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Corso di

Elettrocardiografia Clinica

Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

Dirigente Medico Specialista in Cardiologia

presso l’U.O.C. di Cardiologia

[email protected]

Responsabile:

Lezione 2 di 2

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Corso di Elettrocardiografia Clinica – Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ♥ 2

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1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS

4. descrizione dell’intervallo PQ o PR

5. descrizione dell’intervallo QT

6. descrizione del QRS

7. ripolarizzazione (tratto ST ed onda T)

Refertazione elettrocardiografica tipo


Come si misura

dall’inizio dell’onda P all’inizio del complesso QRS (durata onda P + durate PR)

Segmento PR è la linea isoelettrica fra onda P e inizio del complesso QRS

Cosa rappresenta: il PQ comprende

1. l’attivazione atriale

2. la conduzione elettrica attraverso gli atri

3. la conduzione elettrica attraverso il nodo AtrioVentricolare compreso il fascio di His

Varia fisiologicamente

↓ diminuisce fisiologicamente nello stesso soggetto all’ ↑ aumentare della Fc

Durata

normale 120 – 200 ms (pari a 5 mm)

> 200 ms si parla di Blocco Atrio Ventricolare di I grado

< 120 ms può essere dovuto alla presenza di una via accessoria (fasci di Kent o Mahaim)

Intervallo PQ


1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







Come si misura

È il tempo dall’inizio dell’onda Q alla fine dell’onda T

Cosa rappresenta

la propagazione della depolarizzazione nei ventricoli (QRS) +

depolarizzazione totale (ST) + ripolarizzazione (T)

dunque è il tempo che intercorre dalla contrazione isovolumetrica al rilassamento

isovolumetrico del ventricolo sinistro

Varia fisiologicamente

diminuisce nello stesso soggetto all’ aumentare della Fc

Durata

normale QTc < 440ms ♂ e < 460ms ♀

allungato QTc > 500 ms, con sensibile aumento del rischio di aritmie

ventricolari

corto QTc < 350ms

Intervallo QT


Intervallo QT – Come misurarlo


1. L'intervallo QT deve essere misurato nelle derivazioni D1-D2 e V5-6.

2. Deve essere misurato su 3 cicli successivi.

3. Le onde U più piccole e quelle che sono separate dall'onda T dovrebbero essere

escluse.

4. La fine dell'onda T è il punto di intercessione tra la linea isoelettrica con la tangente

tracciata lungo la massima pendenza verso il basso dell'onda T.

5. Quando sono presenti onde T incise, l'intervallo QT viene misurato dall'inizio del

complesso QRS al punto di intersezione tra la linea isoelettrica e la tangente disegnata

lungo la massima pendenza della seconda tacca dell’onda T.

QT [s]________

√ RR [s]

L’intervallo QT corretto il QTc – Formula di Bazzet


QT: 16 mm x 0,04 sec = 0,64

RR: 24 mm x 0,0400 sec = 0,96 sec

√0,960 = 0,980

QTc = 0,640 / 0,980 = 0,650 msec

Esercizio di calcolo del QTc con la formula di Bazett


Il QT lungo espone al rischio di Torsione di punta

indotta da un’extrasistole ventricolare con onda R su onda T.

Torsione di punta:

tachicardia ventricolare polimorfa

dove il QRS sembra ruotare come in una torsione intorno alla linea isoelettrica,

generalmente si auto-interrompe e si può ripresentare con sincopi recidivanti,

può degenerare in fibrillazione ventricolare

QT lungo e Torsione di punta


Congenite: Sindrome del QT lungo (LQTS da 1 a 10)

Acquisite:

1. farmaci:

antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide, disopiramide), IC (flecainide) e

III (sotalolo, amiodarone),

antidepressivi triciclici

ed altri (vedi tabella)

