2015

Definición :

El Síndrome nefrótico (SN) se define como un cuadro clínico-humoral caracterizado por proteinuria superior a 3,5 g/24 hs, acompañada de hipoalbuminemia y, en forma secundaria y en grado variable: edema, hiperlipidemia, lipiduria, tendencia a las infecciones y complicaciones tromboembólicas.Traduce un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal glomerular (MBG) para las proteínas del plasma. El único criterio imprescindible para el diagnóstico es la magnitud de la proteinuria.

Los edemas son muy frecuentes, aunque no es obligada su presencia para el diagnóstico.

La hiperlipidemia es menos constante. Puede estar causado por enfermedades

renales muy diversas. Su aparición le otorga mal pronóstico a la

causa de base (a excepción de aquellas respondedoras a corticoides)

Incidencia: 3 casos por 100.000 habitantes/año.

Fisiopatología Fenómeno central: proteinuria, el resto de las

manifestaciones son consecuencias de lo anterior: hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia, alteraciones de la coagulación. La causa de la proteinuria es el aumento de la permeabilidad glomerular, secundario a alteraciones estructurales de la barrera de filtración glomerular, con aumento en el tamaño de los poros de esta última, y la pérdida de la electronegatividad de la membrana basal. La hipoalbuminemia se produce si la síntesis hepática no compensa las pérdidas urinarias,no siempre se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, ya que factores como edad y el estado nutricional modifican la tasa de síntesis hepática.

El edema es de origen multifactorial, Principalmente por alteraciones intrarrenales que aumentan la reabsorción de agua y sodio. Contribuye también la hipoalbuminemia grave por pérdida de poder oncótico del plasma y la disminución del volumen intravascular.

Hay otras alteraciones secundarias a la proteinuria e hipoalbuminemia: alteraciones endocrinas y susceptibilidad para las infecciones.

Fisiopatología glomerular : Defecto funcional de la barrera glomerular

mediado por linfoquinas producidas por Linf T. hay reducción de la barrera aniónica en un 50%,

responsable de la retracción de los podocitos Probable modificación de la carga aniónica de la

albúmina, con lo que la filtración de otros radicales catiónicos estaría menos restringida.

Un segundo factor sería la variación del tamaño de los poros de la membrana basal glomerular.

Fisiopatología del edema : Aparece cuando la concentración de

albúmina sérica es inferior a 2 g/dl, y tanto la ascitis como el derrame pleural aparecen cuando la albuminemia es inferior a 1.5 g/dl

Existen 2 mecanismos involucrados: Alteración del equilibrio de Starling a nivel de los capilares periféricos: “hipótesis underfill” Retención renal primaria de sodio: “hipótesis overflow”

“Hipótesis underfill” hay un aumento de las pérdidas urinarias

de albúmina y el porcentaje del catabolismo renal de albúmina está muy elevado (hipoalbuminemia) el hígado no es capaz de contrarrestar esta pérdida con disminución de presión oncótica plasmática, paso de líquido al espacio intersticial, dando origen a la hipovolemia ,aumento de la reabsorción renal de sodio y agua cuando la p° oncótica disminuye

“Hipótesis overflow” La hipoalbuminemia per se, no es estricta para

la aparición de edema. Hay escasa evidencia de la existencia de una alteración de las fuerzas de Starling en el desarrollo de edema. Algunos sindromes nefróticos tienen aumentada la volemia, sugiriendo que la retención de Na+ agua se debería a una alteración renal primaria, con una reabsorción inadecuada de estos elementos,determinando la oliguria

Lo más probable es que en el SN actúen ambas hipótesis.

Manifestaciones clínicas: Investigar por causas de origen: Diabetes, LES,

uso de fármacos. Se presenta con edema, anasarca en algunos

casos. Orinas espumosas, asociadas o no a sindrome disúrico, historia de hipercoagulabilidad o de complicaciones de eventos trombóticos, infecciones a repetición.

Al examen fisico: la forma principal de presentación es el edema progresivo de zonas de baja resistencia, de cantidad variable, progresivo, de días a meses. Hematuria e hipertensión en algunos casos histológicos. Signos y síntomas dependiendo de la alteración fisiopatológica: Proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria.

lipiduria: lo que aumenta los riesgos cardiovasculares, principalmente en DM. Gotas de grasa y/o cilindros al examen de orina.

Otros: desnutrición proteica,trastornos inmunes (gérmenes capsulados).

Dislipidemia:

Factor de riesgo CV. Hiperproducción de lípidos. Catabolismo disminuido de apolipoproteina

B. Disminución de lipoproteinlipasa. Aumento de LDL y triglicéridos. Estatinas tendrían un efecto protector

frente a la progresión de daño renal.

Fenómenos tromboembólicos:

Se presenta en el 20% de los adultos y en el 1.8% de los niños.

Datos recientes señalan 1,5% TVP y 0.5% trombosis venas renales.

Riesgo 8 veces mayor principalmente en los primeros seis meses desde el diagnóstico. Aumento de factores procoagulantes y disminución de AT-III. Reducción de la fibrinolisis.

