CORSO DI ELETTROCARDIOGRAFIA

5/10/2018 CORSO DI ELETTROCARDIOGRAFIA - slidepdf.com

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ADE Elettrocardiografia

Sommario

Dott.CosenziLe derivazioni .............................................................................................................................. 1

Le onde ....................................................................................................................................... 2Determinazione dell'asse cardiaco ............................................................................................. 3 Aritmie ........................................................................................................................................ 4

Dott.ZacchinECG e patologia ........................................................................................................................... 5

Dott.Cosenzi

Le derivazioniE' la registrazione dell'attività elettrica cardiaca:nodo SA nodo AV tessuto del fascio di His, di conduzione depolarizzazione e sistole.→ → →

Consideriamo un circuito elettrico: voltmetro che misura differenza di potenziale, e 1 batteria.Se il circuito è aperto: no corrente, no DDP, quindi 0.Se è chiuso: la corrente è positiva, se si inverte è negativa.

Se colleghiamo a un poligrafo, si registrano ipotenziali, su carta millimetrata: in tal modosi aggiunge come variabile il tempo, in basealla velocità di scorrimento della carta.

Il cuore è la batteria, il problema è che icircuiti sono tanti, si parla di 12 derivazioni,

6 periferiche, e 6 precordiali, gli elettrodisono posizionati sulla superficie del torace:sulla carta si ha quindi un grafico simile aquello appena visto.

Le derivazioni periferiche sono posizionatein modo tale da guardare il cuore da diversipunti di vista: le periferiche si chiamanoD1,D2,D3, aVR, aVL, aVF: le prime 3 sono bipolari, le altre 3 sono unipolari.D1: polo negativo al braccio destro, positivo,al sinistro;D2: polo negativo al braccio destro e positivoalla gamba;D3: polo negativo sul braccio sinistro,positivo ai piedi.

Nelle unipolari il polo negativo è dato dallasomma delle correnti, e si avranno solo punti positivi, l'elettrodo esploratore è solo 1:aVL: elettrodo positivo a sn, aVR elettrodo positivo a destra, aVF con elettrodo positivo ai piedi.

Posto su asse cartesiano, con il + verso il basso: le 3 derivazioni bipolari sono collocate con D1 sullo0, orientata cioè a 0 gradi, con D2 verso il basso e a sinistra, a + 60 gradi, D3 a + 120 gradi. AVL a -30 gradi, aVR a -150 gradi, aVF a +90.E' posto al contrario perché l'attività del cuore va da alto verso il basso, per semplificare la grafica.

ADE elettrocardiografia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 1



Tutte queste derivazioni servono per poterosservare il cuore da diversi punti di vista.

Le altre 6 derivazioni precordiali sono disposte attorno al cuore: non sono posti a caso, ma con deireperi ossei: V1 5 spazio intercostale su parasternale dx; V2: 4 su parasternale sn; V4: 5 spazio su emiclaveare trasversa; V3: tra V2 e V4; V5: 5 spazio su ascellare anteriore; V6: 5, ascellare media.

Gli elettrodi DEVONO stare in questi posti, altrimenti si hanno difficoltà interpretative, e possonodare dei falsi.

Possono esserci anche V7, V8, ma usate in ambito specialistico.

La velocità di registrazione dell'ECG è di 25 mm/secondo, talvolta a 50 o 12.5, in ogni caso èscritto sul foglio.Un'altra standardizzazione è il voltaggio: 1 millivolt corrisponde sul piano verticale a 1 cm.

Le ondeP: sistole atriale;QRS: sistole ventricolare: onda Q è un onda negativa non preceduta da un onda positiva, mentre Sè una negativa preceduta da una positiva. Di solito c'è solo 1 onda positiva ma in quello patologico

no. Onda R: tutte le onde positive del complesso QRS. Se ce ne sono 2, la seconda è chiamata R',tipico di una condizione patologica. Come finezza si può definire la prima r, la seconda R;T: ripolarizzazione;

Tempi di durata delle onde: quando si registra un ECG si registrano diversi tempi: si parla di tratto:

1.PQ da onda P a QRS, indica il tempo che l'onda impiega per passare da atrio a ventricolo: 0.12-0.20 sec: conosco la velocità di scorrimento, quindi 1 mm = 0.04 secondi, quindi PQ va da 3 a 5mm, altrimenti se va oltre c'è un rallentamento della conduzione da atrio a ventricolo;2.QRS deve essere minore di 0.10 secondi: 2.5 mm. Già 3 mm sono allungamento del QRS: ladurata del QRS indica la condizione della conduzione intraventricolare: se allungato c'è alterazionedella conduzione in ripolarizzazione: il blocco di branca è una di queste alterazioni;

3.Tratto QT: se allungato favorisce aritmie pericolose, deve essere riconosciuto.




Tra i 2 ventricoli il nodo atrioventricolare ha il compito di rallentare la conduzione, in modo taleche la sistole atriale completi il riempimento dei ventricoli: a livello di valvola mitrale, in diastole,si registreranno 2 onde, E, di riempimento passivo dei ventricoli, e onda A, fase attiva delriempimento ventricolare.Onda di depolarizzazione attraversa nodo AV e depolarizza il setto interatriale: c'è una maggior velocità della branca sinistra che la destra, quindi il setto si depolarizza da sinistra verso destra: in V1 si vede una corrente che si avvicina, l'onda è definita R, mentre in V6 si vede una corrente in

allontanamento, quindi negativa, e chiamata onda Q, non preceduta da onde positive.

