U.O. PediatriaDirettore: Prof. P. Paolucci

Scuola di Specializzazione in PediatriaDirettore Prof. L. Iughetti

GESTIONE PRECOCE DEL PAZIENTE PEDIATRICO

CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al: The epidemiology of severe sepsis in children in the United States.

Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695–701

MORTALITY RATE 10.3%

7% OF ALL DEATHS AMONG CHILDREN

DEFINIZIONI DI SEPSI, SEPSI GRAVE E SHOCK

SETTICOCONSENSUS CONFERENCE ACCP/SCCM

Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis.

Chest 101: 1644-1655, 1992

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

Intensive Care Med 2003; 29:530–538

Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD; and the Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis

International pediatric sepsis consensus conference:Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

PEDIATRIC AGE GROUPS FOR SEVERE SEPSIS DEFINITIONS

• Newborn 0 days to 1 wk

• Neonate 1 wk to 1 mo

• Infant 1 mo to 1 yr

• Toddler and preschool 2–5 yrs

• School age child 6–12 yrs

• Adolescent and young 13 to 18 yrs

PATOGENESI

INFEZIONE

SIRS

SEPSI

SEPSI GRAVE

SHOCK SETTICO

MODS

MORTEModificato da: Saez-Llirens X, McCracken GH Jr; Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current concepts of terminology, pathophysiology and management. J Pediatr 123:498, 1993

SIRS = SINDROME DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA

SepsiSIRSInfezione/Trauma

SepsiGrave

ShockSettico

Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da due o più delle seguenti condizioni:

Bone RC, Chest 1992

SIRS• T > 38.5°C or < 36°C (orale, rettale)

• TACHYCARDIA: HR > 2 SD above normal for age in the absence of external stimulus, chronic drugs, or painful stimuli;

for children <1 yr old: BRADYCARDIA HR <10th P for age in the absence of external vagal stimulus, B-blocker drugs, or congenital heart disease

• TACHIPNEA: RR > 2 SD above normal for age or mechanical ventilation for an acute process not related to underlying neuromuscular disease or the receipt of general anesthesia.

• LEUCOCITOSI/LEUCOPENIA (not secondary to chemotherapy-induced leukopenia) or > 10% immature neutrophils

HR (Beats/Min) RR GBSYSTOLIC BLOOD

PRESSURE

Age Group Tachycardia Bradycardia Breaths/MinLeukocytes x

103/mmmm Hg

0 days to 1 wk >180 <100 >50 >34 <65

1 wk to 1 mo >180 <100 >40 >19.5 or <5 <75

1 mo to 1 yr >180 <90 >34 >17.5 or <6 <100

2–5 yrs >140 NA >22 >15.5 or <6 <94

6–12 yrs >130 NA >18 >13.5 or <4.5 <105

13 to < 18 yrs >110 NA >14 >11 or <4.5 <117

SEPSI RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA AD UNA INFEZIONE

DOCUMENTATA(SIRS + INFEZIONE)

SEPSISIRSINFEZIONE/

TRAUMA

SEPSIGRAVE

SHOCKSETTICO

Accertare se le manifestazioni sono una risposta sistemica diretta all’infezione o se rappresentano un'alterazione acuta rispetto alle condizioni di base in assenza di altre ragioni conosciute responsabili di queste anomalie

Bone RC, Chest 1992

INFEZIONE SOSPETTA* O PROVATA

DUE O PIÙ CRITERI SIRS

SEPSISEVERA

SEPSISIRSINFEZIONE/TRAUMA

SEPSIGRAVE

SHOCKSETTICO

SEPSI +

Almeno uno tra:• Disfunzione CV• ARDSOppure 2 o più disfunzioni d’organo:• Respiratoria• Renale• Neurologica• Ematologica• Epatica

CARDIOVASCULAR

DYSFUNCTION

Despite administration of isotonic intravenous fluid bolus ≥ 40 mL/kg in 1 hr

● Decrease in BP (hypotension) < 5th percentile for age or systolic BP < 2 SD

below normal for age

OR

● Need for vasoactive drug to maintain BP in normal range (dopamine > 5

g/kg/min or dobutamine, epinephrine, or norepinephrine at any dose)

OR

● Two of the following:

