Sviluppo precoce del bambino e pediatria dello sviluppo

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L’Early Child Development (ECD), osviluppo precoce del bambino, si

riferisce allo sviluppo tipico e atipicodel bambino nelle diverse dimensioni(motoria, cognitiva, linguistica, socio-relazionale) e alla conoscenza dei fatto-ri che lo possono influenzare, sia nelbene che nel male. È un insieme com-plesso di conoscenze e di competenze,che si situa all’incrocio di diverse disci-pline, quali le neuroscienze, la neuro-psicologia, la psicologia dello sviluppo,la genetica e l’epigenetica1. Oltre che daqueste discipline, l’ECD trae le eviden-ze su cui fonda le sue basi concettuali ele sue indicazioni pratiche – per le fa-miglie, gli operatori, i servizi e i deciso-ri politici – da studi longitudinali dicoorti di mamme e di bambini e da va-lutazioni di impatto “life course” sullasalute e sugli esiti sociali di quanto av-venuto nelle primissime epoche dellavita2,3. Sia che sia stato programmatocome intervento o che sia il frutto diesposizioni “naturali”1.

Obiettivo di questo contributo a piùvoci è di affermare la necessità di col-mare l’attuale gap di competenze del pe-diatra rispetto ai temi dell’ECD e di de-lineare i contorni di un possibile per-corso formativo. Siamo infatti convinti,

sulla base delle esperienze che a variotitolo ciascuno di noi ha avuto, che il la-voro del pediatra possa cambiare radi-calmente se guidato da questa “nuovascienza”: soprattutto, può trarne van-taggio il lavoro del pediatra di liberascelta, che con la famiglia ha un rappor-to continuativo che prevede anche visi-te finalizzate alla prevenzione e alla pro-

mozione della salute; ma possono trar-ne vantaggio anche altri pediatri e ope-ratori, medici e non, che forniscono ser-vizi di natura socio-sanitaria o educativaper l’infanzia; e lo stesso specialistaospedaliero, in particolare, quando siprende cura di bambini affetti da condi-zioni croniche disabilitanti in età preco-ce e delle loro famiglie.

Articolo speciale

EARLY CHILD DEVELOPMENT AND DEVELOPMENTAL PAEDIATRICS: WHAT PAEDIATRICIANS KNOW AND WHAT THEY SHOULD KNOW(Medico e Bambino 2016;35:365-372)

Key wordsEarly child development, Developmental paediatrics, Primary care paediatricians, Training, Training curriculum

Summary Families are encountering increasing difficulties in receiving information and advice re-garding both typical and atypical development of young children. Primary care paedia-tricians should be able to assess and promote early child development and to supportfamilies in adopting best development-related practices and starting, when appropriate,diagnostic and rehabilitation paths. As shown by a recent survey, current knowledgeand skills of Italian paediatricians are still inadequate to meet these increasingly emerg-ing needs. Existing European curricula for training of primary care paediatricians inECD and developmental paediatrics are presented and discussed and the contents of arecently developed training course in ECD are described. Communication skills and abil-ity to liaise with other child professionals and services are key components of thecourse. Paediatricians should improve their knowledge and skills about developmentaldeterminants and factors that may improve the developmental trajectories of children inorder to fully respond to their mission.

Sviluppo precoce del bambino e pediatria dello sviluppo Cosa sa e cosa dovrebbe sapere il pediatra

GIORGIO TAMBURLINI1, ANDUENA ALUSHAJ2, ELENA FLAUGNACCO3, TANIA GERARDUZZI41Pediatra, 2Ricercatrice, 3Neuropsicologa, Centro per la Salute del Bambino onlus, Trieste4Pediatra di libera scelta, Poliambulatorio pediatrico associato, San Vito al Tagliamento (Pordenone)

Che cosa sa il pediatra di Early Child Development (ECD) e pediatria dello sviluppo? Troppo poco. È una caren-za seria? Sì, in particolare, ma non solo, per i pediatri di famiglia. Occorre porre rimedio con una formazioneadeguata. Nell’interesse dei bambini, dei loro genitori, ma anche dei pediatri, che possono scoprire una dimen-sione professionale nuova e di grande interesse.

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Articolo speciale

I PROBLEMI DELLO SVILUPPOE I DIFFICILI PERCORSI DI BAMBINI E FAMIGLIE

Benché non vi siano dati certi e so-prattutto raccolti con metodologiauniforme, sappiamo che una consi-stente proporzione di bambini pre-senta atipicità dello sviluppo neuroe-volutivo. Se nei primi mesi di vita laprevalenza di questi bambini è stima-bile nel 2-3% dei neonati, inclusi igrandi prematuri, questa sale al 10-15% almeno nell’arco di età compresotra 18 e 24 mesi, dove si rendono pa-lesi alterazioni della coordinazionemotoria, dello sviluppo cognitivo, dellinguaggio e della comunicazione ingenerale4,5, senza contare i più comuniproblemi relazionali relativi all’ali-mentazione, al sonno, al comporta-mento ecc.