Se si sommano tutte le correnti, ci sarà un vettore grande che corrisponde a depolarizzazione ditutti i ventricoli: in V1 si parla di onda negativa, quindi S perché preceduta da una positiva, in V6 cisarà un'onda +, quindi R, invece tra V2 e V6 c'è un passaggio graduale, dove le 2 zone si uguaglianoc'è una zona di transizione.

V1 è quindi quasi tutta negativa tranne per R, depolarizzazione del setto. V6 è quasi tutta positiva, tranne che per la depolarizzazione del setto. In V6 non sempre si vede laS: si avrà quindi un complesso QR.

Determinazione dell'asse cardiacoL'asse QRS può spostarsi in base alla condizione del cuore: per es in caso di ipertensionepolmonare o ventricolo ipertrofico.

Si calcola coniderando le derivazioni periferiche:1.Osservando aVF: se qui QRS è positivo, la corrente va verso il basso, quindi, dividendo gli assicartesiani in 4 quadranti, l'asse è nei quadranti inferiori;2.Se D1 è positivo, l'asse è tra + 90 e – 90: se QRS è positivo sia in D1 che aVF, l'unico quadranteche soddisfa le condizioni è quello in basso a destra, l'asse del QRS è tra 0 e 90 cioè, così comeavviene fisiologicamente. Il questo modo il calcolo è grossolano, si deve procedere a scomporre i vettori: V1=V2cos alfa1. : se fose perpendicolare, è 0.

Per determinare precisamente il QRS si deve ricercare la derivazione in cui la corrente è uguale a 0:quando cioè la somma della parte positiva è uguale a quella negativa, quando è cioè isodifasica.

Se aVL è isodifasica, quindi vettore perpendicolare a -30, l'asse è o a -120 o a + 60, se però D1 èpositiva, e AVF è positiva, l'unico quadrante giusto è quello in cui si trova +60.

D1: vede l'attivazione su asse orizzontale da dx a sn, se normale su D1 è di 60 gradi, ed è positivo,idem per aVF, avrà orientamento positivo.La componente positiva e negativa nell'onda isodifasica è uguale.

Si guarda nell'ordine: D1, aVF e infine l'onda isodifasica, quindi si fa i conti con i gradi.

Per calcolare asse si studiano: D1 e aVF: se entrambe positive, l'asse è tra 0 e 90 gradi. Se una delle2 è negativa, e in particolare se aVF èp negativa asse è più verso l'alto che il basso, quindi èsuperiore a 0, e si ha deviazione assiale sinistra. Se invece si ha attivazione assiale destra, con assespostato verso destra, si ha aVF che è positivama D1 vede una proiezione in senso opposto.La deviazione assiale è importante in particolare in presenza di emiblocchi, cioè quando sonointeressati i fascicoli della branca sinistra, 1 solo cioè: emiblocco posteriore o anteriore: uno deicriteri per distingerli è proprio l'asse, se sinistro anteriore l'asse sarà marcatamente a sinistra, oltremeno 30 gradi.

Il vettore di attivazione è importante anche per onda atriale, non solo quella ventricolare: ladirezione è di 60 gradi, l'onda P in D2, sarà positiva, e questo permette di capire che il ritmo èsinusale: se non è positiva è difficile sia sinusale, ma ci saranno foci ectopici.




L'attivazione va da destra a sinistra, quindi l'onda sarà sempre più positiva andando a destra e viceversa a sinistra.

Da internet:L'asse elettrico rappresenta la direzione che ha, sul piano frontale, il vettore medio dell'attivitàelettrica del cuore. Questo vettore, normalmente, è diretto in basso e verso sinistra, cioè fra 0 e 90gradi. Quando la sua direzione non rientra in questi limiti si parla di deviazione assiale. (sinistra e

destra). Per determinare l'asse elettrico si prendono in considerazione le sei derivazioni degli arti.L'asse elettrico è normale quando il complesso QRS è positivo sia in D1 (che corrisponde a 0 gradi)sia in AVF (che corrisponde a 90 gradi).Per calcolare l'esatta direzione dell'asse elettrico bisogna individuare la derivazione in cui ilcomplesso QRS è pressapoco isodifasico (cioè dove la somma algebrica delle componenti positivee negative si avvicina allo zero). L'asse elettrico sarà diretto verso una delle due derivazioni che sitrovano ad angolo retto rispetto a questa e precisamente verso quella in cui la componente positivasarà predominante.

