Corso Base Di Elettrocardiografia I Parte Diapositive

Regione del Veneto

Azienda Socio Sanitaria Locale n. 10

“Veneto Orientale”

Corso aziendale di aggiornamento in

Elettrocardiografia I parte

a cura di

Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Dirigente Medico Specialista in Cardiologia

presso l’U.O.C. di Cardiologia del P.O. di San Donà di Piave

[email protected]

Dove scaricare il materiale del corso

http://www.docvadis.it/leonardo-diascenzo/index.html

Cap. 1. Introduzione all’elettrocardiografia.

Cap. 2. Cenni di storia dell’elettrocardiografia.

Cap. 3. Anatomia del sistema di conduzione cardiaco.

Cap. 4. Le derivazioni elettrocardiografiche.

Cap. 5. Le onde dell’elettrocardiogramma.

Cap. 6. L’esecuzione tecnica.

Cap. 7. Lettura dell’elettrocardiogramma:

- il Ritmo cardiaco e le sue alterazioni

- l’onda P e le sue alterazioni

- il calcolo della frequenza cardiaca

- la determinazione dell’asse del QRS

- la misura del tratto QT e le sue alterazioni

- il complesso QRS e le sue alterazioni

- il tratto ST e le sue alterazioni

- l’onda T e le sue alterazioni

Cap. 8. Esercitazione in gruppi.

Cap. 9. Prova di lettura di un elettrocardiogramma (verifica apprendimento)

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Programma

1. E’ una metodica diagnostica non invasiva

2. Fornisce una registrazione permanente su carta dell’attività

elettrica del cuore

3. Consente uno studio accurato delle diversi fasi del ciclo di

contrazione cardiaca:

- nascita dell’impulso

- conduzione dell’impulso

- contrazione del muscolo cardiaco

- recupero del muscolo cardiaco

4. Un tale studio accurato è possibile sia in condizioni fisiologiche

che patologiche e sia in condizioni basali che durante lo sforzo

L’ECG risulta pertanto essere un semplice, immediato e potente

Strumento Diagnostico.


Cap. 1 – Cos’è l’ElettroCardioGramma?

Tracciato elettrocardiografico normale di un giovane


Cap. 1 – L’ECG ci parla del cuore ma anche della persona - I

Blocco di Branca Sinistra completo verosimile cardiopatia

Cap. 1 – L’ECG ci parla del cuore ma anche della persona - II


















Programma


1842 - Carlo Matteucci precursore dell’elettrochimica e dell’elettrofisiologia

lavorando sui risultati di Luigi Galvani (1737-98)

e di Leopoldo Nobili sui muscoli periferici di rana,

dimostrò sperimentalmente la

“corrente muscolare”,

cioè che ogni attività muscolare

è accompagnata da un fenomeno elettrico.


L’esperimento di Matteucci

della pila di emicosce di rana.

(da Matteucci, 1844)

Gli esperimenti di Galvani

delle contrazioni senza

metalli. L’esperimento del

1797: quando la superficie di

sezione del nervo sciatico di

un lato tocca la superficie

intatta del nervo sciatico

dell’altro lato entrambe le

zampe si contraggono. (da

Sirol, 1939).

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - I

1872

Gabriel Jonas Lippmann inventò un oscilloscopio a capillari

denominato Lippmann Electrometer,

capace di registrare anche solo piccole variazioni di potenziale.

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - II

1876

Étienne Jules Marey,

ottenne la prima registrazione

intracardiaca grafica

dell’attività elettrica del

cuore, in animale,

per mezzo di un elettrometro

capillare.


Mediante questo lo stesso tipo di apparecchio

Augustus Desirè Waller

nel 1887 registrò a Londra per la prima volta su carta

l’attività elettrica del cuore

ma dalla superficie corporea

di un essere vivente, partendo dal presupposto che il cuore è

circondato da tessuti elettroconduttori.

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - III

In accordo

con W. Einthoven

coniò il termine di:

Elettrocardiogramma

1903 - 1908 Willem Einthoven, olandese, docente all’Università di

Leiden, sviluppò un’apparecchiatura il

galvanometro a corda, più preciso del

galvanometro usato da Waller, che consentì la

registrazione su carta (mediante una derivazione

matematica) degli impulsi elettrici del cuore in

tutte le sue fasi di attivazione registrate attraverso

la cute integra di una persona, sotto forma di onde

successive nel tempo e distinte per morfologia.

Fu lui ad assegnare alle onde che venivano registrate su

carta le lettere P, Q, R, S e T (poiché in quel periodo ai

segmenti di linee curve veniva dato il nome partendo dalla lettera P)

Fu lui stesso a descrivere per la prima volta i tracciati

elettrocardiografici di alcune malattie

cardiovascolari,

dimostrando l’ utilità clinica della metodica.

1924 Premio Nobel per la Medicina.


Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - IV

Sir Thomas Lewis (il primo aritmologo) in Cambridge

mastered the technology of the electrocardiogram in 1912,

a device for recording the activity of the heart.


Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - V

A cavallo tra gli anni ’30 e ’40 del ‘900

Frank N. Wilson

ideò ed adottò le derivazioni unipolari precordiali che uso nello

studio dei blocchi di branca

denominandole V, poi numerate da 1 a 6. F.N. Wilson

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - V

Le derivazioni usate da Einthoven

erano solo le bipolari periferiche

dette (D1, D2, D3)

dove gli elettrodi esploranti erano localizzati ai due arti superiori

ed alla gamba sinistra.