2. squilibri idro-elettrolitici

ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocalcemia, ipotermia

3. aumento della pressione intracranica,

4. miocarditi,

5. ischemia miocardica acuta

6. stato post-arresto cardiaco

QT lungo – Alcune cause


Farmaci che allungano il QT


Cardiovascolari

Controindicati

Chinidina

Disopiramide

Amiodarone

Cordarone

Sconsigliati

Flecainide

Propafenone

Psicotropi

Controindicati

neurolettici

Clorpromazina

Droperidolo

Aloperidolo

Sultopride

Tioridazina

antidepressivi

Imipramina

Desipramina

Amitriptilina

Doxepina

Maprotilina

Sconsigliati

Fenotiazine

Butirofenone

Benzamidi

Imipraminici

Litio

GastroIntesti

nali

Dolasetron

Domperidone

Granisetron

Ondansetron

Anti-Infettivi

Controindicati

Eritromicina

Amfotericina B

Trimetoprim

sulfametoxazolo

Amantadina

Clorochina

Pentamidina

Ketoconazolo

Miconazolo

Itraconazolo

Sconsigliati

Macrolidi tutti

Chinino

Meflochina

Antivirali

Amantidina

Foscarnet

Antistaminici

Controindicati

Astemizolo

Terfenadina

Sconsigliati

antistaminici H1 non

anticolinergici

Loratadina,

Cetirizina,

Oxatomide …

decongestionanti

nasali

Controindicati in modo assoluto nella Sdr. del QT lungo o Sconsigliati

QT lungo ischemico


QT lungo ischemico – Sdr. Di Tako Tsubo


QT lungo ischemico – Ipokaliemia


1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







La branca sx viene depolarizzata un po’

prima della dx;

perciò il vettore iniziale di

depolarizzazione decorre dal lato sinistro

al destro del Setto InterVentricolare.

L’iniziale attivazione del setto produce

l’onda Q iniziale nelle derivazioni D1 e

aVL dirette verso sinistra così come nelle

derivazioni V5 e V6.

Il complesso QRS


V1 V2

V4

V3

V5

V6

r

S

Nelle derivazioni precordiali

l’ampiezza dell’onda R aumenta

da V1 a V5 mentre nello stesso

tempo si riduce l’ampiezza

dell’onda S.

Dove R = S

Zona di Transizione (V3).

In obesi ed enfisematosi l’intero

complesso QRS può divenire un po’

più piccolo fra V4 e V6, perché il

cuore è più lontano dalla parete.

18

Il complesso QRS normale

18

Ampiezza

> ¼ dell’ampiezza dell’onda R che

la segue

Durata

>400 msec

- In aVR e in D3 le onde Q di necrosi

vanno ignorate.

- L'onda Q in D3 non ha, di solito,

significato patologico e il più delle

volte scompare dopo inspirazione

profonda.

Un’onda Q solo profonda mastretta può indicare un’ Ipertrofiadel Setto InterVentricolare

Necrosi transmurale con sostituzione cicatriziale del miocardio contrattile

Onda Q di necrosi


Anteriore Inferiore

La necrosi miocardica stabilizzata


Laterale alto

ECG prima dell’Infarto ECG dopo l’Infarto

Infarto Miocardico Transmurale


Ampiezza

espressa dall’ altezza

esprime la massa miocardica

Il complesso QRS – Cosa osserviamo/misuriamo di questo complesso?


Durata

espressa dalla larghezza (normale 70-110 msec)

esprime disturbi di conduzione intraventricolari

tipo i Blocchi di Branca

> 110 msec possono essere Battiti Ventricolari ma anche

Sopraventricolari condotti con aberranza

Morfologia

1

2

3

Dovuta all’ aumento della massa miocardica complessiva a suo volta

determinato o da un aumento degli spessori della parete miocardica

del ventricolo sinistro o da un aumento delle dimensioni

volumetriche del ventricolo a parità di spessori.