03.05.11 Aritmie Vedi parte svolta dal dott.Zecchin.

09.05.11

Dott.Zecchin

Interpretare un ECG1.Frequenza cardiaca e ritmo. In particolare la frequenza ventricolare, che è quella che fa battere ilcuore.Il metodo più comodo è il frequenzimetro, un righello alla fine della fiera, si misurano 2 battitisuccessivi.Il ritmo deve portare alla ricerca dell'onda P e vedere se è sinusale,quindi se è positiva in D2:quindi: concetto di ritmo sinusale: se ci sono onde P a morfologia positiva, indipendentemente

dalla conduzione, dalla frequenza;

2.Osservare il rapporto tra atrio e ventricolo, cioè P e QRS: se uguali nessun problema, altrimentipossono esserci delle differenze: tutti i blocchi diversi da I, nelle tachicardie, in caso di fibrillazioneatriale non si parla di onde P.(In caso di tachicardia non si parla di blocco, è il cuore che fisiologicamente non porta tutti i battitiai ventricoli: si parla più correttamente di conduzione);

3.Depolarizzazione ventricolare:a.Asse del QRS; b.Ritardi di conduzione, quindi se il QRS è allargato, cioè se è maggiore di 3 quadratini piccoli,(sopra 120 msec), e si parla di blocco di branca, se invece c'è emiblocco si ha anche slargamento del

QRS;c.Morfologia del QRS, sia per vedere il tipo di blocco, sia per sapere se c'era un precedente infarto;4.Ripolarizzazione ventricolare: tratto ST ed onda T.




ECG e patologia

1.Ingrandimento atriale sinistroDa sola non è una patologia, ma è utile accompagnata ad altre patologie, come per es ipertensione.Si osserva un'onda P bifida, non “a tenda” ma a doppia cuspide, “a gobba di cammello”.Un elettrodo posizionato anteriormente, in V1 vedrà l'attivazione dell'asse in allontanamento, main D2 sarà allargata, con 3 quadratini piccoli.

2.Ipertrofia ventricolare sinistraIl vettore avrà un voltaggio aumentato, non è un criterio fondamentale in realtà, il parametro piùutile da ricordare è il criterio di Sokolov, misurando V5 e V6 e vedendo qual'è l'onda più positiva,sommandola alla più negativa: se superiore a 35 mm si ha soddisfatto il criterio di voltaggio.

Fisiopatologicamente si verifica in caso di ipertensione arteriosa, stenosi aortica, cardiomiopatiaipertrofica ossia ingrossamento senza aumento di postcarico, e “cuore d'atleta”.

Ipertrofia fisiologica VS patologica:1.Fisiologica: criteri di voltaggio positivi ma senza derivazione assiale sinistra, alterazioni

ripolarizzazione, ingrandimento atriale, ritardi della deflessione intrinsecoide (il tempointercorrente tra l'inizio più precoce dell'attivazione ventricolare ed il picco dell'onda R);2.Patologica: criteri di voltaggio isolati rari e presenza di non voltage criteria. Alterazione dellaripolarizzazione segnala il caso patologico, cioè T negativa nelle precordiali: si ricorda infatti cheonda T è positiva in tutte le precordiali tranne talvolta V1, e tranne aVR che è tutta negativa etalvolta D3.

3.Ipertrofia ventricolare destraSituazioni croniche portano a ipertrofia ventricolare destra, con onda R molto evidente in V1 e V2,in cui attivazione è prevalentemente negativa di norma, sono invertite.Onda P sarà alta in pazienti con BPCO.

4.Ischemia e malattia coronaricaL'ECG a differenza dell'ECO, permette di stabilire un timing del danno, cioè di dire quando èaccaduto. Inoltre l'ECG è la discriminante più importante per stabilire la terapia del paziente, l'itere la prognosi.

Talvolta si usa il termine ischemia per indicare un'onda T invertita, anche senza correlatofisiopatologico.

Se il vaso è grosso, l'ischemia è transmurale, a tutto spessore, oppure, in caso di lesioni di casi piùperiferici, il danno è solo a livello endocardico, la prima zona ad andare in crisi.

Conoscere la coronaria danneggiata permette di riaprire in urgenza il vaso.

Il primo segno di danno è il sopraslivellamento del tratto ST, questo perché, tra le spiegazioni,NON SERVE SAPERE MA E' UTILE, si deve considerare l'elettrofisiologia: una cellula cardiacapassa da un potenziale di membrana negativo, a una con passaggio di Na quindi positiva esuccessiva ripolarizzazione per uscita di K+.Le cellule endocardiche ed epicardiche hanno durata del potenziale d'azione diversa, anche dalPDV morfologico: l'onda T è prevalentemente positiva in tutte le derivazioni perché la durata delpotenziale a livello endocardico è di solito maggiore di quella dell'epicardio. Nella prima fase delpotenziale di azione, ECG vede onda in avvicinamento da endo a epicardio, quando finisce,l'elettrodo vede sempre una onda con stessa direzione.

Tornando all'ischemia, la cellula epicardiaca è meno depolarizzata, di solito, rispetto alla cellulaendocardica: quando c'è QRS, si ha una corrente da endocardio ad epicardio, è una corrente in




avvicinamento che fa si che ci sia un sopraslivellamento del tratto ST.In fasi acutissime dell'infarto, anche onda T è alta e acuta, e precede il sopraslivellamento, questoperché durante infarto la durata della depolarizzazione è più breve.

Quindi, nell'ordine:1.Infarto iperacuta: entro la prima ora: onda T alta e appuntita;2.Infarto acuto: 1-12 ore: sopraslivellamento;

3.Infarto subacuto: sopraslivellamento con inziale inversione di onda T, con talvolta un accenno dionda Q patologica o presente in derivazione in cui non c'è o più larga e profonda;4.Fase successiva: regressione sopraslivellamento, l'ultimo segno che rimane anche a distanza dianni è la presenza della necrosi: cicatrice: onda Q.