Nel 1942 infine

Emanuel Goldberger

introdusse le derivazioni unipolari aumentate

denominandole aV L – R - F.

Cap. 2 – Cenni di storia dell’elettrocardiografia - VI




















Programma

Cap. 3 – Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - I


1

2

Nodo Seno Atriale

Nodo Atrio Ventricolare

Branca Destra

Fascio di His

Branca Sinistra

P

Q

R

S

T U

Fibre del Purkinje


Cap. 3 – Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - II

La muscolatura degli atri è completamente separata dalla

muscolatura dei ventricoli per il tramite della struttura fibrosa

del cuore, l’unico punto di congiunzione funzionale tra atri e

ventricoli è rappresentato dal Fascio di His.

Scheletro Fibroso

Separa

il miocardio atriale

dal miocardio ventricolare

Fascio di His

Unisce

le vie di conduzione atriali

con quelle ventricolari

Cap. 3 – Anatomia del sistema di conduzione cardiaco - III

Normalità Patologia

Sindrome di Wolf-Parkinson-White

Ponte Muscolare

anomalo

che istituisce un circuito di rientro

causativo di tachiaritmie parossistiche

sopraventricolari

(anche la fibrillazione atriale).



















Programma

6 periferiche o degli arti

Bipolari (di Einthoven):

D 1 o I

D 2 o II

D 3 o III

Unipolari (o di Goldberger)

aVR

aVL

aVF

6 precordiali

Unipolari (di Wilson):

V 1

V 2

V 3

V 4

V 5

V 6

ECG standard si compone di 12 derivazioni

Osservano il cuore su di un piano

verticale

Osservano il cuore su di un piano

orizzontale

Cap. 4 – Le derivazioni elettrocardiografiche - I

Unipolari

Vengono registrate accoppiando un singolo elettrodo

“esplorante” con un terminale centrale

(aVR, aVL, aVF, V1 – V6)

Bipolari

Registrano la differenza di potenziale tra due elettrodi

(I, II, III)


Cap. 4 – Le derivazioni elettrocardiografiche - II

Braccio destro

rosso

Braccio sinistro

giallo

Gamba destra

Nero (terra)

Gamba sinistra

verde

- I +

Triangolo equilatero

o

Triangolo di Einthoven

dal braccio dx

Cap. 4 – Le derivazioni periferiche degli arti - Bipolari

aV augmented Voltage of: Right arm

Left arm

F foot

Simbolo Elettrodo

esplorante (+)

Elettrodo indifferente (0)

aVR Braccio destro Braccio e gamba sinistri

aVL Braccio sinistro Braccio destro e gamba sinistra

aVF Gamba sinistra Braccio destro e braccio sinistro


Cap. 4 – Le derivazioni periferiche degli arti - Unipolari

Tutte le derivazioni periferiche possono essere disposte in un cerchio

Triangolo

di Einthoven

dx sx

Asse elettrico

del QRS


Cap. 4 – Cerchio di Cabrera o sistema di riferimento esassiale

V1 IV s.i. parasternale destra

V2 IV s.i. parasternale sinistra

V4 V s.i. emiclaveare sinistra

V3 a metà tra V2 e V4

V5 V s.i. ascellare anteriore sinistra

V6 V s.i. ascellare media sinistra

Come individuare il

IV spazio intercostale?

Metodo 1: Lo spazio intercostale subito

sotto la clavicola è il I

Metodo 2: Lo spazio intercostale sotto il

l’Angolo del Luys è il II

V1 V2

V4

V3

V5

V6

Cap. 4 – Derivazioni precordiali

Verso sinistra: Sono una diretta estensione

della linea che inizia con V4 (V spazio

intercostale) e che si dirige verso la parete

posteriore del torace

V7

V8

V9


Cap. 4 – Le derivazioni supplementari - I

Verso destra:

V3R e V4R

derivazioni precordiali destre

indagano la parete del

Ventricolo destro

V1

V3R

V4R


Cap. 4 – Le derivazioni supplementari - II



















Programma

P

Q

S

R

T

U

ST

PR o PQ

QRS

QT di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 5 – Le onde dell’Elettrocardiogramma - I

Contrazione Atriale onda P

Riempimento Ventricolare PQ

Contrazione ventricolare QRS

Svuotamento ventricolare

ed il rilasciamento ST e T


Cap. 5 – Le onde dell’Elettrocardiogramma - II



















Programma

1. Mettere il pz. in posizione comoda:

- in ambiente non freddo,

- sdraiato, calmo, rilassato,

- non deve muovere né il capo né gli arti,

- deve tenere gli occhi chiusi

2. Collegamento delle derivazioni: a completamento

- in caso di mancanza di un arto la corrispondente

derivazione periferica può essere collegata alla radice dell’arto

reciso,

- nelle donne le derivazioni precordiali vanno collocate

sopra il seno e non sotto poiché rischiano di slittare verso il

basso


Cap. 6 – L’esecuzione tecnica dell’Elettrocardiogramma - I

Tremore muscolare

Movimento grossolano degli arti

Cap. 6 – L’esecuzione tecnica dell’ECG - Artefatti

Tachicardia ventricolare

1. Coppette a suzione

2. Elettrodi

a. La cute va sgrassata possibilmente con sostanza alcolica ed

eventualmente leggermente scarificata (con la carta vetrata

degli elettrodi);

b. Il punto di posizionamento delle derivazioni va bagnato, anche

con sola acqua, quando la cute è liscia e normalmente trofica;

c. Quando si utilizzino le pompette a suzione su cute villosa o

secca è bene utilizzare un gel elettroconducente.


