Minimaster di elettrocardiografia

L’elettrocardiogramma nel trauma toracico: caso clinico

Firenze

30 maggio 2008

Dott. Alberto Menotti

U.O. Cardiologia

Ospedale S. Chiara Trento

Evento

• Uomo di 62 anni, in buone condizioni generali, verso le 11, mentre scia si scontra

con un altro sciatore e subisce un forte trauma toraco-sternale contro il casco

dell’altro sciatore.

• Riferita brevissima perdita di conoscenza

• Concomita frattura scomposta del piatto tibiale gamba dx

Anamnesi • Ipotiroidismo iatrogeno in terapia sostitutiva

• Dislipidemia in trattamento (pravastatina 20 mg)

• Familiarità positiva per cardiopatia ischemica

• Mai sintomatologia cardiaca a parte cardiopalmo extrasistolico per cui ha eseguito visita cardiologica circa 1 mese prima con risultato riferito negativo

Arrivo in ospedale alle 12.30• Vengono eseguite radiografie, esami ematochimici,

ECG

Il paziente riferisce modesto dolore toracico spontaneo nettamente accentuato dall’inspirio e

con i movimenti del corpo

• Quale diagnosi iniziale avreste fatto?

1. Pericardite

2. Contusione miocardica

3. Infarto miocardico acuto

4. Infarto miocardico pregresso

Arrivano gli esami ematochimici:

• TnT 0.04 (v.n. <0.03)

• Mioglobina 477 (v.n. <72)

Il paziente ci viene trasferito

Elettrocardiogramma all’ingresso

Normalizzazione del tratto ST

Persistenza del disturbo di conduzione

Sono passate circa 6 ore dall’incidente• Il paziente è ipoteso (90/60) ma clinicamente

stabile. Lamenta dolore toracico 4/10 prevalente durante inspirio e con i movimenti. Gli fa più male la gamba….

• Quali esami fareste?1. Ecocardiogramma2. Coronarografia3. TAC torace4. Scintigrafia miocardica

Aggiungere ecocardio

Visti ECG, ecocardiogramma e TAC

• Confermiamo o cambiamo diagnosi ?

1. Pericardite

2. Contusione miocardica

3. Infarto miocardico acuto

4. Infarto miocardico pregresso

Viene posta diagnosi di contusione miocardica

• Quali sono le alterazioni elettrocardiografiche nella contusione miocardica ?

1. Alterazioni del tratto ST

2. Alterazioni dell’onda T

3. Aritmie

4. Disturbi della conduzione

5. Tachicardia

6. Tutte le precedenti

Viene posta diagnosi di contusione miocardica

• Quali sono le alterazioni elettrocardiografiche nella contusione miocardica ?

1. Alterazioni del tratto ST

2. Alterazioni dell’onda T

3. Aritmie

4. Disturbi della conduzione

5. Tachicardia

6. Tutte le precedenti Bibliografia:

AmJEM2005 23 510-6

EmMedJ2005 22;465-469

In serata riusciamo ad avere l’ECG eseguito il mese precedente

Tracciato sostanzialmente normale senza disturbi di conduzione

Quale atteggiamento?

• Terapia conservativa

• Coronarografia ed ev PTCA immediata

Inibitori IIb/IIIa e CGF entro 48 ore

• Cortisone

Quale atteggiamento?

• Terapia conservativa

• Coronarografia ed ev PTCA immediata

Inibitori IIb/IIIa e CGF entro 48 ore

• Cortisone

Il quadro elettrocardiografico evolve nelle ore seguenti

La mattina seguente si evidenzia sopraslivellamento del tratto ST

Non angor

TnT: h22 1.95 h8 3.25

Il paziente lamenta lieve dispnea

All’ ECG comparsa di T negativa

Il pomeriggio comparsa di BAV totale parossistico

Viene posizionato PMK temporaneo di protezione

Il tratto ST è francamente sopraslivellato

non è presente la deviazione assiale sx

III giornata: Nuovamente presente la deviazione assiale sx

Persiste il sopraslivellamento del tratto ST

Clinicamente comparsa di congestione polmonare e febbre

IV giornata

V giornata: regressione del sopraslivellamento

Comparsa di T negative V1-V2 e D1 aVL

In sesta giornata si effettua CGF

• Quale quadro angiografico ci aspettiamo?

1. Coronarie angiograficamente indenni

2. Patologia occlusiva di ramo IVA

3. Malattia non critica

4. Dissezione a carico di ramo IVA

Dissecazione ramo IVA ostiale con flusso a valle TIMI 1-2

Placca aterosclerotica di TCCS distale

Patologia subcritica-critica di CD e CX

Ecocardiogramma del

5 Aprile (VII giornata)

IX giornata: ricomparsa del BBdx

Ecocardiogramma predimissione

CGF con IVUS

Scintigrafia per vitalità

All’ECG del giorno della dimissione scompare il BBdx

• Nel trauma toracico la presenza di alterazioni ECG è frequente (50-55%)

• Il quadro elettrocardiografico è estremamente vario andando da modesta tachicardia sinusale alla comparsa di FV (commotio cordis)

• Tali alterazioni elettrocardiografiche non sempre sono indice di danno contusivo.

• In effetti un danno organico evidente (miocardico, pericardico, strutture endocardiche, coronarie) secondario al trauma toracico è in letteratura di circa il 10-15%

Bibliografia: • CanJEmergMed2005 7(2)118-123• Mount Sinai Journal of Medicine Vol 73 n2 march 2006 542-552• Am Heart J 1996;131:411-3• Angiology 2007 58 n°5 610-613

• Il trauma toracico talvolta (2-5%) può causare un infarto miocardico secondario ad occlusione acuta (dissezione-trombosi, rottura di una placca, compressione esterna da ematoma epicardico, vasospasmo) di una coronaria

• La coronaria prevalentemente coinvolta è l’IVA, poi la CD. Più raro il coinvolgimento della CX e del TCCS.

• In presenza di alterazioni ECG-ECO sospette per infarto miocardico è opportuno perciò eseguire immediatamente coronarografia per eseguire eventuale rivascolarizzazione miocardica

Bibliografia: • CanJEmergMed2005 7(2)118-123• International Journal of Cardiology 108 (2006) 1-5• Mount Sinai Journal of Medicine Vol 73 n2 march 2006 542-552• Am Heart J 1996;131:411-3

Minimaster di elettrocardiografia

L’elettrocardiogramma nella contusione miocardica: caso clinico

Firenze,

30 maggio 2008

Dott. Alberto Menotti

U.O. Cardiologia

Ospedale S. Chiara Trento