L'ECG è quindi utile per comprendere la tempistica del danno.Questo è il caso di STEMI, che necessita di un intervento immediato, mentre nell'N-STEMI non siha occlusione di coronaria grossa, quindi non si interviene nell'immediato. Nell'NSTEmi si hacorrente di lesione negativa durante ST, significativa se è 1 mm a 80 msec dal QRS.Se le zone superepicardiche hanno una normale attivazione cardiaca: quando c'è una lesione questaè diretta dall'epicardio all'endocardio ci sono valori di voltaggio più bassi sottoslivellamento,→ → significativo quando è di almeno 1 mm a partire da 80 msec dal QRS.

Onda Q: in D3: non vuol dire ci sia infarto; così come avere onda Q in altre derivazioni come V5-

V6, D1.L'onda Q necrotica si colloca in una sede dove non è attesa, ed è maggiore in lunghezza di 1quadrato, cioè 40 msec.

Importante stabilire la sede dell'infarto:1.D2 D3 e aVF alterate se la sede è inferiore: si interviene in coronaria destra;2.Anteriore: tutte alterate tranne le inferiori:a.Attivazione solo V1-V3: solo anteriore, V1-V5: si vede la parte settale; b.Alterazioni da V1-V5 o V3 a V6: infarto anterosettale;c.Alterazioni V5 V6 o D1 e aVL: infarto laterale;d.Alterazioni da V1 a V6 e D1 e aVL: quindi tutte le precordiali e quelle laterali: infarto anterioreesteso.




16.05.11DiagnosiDifferenziale dell'alterazione ECG Altra causa di sopraslivellamento:1.Pericardite: in infarto la concavità è leggermente verso il basso, in pericardite è il contrario,l'onda è un po' a sella. Inoltre in pericardite c'è alterazione in tutte le derivazioni, in infartol'alterazione è caratteristica della sede interessata.

Ci sono anche dati clinici per la DiagnosiDifferenziale: dolore toracico da pericardite: il dolore silocalizza con un dito, mentre a mano aperta nell'infarto. Pericardite si modifica con respiro, ilpaziente non riesce a finire il respiro, che sarà superficiale. Solitamente, ma non sempre, simanifesta con febbre.

Sopraslivellamento in infarto è abbastanza netto, in pericardite meno.

Non sempre si sa che in pericardite si ha sottoslivellamento del tratto PQ, è più basso, quindi diisoelettrica. Tale alterazione si vede solo qui, è tipica.

2.Pazienti con BBS non è facile fare diagnosi di infarto;

3.ECG normale: ripolarizzazione precoce: apparente sopraslivellamento, onda T parte moltoprecocemente, quindi ST sembra sollevato, T inizia prima del QRS: entro certi limiti è normale, èpresente nell' 80% dei maschi sopra i 30 anni;

4.Iperkaliemia;

5.Ipertrofia ventricolare sinistra: apparente sopraslivellamento di ST;

6.Aneurisma ventricolare.

5.Aritmie

Esistono diversi metodi per valutare la frequenza cardiaca:1.Contare la distanza tra i QRS: si conta, tra ogni quadratino e l'altro: 300, 150, 100, 75, 60, 50;2.Frequenza media: si valuta il numero dei QRS in 6 secondi e lo si moltiplica per 10;3.Regolo: misura la frequenza su 2 complessi QRS.Se è aritmico, si deve misurare in più punti e fare la media.

L'attività cardiaca può essere sinusale o non sinusale: lo si stabilisce studiando l'onda P, inparticolare:

1.Nella derivazione D2, che si trova a 60 gradi, corrisponde all'asse dell'onda P: se positiva, il ritmosarà sinusale. Attenzione che in caso di ipertrofia dell'atrio destro l'onda P è superiore alla norma;

2.L'altra derivazione da osservare è la V1, precordiale, sotto l'atrio destro. Sarà sicuramentepositiva, possono esserci al massimo delle variazioni per quanto riguarda la sua prosecuzione, insenso negativo: si tratta di un'onda P bifasica, che deve però avere durata e dimensioni simili,altrimenti gli atri avrebbero attività elettrica differente;

3.Infine si studia AVF: deve essere positiva, altrimenti l'atrio sarà depolarizzato in senso opposto.

Classificazione delle aritmie:1.Aritmie ipocinetiche: per alterazione della formazione dell'impulso o della sua conduzione:malattia del nodo del seno, blocchi atrio ventricolari e intraventricolari;2.Aritmie ipercinetiche:

a.Aritmie sopraventricolari: a QRS stretto: extrasistoli sopraventricolari, tachicardie




sopraventricolari, flutter atriale, fibrillazione atriale; b.Aritmie ventricolari: extrasistoli isolate, bigemine e a coppie, tachicardie ventricolari “nonsostenute, tachicardie ventricolari “sostenute”, fibrillazione ventricolare.

Cause:

Malattia del nodo del seno3 tipi di problemi:a.Insufficienza cronotropa, ossia incapacità di raggiungere certi valori, non si riesce a tenerefrequenza tale da dare portata adeguata; b.Più frequente bradicardia sinusale: si parla di bradicardia inferiore ai 60 battiti. Uno sportivosarà fisiologicamente bradicardico: se va sotto i 40 si deve fare degli accertamenti, a meno che siaasintomatico.;c.Blocco senoatriale: scompare l'attività sinusale, quindi le onde P e anche QRS, può eventualmentepartire in un secondo tempo un ritmo di scappamento.

