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LYMPHOMES

URGENCES DIAGNOSTIQUES ET

THERAPEUTIQUES

Catherine Thieblemont

Cours DES

Le 1er décembre 2012

Une situation d’urgence commence

souvent par un appel téléphonique

D’un confrère

Femme, 23 ans, dyspnée d’effort, céphalée. RP : volumineuse

masse médiastinale

Homme, 34 ans, nodule dans le cou

Homme, 28 ans, douleur abdominale, masse mésentérique,

vomissement depuis 48 heures

Homme, 62 ans, lymphome digestif, méléna

Femme, 65 ans, 135 000 GB avec une « inversion de formule »



D’un patient

Suivi pour un FL en RC depuis 4 ans: « Docteur, j’ai un

ganglion dans le cou apparu hier

Suivi pour une LLC « Docteur, mon taux de GB est à 80 000. Il

était à 20 000 il y a 6 mois »

Suivi pour un DLBCL, à J10 du R-ACVBP « Docteur, j’ai de la

fièvre et des aphtes depuis 48H. Pourtant j’ai pris vos ATBs et

je fais mes bains de bouche »

Suivi pour un L. Burkitt, fin de traitement il y a 3 semaines

« Docteur, j’ai mal à la tête depuis 5 jours »

Pour laquelle ou lesquelles de ces

situations prenez-vous le patient en

charge en urgence ?

Lymphomes = maladie hétérogène

Diversité histologique

Diversité ++ dans la présentation clinique

DIFFÉRENTES URGENCES…

Biologiques

Infectieuses

Site

d’envahissement

Compressives

-Sd lyse tumorale

-Sd activation macrophagique

-Manifestations auto-immunes

(hyperviscosité)

(Hypercalcémie)

(CIVD)

- Sd cave supérieur

- Compression médullaire

- Compression digestive

- Aplasie fébrile

- Tube digestif

- SNC

Sous-types

histologique

- DLBCL

- Burkitt

URGENCES COMPRESSIVES

- Syndrome cave supérieur

- Compression médullaire

- Compression digestive

Physiopathologie

Compression médiastinale (tumorale+++)

obstruction de la veine cave supérieure

stase veineuse de l'hémicorps supérieur

SYNDROME CAVE SUPERIEUR

Diagnostic

- Cyanose du visage et des mains

- Œdème en pèlerine, comblement des creux sus-claviculaires

- Circulation veineuse collatérale, turgescence jugulaire


Traitement

- Décoagulation efficace (risque de thrombose veineuse)

- Corticoïdes

- Traitement étiologique

- Pas de catheter central en position jugulaire !


Lymphome B du médiastin

Physiopathologie

- Compression extrinsèque

- Epidurite

Diagnostic

- Les signes d’alerte

- Douleurs vertébrales, en ceinture

- Signes de Lhermitte

- Syndrome déficitaire

- Troubles sphinctériens

- Les signes d’examen

- Déficit moteur (+/- important)

- Hyper-réfléxie

- Signe de Babinski

- Déficit sensitif avec un niveau lésionnel

- IRM en urgence++

COMPRESSION MEDULLAIRE

Traitement

- Corticoïdes

- Décompression neuro-chirurgicale

- Radiothérapie

- Traitement étiologique antitumorale

COMPRESSION MEDULLAIRE

COMPRESSION DIGESTIVE

Physiopathologie

- Compression extrinsèque

- Infiltration digestive

Diagnostic

- Les signes d’alerte

- Douleurs abdominale

- Arrêt des matières et des gaz

- Vomissements fécaloides

- Les signes d’examen

- Défense abdominale

Traitement

- Sonde gastrique

- Corticoïdes

- Traitement étiologique antitumorale

Chimiothérapie

COMPRESSION DIGESTIVE

L. de Burkitt

URGENCES LIEES AU SITE

D’ENVAHISSEMENT

- Tube digestif

- SNC

Lymphome digestif

Localisation

15%

3%

75% ESTOMAC

INSTESTIN GRELE

COLON

Lymphome digestif

Histologie

Lymphome digestif

Presentation clinique

Douleur épigastrique ou abdominale

Symptômes B: amaigrissement, sueurs, fièvre

Syndrome hémorragique :

- Melaena si origine gastrique

- Rectorragie si origine instestinale

Formes ulcérantes (45%)

Fibroscopie

Risque de

perforatio

n : 10%!

Ulcère antre (3cm)

Lymphome digestif

Traitement

Etiologique : Chimiothérapie, en secteur de réanimation si

risque de perforation important

Chirurgie seulement si perforation !