Ipertrofia ventricolare sinistra

- Ipertensione arteriosa

- Cardiomiopatia ipertrofica

- Stenosi valvolare aortica

Dilatazione endocavitaria

del ventricolare sinistro

- Primitiva

- Stato finale di molte altre

cardiomiopatia

L’ipertrofia ventricolare sinistra


Produce complessi QRS molto evidenti sia in altezza che in profondità,

specialmente a livello delle derivazioni precordiali

Ampia onda S in V1

Slargata e Ampia onda R in I, aVL, V5 e V6

S23 mm

R28 mm

Criteri ECGrafici di Ipertrofia Ventricolare Sinistra


1. Indice di Sokolow-Lyon (1949):

S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 annitanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è falsamente positivo

2. Criteri di Romhilt-Estes (1968):

Si basa su uno score a punteggio molto complesso

3. Indice di Casale e Devereux (1985):

R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella femmina

4. Criterio di Framingham (1970):

R aVL > 1,1 mV + S III > 2,5 mV o S V1-V2 + R V5-V6> 3 mV o S V1-V2 > 2 mV

+ ST-T da sovraccarico

5. Codice Minnesota (1982):

R V5-V6 > 2,6 mV o R I > 2,0 mV o R III > 2,0 mV o R aVL > 1,2 mV

6. Criterio di Cornell voltaggio (1985):

R aVL + S V3 > 24 mm nell’uomo e > 20 mm nella donna

7. Criterio di Perugia (1994):

S V3 + R aVL > 2,4 mV nei maschi e > 2 mV nelle femmine

e/o ST-T da sovraccarico ventricolare sinistro

e/o punteggio Romhilt-Estes > 5

8. Criterio di tempo-voltaggio dell’area QRS delle 12 derivazioni (1998):

metodo computerizzato.

Tutti i criteri ECGrafici di Ipertrofia Ventricolare Sinistra


Sovraccarico Sistolico o

Strain del ventricolo sinistro

Tendenza:

-Tratto ST a sottoslivellarsi in basso con

convessità superiore

- onda T a invertirsi sulle derivazioni che

esplorano il V. sx (V5, V6, I e aVL).

V 5 o V6

Sovraccarico Sistolico con

Ischemia Subendocardica

Talvolta le alterazioni della

ripolarizzazione costituiscono l’unico

segno indicativo di ipertrofia.

Il sovraccarico sistolico


Nella valutazione immediata del tracciato ECG, per valutare la presenza

di ipertrofia/ingrandimento ventricolare sinistro si dovranno

complessivamente valutare:

1. Indice di Sokolow-Lyon

S V1 + R V5 o V6 > 35 mm o > 60 mm nei giovani sotto i 20 anni

tanto più l’asse è verticale e tanto più giovane è il pz., tanto più spesso l’indice è

falsamente positivo

2. O Indice di Casale –Devereux

R aVL + S V3 > 28 mm nel maschio o > 20 mm nella ♂

3. Deviazione assiale sinistra

4. Alterazioni ST-T da sovraccarico

5. Ingrandimento atriale sinistro

Componente terminale dell’onda P negativa in V1 > a 1 mV con durata di almeno 40 msec

6. Ritardo ventricolare sinistro: ovvero slargamento del QRS

Valutazione poli-parametrica dell’Ipertrofia Ventricolare Sinistra


Alti voltaggi possono

essere normali in soggetti

< 45 anni, particolarmente

se magri e atletici.

Durata

< 100 msec normale

> 100 mses anomala

> 120 msec QRS largo

Cause più frequenti di QRS larghi e pattern specifici

Blocco di Branca Destra - RSR’ in V1 e onde S profonde in sede laterale

Blocco di Branca Sinistra - onda S dominante in V1 con onde R ampie e

dentellate in sede laterale e assenza di onde Q nella medesima sede

Iperkaliemia – QRS larghi associati a onde T appuntite

Farmaci triciclici - QRS larghi associati a tachicardia sinusale e onda R alta in

