

Primo episodio

Presenza di sintomi associati

Patologie preesistenti

Paziente in buone condizioni generali con cefalea modesta

Soggetto cefalalgico con caratteristiche abituali del dolore

Assenza di sintomi associati

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Sono state individuate tredici forme di cefalea suddivise, a loro

volta, in primarie e secondarie, con oltre novanta diverse

"sottocategorie".

La cefalea primaria rappresenta una malattia vera e propria,

indotta da cause non sempre immediatamente identificabili,

nell'ambito delle quali si possono individuare alcuni fattori

scatenanti di natura ormonale o ambientale. L'emicrania, la

cefalea tensiva e la cefalea a grappolo sono le tre principali

forme di cefalea primaria.

Le cefalee secondarie sono invece dei sintomi indicativi di altri

disturbi (allergie, difficoltà digestive, sinusite, ipertensione o artrosi)

o scatenati da un motivo preciso, come l'assunzione o la mancata

assunzione di particolari sostanze quali caffeina, alcool o alcuni

tipi di farmaci.

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Per dispnea (dal greco dys difficoltoso + pnoea respirazione) si

intende una sensazione soggettiva di difficoltà della

respirazione, descritta come affanno, mancanza di aria,

addirittura soffocamento, a volte in assenza di riscontri

obiettivabili.

Il carattere “acuto” viene arbitrariamente attribuito ad una

sintomatologia che sia insorta da meno di 2 settimane.

La dispnea può associarsi o meno a polipnea (o tachipnea)

ovvero a una respirazione rapida (frequenza respiratoria [FR]

superiore a 20/min) più o meno superficiale.

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La comparsa di dispnea (D) acuta è causa frequente di

richiesta di intervento dei sistemi di emergenza.

Secondo alcuni lavori tale sintomo è causa principale di

presentazione in PS nel 3% dei pazienti arrivando in alcune

casistiche al 21% circa nella popolazione anziana.

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In analogia con la scala del dolore toracico la dispnea può

essere valutata con una scala analogica che va da 0

(nessuna dispnea) a 10 (dispnea massimale).

Questa scala, utilizzata nelle dispnee acute in soggetti

collaboranti, permette anche di valutarne il decorso, come

nell'asma, dove l'evoluzione della dispnea è elemento critico

di valutazione ed intervento terapeutico.

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Aumentato sforzo respiratorio per aumento delle R delle vie

aeree o per ridotta compliance polmonare (ad es. Asma o

BPCO)

Aumento dello spazio morto (alterazione del rapporto

ventilazione/perfusione) ad es. embolia polmonare, sepsi,..

Depressione del drive respiratorio centrale (farmaci, sostanze

d’abuso,..)

Riduzione della forza dei mm respiratori (Guillain-Barré,

miastenia gravis,..)

Stimolazione delle fibre C (edema pomonare)

Stimolazione dei recettori vagali (asma)

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Nella valutazione delle possibili cause occorre considerare 5 diversi sistemi d’organo:

Cuore

Ischemia cardiaca Scompenso cardiaco Versamento pericardico Valvulopatie Aritmie

Sangue (e cause metaboliche) Anemia Emoglobine anomale Tireotossicosi Disordini pH, K, Ca Sepsi, Febbre

Sistema neuromuscolare

Guillain-Barrré Miastenia gravis Miopatie Neuropatie

Cause psicogene Sindrome da iperventilazione Forme di panico e ansia

Vie aeree: Corpi estranei Reazioni allergiche Masse Stenosi vie aeree superiori Tracheomalacia

Polmone (parenchima, pleura, vasi): Pomonite Pnx Versamento pleurico Embolia polmonare Ipertensione polmonare Pneumopatia interstiziale ARDS BPCO Asma Masse

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Alterazioni parametri vitali (ABCD) Alterazione stato di coscienza Tirage o Cornage Dispnea/Cianosi/pallore/marezzature (SpO2<90%) Tachipnea (FR>34 ar/m)/bradipnea(FR<10 ar/m) Segni ipotensione / Shock (PAS<90 mmHg, sudoraz. profusa) Bradi(<40 bpm)/tachicardia (>150 bpm)

CODICE ROSSO

Ortopnea obbligata, Tachipnea (FR>25 ar/m e <34 ar/m) Dolore toracico concomitante

Presenza di fattori di rischio per TVP e/o TVP in atto

Dispnea preceduta da sincope

Rumori respiratori udibili (es. rantoli)

Stato ansioso

CODICE GIALLO

CODICE VERDE

NO

NO

sì

sì

sì

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Rilevazione parametri vitali (SpO2, PA, TA, F.C., F.R.,…)

Potenziale maggior rischio e gravita’ se:

PAS <90 o > 180-220 mmHg PAD > 130 mmHg

FC < 40-50 o > 140 bpm

FR <10 o > 25 atti R /min

GCS <14

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Fattori di rischio

Età superiore a 70 anni (rischio X 2-3).

Estrogeni di sintesi (rischio X 3-4).