I percorsi che bambini e famigliedevono affrontare quando vi sianopreoccupazioni o chiari segni di allar-me che riguardano lo sviluppo sonotutt’altro che agevoli, spesso fru-stranti, perché troppo lenti, complica-ti e non sufficientemente risolutivi, ecostituiscono una delle criticità piùsentite dell’attuale organizzazione deiservizi di cura al bambino in gran par-te d’Italia. Alcuni aspetti di queste cri-ticità sono piuttosto comuni e merita-no di essere ricordati: • L’accesso allo specialista (neuro-

psichiatra infantile, psicologo, lo-gopedista) in molte aziende sanita-rie è difficile per la carenza strut-turale di questi servizi, compor-tando quindi lunghe liste di attesa.Anche, ma non solo, per questomotivo gli specialisti non vengonointerpellati tempestivamente per-ché i pediatri – una parte di essi –tendono a prendere tempo di fron-te a segni di sviluppo atipico.

• L’atteggiamento attendista del pe-diatra (frequente, ad esempio, lasottovalutazione dei ritardi del lin-guaggio) rinforza quello, piuttostocomune nei genitori, di timore, senon diffidenza, nei confronti dellafigura dello psicologo o del neuro-psichiatra infantile.

• Accade inoltre spesso che siano glieducatori, quando il bambino fre-

quenta il nido o la scuola per l’in-fanzia, a ritenere necessario il ri-corso a uno specialista, soprattuttonei casi di disturbo del linguaggio odel comportamento. Non semprequeste segnalazioni sono appro-priate, ma a maggior ragione sirende necessaria una funzione diprima valutazione e supporto, esi-genza fortemente espressa dalmondo dei servizi educativi e mol-to sentita dalle famiglie, affinchégli invii ai servizi di secondo livellosiano più ragionati e motivati.

Per le ragioni esposte, in quest’areadelle cure al bambino vi è un largo –larghissimo in molte Regioni – ricorsoal privato, con costi che non tutti pos-sono sostenere. Se molti attendonotroppo fuori dalla porta dei servizi,qualcuno non vi entra per nulla.

Ma non si tratta solo di far fronte aproblematiche esistenti, o a preoccu-pazioni portate dalla famiglia. Lamancanza di un’osservazione attentae competente e di una capacità dicounselling – che solo alcuni pediatrihanno avuto modo di acquisire – puòfar perdere opportunità preziose diprevenire alcuni problemi di sviluppoo di ridurne l’impatto e in generale difavorire lo sviluppo e la relazione at-

traverso buone pratiche da attuare infamiglia nei primi anni di vita6,7. Unamaggiore autonomia e competenzadel pediatra nel comunicare sia conla famiglia che con i servizi, sia quel-li educativi che quelli diagnostici eriabilitativi di secondo livello, sulleproblematiche che riguardano lo svi-luppo, potrebbero migliorare il be-nessere di bambini e famiglie, e atte-nuare significativamente alcuni deigap e delle discontinuità assistenzialisu tutta l’area del neurosviluppo.

Se la pediatria di famiglia non si at-trezza per offrire una valida – basatasulle evidenze disponibili – funzionedi prima risposta e di filtro nei con-fronti di queste problematiche chesono, non da oggi, emergenti, unaparte della sua funzione “sociale” vie-ne perduta. E se il pediatra di famiglianon dà il suo contributo, a partire dal-la sua posizione autorevole e di con-tatto e conoscenza continuativa, allapromozione di buone pratiche chesupportino il genitore nell’accompa-gnare e sostenere la crescita di tutti ibambini, contribuendo a rendernepiù favorevoli le traiettorie di sviluppo(Figura 1), perde una componenteimportante della sua missione chenon può essere ridotta alla gestionedell’acuzie.

Figura 1. Buone pratiche educative attuate in famiglia e nei servizi possono offrire opportunità dimodificare favorevolmente le traiettorie di sviluppo di tutti i bambini.

Traiettoria di sviluppo ideale

Traiettoria di sviluppo nei bambini con svantaggio

socioculturale o biologico senza alcun intervento

Pratica corrente

Opp

ortu

nità

Età



Sviluppo precoce del bambino e pediatria dello sviluppo

COSA DOVREBBE SAPERE E COSA SA IL PEDIATRA

L’attenzione alla formazione del pe-diatra sulla “nuova patologia” costitui-ta dai problemi dello sviluppo data or-mai dagli anni ’80, quando si è venutadefinendo la disciplina del developmen-tal paediatrics8. All’inizio del terzo mil-lennio l’ECD si è venuto affermandocome disciplina di ricerca e pratica au-tonoma, multidisciplinare, a cui sonostati dedicati Centri di ricerca e forma-zione specifici, da Harvard9 alla Aga

Khan Foundation10 sempre con l’attivapartecipazione dei pediatri.