aVR

Pre-eccitazione (Sdr. WPW) – PR corto e onda delta

Ipotermia - QRS larghi associati a bradicardia, QT lungo, onda di Osborn e

artefatti da brivido

QRS larghi


Non tutti i complessi QRS larghi hanno una

origine ventricolare e la diagnosi differenziale tra

ventricolari/ectopici e aberranti non è semplice

R monofasica, QR o RS in V1 e R/S < 1

R > 30 msec,

nadir della S > 60 msec

o S dentellata in V1 o V2

rSR’ in V1 e RS in V6 con R/S > 1

rS o QS in V1 e V2 e ritardo al

nadir dell’onda S < 60 msec e

nessuna onda Q in V6QR o QS in V6

QR o R monofasica in V6

Diagnosi differenziale dei complessi QRS larghi – Ventricolari o Aberranti


Più rara rispetto alla sinistra

un’onda R di alto voltaggio in III e V1

l’onda s in V1 è più piccola dell’onda R

deviazione assiale destra

Normale

V. dx

V. sin

Ipertrofia Ventricolare DESTRA


Ipertrofia Ventricolare Destra - Esempio


ECG pediatrico normale

Si verifica quando la durata del QRS > 120 msec

ovvero a 3 mm (0,04 s x 3)

DESTRA SINISTRA

RR’

M

R R’32

Blocchi di Branca

32

La prima area a depolarizzarsi è il

lato sinistro del setto

interventricolare; ne risultano forze

elettriche che si allontanano da aVL

(deflessione negativa sull’ECG) e si

dirigono verso aVF (deflessione

positiva).

La depolarizzazione continua; le

forze della parete spessa del

ventricolo sinistro prevalgono su

quelle del destro, così il vettore

elettrico si orienta a sinistra, verso

aVL (deflessione positiva) e lontano

da aVF (deflessione negativa).

A depolarizzazione completa la

cellula riacquista la condizione di

riposo e pertanto non viene registrato

alcun potenziale (voltaggio elettrico).

Sequenza di attivazione delle branche


Aspetto RSR’ in V1 e V2

Onda S profonda in d1, aVL, V5-V6

Onde T negative in V1 e V3

Solo aspetto RR’ ma QRS < 100 msec:

ritardo della conduzione intraventricolare destradifetto funzionale od organico della branca dx

che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli

Aspetto RR’ con QRS tra 100 e 120 msec

Blocco di Branca Destra incompletodifetto funzionale od organico della branca destra

che rallenta ma non interrompe la trasmissione degli impulsi ai ventricoli

Aspetto RR’ con QRS > 120 msec

Blocco di Branca Destra completo

Non

necessariamente

ha un significato

patologico.

Blocco di Branca Destra - Criteri


rSR’

S

T (-)

Blocco di Branca Destra - Esempio


Assenza di un vettore settale iniziale diretto da sin a dx:assenza onda Q settali in sede laterale (D1, aVL e V6)

Presenza di un ampio vettore diretto da destra a sinistraproduce onde R alte e larghe (> 60 msec) in sede laterale (D1, V5-6) e onde S

profonde nella derivazioni precordiali destre (V1-3) e di solito porta alla

deviazione assiale sinistra

Varie e diffuse alterazioni di ST e Tconsensuali al maggior asse del QRS

durata QRS tra 100 e 120 mseced un impastamento dell’onda R con un’onda q

assente o molto ridotta in D1, aVL, V5 e V6

Blocco di Branca Sinistra incompleto

durata QRS > 120 msecBlocco di Branca Sinistra completo

Non è mai una condizione di

normalità fino a prova

contraria.

Blocco di Branca Sinistra - Criteri


Blocco di Branca Sinistra - Morfologie


A forma di lettera M

Dentellato

Monofasico

RS complex

Blocco di Branca Sinistra – Esempio di forma completa


Blocco di Branca Sinistra – Esempio di forma incompleta


1. Ritmo

2. Frequenza

3. Asse QRS







P

Q

S

R

T

ST

Depolariz

zazione

totale

Ripolarizzazione

Cap. 7 – Cosa si intende per ripolarizzazione?

