Trauma Toracico : quando sospettare un trauma cardiaco?

IRCCS-A.O.U. S. Martino-IST – Medicina e Chirurgia d’Urgenza ed Accettazione (Direttore P. Moscatelli)

Un particolare ringraziamento al Dott. Giovanni Baldi

Tigullio Cardiologia 2012, 16-18 febbraio, SML

•Elevato numero di pazienti che arrivano presso il Dipartimento d’Emergenza con trauma toracico

•Indagini radiologiche•Ecg•Enzimi cardiaci•Ecocardiogramma•Eco transesofageo

Trauma toracico 2011

• Pronto Soccorso IRCCS‐A.O.U. San Martino‐IST, Genova: totale 445 pazienti ( dati sottostimati in relazione alla concomitanza  con traumi a carico di altri organi)

• Distribuzione sovrapponibile nei diversi giorni della settimana

• Codici di priorità : bianco 16, verde 379, giallo 45 , rosso 5

• Incidente stradale 91, infortunio sul lavoro 38, trauma accidentale 148

Trauma toracico

• Femmine 211 ( Europa 205)• Maschi     234 ( Europa 224)

• Ricoverati 57:• Medicina d’urgenza 41• Rianimazione              3

• Dimessi da Sala di Pronto Soccorso     286

•Blunt Cardiac Injury : descrive un gruppo di lesioni miocardiche dovute a meccanismi non-penetranti•Incidenza : 17%-70%

Marie-Carmelle Elie, The Mount Sinai Journal ofMedicine, Vol. 73, N. 2, March 2006

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) U.S.A. June 2004 :

30000 pazienti per anno con diagnosi di “blunt cardiac injury” sopravvivono fino alla dimissione

•Anamnesi : trauma toracico ( es. volante, airbag,…. ), dolore toracico, fattori di rischio cardiovascolare, uso di alcool e/o sostanze stupefacenti•Esame obiettivo : ipotensione, turgore giugulare, tachipnea, segni di trauma toracico, tachicardia, bradicardia, polso paradosso

•Rx torace : profilo fascio cardiovascolare, fratture costali e/o sternale, contusioni polmonari, emotorace, pneumotorace,  frattura clavicola.•Ecg : tachicardia sinusale, extrasistoli atriali                e/o ventricolari, t negative, fibrillazione/flutter atriale, ST sopra‐ o sottoslivellato, disturbi di conduzione, aritmie ventricolari, onde Q.

•Meta analisi di 43 studi (Maenza et al.) : Ecg anormale correla con il rischio di sviluppare complicazioni da trauma cardiaco chiuso•Pazienti con Ecg anormale : monitoraggio continuo per 24 ore ed Ecg di controllo•Ecg : buon valore predittivo negativo

•Troponina I nei traumi cardiaci chiusi :sensibilità 23%-100%, specificità 85%- 97%

•Enzimi cardiaci :alterazioni Troponina I indicative di danno cardiaco e predittive di aumento di mortalita’ ( 4 volte ) in pazienti chirurgici ( Relos et al.)

34% pazienti con anormalità Ecg ed enzimi cardiaci sviluppano ipotensione, aritmie cardiache, anormalità ecocardiografiche, o low cardiac index-2.5

Pazienti con normale Ecg e Troponina I possono essere dimessi in relazione alla patologia cardiaca.

• Aritmie atriali, ventricolari e disturbi di conduzione

• Terapia : antiaritmici, cardioversione elettrica

• Aritmie : complicazione più frequente associata a traumacardiaco

• +70% pazienti con trauma cardiaco sviluppano un disturbodel ritmo

Trauma cardiaco

• Versamento pericardico, contusioni cardiache, danno valvolare, alterazione cinesi, versamento pleurico, trombi intracardiaci, lesioni aortiche

• Ecocardiogramma : più del 30% di pazienti condanno cardiaco hanno un esame alterato

Ecocardiogramma : non è utile nei pazienti con «blunt cardiac injury» in condizioni di stabilità

Eco Transesofageo :identifica con accuratezza contusioni e danno valvolare non riscontrati al TTE

• Patologia cardiovascolare nota

• Assunzione di alcool e/o sostanze stupefacenti

• Fratture coste, sterno, clavicola ed entità deltrauma

• Emopericardio• Rottura isolata vena polmonare

superiore dx• Rottura del pericardio• Danno del ventricolo dx (piu’ frequente )• Danno ventricolo sn• Danno atrio dx• Danno atrio sn• Rottura del setto