Cap. 6 – Collegamento delle derivazioni

1. Inversione più comune braccio sinistro / braccio destro

- I assume un aspetto speculare al normale,

- II rappresenta III,

- III rappresenta II.

2. Inversione cavo gamba sinistra / braccio sinistro

- I rappresenta II,

- II rappresenta I,

- III assume un aspetto speculare al normale

(onda P negativa, profonde onde Q e onde T negative).

- aVF rappresenta aVL e aVL rappresenta aVF.

3. Inversione cavo braccio destro / gamba sinistra

- I rappresenta l’immagine speculare di III,

- II rappresenta l’immagine speculare di se stessa,

- III rappresenta l’immagine speculare di I,

- aVR ed aVF sono invertite. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 6 – Improprio posizionamento degli elettrodi - I

4. Inversione gamba destra (terra) / braccio destro

- aVR simile ad aVF,

- aVL ed aVF restano immodificate,

- I assume un aspetto speculare a III,

- II è isoelettrica o quasi,

- III resta immodificata.

5. Inversione cavo gamba destra / gamba sinistra

- I simile a II,

- II resta immodificata,

- III appare isoelettrica e dritta.

6. Inversione cavo braccio destro / braccio sinistro

- non vi è quasi alcuna differenza dalla linea di base.

7. Inversione braccia / gambe

(braccio destro con gamba destra e braccio sinistro con gamba sinistra)

- I registra una linea retta,

- II assume aspetto speculare di III,

- III è speculare rispetto a se stessa,

- aVF è uguale ad aVL. di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 6 – Improprio posizionamento degli elettrodi - II

Carta millimetrata:

l’altezza misura il voltaggio

la larghezza misura la durata / tempo

in dettaglio:

10 mm in altezza = 1 mV

5 mm in larghezza = 0,2 secondi

1 mm in larghezza = 0,04 secondi

Cap. 6 – Carta di registrazione dell’ECG

1 dati anagrafici

cognome e nome

età

2 data di esecuzione

3a calibrazione

4 velocità

Cap. 6 – Parametri fondamentali dell’ECG standard

5 ordine delle derivazioni

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

6 isoelettrica

Cap. 6 – Stampa dell’ECG standard

1. dati anagrafici

2. data di esecuzione

3. calibrazione

4. velocità di scorrimento/registrazione

5. ordine delle derivazioni

6. isoelettrica


Cap. 6 – I sei controlli per un ECG standard

1. Onda Q

Quando nelle derivazioni inferiori (II, III ed aVF) è

presente un’onda Q è bene registrare due tracciati uno in

inspirio e l’altro in espirio;

2. Alterazioni del ritmo

Quando si riscontrano alterazioni del ritmo è bene

registrare una traccia manuale lunga oltre all’ECG

standard

La persona che esegue l’ECG deve essere in grado autonomamente di decidere quando adottare questi accorgimenti


Cap. 6 – Accorgimenti particolari

Cap. 6 – L’esecuzione tecnica dell’Elettrocardiogramma - Ricapitolando




















Programma

Refertare un ECG significa leggerlo ed interpretarlo

Gli elementi fondamentali

nella lettura di un ECG sono:

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. misura del PQ

5. misura del QT

6. descrizione del QRS

7. Ripolarizzazione

tratto ST

onda T

Referto tipo “normale”

DESCRIZIONE: Ritmo Sinusale

con Fc di 70 bpm

Asse del QRS intermedio

PQ e QT nella norma

QRS nella norma (si omette)

Non alterazioni della ripolarizzazione

CONCLUSIONI: Nella norma


Cap. 7 – Lettura ed interpretazione di un ECG - I

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. descrizione del PQ

5. descrizione del QT


7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)


Cap. 7 – Refertazione dell’ECG

E’ il numero di cicli cardiaci (QRS) al minuto

valori normali 60 – 100 bpm

valori inferiori a 60 bpm BRADICARDIA

valori superiori a 100 bpm TACHICARDIA

Ricordare che sull’ECG 10 mm sono pari a 0,4 secondi di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Cap. 7 – Frequenza cardiaca - I

Metodo alternativo:

spostandosi di 5 mm in 5 mm

da una prima onda R

possiamo marcare le seguenti

frequenze decrescenti

300 – 150 – 100 – 75 – 60 –

50

la Fc sarà determinata da

dove cade l’onda R

successiva

In caso di Fc < 50 bpm


Cap. 7 – Frequenza cardiaca - II

In caso di Fc < 50 bpm

Per prima cosa occorre identificare una striscia lunga

6 secondi (ovvero un decimo di minuto)

che sull’ECG corrisponde ad un tratto lungo 15 cm.

Quindi va contato il numero dei cicli presenti in questa striscia.