Lymphome diffus à grandes cellules B

Lymphome Cérébral

Lymphome Cérébral


Ferreri A. ESMO 2012

Lymphome Cérébral


Ferreri A. ESMO 2012

Deep lesions : 40%

Multiple lesions : 34%

Lymphome Cérébral

Histologie

CD20

CD3

DLBCL Bcl-6 + Bcl-2 + MUM-1 + CD10 – MIB-1: 70%

Lymphome Cérébral

Traitement

Corticotherapie : Diminution de l’œdème cérébral

Etiologique : Chimiothérapie, Radiothérapie

URGENCES BIOLOGIQUES

- Sd lyse tumorale

- Sd activation macrophagique

- Manifestations auto-immunes

- Sd d’hyperviscosité

- (Hypercalcémie)

- (CIVD)

SYNDROME DE LYSE

Physiopathologie

- Lyse tumorale d’une hémopathie aigüe (LAL, Burkitt) par la chimiothérapie

relargage de métabolites intracellulaires

Facteurs de risque

- Grosse masse tumorale

- IR préexistante, oligurie

- LDH très élevés

- Hyperuricémie préexistante

- Grande chimiosensibilité

SYNDROME DE LYSE

Diagnostic

- Hyperuricémie

- Hyperkaliémie

- Hyperphosphorémie

- Hypocalcémie

- ↑↑↑ LDH

- Complications :

* Insuffisance rénale aiguë (précipitation urates, phosphates)

* Troubles du rythme cardiaque (hyperkaliémie, hypocalcémie)

Traitement

- Hyperhydratation (pas de potassium !) +/- alcaline

- Diurèse forcée (Furosémide)

- Hypo-uricémiant IV (Fasturtec®)

- Traitement préventif ++

SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE

Physiopathologie

Prolifération et activation bégnigne des macrophages répondant à un orage

cytokinique

60% à 90% des

cas associés à

une pathologie

maligne


Présentation clinique


Biologie


Diagnostic

Diagnostic de HLH : 1 critère majeur + 2 mineurs (dont hyperferritinémie et/ou

hypertriglyceridémie) ou

3 critères mineurs (dont hyperferritinémie et/ou

hypertriglyceridémie)

Critères majeurs HLH

Hémophagocytose retrouvée dans un prélèvement

histologique

Fièvre

Splénomégalie

Critères mineurs

Adénopathie

Cytopénie > 2 lignées cellulaires

- Hémoglobine < 9 g/dl (et moins de 4 semaines >12 g/dl)

- Plaquettes < 100 000 x 10/l

- Neutrophiles < 1 10/l

Hypertriglycéridemie ou hypofibrinogénémie

- Élévation des triglycérides > 3 mmol/l

- Fibrinogène < 1,5 g/l

Ferritine> 500 mmol/l

Conférence de consensus 2011


Traitement

- Corticoides

- Vepeside

- Traiement étiologique antitumoral

Urgence thérapeutique

MANIFESTATIONS AUTO-IMMUNES

Cytopénies

Thrombopenie : syndrome hémorragique

Anénime : syndrome anémique

Erythroblastopénie : syndrome anémique

Neutropénie : syndrome infectieux

Facteur de coagulation

Anti-

Oedème antioneurotique

Anti- inhibiteur C1 estérase

Œdèmes récidivants face + extrémités + muqueuses, spontanés

ORL : danger++ œdème suffocant

Abdominal : tableau pseudochirurgical

MANIFESTATIONS AUTO-IMMUNES

Contexte

- Lymphome de la zone marginale

- Lymphome lympho-plasmocytaire / maladie de waldenstrom

- LLC

Traitement

Etiologique : chimiothérapie

Rituximab

Corticothérapie

Physiopathologie

- Pic d’Ig surtout IgM (Waldenström++)

augmentation de la viscosité sanguine

Diagnostic

Troubles neuro-sensoriels :

- Céphalées, somnolence, coma

- Auditifs : hypoacousie, acouphènes, vertiges

- Ophtalmologiques: baisse d’acuité visuelle, phosphènes, FO : dilatations

veineuses, hémorragies rétiniennes, œdème papillaire

Traitement

- Plasmaphérèses, corticoïdes, traitement étiologique antitumoral

SYNDROME D’HYPERVISCOSITE

Physiopathologie

Dans les lymphomes : d’origine paranéoplasique plus que par augmentation

de l’ostéolyse (forme lympho-plasmocytaire

Diagnostic

- Signes généraux: polyuro-polydypsie, déshydratation, insuffisance rénale

- Signes digestifs: nausées-vomissements, douleurs abdominales,

constipation

- Signes neuropsychiques: agitation, troubles du comportement, syndrome

confusionnel

- Signes cardiologiques: HTA, tachycardie, QT raccourci (risque de troubles

du rythme ECG systématique)

- Ca > 2,6 mmol/l (Ca corrigée = Ca + 0,025 (40 – albumine))

- Symptomatologie proportionnelle au taux de calcium et rapidité

d’installation.