• Contusioni miocardiche

• Aritmie• Disfunzione del

ventricolo dx• Embolia

polmonare• Blocco atrio-

ventricolare

Trauma cardiaco : trombosi arteriosa coronarica

• Lesioni arterie coronariche : -2% BCI• Cause : trauma diretto in regione

precordiale, schiacciamento tra sterno e colonna con conseguente edema cardiaco

• Lesioni coronariche : contusione arteriosa coronarica, spasmo, rottura placca coronarica, lacerazione, dissezione, occlusione

Trauma cardiaco : trombosi arteriosa coronarica

• Dolore toracico di tipo anginoso, ischemia cardiaca e infarto sono espressione di tale patologia

• Coronaria discendente anteriore sn più spesso danneggiata di coronaria dx

• Ecg : St sopraslivellato o alterazioni suggestive per ischemia o infarto

• Ecocardiogramma e/o coronarografia d’ urgenza

• Follow up a lungo termine : da completa remissione a complicazioni ( angina, scompenso cardiaco, morte )

Trauma cardiaco

• Camere cardiache più vulnerabili al massimo riempimento

• Cuore dx più frequentemente danneggiato

• Rottura camera cardiaca:immediata, ritardata

• Rottura atrio dx :maggiore sopravvivenza

• Valvole cardiache: più vulnerabili per rottura nel periodo di chiusura del ciclo cardiaco (aorta :diastole precoce, quando Vsn e’ vuoto, mitrale : sistole precoce durante contrazione isovolumetrica )

• Valvole aortica e mitrale : le più coinvolte

• Rottura valvolare : +6% traumi cardiaci chiusi

• Rottura valvole aorta e mitrale : insufficienza valvolare e scompenso cardiaco con evidenza immediata o entro settimane

• Rottura valvole tricuspide o polmonare : insufficienza valvolare tipicamente asintomatica per alcuni anni

Trauma cardiaco

• Caso clinico: Circulation 2008; 117: e333-e335

• Donna, 53 anni, colpita da calcio di animale ( cavallo)

• Lamenta dolore toracico• E.O.: contusione in regione sternale

auscultazione cardiaca n.n.

Trauma cardiaco

• Rx torace : non fratture, non lesioni polmonari, FCV n.n.

• ECG: tachicardia sinusale, difetto minore di conduzione intraventricolare dx , non segni di ischemia

• Troponina I: 3,60 ng/ml (v.n. 0,08 ng/ml)

Trauma cardiaco

• TTE: flail parziale lembo settale valvola tricuspide, insufficienza tricuspidalica moderata con jet diretto anteriormente.

• RMN: conferma lesioni TTE. Volume regurgitante tricuspidalico 25 cm3 ,

• frazione regurgitante 32%

Trauma cardiaco

• Terapia : analgesica• Paziente dimessa dopo 48 ore di

monitoraggio elettrocardiografico• Dopo 4 mesi : paziente asintomatica,

pratica equitazione

Trauma cardiaco

• Mancanza di criteri diagnostici standard• Il danno valvolare più comune è quello

della valvola aortica, a cui seguono mitrale e tricuspide

• Alta incidenza di danno valvolare sn nei traumi toracici severi con morte sulla scena dell’incidente.

Trauma cardiaco

• Danno valvola tricuspide sotto diagnosticato per le lievi manifestazioni cliniche

• Trattamento chirurgico valvola tricuspide riservato ad insufficienza valvolare severa con sovraccarico di volume del ventricolo dx

Trauma cardiaco

• Caso clinico , The Journal of Trauma , Volume 71, Number 1, July 2011.

• Uomo, 43 anni, trauma toracico chiuso, parametri emodinamici stabili all’ingresso.

• E.O. : ematoma toracico sn, rumore sistolico all’auscultazione cardiaca

• Rx torace: n.n.• ECG: difetto di conduzione intraventricolare• Troponina I: positiva

Trauma cardiaco

• Dopo tre settimane dall’ingresso intervento chirurgico: chiusura del difetto interventricolare e riparazione parete libera ventricolo sn con patch xenopericardico.