Chirurgia recente, periparto.

Cancro, malattie infiammatorie, obesità.

Allettamento, immobilizzazione prolungata.

Anomalie genetiche dell'emostasi.

Insufficienza cardiaca.

Viaggi aerei (rischio proporzionale alla distanza).

Almeno un fattore di rischio si riscontra nell'80-96% delle embolie

polmonari.

La loro assenza non esclude la diagnosi.

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PUNTEGGIO

Segni e sintomi clinici di TVP 3

Alternativa diagnostica meno probabile dell’EP 3

Frequenza cardiaca > 100/min 1.5

Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti 4 settimane

1.5

Precedente TVP/EP 1.5

Emottisi 1.5

Cancro in fase di attività 1

Calcolo della probabilità:

> 6: Alta probabilità

da 2 a 6: probabilità moderata

< 2: probabilità scarsa

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POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’

Algoritmo C.R.B. 65 (Ogni Sì vale 1 punto)

Confusione mentale (test mentale semplificato) (#)

Respirazione (atti resp./min) >29

Blood pressure (PAD<60mmHg, PAS <90mmHg)

65 (età>65 aa)

Totale

1 = possibile rientro a domicilio 2 = O.B.I./ricovero 3 = ricovero

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Criteri clinici

Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min

Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min.

PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o minore di 60

mmHg.

Confusione mentale di recente insorgenza.

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Il percorso diagnostico

terapeutico del paziente con

dolore toracico fa riferimento al

Position paper AMCO-SIMEU 2007

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5 - 8% delle cause di accesso al Pronto Soccorso (causa più

frequente di accesso al PS)

L’eziologia coronarica va valutata rapidamente per la maggior

frequenza e per la necessità di intervenire, se del caso, con

protocolli di rivascolarizzazione.

Non vanno trascurate altre patologie che possono determinare

un rischio per la vita e che vanno escluse prioritariamente anche

con indagini diagnostiche complesse.

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La malattia coronarica è il maggior problema di salute in tutte

le nazioni del mondo occidentale.

In Italia nel 2000, 170.000 persone tra i 35 e i 64 anni sono state

colpite da IMA

1/3 dei pazienti colpiti da IMA muore prima del ricovero in

ospedale

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Il dolore toracico può manifestarsi in conseguenza di quadri

clinici semplici o a causa di situazioni drammatiche con

imminente pericolo di vita.

L’infarto miocardico acuto e la morte improvvisa sono le

evenienze più gravi e necessitano di un adeguato e tempestivo

trattamento.

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Si definisce dolore toracico qualsiasi

dolore, riferito dalla base del naso

all’ombelico e dalla nuca alla 12^

vertebra posteriormente, che non abbaia

causa traumatica o chiaramente

identificabile che lo sottenda

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DOLORE ATIPICO

Localizzazione retrosternale

Irradiazione in regione

intrascapolare, epigastrica o

comunque nei quadranti

addominali superiori

Dolore con caratteristiche

muscolo-scheletriche

posizionali

DOLORE TIPICO

Localizzazione retrosternale

Irradiazione al braccio sinistro

e/o alla base del collo e alla

mandibola

Associato a sudorazione,

dispnea, nausea e vomito

Dolore di tipo oppressivo o

costrittivo

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Malattie esofagee 42%

Malattia coronarica 31%

Dolori parietali 28%

Pericardite 4%

Dolori pleuropolmonari 2%

Embolia polmonare 2%

Cancro del polmone 1,5%

Aneurisma aortico 1%

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Il sistema di emergenza territoriale

118 garantisce al paziente un

trasporto protetto

Le automediche sono dotate di

apparecchiature che permettono

la trasmissione dell’ECG in tempo

reale all’unità coronarica

E’ possibile eseguire il trattamento

trombolitico sul territorio o in fase di

trasporto

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Angina instabile

L’ECG può mostrare segni di ischemia miocardica acuta con

sottoslivellamento del tratto ST

Non stemi

L’ECG mostra anomalie non specifiche

Le analisi di laboratorio mostrano elevati livelli di enzimi cardiaci

Stemi

L’ECG mostra un sopraslivellamento del tratto ST

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Per tutti i pazienti con IMA che presentano un sopraslivellamento

del tratto st va presa in considerazione una terapia mirata alla

riperfusione:

Terapia trombolitica

Angioplastica coronarica percutanea transluminale

Bypass aortocoronarico

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I codici del triage infermieristico

ROSSO

Compromissione grave di una funzione vitale Instabilità emodinamica

accesso immediato

GIALLO Dolore toracico tipico pregresso o in atto

Presenza di indicatori di urgenza

accesso rapido

15 min.