Cosa si intende per ripolarizzazione

41

Alterazioni

del tratto ST

o

dell’ onda T

Primarie

1. - Tipiche

2. - Atipiche o Aspecifiche

(ovvero non riconducibili a causa

univoca;

più spesso sono diffuse in più

derivazioni)

Secondarie

1. ai Blocchi di Branca

2. alla Sdr.di Wolff-Parkinson-

White

Alterazioni della ripolarizzazione


Alterazioni

del

Tratto ST

Sopraslivellato Sottoslivellato

Piatto

o

Discendente

Ascendente

fisiologico,

spesso associato

ad onde T alte e appuntite.

Lo si vede in corso di

Test Ergometrico.

A cucchiaio

Secondario ad uso

di digitale (Lanoxin®)

Rigido

Ma lungo l’isoelettrica

ha un significato

aspecifico

Alterazioni del tratto ST


Lesione o Ischemia subendocardica (quindi non transmurale)

nuovi sottoslivellamenti orizzontali o inclinati verso il basso

di ampiezza > 0,1 mV ovvero 1 mm - 80 ms dopo il punto J

in almeno 2 derivazioni contigue

orizzontali o discendenti

con onda T negativa o almeno con porzione terminale negativa

Willerson J.T., Cohn J.N. Medicina cardiovascolare. Momento Medico, 2001

Sottoslivellamento del tratto ST


Donna, 87 anni

Malattia Coronarica Critica trivasale

con interessamento del Tronco Comune

Indicazione a Terapia Medica

Ischemia subendocardica - Esempio


Discendente:

a) Ipopotassiemia

b) Nelle forme secondarie

c) Ipertrofia ventricolare sinistra

a b c

Sottoslivellamento discendente del tratto ST


Alterazioni digitaliche della ripolarizzazione


Lesione subepicardica (ovvero transmurale)

nuovi sopraslivellamenti, al punto J, in 2 derivazioni contigue

> 0,2 mV = 2 mm negli uomini (in V2-V3)

> 0,15 mV (1,5 mm) nelle donne (in V2-V3)

e/o > 0,1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni

orizzontale

G Ital Cardiol. 2009; 10 (1): 46-63.

Sopraslivellamento del tratto ST


Ripolarizzazione precoce

Fisiologica

Giovani ipervagotonici

Caratteristiche ECG:

- Derivazioni centrali V2 – V4

- onde T alte e positive

- punto J sopraslivellato

Altri sopra-slivellamenti del tratto ST


Alterazioni dell’onda T

Onda T normale è positiva ed asimmetrica

(ascesa lenta ed una discesa rapida)

Quando è simmetrica esprime un processo patologico

Alterazioni dell’onda T – I


T Positive alte si possono trovare in:

a) condizioni normali (ripolarizzazione precoce in giovani)

b) Iperpotassiemia

(talvolta associate a slargamento del QRS)

c) prime fasi dell’ischemia miocardica

Ischemia

transmurale

Alterazioni dell’onda T – II

51

T Appiattite (< 1/8 della maggiore deflessione del QRS):

a) alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione

b) ischemia miocardica

c) ipopotassiemia

Gastroenterite

Alterazioni dell’onda T – III


T Negativa preterminale:

Alterazione aspecifica della ripolarizzazione

Alterazioni dell’onda T – IV


T Negativa terminale o simmetrica

(segno non specifico) :

a) Ischemia subepicardica

b) Malattie acute del S.N.C. con allungamento del QT

c) Miocardite

d) Embolia polmonare

54

Alterazioni dell’onda T – V

54

Esercitazione pratica


♂ Uomo

85 anni

Pregressi By-Pass Aorto-coronarici su I.V.A. e C. dx

(più di 20 anni prima)

Ricoverato in Unità Coronarica per:

Scompenso Cardiaco Acuto

Dolore Toracico al risveglio a riposo a letto


Caso Clinico 1 – Dati Clinico-Anamnestici


Caso Clinico 1 – I ECG


Caso Clinico 1 – II ECG


Caso Clinico 1 – Indicazioni di analisi degli ECG

Il 1° ECG cosa denota?