• Paziente dimesso dopo 4 giorni

• Un mese dopo la dimissione : TTE normale

Trauma cardiaco

• Ecardiogramma: rottura parziale ventricolo sne difetto acuto traumatico setto interventricolare.

• Tac torace : minimo pmeumotorace sn e contusioni polmonari

• TTE seriati invariati

Trauma cardiaco

Analisi autoptica completa di vittime per morte traumatica, per identificare l’incidenza di lesioni cardiache e descrivere le lesioni associate

•Journal of Trauma 2009 Dec ; 67 ( 6 ) : 1259-64

Los Angeles County Forensic Medicin Division, 2005

Trauma cardiaco

Danno cardiaco 32%

Morte immediata più frequente in pazienti con danno cardiaco ( 78% vs 65% )

304 pazienti : età media 43 +/- 21 anni, uomini 71%, intossicati 39%

Collisione tra veicoli a motore 50%, investimento da parte di automobile 37%

• Camere sn : 17% atrio sn, 19% ventricolo sn

• Rottura transmurale 64%

• Rottura di camere multiple 26% ( atrio dx 25%, ventricolo dx 20% )

• Camere dx piu’ frequentemente danneggiate : 30% atrio dx, 27% ventricolo dx

• 96 pazienti con lesioni cardiache

Trauma cardiaco

• Aorta toracica ( 47% vs 27% )

• Emotorace ( 81% vs 59% )

• Fratture costali ( 91% vs 71% )

• Fratture sternali ( 32% vs 13% )

Lesioni intra addominali ( 77% vs 48% ) : fegato, milza, vescica e mesentere

Pazienti con danno cardiaco avevano più spesso altre lesioni associate :

Trauma cardiaco96 pazienti con lesioni cardiache :

78% deceduti sulla scena dell’ incidente22% deceduti durante il trasporto in ospedale

Numero di morti significativamente aumentate quando la lesione cardiaca era associata a

patologia dell’ aorta toracica ( 53% vs 26% ), emotorace ( 85% vs 64% ),

danno epatico (65% vs 35% ), danno splenico ( 41% vs 21% ),

frattura clavicola ( 21% vs 6% ), rottura diaframmatica ( 16% vs 4% )

Confronto vs Studio di Parmley (Nonpenetrating traumatic injury of the heart, Circulation 1958 ):

• maggiore energia di collisione,

• largo uso di airbags, • diverse caratteristiche meccaniche dei veicoli

Quadro di lesioni autoptiche simile a distanza di circa

50 anni

Trauma cardiaco

• Il danno cardiaco e’ una evidenza frequente al riscontro autoptico di pazienti con trauma toracico non penetrante

• Il più alto numero di decessi si verifica sul luogo dell’ incidente

La più alta incidenza e’ a carico delle cavità cardiache destre

Pazienti con danno cardiaco sono a rischio aumentato di avere lesioni associate toraciche ed intra addominali

Studio osservazionale prospettico : pazienti con trauma toracico e/o fratture di segmenti ossei con sospetto trauma cardiaco (fase iniziale)

Dipartimento di Emergenza

IRCCS –A.O.U. San Martino –IST Genova

Trauma cardiaco

Trauma cardiaco

• 14 pazienti : 10 uomini e 4 donne

• Età media : 48 anni

( eccezione : femmina di 93 anni con voluminoso ematoma retrosternale)

Trauma cardiaco

Esami strumentali :

Tac toraceEcgEcocardiogramma

Curva enzimaticaEsami tossicologici

Risultati preliminari :

• 11 pz con fratture segmenti ossei e/o contusioni polmonari e/o pnx

• 2 pz con ecg alterati

• 11 pz con versamento pericardico o iper rifrangenza del foglietto pericardico posteriore

Trauma cardiaco

• Paziente di 28 anni• Tac torace neg, • ECG : • t neg in d3 e avf,• Tn I ( 0) 0.056,• Ecocardiogramma

negativo

•Assunzione di alcool e cocaina

Trauma cardiaco: secondo paziente

• Paziente di 22 anni • Tac torace : minimo

pnx + contusioni polmonari sn, infrazione 8-9-10-11-12 costa sn

• Curva enzimatica positiva :TnI (0) 1.64 , TnI (6) 2.25 , TnI (24) 1.39

Presenza di contusioni cardiache all’ecocardiogramma: buon decorso clinico