Se ci sono sintomi, soprattutto sincopi, si dovrà procedere a trattamento, altrimenti no: si deveinstallare un pacemaker.

Misto aritmie: tachicardia e pausa che segue alla fine della tachicardia: sindrome braditachi: losvenimento è di solito dovuto alla pausa, alla condizione “bradi” che si instaura, non a quella

“tachi”.

Blocco atrioventricolare

L'onda PQ indica l'attività della conduzione atrioventricolare, corrisponde a 0.12-0.16 s , quindi 3-5mm.




Classificazione:

1. I grado: tutte le P sono condotte nello stesso modo, il QRS è sempre presente, ma il PQ è > di0.20 s (5 mm): si allunga il tempo di passaggio da atrio a ventricolo e basta;

2. II grado: alcune P non vengono condotte, non passano: esistono poi dei sottogruppi:a.Mobitz 1 o blocco secondo Luciani Wenckeback: i battiti hanno conduzione normale, il tratto PQ

tende ad allungarsi, e dopo 1 po' viene perso il battito ventricolare, non c'è QRS ma solo la P, quindinon c'è passaggio di segnale, e successivamente il ritmo torna normale; b.Mobitz 2: gli intervalli PQ sono uguali, il QRS semplicemente non viene condotto;c.Secondo grado avanzato: quando il rapporto tra le P condotte e P non condotte è < o uguale a 0.5,cioè la metà o meno delle P sono condotte;

3. III grado: non ci sono P condotte, l'attività deriva non più dal NSA, ma dal NAV, il ritmo ventricolare può scendere anche a 25 e mettere in crisi la funzionalità cardiaca: si è di fronte ad unadissociazione atrioventricolare, non c'è collegamento tra attività atriale e ventricolare: la frequenzadelle onde P sarà diversa da quella delle onde Q.

Il blocco di I grado è di solito di tipo Hisiano, Il blocco Mobitz II è grave, è più probabile una suaevoluzione in blocco di tipo III, a meno che non sia secondo Luciani Wenckebach. Il Mobitz II puòessere dovuto anche a cause gravi.

Dal PuntoDiVista clinico: il passaggio da un blocco di 2 a uno di 3 grado porta a sincope, a causadella notevole diminuzione della FC.Molto dipende dalla sede: se soprahisiano alto, quindi sopra il NAV (40 bpm), non ci sonoproblemi, mentre se è sottohisiano basso, sotto il NAV, si ha un ritmo idioventricolare 25 bpm =→ sincope.Il pacemaker viene impiegato in caso di BAV con blocco sottohisiano, o comunque in caso disincopi.

Esiste poi una via di mezzo tra i due Mobitz che è il blocco 2:1:

1.FC: sotto i 50;2.Ritmo: onda P positiva in D2: sinusale;3.Conduzione AV: PQ è lungo, l'andamento è abbastanza costante. Onda “strana” tra 2 onde P: saràun'altra onda P, quindi il ritmo sinusale sarà di 80, come sospetto.

Quindi è probabile ci sia una conduzione atrioventricolare 2:1.




Nelle derivazioni inferiori la Q non è tanto normale, quindi è possibile ci sia un infarto pregresso,in più in D2, D3 e aVF c'è sopraslivellamento: onda T tende a negativizzarsi: è quindi un probabileinfarto subacuto in sede inferiore. Spesso si complica con blocco atrioventricolari per rami dicoronaria destra che vanno al nodo atrioventricolare.

BAV II grado avanzato: alternanza di battiti condotti e non condotti, è detto avanzato quandoalmeno due P di fila non sono condotte.

In questo caso il paziente è cosciente, ma ha 20 bpm.

Blocco molto avanzato:

Il più facile, c'è scappamento ventricolare a QRS largo, con onde P sinusali a frequenza molto

maggiore:




BAV tipo Wenckebach:

In corrispondenza del – c'è un'altra onda P, se poi si osserva intervallo tra le onde P, è lo stessodella FC, quindi l'intervallo è mantenuto: tale onda P, dove c'è il meno, non è seguita da QRS: si fa

diagnosi di blocco di branca di II grado del tipo Mobitz I: quindi si deve cercare onda P conattenzione.

Blocchi di brancaBdB Destra: attivazione del setto è normale, da sn verso destra, ma la fase finale dell'attivazione ètardiva, quindi il vettore è diretto verso destra: fase finale di ECG è in avvicinamento.In V6 si vede onda larga, in allontanamento, onda larga: sottoslivellamento di ST, potrebbesembrare, in realtà no. Importante: l'onda S larga.La parte iniziale dell'onda non varia, quello che cambia è questo: la branca sinistra funzionanormalmente, il ventricolo sinistro si depolarizza da destra verso sinistra, quindi: in V1 si haun'onda S, quindi RS, in V6 si ha un'onda R, quindi Qr.Il miocardio comune depolarizza il ventricolo destro, ma è lento perché non c'è la branca; in V1 siavrà un'onda positiva, R, che viene chiamata RSR', in V6 un'onda negativa, S, ma di grossedimensioni, allungata, da non confondere con un sottoslivellamento del tratto ST.Il QRS dura di più, si hanno 2 tipi di blocco: 0.10-0.12: blocco incompleto, > 0.12: Blocco completo:di solito non comportano problematiche.