La Fc è pari a 10 volte tale numero


Cap. 7 – Frequenza cardiaca - III

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







Il normale ritmo cardiaco è determinato dal nodo Seno Atriale,

e sul tracciato ECGrafico è rappresentato dalle onde P

3. hanno una durata < 120

msec (ovvero < 3 mm),

4. hanno un’ampiezza < 0,250

mV (ovvero < 2,5 mm),

5. la componente negativa in

V1 è inferiore a 0,04 mm/sec.

1. Si susseguono a distanza fissa

2. Sono:

- positive nelle derivazioni I, II ed aVF,

- negative nelle derivazioni aVR,

- variabili nelle derivazioni aVL e III (+ o +/-),

- negativa o bi-fasica in V1, bi-fasica in V2,

Cap. 7 – Ritmo sinusale

Quando viene a mancare l’attività fisiologica del nodo S.A.,

un FOCOLAIO ECTOPICO

a livello degli atri, del nodo A.V. oppure dei ventricoli può determinare la frequenza

dell’intero muscolo cardiaco ad un ritmo predeterminato.

In condizioni normali questi pacemaker sono elettricamente inattivi.

Focolaio ectopico atriale 60 – 80 bpm

Ritmo atriale ectopico l’onda P è anomala

Focolaio ectopico giunzionale 40 – 60 bpm

Ritmo idiogiunzionale (alto, medio, basso)

Focolaio ectopico ventricolare 20 – 40 bpm

Ritmo idioventricolare manca l’onda P o non è seguita regolarmente da un

complesso QRS ed i QRS possono essere più larghi

Il ritmo anche se ectopico è automatico e regolare


Cap. 7 – Altri ritmi

onde P:

- negative in II, III ed aVF,

- positive in aVR,

- la durata dell’intervallo PR è variabile a seconda della

distanza del focolaio ectopico rispetto al nodo AV.


PR < 120 ms

Cap. 7 – Ritmo atriale ectopico


Almeno 3 onde P di diversa morfologia, PR variabili

Cap. 7 – Ritmo atriale caotico

Caratterizzato da onde P negative.

Gli atri vengono attivati dal basso verso l’alto e non viceversa come di norma:

alto onde P precedono il QRS con intervallo PR < 0,12 sec

medio non si vedono onde P perché cadono all’interno del QRS

basso onde P seguono il QRS, con regolarità


Cap. 7 – Il ritmo giunzionale

Cap. 7 – Il ritmo giunzionale - basso


Cap. 7 – Il ritmo giunzionale - medio

Cap. 7 – Il ritmo giunzionale

Blocco Atrio Ventricolare completo

con ritmo di scappamento giunzionale

condotto con blocco di branca destra


Ingrandimento atriale destro onda P non allargata, alta ed appuntita (> 0,25 mV = 2,5 mm in II)

Ingrandimento / Ipertrofia atriale sinistra onda P allargata (> 120 msec = 3 mm) con intaccatura (bimodale)

in I e II mentre in V1 e V2 è accentuata la componente negativa

dell’onda P (durata > 40 msec e profondità > 1 mm).

Ingradimento bi-atriale onda P alta (> 0,25 mV = 2,5 mm) ed allargata (> 120 msec = 3

mm) in II, III ed aVF e bi-fasica in V1


V1

I

V1 II

Cap. 7 – Altre onde P

Cap. 7 – Ingrandimento atriale destro


Cap. 7 – Ingrandimento atriale sinistro


Cap. 7 – Ingrandimento biatriale


QRS:

allargati

indipendenti dalle onde P dissociazione atrio-ventricolare


Cap. 7 – Il ritmo idioventricolare - I

QRS:

allargati su Fibrillazione Atriale con Blocco Atrio-Ventricolare


Cap. 7 – Il ritmo idioventricolare - II

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







Le posizioni elettriche del cuore (che non corrispondono

necessariamente alle posizioni anatomiche) vengono determinate in

base alle posizioni degli assi elettrici (in gradi).

Il vettore principale è un’ entità elettrica e non anatomica, varia da

individuo a individuo secondo:

- l’età,

- la corporatura,

- le eventuali deformità,

- la presenza di malattie cardio-polmonari.

Nei pz. obesi la posizione anatomica coincide con quella elettrica e

si parla di cuore orizzontale, perché il cuore è in posizione

orizzontale sul diaframma spinto verso l’alto dal grasso viscerale.


Cap. 7 – Asse elettrico del cuore - Definizione

Cap. 7 – Asse elettrico del cuore - Determinazione


Cap. 7 – Asse elettrico del cuore – Tipi di Asse I

Orizzontale (+ 30° / - 30°):

adulti obesi,

donne gravide,

ipertrofia ventricolare sinistra.

Intermedio (+ 30° / + 60°):

adulti normali,

adolescenti.

Verticale (+ 60° / + 90°):

normale in adolescenti,

normale in soggetti longilinei,

sovraccarico ventricolare destro in obesi e anziani.


Cap. 7 – Asse elettrico del cuore – Tipi di Asse II

Un asse compreso tra – 30° e + 110 ° è da considerarsi normale.

Deviazione Assiale destra

(+ 110° / - 90°):

normale in bambini (< 8 anni) e in adolescenti magri,

ipertrofia ventricolare destra,

emiblocco posteriore destro.