Uno sguardo a quanto proposto in va-rie sedi internazionali per la formazionedel pediatra può essere utile a com-prendere come i confini della pediatriadello sviluppo e dell’ECD possano esse-re diversamente definiti e vengano inparte a sovrapporsi. Ad esempio, il piùcompiuto tentativo di identificare qualidebbano essere le competenze, e quindiil curriculum, del pediatra delle cure pri-marie, a opera della European Confede-ration of Primary Care Paediatricians

(ECPCP)11, include gran parte delle te-matiche ECD all’interno del develop-mental paediatrics (Tabella I).

Il curriculum ECPCP non fornisceuna stima del tempo di apprendimentonecessario per l’acquisizione di questecompetenze. Un altro progetto, lo EEPP(European Early Promotion Project)12,condotto qualche anno fa da una part-nership di Centri inglesi, greci, finlan-desi e serbi, si è invece soprattutto fo-calizzato sulle abilità comunicative de-gli operatori delle cure primarie pedia-triche (medici e non) in relazione allosviluppo psicomotorio del bambino(Tabella II), e prevede 17 sessioni set-timanali di 3,5 ore ciascuna (o viceversa9 sessioni di 6,5 ore), con una compo-nente esperienziale pari a circa il 30%del totale di quasi 60 ore. In particolare,le sessioni pratiche prevedevano chegli operatori fossero coinvolti in collo-qui tipo con i genitori, con la presenzadi un supervisore.

In un contesto europeo, sembra chequesti siano i riferimenti utilizzabili. Ol-treoceano esistono i 5 moduli EBCD(Early Brain and Child Development)proposti dall’AAP13 e linee guida e rac-comandazioni di pediatri canadesi o au-straliani14, operanti però in Paesi dovel’organizzazione delle cure è sostan-zialmente diversa.

Un’indagine effettuata tramite unquestionario su circa 150 pediatri, pre-valentemente di famiglia, di diverse re-gioni d’Italia, ha consentito di valutarelo stato dell’arte delle conoscenze inmerito dei pediatri italiani, evidenzian-do importanti lacune. Ad esempio, dalquestionario emerge che un pediatrasu due non conosce quali specifici pro-blemi riguardanti il neurosviluppo so-no frequenti tra i prematuri nel primoanno di vita, e possono mettere in crisile famiglie se non correttamente inter-pretati e spiegati. Oltre il 40% non co-nosce i criteri per riconoscere un ritar-do nel linguaggio e non conosce i fatto-ri che possono mettere a rischio la riu-scita di un’adozione, più del 50% non saquando sia il caso di consigliare un sup-porto psicologico in caso di lutti e se-parazioni, oltre il 60% non sa riconosce-re in un neonato anomalie dello svilup-po motorio che richiedono una valuta-zione specialistica.

OBIETTIVI DEL CORSO EEPP (European Early Promotion Project)PER OPERATORI DELLE CURE PRIMARIE

• Comprendere come le famiglie costruiscano le loro credenze e le norme di comportamento

• Comprendere i processi di sviluppo e, all’interno di questi, il ruolo fondamentale delle interazioni tra bambini e genitori

• Possedere capacità di valutare la qualità delle interazioni tra genitori e bambini• Saper valutare lo sviluppo nelle sue diverse dimensioni• Saper condurre un dialogo con i genitori sulla promozione dello sviluppo in età chiave• Saper aiutare il genitore a “pensare i bisogni del suo bambino” e quindi a modulare

il suo ruolo rispetto sia al bambino che alla famiglia• Saper identificare i fattori di rischio per lo sviluppo e sapere quando e come chiedere

la collaborazione di altri servizi e di professionisti

Tabella II. Da voce bibliografica 12, modificata.