Descrivetelo secondo lo schema di lettura di un ECG proposto

Il 2° ECG differisce dal 1°? Se sì in cosa?

Cosa può essere intercorso tra 1° e 2° ECG?

Ove l’ECG denotasse una qualche forma di ischemia miocardica, potremmo

anche ipotizzare il quadro coronarico sottostante?

Circolo coronarico a dominanza destra.

Estese calcificazioni sul decorso coronarico.

Coronaria destra: occlusione prossimale.

Tronco Comune: di media lunghezza ed indenne.

InterVentricolare Anteriore (I.V.A.):

stenosi moderata (40 %) prossimale,

occlusione al tratto medio.

Circonflessa: occlusa.

Circolo Collaterale dalla coronarica destra per l’I.V.A.

By-pass Aorta vs Coronaria destra: stenosi subocclusiva (99 %) del corpo,

By-pass Aorta vs I.V.A.: occlusione dell’anastomosi prossimale.


Caso Clinico 1 – Quadro Coronarografico


Caso Clinico 1 – Quadro coronarografico schematizzato

Tronco Comune Equivalente↑ ST in aVR

Dati anagrafici:

♂ Uomo

circa 60 anni

Presentazione clinica:

Dolore toracico da un’ora

P.A. 150 / 100 mmHg

I tracciati ElettroCardioGrafici sono sequenziale nel tempo


Caso Clinico 2 – Dati Clinico/Anamnestici


Caso Clinico 2 – 1° ECG


Caso Clinico 2 – Torsione di Punta

E’ un particolare tipo di tachicardia ventricolare

(FC 140-180 BPM),

caratterizzata da complessi QRS che variano

progressivamente in ampiezza e morfologia,

dando l'impressione di oscillare intorno

all'isoelettrica

Cause: è l’aritmia

caratteristica della sindrome

del QT lungo ma altre

possibili fattori

predisponenti sono le

disionie, gravi alterazioni

dello stato nutrizionale,

l’ischemia miocardica acuta.

Tipologie: può essere

ripetitiva, non sostenuta o

sostenuta e può degenerare

in fibrillazione ventricolare.

Sintomi: nei pazienti con

lunghe e ripetitive salve si

possono avere presincopi o

sincopi recidivanti.


Caso Clinico 2 – 3° ECG analisi

Degenerazione in

Fibrillazione

Ventricolare Defibrillazione

di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Corso di Elettrocardiografia Clinica – Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ♥ 68


di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD Corso di Elettrocardiografia Clinica – Lezione 2 di Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD ♥ 69

Caso Clinico 2 – ST sopraslivellato ischemico

Pattern

di sopraslivellamento del tratto ST

nell’Infarto Miocardico Acuto Regionalità

♂ 68 anni

Anamnesi Patologica Remota

Ipertensione arteriosa.

Ipercolesterolemia.

Tabagismo.

Pregresso Ictus ischemico cerebellare.

Carotidopatia non critica.

Portatore di Bio-protesi aortica per stenosi valvolare dal 2009.

Coronarie prive di lesioni significative.

Motivo del ricovero

Ricoverato in Medicina per scadimento generale.

Complicazioni nel ricovero

Durante la degenza, dopo pranzo comparsa di episodi lipotimici ripetuti

con vomito e sudorazione profusa.


Caso Clinico 3 – Dati Clinico/Anamnestici



Onde P

Complessi QRS

Blocco ATRIO-VENTRICOLARE completo

con ritmo idioventricolare



Ritmo idioventricolare accelerato

Grazie per l’attenzione

Corso di

Elettrocardiografia clinica

ANNO 2018 – LEZIONE 2

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