Unexplained metabolic acidosis: base deficit > 5.0 mEq/L

Increased arterial lactate > 2 times upper limit of normal

Oliguria: urine output < 0.5 mL/kg/hr

Prolonged capillary refill: > 5 secs

Core to peripheral temperature gap > 3°C

● PaO2/FIO2 < 300 in absence of cyanotic heart disease or preexisting lung disease

OR

● PaCO2 > 65 torr or 20 mm Hg over baseline PaCO2

OR

● Proven need or > 50% FIO2 to maintain saturation ≥ 92%

OR

● Need for nonelective invasive or noninvasive mechanical ventilation

RESPIRATORY

DYSFUNCTION

ARDSPaO2/FIO2 < 300

Bilateral infiltrates

Acute onset

No evdence of left heart failure

● Glasgow Coma Score ≤ 11

OR

● Acute change in mental status with a decrease in Glasgow Coma Score ≥ 3

points from abnormal baseline

NEUROLOGIC DYSFUNCTION

● Platelet count < 80,000/mm3 or a decline of 50% in platelet count from

highest value recorded over the past 3 days (for chronic hematology/oncology

patients)

OR

● International Normalized Ratio > 2

HEMATOLOGIC

DYSFUNCTION

s-Creatinine ≥ 2 times upper limit of normal for age or 2-fold increase in

baseline creatinine

RENAL DYSFUNCTION

● Total bilirubin ≥ 4 mg/dL (not applicable for newborn)

OR

● ALT 2 times upper limit of normal for age

HEPATIC DYSFUNCTION

IL NUMERO DI INSUFFICIENZE D’ORGANO CONDIZIONA

LA PROBABILITA’ DI MORTE, CON UN

AUMENTO DEL 15-20% DEL RISCHIO DI MORTE

PER OGNI NUOVA INSUFFICIENZA

( Wheeler e Bernard 1999;Angus 2001)

SHOCK SETTICO

SEPSI SEVERA + DISFUNZIONE CV

SE, NONOSTANTE BOLO DI FLUIDI, E’ PRESENTE UNO TRA:

Decrease in BP (hypotension) < 5th percentile for age or systolic BP < 2 SD

below normal for age

Need for vasoactive drug to maintain BP in normal range (dopamine > 5

g/kg/min or dobutamine, epinephrine, or norepinephrine at any dose)

Unexplained metabolic acidosis: base deficit > 5.0 mEq/L

Increased arterial lactate > 2 times upper limit of normal

Oliguria: urine output < 0.5 mL/kg/hr

Prolonged capillary refill: > 5 secs

Core to peripheral temperature gap > 3°C

SHOCK REFRATTARIO A FLUIDI E DOPAMINA

Shock persistente nonostante ≥ 60 ml/Kg di fluidi e dopamina 10 mcg/Kg/min

SHOCK CATECOLAMINO-RESISTENTE

Shock persistente nonostante catecolamine, adrenalina, noradrenalina

SHOCK REFRATTARIO

Shock persistente nonostante inotropi, vasopressori, vasodilatatori, corretto stato

metabolico (Glu, Ca), e situazione ormonale

Bierley et al, ACCM 2009

Bierley et al, American College of Criticale care Medicine 2009

DefinizioneSistema di Classificazione

Significato Pubblicazione

AGRADE Alta qualità di evidenza: RCT LG 2008

BGRADE

Moderata qualità di evidenza: RCT meno rilevanti o studi osservazionali molto rilevanti

LG 2008

CGRADE Bassa qualità di evidenza: studi osservazionali

LG 2008

DGRADE Molto bassa: serie di casi o opinioni di esperti

LG 2008

Grado 1GRADE

Raccomandazione forte (grande importanza clinica: beneficio per il pz, bassi rischi, costo e carico limitato

LG 2008

Grado 2GRADE Raccomandazione debole: suggerimento

LG 2008

Livello ICriteri ACCM

Affermazione giustificata in modo assoluto dall’evidenza scientifica

Bierley et al, ACCM 2009

Livello II Criteri ACCM Affermazione giustificabile in base all’evidenza e fortemente supportata dall’opinione di esperti

Bierley et al, ACCM 2009

Livello IICriteri ACCM

Debole evidenza scientifica ma ampio supporto di dati e opinione di esperti

Bierley et al, ACCM 2009

GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation

Riconoscere i segni di ipoperfusione e/o alterazione

della coscienza (ABCDE). Somminostrare O2 ad alto

flusso. Accesso venoso o intraosseo (PALS)RIANIMAZIONE INIZIALE:

boli di 20 ml/Kg di SF o colloidi fino a 60 cc/Kg, fino a

osservare un miglioramento della perfusione a meno

che non si osservi epatomegalia o rantoli.