PEDIATRIA DELLO SVILUPPO: COSA DEVE SAPER FARE IL PEDIATRA(European Confederation of Primary Care Paediatricians)

• Conoscere modalità e tempi dello sviluppo tipico nelle dimensioni motoria, cognitiva,del linguaggio e della comunicazione, dell’adattamento e del comportamento

• Riconoscere i segni e i sintomi indicativi di condizioni quali ASD, ADHD, disturbi d’ansia o depressione

• Conoscere e saper utilizzare gli strumenti per la valutazione dello sviluppo e per l’identificazione precoce di problemi del neurosviluppo nelle diverse età

• Identificare i fattori pre e perinatali che possono influenzare lo sviluppo

• Saper raccogliere informazioni sulle interazioni tra genitori e bambino attraverso l’osservazione

• Identificare i fattori ambientali e psicosociali che possono influenzare lo sviluppo

• Identificare i fattori protettivi e le risorse esistenti in ambito familiare educativo e della comunità e saperli utilizzare attraverso reti collaborative

• Saper come affrontare i più comuni problemi quali i problemi dell’alimentazione, del sonno, il pianto, l’enuresi e l’encopresi, il comportamento oppositivo

• Saper informare e consigliare genitori, anche con approccio interculturale, ed educatori sulle problematiche più comuni relative allo sviluppo

• Sapere quando rivolgersi allo specialista e come comunicare efficacemente con gli altri servizi

Tabella I. Da voce bibliografica 11, modificata.



Articolo speciale

AUTOVALUTAZIONE

I lettori possono farsi un’autodia-gnosi delle proprie conoscenze consi-derando i seguenti item e attribuendo-si un punteggio da 1 (= ne so poco onulla) a 2 (= ne so qualcosa), a 3 (= neso abbastanza) per ognuno dei 18 itemriportati nel Box 1.

Non può sorprendere che le attualiconoscenze dei pediatri in merito sia-no insufficienti, considerando che soloalcuni dei contenuti della pediatria del-

lo sviluppo e dell’ECD fanno parte del-l’attuale percorso formativo del pedia-tra, e solo in alcune sedi, e che sono ra-ramente poco trattati negli eventi for-mativi per la formazione continua. Dal2012 sono stati avviati corsi di forma-zione in tutta Italia relativi alla promo-zione e alla valutazione dello svilupponeuroevolutivo15 che vengono a coprireuna parte degli item proposti dal Box1. Ai corsi hanno partecipato diversecentinaia di pediatri ed è questo un no-tevole passo avanti.

UNA PROPOSTA DI PERCORSO FORMATIVO

Le proposte di formazione ECPCP edEEPP già descritte e quella, italiana, re-lativa alla promozione e valutazione delneurosviluppo costituiscono una buonabase da cui partire per elaborare unaproposta formativa. I contenuti di questeproposte vanno tuttavia completati conquanto ci stanno insegnando le neuro-scienze dello sviluppo sui fattori e suimeccanismi dello sviluppo del cervellonei primi anni, e con quanto evidenziatoda studi di intervento che, su un solidorazionale neurobiologico, hanno dimo-strato come alcune pratiche, se introdot-te precocemente e in ambito familiare(lettura, esperienza musicale, gioco,massaggio), possano influenzare positi-vamente lo sviluppo e la relazione16. Oc-corre inoltre che il pediatra acquisiscafamiliarità con tematiche specifiche qua-li lo sviluppo del linguaggio e le sue ano-malie, che riguarda almeno il 15% deibimbi alla fine del secondo anno di vita4 econ le problematiche che riguardano si-tuazioni specifiche quali adozioni, lutti eseparazioni, bambini migranti, grandiprematuri.

Si tratta infatti di consentire al pedia-tra di impadronirsi di un approccio in-terpretativo dello sviluppo, dei fattoriche lo influenzano e dei loro meccani-smi, in modo da fornirgli una lente at-traverso la quale osservare, interpretaree consigliare. Un consiglio che sostengai genitori nel loro ruolo e li supporti nel-le pratiche efficaci nel promuovere losviluppo6,16 può far bene a tutti i bambinie a tutti i genitori, e può risultare ancorapiù benefico in situazioni di svantaggiosocio-culturale o di sviluppo atipico. Sievita così di perdere una opportunità diprevenire comorbidità che dipendonospesso anche da fattori ambientali e nonsolo da fattori genetici17.

Tenendo conto di tutto quanto sin-teticamente descritto, il Centro per laSalute del Bambino onlus ha elabora-to e realizzato a partire dall’aprile 2015percorsi formativi che comprendono30 ore di didattica frontale per gruppinon superiori a 20-25 persone e un la-voro circa equivalente da svolgersi in-dividualmente (letture e osservazionisulla propria pratica).