HYPERCALCÉMIE

RARE

Traitement

- Hydratation

- Biphosphonates IV (Zometa®, 4mg sur 15min, délai d’action = 3j)

- Corticoïdes

- Arrêt de tout apport calcique

- Epuration extra-rénale si critères de gravité

- Traitement étiologique (antitumoral)

HYPERCALCÉMIE

Physiopathologie

Syndrome d’activation systémique de la coagulation (LAM3+++, infection,...)

entraînant:

- Microthromboses ischémie tissulaire

- Consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation Sd

hémorragique

- Fibrinolyse augmentation des produits de dégradation de la fibrine (PDF,

D-Dimères, complexes solubles)

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE

RARE

Diagnostic

Clinique:

- Sd hémorragique (saignements « en nappe »)

- Sd thrombotique ( ischémies tissulaires : peau, rein, poumon, cerveau,…)

Biologiques :

- Signes de consommation :

- Thrombopénie

- ↓ TP

- ↑ TCA

- ↓ Fibrinogène

- Signes de fibrinolyse :

- ↑ PDF

- ↑ D-Dimères

- Complexes solubles+

Traitement

- Traitement étiologique+++

- Transfusion plaquettaires si thrombopénie<50G/L

- PFC si TP<40% ou fibrinogène<1g/L

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE

RARE

Physiopathologie

Hyperleucocytose majeure (LAM+++, surtout si GB>100.000/mm3)

accumulation de blastes leucémiques dans les capillaires

pulmonaires et cérébraux

Diagnostic

- Signes pulmonaires : dyspnée, toux, fièvre, hypoxie, RP : infiltrat

interstitiel diffus

- Signes neurologiques : troubles de la conscience, confusion,

somnolence, céphalées

Traitement

- Leucaphérèse

- Oxygénothérapie

- Chimiothérapie

- CI aux transfusions de GR (majore stase sanguine)

SYNDROME DE LEUCOSTASE

JAMAIS dans les lymphomes ou LLC

Même si GB > 200 000 /µL

URGENCES INFECTIEUSES

- Aplasie fébrile

Définition

- Aplasie: PNN < 500/mm3

- Fébrile: Température > 38,5° (1 fois) ou = 38° (2 fois à 1h d’intervalle)

- Durée:

- Courte < 7 jours (chimio conventionnelle)

- Longue ≥ 7 jours (autogreffe)

Germes en cause

- AF courte durée Bactéries+++

- Absence de documentation microbiologique dans 70% cas

- CG+ (Staphylocoques, streptocoques, pneumocoque [splénectomisé++],

entérocoque…) dans 2/3 cas

- BGN (E. coli, Klebsielles, Pseudomonas…) dans 1/3 cas

- AF longue durée Champignons+++

- Aspergillose pulmonaire invasive++

- Candidose

APLASIE FEBRILE

Traitement

- Isolement, mesures d’hygiène

- Signes de gravité (choc septique…): tachycardie, hypoTA, oligurie, marbrures

- Points d’appel infectieux (RP,…) et porte d’entrée (cathéter,…)

- Bilan bactériologique avant mise en route des ATB: hémoc, CBU,

prélèvements gorge, coprocultures

- Traitement anti-infectieux selon orientation (souvent probabiliste): en général

β-lactamine à large spectre IV (Tazocilline) +/- aminosides +/- vancomycine

- Prévention: isolement en chambre stérile pour les aplasies prolongées

(aspergillose), décontamination digestive +/- prophylaxie ATB, antivirale,

antifongique (stop vanco prophylactique!)

APLASIE FEBRILE

Situations d’urgence liée au sous-type

histologique

Lymphome diffus à grandes cellules B

Lymphome de Burkitt

Lymphomes diffus à grandes cellules B

13 entités!

OMS 2008

Prise en charge personnalisée

INDUCTION CONSOLIDATION

Chimiothérapie séquentielle

HDC/ASCT

RCHOP ou RCHOP-like

PL préventive

Others

Age & PS

Comorbidity

Prognostic score

Histotype (DLBCL)

Response

Quality response

Induction

?

DLBCL Cérébral

INDUCTION CONSOLIDATION

Observation

WBRT

HDC/ASCT

HD-MTX poly

WBRT

Age & PS

Comorbidity

Prognostic score

Histotype (DLBCL)

Response

Quality response

Induction

L. de Burkitt

Prolifération cellulaire +++

CD20+

Dans plus de 75% des cas, il existe une translocation pathognomique t(8;14)(q24;q32)

Juxtaposition c-myc (situé en 8q24) oncogène

gène des chaînes lourdes des Ig (chr 14q32)

(Ig kappa chr 2 ; Ig lambda chr22)

L. de Burkitt

Les taux de guérison sont de 90%

URGENCE THERAPEUTIQUE

Chimiothérapie intensive et courte

COP R-COPADEM et consolidation par CYM ou CYVE – prévention rechute méningée



D’un confrère

Femme, 23 ans, dyspnée d’effort, céphalée. RP : volumineuse

masse médiastinale

Homme, 34 ans, nodule dans le cou

Homme, 28 ans, douleur abdominale, masse mésentérique,

vomissement depuis 48 heures

Homme, 62 ans, lymphome digestif, méléna

Femme, 65 ans, 135 000 GB avec une « inversion de formule »



D’un patient


ganglion dans le cou apparu hier »










D’un patient


ganglion dans le cou apparu hier








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