BdB Sinistra: vettore tutto spostata a sinistra per ritardo conduzione a Sn quindi inversione del vettore: grosso complesso negativo in V1 e V6 tipico aspetto tutto positivo.Caratteristica principale è che in V6 si perde attivazione del setto, si perde piccola onda Q dellederivazioni laterali. Spesso è indice di pregresso infarto, o comunque di patologia cardiaca.

Emiblocco: importante ricordare che quello più freq, anteriore sinistro, nele derivazioni inferiori

hannno QRS prevalentemente negativo, cioè asse è a sinistra e in alto: D2,D3 aVF.

Spesso i BdB coesistono.




TachiaritmieQuando la FC è sopra i 100 bpm.I meccanismi sono 2:1.Alterato automatismo, cioè presenza di alcune cellule cardiache che si contraggono piùrapidamente del normale: può farlo in battito singolo (extrasistole: battito anticipato generato inuna zona fuori dal nodo del seno);2.Rientro, più complesso ma alla base di molte aritmie: è dovuto al fatto che l'impulso, se va verso

delle deviazioni, come per es pregresso infarto, si divide in 2 strade: in corso di ritmo sinusale, tuttele strade sono percorribili, se però c'è una extrasistole (PAC: complesso atriale prematuro),l'impulso può trovare una zona ancora refrattaria, cioè le cellule sono ancora in periodo refrattario.Quando gli impulsi si incontrano, uno dei due impulsi torna indietro, fino alla zona di partenza,tutto questo dipende dai diversi periodi refrattari, dalla diversa velocità dell'impulso...da qui partela tachicardia.

Ci sono alcune aritmie senza significato prognostico: extrasistoli atriali, cioè dovute a focusectopico, sono benigne, generalmente non associate a cardiopatie, emodinamicamente nonrilevanti e senza necessità di terapia se non ci sono sintomi.Si rileva un'onda P anomala, anticipata, con morfologia differente dal solito: nasce a livello atriale,lo si capisce perché se nascesse a livello ventricolare, la durata del QRS sarebbe maggiore in caso diextrasistole ventricolare appunto.

Onda P indicata dalla freccia è diversa dalle altre.

Per dire dove nasce una extrasistole si deve vedere da dover origina, cioè dove compare il I battito:se atrio, si avrà extrasistole atriale, e il QRS sarà normale, la via è sempre la stessa (a meno che nonci sia BDB).Se nasce da ventricolo, extrasistole ventricolare: ma sono a QRS largo perché se impluso nasce nel ventricolo e non nelle vie di conduzione, l'impluso si diffonde per vie più lente.

La situazione è complicata in caso di extrasistole anticipata senza onda P ma a QRS stretto.

Si deve osservare bene la P, se non c'è, e QRS è largo, extrasistole ventricolare.

L'extrasistole atriale non condotta è una ES che insorge precocemente rispetto alla ripolarizzazionedel NAV l'ES non passa.→




23.05

• I tracciati delle tachicardie sono abbastanza facili da diagnosticare: si dice che è unatachicardia perché la FC è superiore di 100, se inferiore non è una tachicardia.

• E' possibile avere bradicardia al polso ma tachicardia atriale, quindi non è detto che unatachicardia atriale porti ad aumento della FC.

• Tachicardie sopraventricolari nella maggior parte dei casi, sono dovute a meccanismo da

rientro di un impulso che gira solitamente attorno al nodo atrioventricolare.Se c'è un rientro tra atrio e ventricolo, frequenza di atrio e di ventricolo sono uguali: onda Pè nascosta dal QRS quindi. O non c'è oppure può essere debordante alla fine del QRS:dipende dalla frequenza, se non è alta, intorno ai 150, si vede in V1 e V3.Talvolta si può avere un' onda atriale che sembra onda del blocco di branca dx: pseudo ondaR': non fa parte del QRS anche se sembra.

1.Tachiaritmie atriali

Sindrome di Wolf-Parkinson-WhiteSe esiste una zona di tessuto che permette all'impulso di passare anche in ritmo sinusale, l'attivazione non avverrà solo tramite le normali vie di conduzione ma anche tramite via anomala,

che non ha le proprietà di filtro del NAV, quindi si attiva di più la zona alterata, parte prima daessa: si parla di pre-eccitazione, che fa si che sia attivata prima una zona del cuore: si forma ondadelta, che è tipica della sindrome di Wolf Parkinson White.

Si parla della s. WPW se ci sono sintomi di tachicardia come palpitazioni più segnielettrocardiografici di pre-eccitazione, altrimenti no.

L'impulso scende attraverso il NAV, risale per il fascio di Kent e torna an NAV, dando latachicardia. In caso di aritmie veloci atriali, come FA, si possono avere pari attivazioni ventricolaria causa del fascio anomalo ventricolo ha così capacità contrattile nulla se ha una FC elevata→ → arresto cardiaco.