Box 1 - TEST DI AUTOVALUTAZIONE SU CONOSCENZE RELATIVE A ECD

1. Quali sono le caratteristiche tipiche nello sviluppo del primo anno del grande prematuro che possono mettere in particolare difficoltà la famiglia

2. Cosa fare e cosa non fare in caso di lutti e separazioni

3. Cosa raccomandare sull’utilizzo della seconda lingua o comunque di lingue diverseparlate in casa dai due genitori

4. Quali sono le tipiche difficoltà che incontra la coppia dopo la nascita del bambino

5. Quale è il peso relativo di fattori che influenzano lo sviluppo del cervello del bambi-no, come il QI materno, lo stato socioeconomico, gli eventi avversi, la qualità del pa-renting, le pratiche familiari come la lettura condivisa

6. Come si sviluppa l’attenzione e come può essere favorito il suo sviluppo

7. Quali sono i segni di allarme precoci (primi sei mesi) che riguardano la motilità spontanea

8. Quali sono i segni di allarme precoci (primi sei mesi) che riguardano le competenze sociorelazionali e di comunicazione

9. Quali sono le opportunità e i rischi derivanti dall’utilizzo precoce dei dispositivi digitali e quali i criteri di scelta dei giochi/app per i più piccoli

10. Cosa fare se esiste una familiarità per ADHD o spettro autistico

11. Cosa veramente conta nel successo di una adozione

12. Esistono interventi efficaci per lo spettro autistico

13. Quali sono le diagnosi differenziali in caso di ritardo di linguaggio a 2 anni

14. Quali sono i benefici della lettura condivisa e quali i requisiti di efficacia

15. Quali sono i benefici dell’esperienza musicale sul linguaggio

16. Quali sono le caratteristiche del gioco che possono favorire lo sviluppo del bambino

17. Quali sono i benefici della frequenza al nido e su quali dimensioni dello sviluppo

18. Quale il significato e l’importanza di valorizzare le competenze del bambino nel corso della visita

Nota. Utilizzando criteri di valutazione abituali, non si dovrebbe andare al di sotto del 66%del totale massimo, quindi di 36 su 54, mentre il punteggio medio, stimato sul campione deipediatri considerato, è intorno a 28. Il punteggio medio è significativamente inferiore a 2,con risposte medie inferiori a 2 per gli item 1, 2, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 18. Gli item4 e 14 sono quelli dove almeno il 40% dei pediatri ritiene di saperne abbastanza. Questidati sono ancora più significativi se si considera che la maggior parte dei questionari è sta-ta somministrata ai pediatri della regione Umbria, una regione – se ne tenga conto – tradi-zionalmente ricca di attività formative per pediatri e quindi verosimilmente sopra la medianazionale quanto a competenze dei pediatri di famiglia.




Il Box 2 riassume i contenuti del per-corso, dove, accanto a 12 tematicheprincipali, vengono proposti la comuni-cazione efficace con i genitori e l’utilizzodella rete dei servizi come competenzesottese a tutta la materia, e come requi-siti per trasformare le conoscenze inmessaggi appropriati al contesto e al-l’interlocutore e in interventi efficaciper la presa in carico diagnostica.

Possiamo infatti definire i contenutiprincipali dell’ECD come una serie di co-noscenze e competenze sullo sviluppo ei suoi problemi, sottese da due attitudini:quella alla comunicazione con il bambi-no, che diventa sempre più soggetto enon solo oggetto della visita, e con i fa-miliari; e quella al lavoro in rete, con iservizi sanitari e con l’insieme dei servi-zi e delle risorse offerte dalla comunità.

COMUNICARE EFFICACEMENTE PER LO SVILUPPO

Se la comunicazione di fronte a do-mande che specificamente riguardano

l’urgenza (le più comuni) è relativa-mente semplice, quando si intenda in-trodurre temi non “richiesti” come adesempio quelli riguardanti la promozio-ne e la valutazione dello sviluppo o con-sigli su aspetti abitualmente carichi disignificato quali l’alimentazione, la di-sciplina, il linguaggio, allora comunica-re efficacemente diventa più comples-so. L’attitudine a osservare, ascoltare, va-lorizzare, suggerire è dunque ancor piùdecisiva quando si tratta dello sviluppodel bambino, di come favorirlo e di co-me affrontare eventuali problemi. È quiche la professionalità del pediatra emer-ge lasciando nella famiglia tracce con-sistenti e utili15,18. Non si tratta infatti so-lo di rispondere a quesiti e preoccupa-zioni dei genitori riguardanti segni esintomi, cosa che abitualmente il pedia-tra fa quotidianamente, ma di dare spa-zio a quesiti e preoccupazioni che abi-tualmente la gran parte dei genitori nonesprime, perché ne hanno timore, ver-gogna, o semplicemente perché nonsanno trovare le parole, o ancora per-ché non vedono e non sentono, o non

vogliono vedere e sentire. E per di più sitratta di introdurre temi, di cui i genito-ri, o la gran parte di essi, non hannoconsapevolezza, di suggerire buonepratiche di cui le famiglie non conosco-no i benefici e che possono contrastarecon abitudini familiari e con norme so-ciali consolidate.