Estrema Deviazione assiale destra

(oltre + 120°):

sempre patologico,

cardiopatie congenite,

emiblocco posteriore destro.

Estrema deviazione assiale sinistra

(oltre – 30°):

emiblocco anteriore sinistro,

cardiopatie congenite,

ipertrofia ventricolare sinistra.


Cap. 7 – Asse elettrico del cuore – Tipi di Asse III

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. descrizione dell’intervallo PQ o PR

5. descrizione dell’intervallo QT





Misura: dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS

Cos’è? : conduzione attraverso gli atri + conduzione attraverso AV

Varia? : ↓ PR nello stesso soggetto all’ ↑ Fc

Durata normale: 0,12 – 0,20 secondi (5 mm)

> 0,20 s si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado

< 0,12 s presenza di via accessoria


Cap. 7 – Intervallo PQ o PR

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







Misura: dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T

Cos’è? : propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) +

depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T)

Varia? : ↓ QT nello stesso soggetto all’ ↑ Fc

Durata normale: 0,26 – 0,40 secondi

per Fc fra 50 e 130 bpm


Cap. 7 – Intervallo QT

QT [s] _________

√ RR [s]


Cap. 7 – QT o QT corretto

Valori di QTc Maschi adulti Femmine adulte

Normale < 430 msec < 450 msec

Borderline 431 – 450 451 - 470

Prolungato > 450 > 470

Riferimento:

QT corto se QTc < 0,38 s

QT lungo se QTc > 0,45 s

QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64

RR: 24 mm x 0,04 sec = 0,96

√0,96 = 0,98

QTc = 0,64 / 0,98 = 0,65


Cap. 7 – QT patologico – Esercizio di calcolo

Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta

indotta da un’extrasistole ventricolare con onda R su onda T.


Torsione di punta:

tachicardia ventricolare polimorfa

dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica,

generalmente si auto-interrompe pur ripresentandosi.

Cap. 7 – QT lungo - I


Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)

Acquisite:

farmaci: antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide),

IC (flecainide, propafenone) e III (amiodarone) , antidepressivi triciclici

ed altri (vedi tabella)

squilibri idro-elettrolitici: ipokaliemia, ipomagnesiemia,

lesioni del sistema nervoso centrale,

miocarditi,

ischemia miocardica acuta

Tabella 4. Farmaci potenzialmente a rischio di prolungare il tratto QT.

Cap. 7 – QT lungo – Cause di allungamento I


Tabella 4. Farmaci potenzialmente a rischio di prolungare il tratto QT.

Farmaci

cardiovascolari

Amiodarone

Chinidina

Disopiramide

Dobutamina

Dopamina

Efedrina

Epinefrina

Flecainide

Ibutilide

Indapamide

Isradipina

Midodrina

Norepinefrina

Sotalolo

Farmaci SNC

Aloperidolo

Amitriptilina

Citalopram

Cloralio idrato

Clorpromazina

Clomipramina

Droperidolo

Felbamato

Fluoxetina

Galantamina

Imipramina

Levomepromazina

Litio

Metadone

Metilfenidato

Nortriptilina

Olanzapina

Paroxetina

Quetiapina

Risperidone

Sertindolo

Sertralina

Tioridazina

Tizanidina

Trimipramina

Venlafaxina

Farmaci GI

Dolasetron

Domperidone

Granisetron

Ondansetron

Farmaci

respiratorio

Salbutamolo

Salmeterolo

Terbutalina

Farmaci

antibatterici

Azitromicina

Ciprofloxacina

Claritromicina

Eritromicina

Levofloxacina

Moxifloxacina

Ofloxacina

Cotrimossazolo

Farmaci

antivirali

Amantidina

Foscarnet

Farmaci

antiparassitari

Clorochina

Meflochina

Pentamidina

Farmaci

antimicotici

Fluconazolo

Itraconazolo

Ketoconazolo

Voriconazolo

Farmaci

decongestionanti

nasali e

antistaminici

Fenilefrina

Fenilpropanolamina

Pseudoefedrina

Terfenadina

Altri farmaci

Alfuzosina

Octreotide

Sibutramina

Tacrolimus

Tamoxifene

Vard

Cap. 7 – QT lungo – Farmaci che allungano il QT

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







La branca sx viene depolarizzata un po’

prima della dx; perciò il vettore iniziale di

depolarizzazione decorre dal lato sx al dx

del Setto InterVentricolare.

L’iniziale attivazione del setto produce

l’onda Q iniziale nelle derivazioni I e aVL

dirette verso sx così come nelle derivazioni

V5 e V6.


Cap. 7 – Complesso QRS - I

V1 V2

V4

V3

V5

V6

r

S

Nelle derivazioni precordiali

l’ampiezza dell’onda R aumenta

da V1 a V5 mentre nello stesso

tempo si riduce l’ampiezza

dell’onda S.

Dove R = S Zona di

Transizione (V3).

In obesi ed enfisematosi l’intero

complesso QRS può divenire un po’

più piccolo fra V4 e V6, perché il

cuore è più lontano dalla parete.