Affinchè la tachicardia si mantenga, l'impulso deve mantenersi nel nodo, la conduzione però variaanche in base ad impulsi esterni: per es la conduzione del NAV può essere ridotta dal nervo vago,che agisce sul nodo del seno ma anche NAV.L'effetto è importante soprattutto in caso di FV e tachicardie: una manovra vagale puòinterrompere l'aritmie, agendo a livello del glomo carotideo: da prestare attenzione in anzianiperché si può rischiare di mobilizzare placche aterosclerotche. In PS può anche risolvere latachicardia.Non si deve più fare la manovra oculare.E' possibile insegnare al paziente ad eseguire in tali casi anche la manovra di Valsalva.

Il massaggio del seno può interrompere transitoriamente la conduzione patologica tra A e V si→ smaschera l'attività atriale dipendente: si fa diagnosi di tachicardia atriale che può essere diversa

rispetto a quanto si poteva supporre.

Se non funziona il massaggio si dà un farmaco bradicardizzante, adenosina, vagomimetico che haeffetto di stimolo vagale notevole, della durata di pochi secondi porta a blocco completo anche→ per 10-15 secondi, si somministra in bolo molto rapido, in condizioni protette. Se passa conadenosina è coinvolto in NAV.

Flutter atriale Aritmia dovuta a un rientro, ad un circuito, non è focale, è un rientro che coinvolge tutti gli atri,destro in particolare, ma non il nodo.La tipica caratteristica di ECG durante il flutter è una attività atriale ad alta frequenza, attorno a240 bpm, con conduzione variabile 2:1, ed è morfologia in cui attività elettrica in atrio ha attivitàcontinua sinusoidale, a forma di sinusoide, oppure a dente di sega soprattutto nelle derivazioni




inferiori, e la caratteristica tipica che differenzia da FA è che l'attività è regolare, in tutte lederivazioni.Se la morfologia è un po' più caotica almeno in 1 derivazione, si è in FA. MOLTO IMPORTANTEDA RICORDARE, l'errore più tipico è confonderli.

Fibrillazione atrialeE' l'aritmia più frquente, 15% della popolazione > 80 anni. Dovuta a problema elettrico di solito,

dal PDV elettrocardiografico, la diagnosi di FA viene fatta perché ha le caratteristiche opposte delflutter: in questo secondo caso l'attività è regolare in tutte le derivazioni, in FA è irregolare, e ne basta 1 derivazione per fare diagnosi di FA, come detto prima.I cicli cardiaci sono completamente irregolari, il polso sarà irregolare, e anche l'ECG. Per esintervalli possono essere dissimili, per il fatto che l'impulso viaggia irregolarmente in atrio.

Classificata in:1.Parossistica: a risoluzione spontanea, entro 24 ore di solito;2.Persistente: non a risoluzione spontanea: si ripristina ritmo con cardioversione farmacologica oelettrica;3.Cronica: o permanente: FA in cui si decide di non tentare il ripristino del ritmo sinusale, oimmediata ripresa di FA dopo cardioversione.La cardioversione dà una scossa che riporta le cellule in stesso sincronismo, le riporta in una fase dicontrazione simultanea: poi ripartono con una regolarità fisiologica.

La causa non è del tutto nota, ci sono impulsi che partono dalle vene polmonari: tali strutturehanno zone di tessuto atriale aritmogeno, possono nascere stimoli singoli o multipli, che possonodesincronizzare atrio e causare FA: ablazione brucia tali foci di nascita delle aritmie.

Betabloccanti e calcio antagonisti possono servire per ridurre il ritmo.

06.06.11

2.Aritmie ventricolari

1.Extrasistoli isolate, bigemine e a coppie;2.Tachicardie ventricolari non sostenute e sostenute;3.Fibrillazione ventricolare:

Extrasistole ventricolare Aritmie nascono da tessuto di lavoro del ventricolo e si propagano al resto non tramite vie diconduzione, ma tessuto muscolare, che è a conduzione rallentata: durata del battito all'ECG èmaggiore rispetto alla conduzione tramite vie normali.

a.QRS sarà superiore rispetto ai battiti sinusali; b.Vettore diverso, morfologia sarà diversa rispetto alle normali vie di conduzione.

Può ricordare i blocchi di branca: quindi se ES nasce da ventricolo destro avrà morfologia simile aBloccoBrancaSinistra, e viceversa.

Il meccanismo d'azione è sempre lo stesso, ci sono dei foci particolarmente eccitabili, che permotivi sconosciuti danno degli stimoli aggiuntivi rispetto al normale.




Aritmie del cuore sano nascono dalle zone vicino all'efflusso del VentricoloDestro, vicinoall'imbocco delle arterie polmonari: morfologia simil BBS, impulso nasce da parte alta del cuorel'asse sarà verso il basso.

EV va a bloccare per via retrograda il NAV: quindi il battito sinusale è bloccato a livello del nodo,l'impulso sinusale non passa, c'è una pausa successiva a ESV, detta pausa compensatoria: sommadell'intervallo tra battito che precede extrasistole e post extrasistole è uguale a 2 battiti.

Talvolta è più breve perché c'è una sorta di reset dopo ES, quindi talvolta la pausa è normale.

La sensazione tipica delle E è un battito forte, ossia il battito successivo all'ES, e viene percepita dalpaziente : questo perché il cuore si riempie di più e per legge di Starling si ha maggior energia dicontrazione: non sempre si sente la pausa, ma comunque si sente tale battito più forte.