Uno degli aspetti della comunica-zione con le famiglie riguarda il fattoche su tematiche rilevanti per lo svi-luppo, a partire dall’alimentazione –non solo e non tanto il cosa ma anche esoprattutto il quanto e come – diventa avolte negativo il ruolo di altri familiari ein particolare quello dei genitori deigenitori. Il pediatra dovrà sapere quan-do – nella maggior parte dei casi – è ilcaso di lasciare spazio ai soli genitori, equando magari si rende necessario uncolloquio con altri membri.

“Da psicologa osservo che le nonne in-trusive e svalutanti sono all’ordine delgiorno, in particolare nelle famiglie conun funzionamento critico. Il nostro la-voro è di solito quello di raf forzare lacoppia genitoriale in quanto coppia,aiutandola a trovare un suo modelloeducativo e a limitare le continue in-cursioni delle nonne, che dif ficilmentesi mettono in discussione e che diventa-no critiche anche nei confronti dell’ope-rato del clinico. Il risultato si riesce adavere quando il genitore diventa consa-pevole e “mette la nonna al suo posto”.Quindi i colloqui con i nonni presentirischiano di togliere ai genitori il lororuolo; trovo più opportuno rinforzare igenitori affinché siano loro poi a dire ainonni cosa va bene e cosa no, e che sia-no, ad esempio, i genitori a comprareUPPA… poi lo leggeranno anche i non-ni”. (ef)

Si tratta allora di contribuire a creareun ambiente di consapevolezza nella fa-miglia che non lasci la madre da sola difronte alle norme consolidate che pos-sono essere portate dal papà, dalle non-ne, o dalla comunità intera (pensiamo al-le famiglie migranti che hanno un re-taggio culturale molto diverso dal no-stro, ma anche a famiglie italiane perva-se ancora di cultura patriarcale o di ruo-li genitoriali che proseguono anche ol-tre il dovuto).

Box 2 - ECD: UN CURRICULUM ESSENZIALE

Temi specifici

1. Lo sviluppo del bambino nelle sue varie dimensioni (motoria, cognitiva, linguistica, sociorelazionale) nei primi 3 anni

2. I fattori che influenzano lo sviluppo e i loro meccanismi

3. La formazione della genitorialità e il ruolo delle relazioni primarie nell’influenzare lo sviluppo

4. I fattori di rischio e gli interventi preventivi specifici riguardanti lo sviluppo di bambiniprematuri, adottati, migranti, e condizioni quali lutti e separazioni

5. I consigli da dare sulle lingue parlate in casa

6. Gli strumenti e i criteri per l’identificazione precoce di disturbi dello sviluppo (ritardoo disturbo del linguaggio, ritardo globale dello sviluppo, disturbi dello spettro autistico, disturbi dell’attaccamento, disturbo dell’attenzione con iperattività…)

7. Le possibilità di prevenzione o di riduzione dell’impatto di disturbi dello sviluppo

8. Il razionale delle buone pratiche che favoriscono lo sviluppo (lettura, musica, gioco…)e il ruolo del pediatra

9. Le opportunità e i rischi dei dispositivi digitali e i criteri di scelta

10. Benefici e requisiti dell’educazione precoce (nidi)

11. Come inserire le tematiche ECD nei bilanci di salute

12. Come organizzare e attrezzare l’ambulatorio per favorire l’informazione sulle buone pratiche ottimizzando i tempi

Temi trasversali

1. Comunicare per lo sviluppo

2. Lavorare in rete



Articolo speciale

I pediatri riferiscono che il poco tem-po a loro disposizione, in particolarequando ci si trovi in periodi “epidemici”,sia il maggiore ostacolo a una comuni-cazione sullo sviluppo, comunicazioneche ha dei tempi necessari. Senza met-tere in dubbio quanto l’urgenza metta adura prova pazienza, organizzazione dellavoro, e a volte comprometta una buonaattitudine nei confronti del genitore, è ilcaso di riproporre quanto un dialogo ef-ficace sullo sviluppo sia una strada mae-stra a costruire un rapporto di fiduciache consenta anche di contenere le ri-chieste di urgenza, almeno per buonaparte delle famiglie. Il pediatra “allena-to” nella comunicazione finalizzata allosviluppo vede tipicamente ridursi la fre-quenza delle richieste, relative all’acutobanale, che a volte sottendono altrepreoccupazioni e insicurezze.