VERDE

Dolore toracico atipico

Assenza di fattori di rischio

Assenza di anamnesi per cardiopatia ischemica

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Alterazioni parametri vitali (ABCD) Alterazione stato di coscienza

Dispnea/Cianosi/pallore/marezzature

Tachipnea/bradipnea Segni ipotensione / Shock; sudorazione

profusa

Bradi/tachicardia

CODICE ROSSO

Caratteri suggestivi per dolore cardiaco in atto o entro le sei ore precedenti Presenza di fattori di rischio per TVP e/o TVP in atto Recente sincope Rumori respiratori udibili (es. rantoli)

Caratteri non suggestivi per dolore cardiaco Assenza di fattori di rischio

CODICE GIALLO

CODICE VERDE

NO

NO

sì

sì

sì

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Caratteristiche del dolore

Storia di malattia coronarica documentata

Età

I fattori di rischio

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Il dolore toracico è considerato il sintomo “chiave” per la diagnosi

Una presentazione “senza dolore” può arrivare fino ad 1/3 dei casi

Condizioni più frequentemente associate:

pz > 75 aa,

diabetico

di sesso femminile

non di razza bianca

pregresso episodio di stroke o scompenso cardiaco

A volte la “dispnea” e la “spossatezza” possono essere considerati

equivalenti anginosi

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Alcune caratteristiche del dolore possono aumentare o diminuire

la probabilità dell’origine ischemica dei sintomi

Qualità: dolore “tipico” riferito come sensazione di peso,

soffocamento, costrizione

Localizzazione: tipicamente retrosternale, talvolta irradiato a

mandibola, epigastrio, braccia o combinazione dei prec.

Durata: l’episodio anginoso dura tipicamente alcuni min; debole fastidio perdurante per ore difficilmente è causato da

angina

Fattori favorenti: sforzo fisico o stress emozionale esacerbano

l’angina

Fattori allevianti: riposo

Nessuna caratteristica “di per sé” è sufficiente a poter permettere

di dimettere il paziente sulla base della sola anamnesi

dell’episodio di d.t.

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Sono suggestivi per una diagnosi alternativa ad ischemia

miocardica acuta:

Giovane età senza fattori di rischio

Dolore che dura da parecchio tempo

Episodi molto brevi (pochi sec)

Dolore di tipo pleuritico (puntorio, tipo coltellata,..) esacerbato,

sempre, da atti del respiro o dalla tosse

Localizzazione principalmente o esclusivamente nei quadranti

medi inferiori

Dolore localizzato con la punta del dito specie all’apice del

ventricolo sinistro

Dolore riprodotto (sempre) da movimenti o dalla palpazione

della parete toracica o delle braccia

Dolore che si irradia agli AAII

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ECG (entro 10 min sempre se pz > 40 aa e dolore toracico in atto; )

una volta eseguito l’ECG questo deve essere interpretato

immediatamente dal Medico d’Urgenza se ritenuto utile verrà

contattato il Cardiologo presso UTIC.

Rilevazione parametri vitali (SpO2, PA, TA, F.C., F.R.,…)

e rivalutazione periodica se:

PAS <90 o > 180-220 mmHg

PAD > 130 mmHg

FC < 40-50 o > 140 bpm

FR <10 o > 25 atti R /min

GCS <14

= ALTERAZIONE PARAMETRI VITALI E PRIORITA’ DI VALUTAZIONE

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L’ECG12D non deve essere letto solo per la ricerca di ischemia

acuta che convalidi il sospetto di SCA (anche se la SCA è la

patologia cardiaca più probabile che spiega il dolore toracico o i

suoi equivalenti), ma anche per valutare l’eventuale presenza di:

pericardite acuta

sindrome di Brugada

embolia polmonare

ipertrofia ventricolare sin con segni di sovraccarico (stenosi

aortica)

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MORFINA:

per via EV dosata evitando la sedazione del paziente

ASPIRINA:

per OS o EV

NITRODERIVATI:

somministrata per via SL o EV

OSSIGENO:

ad alte concentrazione con maschera reservoir

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Dopo valutazione primaria i pazienti con sintomatologia toracica sono indirizzati verso percorsi differenziati:

IMA CON ST SOPRASLIVELLATO O BBS DI NUOVA INSORGENZA (insorgenza sintomi < 12h)

Terapia da somministrare subito: ossigeno, aspirina, nitrati, morfina se dolore persistente

Allertamento della sala di emodinamica per PTCA

Ricovero in UTIC

ANGINA INSTABILE/ SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST (insorgenza sintomi >12 h)

Terapia da somministrare subito: ossigeno, eparina a basso peso molecolare, aspirina, nitrati

Enzimi cardiaci a tempo 0, 3h, 6h, 12h, 24h

ECG se evidenti modificazioni cliniche e in caso di dolore

ANGINA INSTABILE CON ECG NON DIAGNOSTICO

Terapia da somministrare subito:ossigeno, eparina a basso peso molecolare, aspirina

Enzimi cardiaci a tempo 0, 6h, 12h

ECG ogni 12 ore o in caso di dolore

DOLORE TORACICO DI ORIGINE INCERTA

Enzimi cardiaci a tempo 0, 6h

ECG ogni 24 ore o in presenza di dolore

Programmazione di test ergometrici