Cap. 7 – Complesso QRS - II

Ampiezza:

> ¼ dell’ampiezza dell’onda R

che la segue

Durata:

> 0,04 sec

Onda Q solo profonda ma stretta può indicare un’

Ipertrofia del Setto InterVentricolare

Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del miocardio contrattile


Cap. 7 – Onda Q di necrosi - I


Anteriore Laterale Inferiore

Cap. 7 – Onda Q di necrosi - II

Ampiezza (altezza) Ipertrofia

Durata (larghezza) Blocchi di Branca


Cap. 7 – Complesso QRS - III

Dovuta all’aumento dello spessore della parete miocardica del

ventricolo sinistro più o meno associato ad un certo grado di

dilatazione endocavitaria.

Ipertrofia ventricolare sinistro


Ingrandimento endocavitario

del ventricolare sinistro

Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra - I

Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,

specialmente a livello delle derivazioni precordiali

Ampia onda S in V1

Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6

S 23 mm

R 28 mm


Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra - II

1. Indice di Sokolow-Lyon (1949):

S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è falsamente positivo

2. Criteri di Romhilt-Estes (1968):

Si basa su uno score a punteggio molto complesso

3. Indice di Casale e Devereux (1985):

R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina

4. Criterio di Framingham (1970):

R aVL > 1,1 mV + S III > 2,5 mV o S V1-V2 + R V5-V6> 3 mV o S V1-V2 > 2 mV

+ ST-T da sovraccarico

5. Codice Minnesota (1982):

R V5-V6 > 2,6 mV o R I > 2,0 mV o R III > 2,0 mV o R aVL > 1,2 mV

6. Criterio di Cornell voltaggio (1985):

R aVL + S V3 > 24 mm nell’uomo e > 20 mm nella donna

7. Criterio di Perugia (1994):

S V3 + R aVL > 2,4 mV nei maschi e > 2 mV nelle femmine

e/o ST-T da sovraccarico ventricolare sinistro

e/o punteggio Romhilt-Estes > 5

8. Criterio di tempo-voltaggio dell’area QRS delle 12 derivazioni (1998):

metodo computerizzato.

Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra – Criteri diagnostici

Sovraccarico Sistolico o strain

del ventricolo sinistro

Tendenza:

-Tratto ST a sottoslivellarsi in basso con

convessità superiore

- onda T a invertirsi sulle derivazioni che

esplorano il V. sx (V5, V6, I e aVL).

V 5 o V6

Sovraccarico Sistolico con Ischemia subendocardica

Talvolta le alterazioni della

ripolarizzazione costituiscono l’unico

segno indicativo di ipertrofia.


Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra - III

Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza di

ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno complessivamente valutare:

1. Indice di Sokolow-Lyon

S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni

tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è

falsamente positivo

2. O Indice di Casale –Devereux

R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina

3. Deviazione assiale sinistra

4. Alterazioni ST-T da sovraccarico

5. Ingrandimento atriale sinistro

Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec

6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS


Cap. 7 – Ipertrofia ventricolare sinistra – Valutazione rapida

Più rara rispetto alla sinistra

un’onda R di alto voltaggio in III e V1

l’onda s in V1 è più piccola dell’onda R

deviazione assiale destra


Cap. 7 – Ipertrofia / Ingrandimento ventricolare destro - I

Normale

V. dx

V. sin


Cap. 7 – Ipertrofia / Ingrandimento ventricolare destro - II

Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec

ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)

Blocco di Branca

DESTRA

Blocco di Branca

SINISTRA

RR’

M

R R’ completo QRS > 110 msec (sx) o 120 msec (dx)

incompleto QRS da 100 a 120 msec (dx) o a 110 msec (sx)

Cap. 7 – Blocchi di Branca

Quando la branca destra è bloccata, la sequenza di depolarizzazione in

modo semplificato a scopo didattico è la seguente:

I – depolarizzazione del setto dal lato sinistro al destro (il lato destro è attivato al

di sotto del punto bloccato dallo stimolo proveniente da sinistra)

II – depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro

III – depolarizzazione della restante porzione del setto

IV – depolarizzazione della parete libera del ventricolo destro.


Cap. 7 – Blocco di Branca Destra - I

Aspetto RSR’ in V1 e V2

Onda S profonda in V6

Onde T negative dove R’ è prominente

Solo aspetto RR’ ma QRS < 100 msec:

ritardo della conduzione intraventricolare destra difetto funzionale od organico della branca dx

che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli

Aspetto RR’ con QRS tra 100 e 110 msec

Blocco di Branca Destra incompleto difetto funzionale od organico della branca dx

che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli

Aspetto RR’ con QRS > 120 msec

Blocco di Branca Destra completo


Cap. 7 – Blocco di Branca Destra - II

Non necessariamente ha un significato patologico.

rSR’

S

T (-)


Cap. 7 – Blocco di Branca Destra - II

Assenza di un vettore settale iniziale diretto da sin a dx:

assenza onda Q in I, aVL e V6

Presenza di ampio vettore diretto a sinistra

Asse QRS deviato a sinistra

Varie e diffuse alterazioni di ST e T

QRS tra 100 e 120 msec

ed un impastamento dell’onda R con un’onda q

assente o molto ridotta in I, aVL, V5 e V6

Blocco di Branca Sinistra incompleto

Aspetto con QRS > 120 msec

Blocco di Branca Sinistra completo


Cap. 7 – Blocco di Branca Sinistra - I

Non è mai una condizione di normalità fino a prova contraria.