IL LAVORO IN RETE E L’UTILITÀ DELLAFORMAZIONE MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE

Il mutamento dell’epidemiologia deiproblemi che vengono portati all’am-bulatorio pediatrico (o, spesso, nonvengono presentati anche se esistono)e l’aumento delle situazioni complesse– anche quelle in cui la malattia si co-niuga a specifiche difficoltà dell’ambitofamiliare – richiedono sempre più unsuperamento della clinica individualedove lo sguardo raramente va oltre ilbambino e il genitore, nella direzionedi una clinica che osservi e valuti l’in-sieme del contesto familiare e di quellacomunità e sia in grado di fare ricorsoa tutte le risorse esistenti. Non si trattatanto di sapere a quale specialista ri-correre, quanto di trovare utili punti diriferimento nell’ambiente di vita delbambino e della famiglia, sia per la va-lutazione che per il piano di intervento.

Una peculiarità di alcune esperienzedi formazione condotte recentemente inItalia, quali ad esempio i corsi di Natiper Leggere (www.natiperleggere.it), èquella di rivolgersi a diverse discipline(oltre ai pediatri, altri operatori dei ser-vizi per l’infanzia quali ostetriche e psi-cologi, educatori, bibliotecari ecc.) equindi di porsi l’obiettivo di definire unlinguaggio comune sullo sviluppo tipico

e atipico, conoscere e riconoscere le ri-spettive professionalità e capacità ope-rative, entrare in contatto, fare rete. Indefinitiva essere più in grado di attivarecollaborazioni e interazioni a tutto van-taggio del bambino e della famiglia, ol-tre che di se stessi. Molti interventi ri-chiedono la collaborazione tra diversecompetenze, che quindi devono esserein grado di parlarsi, capirsi e lavorare as-sieme e quindi momenti e percorsi di

formazione congiunti possono essere digrande utilità, come poi – perché primaè tutt’altro che ovvio – tutti gli operatoririconoscono. Questo aspetto e questamodalità di formazione sono essenzialiper promuovere sia la consapevolezzadella necessità di uno sguardo più am-pio sia per attivare, in ogni specifico con-testo, i contatti, anche personali, cherendono possibile il lavoro efficace edefficiente in rete con gli altri operatori



dell’infanzia. Gli stessi docenti è beneche riassumano competenze diversequali quelle della pediatria dello svilup-po, della psicologia dello sviluppo e del-la neuropsicologia, dell’educazione (psi-copedagogia), della psicoterapia, dellalogopedia, della fisioterapia, della neu-rologia, dell’epidemiologia e salute pub-blica, dell’interculturalità.

Per dare modo ai partecipanti di an-dare oltre il pur necessario bagaglio dinuove conoscenze, e cogliere tramiteun’esperienza più diretta la possibilità ela necessità di un diverso approccio allosviluppo e ai suoi problemi, il corso pro-posto prevede sessioni frontali e altrelargamente interattive, visione e com-mento di video e discussione di casi, neiquali i percorsi delle famiglie e i rappor-ti tra diversi servizi e discipline emer-gono nei loro aspetti più critici.

L’esperienza fatta fino a oggi com-prende un totale di 7 percorsi formativiECD per un totale di oltre 300 operatori,in buona parte pediatri, cui si sono ag-giunti infermieri, psicologi, ostetriche,educatori. La multiprofessionalità rap-presenta una delle caratteristiche cherendono l’esperienza particolarmentesignificativa dal punto di vista dell’allar-gamento degli orizzonti disciplinari edell’agire pratico nella rete dei servizi,ed è stata particolarmente apprezzata.

“Quando, dopo diversi anni di pediatriaospedaliera, ho deciso di diventare pe-diatra di famiglia, mi sono resa contodi quante lacune avessi in merito al so-stegno, alla genitorialità e alla valuta-zione e promozione dello sviluppo delbambino. Nella pratica ambulatoriale, a ogni bi-lancio di salute, ma anche nel corso diuna visita per il problema più banale,emergono da parte dei genitori difficoltà esenso di inadeguatezza, nei confronti del-le quali non ci si può certo abbandonare afacili giudizi. Le richieste di un colloquioin cui condividere i problemi più dispa-rati riguardanti lo sviluppo e il modo diporsi di fronte al bambino, spesso poco me-dici ma certo rilevanti per il bambino ela famiglia, sono sempre più numerose. La mia capacità di dare risposte era li-mitata, molto istintiva e poco basata suconoscenze ed evidenze.