Tachicardie ventricolari non sostenute e sostenute2 battiti ventricolari consecutivi, o tachicardie non sostenute, non hanno sempre significatopatologico: quelle non sostenute sono tachicardie (quindi FC maggiore di 100), i battiti consecutividevono essere almeno 3, con durata inferire ai 30 secondi, o che comunque non abbianointeressamento emodinamico: questo vuol dire che se l'evento dura 15 secondi, ma il paziente hauna sincope, ha significato emodinamico.Se non associata a CPT: scarso significato prognostico. Se associata, significato incerto.

Se le TV non passano così rapidamente o hanno significati emodinamici, sono sostenute: ilmeccanismo implicato è solitamente il rientro: la tachicardia spesso gira intorno a zone di vecchiinfarti.

E' tachicardia perché superiore ai 100 battiti al minuto, le onde P non ci sono, non sono visibili,non si riesce a vedere bene la durata del QRS, la morfologia è molto strana, per es derivazioniprecordiali: la morfologia ha delle caratteristiche un po' di BBD e BBS, quindi non è un BB ma hamorfologia delle AritmieVentricolari.

Talvolta è difficie distinguere TV da T. sopraventricolare, che ha QRS largo perché c'è BdB, oppurec'è BdB funzionale, perché 1 branca va in crisi: quindi c'è un problema di DiagnosiDifferenziale tra

aritmie sopraV e conduzione aberrante ed aritmie ventricolari.




Si possono vedere delle attivazioni atriali dissociate dai ventricoli e comunque con frequenza più bassa: TV non sostenuta monomorfa:

Quindi non sempre è possibile e facile distinguere tachicardie ventricolari e sopraventricolari.

Tachicardia Ventricolare tipo torsione di punta: dette così perché sono T polimorfe, cioè ogni QRSè diverso dall'altro: i battiti sono larghi, a morfologia strana:

Le punte fanno una sorta di spirale. Non infrequente, si verifica in soggetti con QT lungo congenitoo situazioni che predispongono a QT lungo come ipopotassiemia, alcuni antidepressivi, antiaritmicicome amiodarone, cefalosporine...Quindi attenzione alle interazioni tra farmaci che possonoaggravare tale situazione. E' una aritmia potenzialmente fatale.

Fibrillazione VentricolarePrincipale causa di arresto cardiaco, contrazione irregolare di tutte le cellule ventricolari che portaa incapacità del cuore di contrarsi efficacemente.

Errori di interpretazione

Sembra un FA, ma i ventricoli sono regolari, non è possibile in FA, i QRS son anche troppo veloci,idem per flutter. Sono dei tremori della persona!




2.

ECG registra aritmia ventricolare, oltre 300 BPM: sembra una FV, o almeno una “brutta”tachicardia ventricolare polimorfa, perché la FV non regredisce.Il tracciato sotto però, a distanza regolare, ha dei QRS: non è possibile una TV + ritmo sinusale: ilpaziente si stava lavando i denti.

PacemakerServe a stimolare il cuore evitando che scenda sotto una certa FC, o comunque serve per erogareuno stimolo in modo tale da stimolare A, V o tutti e 2. Serve quindi sia per bradicardie sinusali,quando impulso è troppo sporadico, oppure, più frequentemente quando ci sono blocchi dellaconduzione.

E' una sorta di scatoletta, poco superiore come dimensioni ad una moneta da 2 euro, con 5 mm dispessore, posto a livello sottocutaneo sotto clavicola sn, e collegato al cuore tramite elettrodi oelettrocateteri, inseriti sotto guida RX o tramite vena cefalica o succlavia: quello ventricolare inapiee di V Dx e quello atriale a livello di auricola.

Il PM può sentire anche l'attività intrinseca del cuore, oppure dare molte informazioni aggiuntive.

La stimolazione tramite PM ha una certa durata e intensità: 0.5-1 msec, intensità da 2 a 4 volt:dopo ogni spike o artefatto di stimolazione (sarebbe un'onda ma si vede una linea), segue stimoloatriale e ventricolare.

Se stimolo punto extra, si ha QRS largo perché non vado nelle vie normali di attivazione, ma neltessuto muscolare.

La regola generale è che il PM stimola il tessuto il meno possibile, solo dove e quando serve: se laconduzione è normale, e c'è solo bradicardia, lo spike sarà solo 1 ovviamente.

Attualmente si cerca di far stimolare il meno possibile il ventricolo, perché tale stimolazione attivail Vdx: il Vsn è un po' desincronizzato: la stimolazione del VS è simile a quella del BDB sinistrocosì: se la contrattilità è ridotta di suo, una desincronizzazione porta a un calo della funzione ventricolare: aumento rischio scompenso e mortalità. Attualmente si cerca di porre quindi l'elettrodo a livello del setto, simulando maggiormente così lasituazione fisiologica.

---Esame: 1 ECG da refertare, + quiz a risposta multipla + 3-4 domande aperte: TUTTO scritto.




In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione,e non tutti quelli elencati nel programma del corso.

Non ho fatto integrazioni con libri o altro.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia,

chiedo scusa.Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto,quindi è bene non fidarsi solo di questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti Serena Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoroper controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,Federico Pippo


CORSO DI ELETTROCARDIOGRAFIA

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