Cap. 7 – Blocco di Branca Sinistra - II

1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







P

Q

S

R

T

ST

Depolariz

zazione

totale

Ripolarizzazione

Cap. 7 – Cosa si intende per ripolarizzazione?


Alterazioni

del tratto ST o

dell’ onda T

Primarie Secondarie

1. ai Blocchi di Branca

2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-White

1. - Tipiche

2. - Atipiche o Aspecifiche (ovvero non riconducibili a causa univoca;

più spesso sono diffuse in più derivazioni)

Cap. 7 – Alterazioni della ripolarizzazione?


Alterazioni

del

Tratto ST

Sopraslivellato Sottoslivellato

Piatto o

Discendente

A cucchiaio Secondario ad uso

di digitale (Lanoxin®)

Ascendente fisiologico,

spesso associato

ad onde T alte e appuntite.

Lo si vede in corso di

Test Ergometrico.

Rigido

Ma lungo l’isoelettrica

ha un significato

aspecifico

Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)

nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati vero il basso

di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J

in almeno 2 derivazioni contigue

orizzontali o discendenti

con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa

Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001


Cap. 7 – Segmento ST depresso


Donna, 87 anni

Malattia Coronarica Critica trivasale

con interessamento del Tronco Comune

Indicazione a Terapia Medica

Cap. 7 – Ischemia subendocardica - Esempio

Discendente:

a) Ipopotassiemia

b) Nelle forme secondarie

c) Ipertrofia ventricolare sinistra

a b c


Cap. 7 – Altri segmenti ST depressi


Cap. 7 – Alterazioni digitaliche - Esempio

Lesione subepicardica (ovvero transmurale)

nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue

> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)

> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)

e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni

orizzontale

G Ital Cardiol. 2009; 10 (1): 46-63.


Cap. 7 – Segmento ST sopraslivellato

Ripolarizzazione precoce

Fisiologica

Giovani ipervagotonici

Caratteristiche ECG:

- Derivazioni centrali V2 – V4

- onde T alte e positive

- punto J sopraslivellato


Cap. 7 – Altri segmenti ST sopraslivellati

Alterazioni dell’onda T

Onda T normale è positiva ed asimmetrica

(ascesa lenta ed una discesa rapida)

Quando è simmetrica esprime un processo patologico


Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - I

T Positive alte si possono trovare in:

a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani)

b) Iperpotassiemia

(talvolta associate a slargamento del QRS)

c) prime fasi dell’ischemia miocardica

Ischemia

transmurale

Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - II

T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS):

a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione

b) ischemia miocardica

c) ipopotassiemia


Gastroenterite

Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - III

T Negativa preterminale:

Alterazione aspecifica della ripolarizzazione


Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - IV

T Negativa terminale o simmetrica

(segno non specifico) :

a) Ischemia subepicardica

b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT

c) Miocardite

d) Embolia polmonare

Cap. 7 – Alterazioni dell’onda T - V

Alterazioni Elettrocardiografiche

secondarie

a squilibri elettrolitici

a farmaci


Ipokaliemia

- Prolungamento del QT

- Sottoslivellamento del tratto ST

- Appiattimento e/o inversione delle onde T (con negatività preterminale)

- Evidenti onde U talvolta più prominenti delle onde T

Iperkaliemia

- Progressivo aumento d’ampiezza onde T, alte / aguzze ed appuntite / a base stretta

- Diminuzione d’ampiezza onda R ed approfondimento dell’onda S con complessi QS che mimano una necrosi

- Accorciamento QT, a seguito della riduzione del potenziale d’azione

- Riduzione d’ampiezza onde P fino a scomparire

- Allargamento del QRS (Kaliemia > 6,5 mEq/l)


Cap. 7 – Potassio

Potassiemia: 2 mmol/l

1

2 1. Prolungamento del QT

2. Sottoslivellamento del

tratto ST

3. Appiattimento e/o

inversione delle onde T

(con negatività

preterminale)

4. Evidenti onde U talvolta

più prominenti delle onde T

Cap. 7 – Ipokaliemia - ECG


1. QRS molto larghi (durata 0,24”) con morfologia da blocco di branca sinistra e

deviazione assiale sinistra

2. Onde T alte aguzze e simmetriche nelle derivazioni inferiori e nelle precordiali.

La potassiemia del paziente era 9,3 mEq/l.

Cap. 7 – Iperkaliemia - ECG

Calcio

Ipocalcemia

- Prolungamento del QT (perché prolunga in particolare la durata

del tratto ST)

- Progressivo slargamento QRS

Ipercalcemia

- Accorciamento del QT

- Onda T larga ed invertita analoga a

quella dell’effetto digitalico

- Depressione del segmento ST

- Blocco Atrio-Ventricolare avanzato


Alterazioni ECGrafiche:

a) Accorciamento intervallo QT

b) Sotto-slivellamento del tratto ST

asimmetrico e scavato

c) Inversione dell’onda T

d) Prolungamento intervallo PR

e) Depressione del Nodo del Seno e del Nodo Atrio-Ventr.