Ho quindi scelto di partecipare al corsosullo sviluppo del bambino proposto dalCSB. Il nucleo pulsante del corso consi-ste nell’acquisire le conoscenze e le atti-tudini necessarie per valorizzare le com-petenze “in divenire” del bambino e sup-portare il ruolo dei genitori, per fare inmodo che lo sviluppo, sia quello tipicoche quello atipico e “dif ficile”, venga af-frontato con pazienza e positività, sen-za atteggiamenti “iperperformanti” osvalutanti da parte dei genitori. Ho acquisito conoscenze e consapevolez-za per poter far emergere nelle visite, ein particolare nei bilanci di salute, quel-lo che c’è di buono – che sempre si puòtrovare – come risorsa fondamentale sucui far leva per porre il dialogo con i ge-nitori su un piano di fiducia e compren-sione. Insomma, identificare i fattoriprotettivi anche in situazioni molto pro-blematiche è la chiave per af frontarle,tanto quanto identificare i fattori di ri-schio è fondamentale per prevenirle. Peruna volta da medico non mi sono con-centrata solamente sulla diagnosi e curama anche sulla prevenzione, sul soste-gno e sul confronto.Tra l’altro, il corso ha consentito il con-fronto con altri professionisti e soprattut-to con ruoli diversi dal mio, il che mi ha

finalmente fatto sentire parte di una rete,di un sistema di servizi. Certo, spessoquesta rete si fatica a vederla e sentirla.Ma esiste, e il confronto con quanto ac-cade in territori diversi fa risaltare quan-to di positivo c’è in ogni modello e quan-to può essere trasferito a casa propria. L’acquisizione di nuove conoscenze e leriflessioni comuni su quanto viene fatto equanto si potrebbe e dovrebbe fare credoabbiano fatto comprendere ai parteci-panti l’inadeguatezza di alcune nostrepratiche di operatori dell’area pediatri-ca e identificare alcuni errori, certo fattiin buona fede. È maturata la consapevo-lezza che, se tutta o quasi la rete di curepediatriche e dei servizi dedicati alle fa-miglie condividesse una tale formazione,l’ef ficacia degli interventi aumenterebbecosì come potrebbero venire almeno inparte superati il malessere e la solitudinenon solo delle famiglie, ma anche deglioperatori. Basti pensare a come vengonoaffrontati – o non affrontati – eventi co-me i lutti e le separazioni, o situazionicome quelle di bambini adottati, famigliemigranti o bambini con segni e sintomi,anche frequenti, come un ritardo nel lin-guaggio, che indicano un possibile pro-blema di sviluppo”. (tg)



CONCLUSIONI

Abbiamo argomentato che il biso-gno formativo riguardante l’ECD esi-ste e dimostrato che l’offerta attuale diformazione pre e post-specializzazionein materia è carente. L’introduzione deicontenuti ECD nei percorsi curricularidi formazione del pediatra potrebbe farriferimento al corso qui descritto, checonsente di affrontare il tema dello svi-luppo, almeno nei primi 3-6 anni, in mo-do sufficientemente completo per unpediatra che svolga la sua attività nellecure primarie. Così come previsto dal-l’attuale schema di riordino delle Scuo-le di Specialità in Pediatria. Il percorsoproposto può essere adattato al corsocurricolare, corrispondente a circa 3crediti formativi (6 se sono previste al-trettante ore di osservazione e praticacon supervisione).

Occuparsi di sviluppo costituisce unmust alla luce sia dell’evolversi dell’e-pidemiologia dei problemi di saluteche delle evidenze su quanto sia possi-bile sostenere i genitori e assicurare lemigliori opportunità ai bambini lungotutta l’ampia gaussiana che compren-de, senza soluzioni di continuità, lo svi-luppo tipico e quello atipico. La filosofiadell’ECD di fatto implica la promozionedegli interventi precoci, che vedono ilpediatra svolgere un ruolo fondamen-tale in una rete di servizi che si cura diraggiungere tutti i bambini, ponendoparticolare attenzione a quelli che, perfattori biologici o psicosociali o en-trambi, si trovano in posizione di svan-taggio19-21. Questo rappresenta un inve-

stimento efficace, durevole e oggi tan-to più necessario20,22. Oltre che un do-vere professionale e sociale, rappre-senta anche un modo, per il pediatra,di liberarsi almeno in parte dalla tiran-nia dell’urgenza e di far spazio a unaprofessionalità in parte nuova, certa-mente più gratificante.

Indirizzo per corrispondenza: Giorgio Tamburlinie-mail: [email protected]

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Articolo speciale

! L’aumento delle problematiche relati-ve al neurosviluppo, l’insufficienza del-le risposte offerte dai servizi, la neces-sità di lavorare con le famiglie per pro-muovere interventi precoci che favori-scono lo sviluppo del bambino rendo-no necessario che i pediatri, e in parti-colar modo i pediatri di famiglia, ac-quisiscano conoscenze e competenzesullo sviluppo tipico e atipico.! Le attuali competenze dei pediatri so-no in generale insufficienti ed è neces-sario migliorarle sia attraverso la for-mazione curricolare che l’aggiorna-mento.! Esistono in merito sia in campo euro-peo che in Italia proposte formative chepossono rispondere alle esigenze diuna migliore formazione del pediatrasui temi dello sviluppo precoce.

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Sviluppo precoce del bambino e pediatria dello sviluppo

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