Correggere ipoglicemia e ipocalcemia

iIniziare TP ANTIBIOTICA!!!

SHOCK REFRATTARIO AI FLUIDI

Iniziare inotropi e.v.

Trattare lo shock freddo modificando l’infusione di

dopamina o, se resistente, l’adrenalina.

Trattare lo shock caldo modificando l’infusione di

Noradrenalina

SHOCK NON RESPONSIVO

SHOCK RESISTENTE AGLI INOTROPI

Trattare con idrocortisone se a rischio assoluto di

insufficienza surrenale

SHOCK NON RESPONSIVO

0 min

5 min

15 min

60 min

Se 2° accesso venoso iniziare

inotropi

Dopamina fino a 10 mcg/Kg/minAdrenalina da

0,05 a 0,3 mcg/Kg/min

TERAPIA ANTIBIOTICA

Entro 1 ora dalla diagnosi di sepsi severa (1D)

•In bambino precedentemente sano

CEFTRIAXONE e.v.: 80 mg/Kg/dose ogni 12 ore per le prime 3 dosi poi

ogni 24 ore (massimo 2 g/die)

•Se sospetta meningite da pneumococco resistente alle cefalosporine

CEFTRIAXONE + VANCOMICINA e.v. lenta (2 ore) 10 mg/Kg/dose ogni 6

ore (possibile il dosaggio plasmatico: range terapeutico 25-40 mg/dl)

Dopo le colture !!!!

•Terapia specifica per determinati patogeni

Listeria monocytogenes CEFTRIAXONE + AMPICILLINA

E.Coli, Pseudomonas aeruginosa CEFTAZIDIME + AMINOGLICOSIDE

•In bambino con sospetta infezione da germi anaerobi

CEFTRIAXONE + VANCOMICINA + METRONIDAZOLO e.v. in 60 minuti: dose carico

15 mg/Kg/dose poi 7.5 mg/Kg/dose ogni 6 ore (massimo 4 g/die)

TERAPIA ANTIBIOTICA

FLUIDI – VASOPRESSORI/INOTROPI

•20 ml/Kg in 5-10 minuti caricando in base al monitoraggio di FC, diuresi, RC,

livello di coscienza (2C)

•L’epatomegalia indica overload !!!!

Stoner et al. 2007 (RCT)

•SACCA A PRESSIONE DI 300 mmHg, INFUSIONE A MANO, infusione per gravità

•Solo i primi 2 raggiungono l’obiettivo per P < 40 Kg=> 2° VIA!!!!

•Pompa infusionale: vel max 999 ml/h => solo per P < 4,16 Kg

•DOPAMINA è la 1° scelta (2C)

•Solo dopo il riempimento

GOAL

Diuresi > 1 ml/Kg/h

2C

Normale stato di coscienza

Estremità calde

Polsi normosfigmici (no differenza tra centrali e periferici)

RC < 2 secNormalizzazione FC

PROTEINA C E PROTEINA C ATTIVATA

•Non usare la Proteina C attivata!!! (1B)

•In età pediatrica non modifica l’outcome e aumenta il R di sanguinamento in età

< 60 gg (RESOLVE)

•Considerare la Proteina C plasmatica nella meningococcemia nel lattante

(Binder et al. 2007)

IMMUNOGLOBULINE

•Da considerare nella sepsi severa come terapia adiuvante (2C)

•Metanalisi (Kreymann et al. 2007)

•G-CSF nei neonati neutropenici

TRASFUSIONI

•Mantenere Hb > 7 gr/dl

•Nessuna raccomandazione

RICONOSCIMENTO (PALS – ABC - AVPU)

FLUIDI - DOPAMINA

TP ANTIBIOTICA ENTRO 1 HR