In caso di intossicazione si può giungere fino a

Pause

per blocco del nodo del seno

3,2 s


Cap. 7 – Digitale



















Programma

Dati anamnestici Uomo, 71 anni

Diabete Mellito tipo II

Motivo del ricovero Infarto Miocardico Acuto Senza Sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)

in corso di anemizzazione grave (Hb 7,9 g/dl), acuta, da ulcera peptica dimostrata

all’EGDS

Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: Dilatazione del bulbo aortico (40 mm) e dell’aorta ascendente

(40 mm), Ventricolo sinistro lievemente ipertrofico con FE del 62 %,

ipocinesia della parete laterale medio/basale.


Cap. 8 – Caso Clinico 1 – Dati clinico-anamnestici


Cap. 8 – Caso Clinico 1 - ECG


Cap. 8 – Caso Clinico 1 - Referto

Schema di refertazione

Descrizione:

Ritmo

Asse QRS

PQ

QT

QTc

Descrizione QRS

Ripolarizzazione ST

Ripolarizzazione onde T

CONCLUSIONI:

Refertazione

Sinusale con Fc di 66 bpm – normofrequente

orizzontale

PQ (140 ms) nei limiti

QT (400 ms) nei limiti

QTc (415 ms) nei limiti

Ipertrofia ventricolare sinistra

Sottoslivellamento discendente in V5-V6

Onde T negative da V 4 a V6

Ipertrofia ventricolare sinistra con segni di

sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro.

Non escludibile componente di ischemia sub

endocardica laterale.

Dati anamnestici Donna, 85 anni

Diabete Mellito tipo II

Cardiopatia ischemica cronica già sottoposta a rivascolarizzazione chirurgica.

Motivo del ricovero Re-Infarto Miocardico Acuto Senza Sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) in

corso di moderata anemizzazione (Hb circa 8 g/dl), acuta.

Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: Stenosi valvolare aortica degenerativa di grado lieve (AVA 1,62

cmq), Insufficienza Aortica moderata, Insufficienza Mitralica moderata.

Moderata dilatazione striale sinistra. Ventricolo sinistro ipertrofico, di normali

dimensioni con lieve depressione della funzione sistolica globale (FE del 50

%).






Descrizione:

Ritmo

Asse QRS

PQ

QT

QTc

Descrizione QRS

Ripolarizzazione ST


CONCLUSIONI:

Refertazione

Sinusale con Fc di 61 bpm - normofrequente

intermedio

PQ (360 ms) – Blocco Atrio-Ventricolare di I gr. *



Blocco di Branca Destra - * onda P difasica con componente negativa profonda in D2, D3 ed aVF

Onda T negativa in V1 ed appiattite in V2-V3

Blocco di Branca destra completo con alterazioni

secondarie della ripolarizzazione.

Ingrandimento atriale sinistro.


Pregresso TIA

Ipertensione arteriosa lieve non trattata

Ipercolesterolemia

Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: lieve dilatazione striale sinistra (diametro AP 42 mm) e lieve

ipertrofia ventricolare sinistra con conservata funzione di pompa

biventricolare.






Descrizione:

Ritmo

Asse QRS

PQ

QT

QTc

Descrizione QRS

Ripolarizzazione ST


CONCLUSIONI:

Refertazione

Fibrillazione atriale con r.v.m. di 103 bpm

intermedio

-



-

-

Onda T appiattite in D3, aVL, aVF, V5 e V6

Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare.

Alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione.


Motivo del Ricovero Sincope traumatica.

Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: Cardiopatia ipertensiva lieve con ventricolo sinistro ipertrofico

(SIV 14,5 mm, PP 14 mm), dissincronia del SIV, lieve depressione della

funzione sistolica globale (FE 45 %).






Descrizione:

Ritmo

Asse QRS

PQ

QT

QTc

Descrizione QRS

Ripolarizzazione ST


CONCLUSIONI:

Refertazione

Sinusale con Fc di 78 bpm - normofrequente

Deviato a sinistra

170 ms – nei limiti


QTc (450 ms) lievemente allungato

Blocco di Branca Sinistra

Sottoslivellamento discendente in D1, D3 e V5-V6

Onde T negative in D1, aVL e V6

Blocco di Branca Sinistra completo con alterazioni

secondarie del recupero ventricolare.


Diabete Mellito tipo II, insulino-trattato

Cardiopatia ischemica cronica

Pregressa sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanica

Arteriopatia obliterante degli arti inferiori

Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro non dilatato, con lieve ipertrofia, FE 59 %.

Dati clinico - strumentali Ecocardiogramma: Ventricolo sinistro ipertrofico e dilatato con funzione sistolica

globale conservata.






Descrizione:

Ritmo

Asse QRS

PQ

QT

QTc

Descrizione QRS

Ripolarizzazione ST


CONCLUSIONI:

Refertazione

Fibrillazione atriale con r.v.m. di 150 bpm

Deviato a sinistra

-

340 ms nei limiti

520 ms allungato Blocco di Branca Sinistra incompleto, note di ipertrofia ventricolare sinistra

Sottoslivellato in V4-V6

Onde T negative in D1, aVL e V4-V6

Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare

in ipertrofia ventricolare sinistra con segni di

sofferenza ischemica subendocardica.

Grazie

[email protected]



















Programma

Corso Base Di Elettrocardiografia I Parte Diapositive

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