Fenómenos de hiperviscosidad asociados. Más frecuente en venas renales.

Infecciones

Presente hasta en el 20% de los pacientes. Disminución sérica de Ig G, factor B del

complemento, depresión de la función de los linfocitos T.

Mayor susceptibilidad a gérmenes capsulados.

Peritonitis bacteriana espontánea, neumonias, meningitis.

¿Injuria renal?

Es una rara complicación espontánea del síndrome nefrótico.

Puede deberse a diuresis excesiva, nefritis intersticial por diuréticos o AINEs, sepsis o trombosis de la vena renal.

Pacientes en edades extremas y aquellos con mayor pérdida de proteínas se encuentran en mayor riesgo.

Pueden necesitar diálisis y tardar semanas en recuperarse.

Laboratorio La excreción normal de proteínas debe ser menor a 150

mg/día. Valores superiores deben ser indicativos de patología de base

Cuantificar la proteinuria de 24 horas: orienta a severidad de nefrosis y pronóstico.

Evaluar también: hematuria, cilindros hemáticos o lipiduria.

Identificado el rango nefrotico; evaluar la causa. Descartar si es secundario a otras patologías (DM, IC, LES, VIH, fármacos, neoplasias).

Laboratorio inicial: creatinina plasmática, perfil lipídico, glicemia, ecografía renal (descartar lesiones estructurales como nefropatía por reflujo o enfermedad poliquística).

Tests serológicos que suelen solicitarse: Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnóstico de LES). Electroforesis de proteínas (en busca de Amiloidosis o mieloma múltiple). Serología para sífilis (asociado a nefropatía membranosa) Serología para Hepatitis B y C (especialmente asociados a nefropatía membranosa y membranoproliferativa respectivamente). Crioglobulinas (en presencia de púrpura no trombocitopénico)

Laboratorio: Proteinuria masiva (> 50 mg/kg/día) Hipoproteinemia < 2-2.5 gr/dl Anemia normocítica – normocrómica, con

Hcto normal o aumentado VHS aumentada Hipercolesterolemia con cifras > 400mg/dl,

e hiperlipidemia

Laboratorio: Creatininemia y clearance normal Sedimento sin hematuria en (27%

microscópica) y densidad normal Hipocalcemia(por descenso de la fracción

cálcica unida a proteinas plasmáticas) Fracción C3 del complemento normal o

disminuido

Biopsia renal El diagnóstico definitivo de los patrones morfológicos del síndrome nefrótico lo otorga la biopsia renal, además de las técnicas de inmunofluorescencia y ME. Cuando la aproximación inicial, y exámenes básicos orientan a etiología, no esta indicada la biopsia. En niños se prefiere realizar una prueba terapéutica con corticoides, de no haber respuesta se realiza bp. Son indicaciones de Bp: Causa primaria desconocida, en causas secundarias con evolución atípica, corticoresistencia en niños. Sospecha de amiloidosis renal (biopsia de tejido graso)

GN focal y segmentaria: Una de las formas más comunes en adultos Proteinuria importante HTA 50% Idiopática v/s 2ª a hiperfiltración 70% no respondedora a corticoides Mutación en el gen NPHS2 para podocina,

que determina corticorresistencia Severidad de proteinuria guarda relación

con la velocidad de progresión a falla renal Peor pronóstico No hay tratamiento con evidencia clínica

probada. Uso de corticoides + ciclofosfamida (no en forma 2ª) por 6-12 meses

GN membranosa: Una de las formas más comunes en adultos Engrosamiento homogéneo y difuso de MBG Depósito de Ag catiónicos e Igs Ac contra Ag glomerulares Sd. Nefrótico insidioso. Mayor asociación a fenómenos neoplásicos y

tromboembólicos. 1/3 de los pacientes sin tratamiento, presenta

remisión espontánea. Uso de IECA, corticoides+citotóxicos

(aislados NO!)

GN por cambios mínimos:

Afecta a cualquier edad, principalmente en niños.

Proteinuria brusca + Sd. Nefrótico puro Alteraciones de los Linfocitos T, con

produción de linfoquinas que alteran la permeabilidad glomerular.

Buena respuesta a corticoides 1-1.5 mg/kg/día por 4-8 semanas (90% N v/s 50-60% A)

Tratamiento General El tratamiento básico del SN implica: 1. Tratamiento de la enfermedad de base 2. Control de la proteinuria y del edema 3. Tratamiento de las complicaciones Dieta: no hay evidencia de que la restricción proteica disminuya la proteinuria en forma consistente, por lo que se prefiere dieta normoproteica (1-2 g/kg/día). Dietas hipograsa con 0,7 grs de proteína de soya/kg/dia disminuye la proteinuria y mejorar el perfil lipídico. El objetivo es crear un balance negativo de sodio. Baja de peso 0.5-1 kg/día

Tratamiento

“El control de los edemas supone vigilar la ingesta de sodio ( < 3gr/dia) y agua (< 1500 ml/dia) La corticoterapia debe administrarse a dosis altas y prolongadas, ya que tratamientos cortos y dosis bajas predisponen a corticodependencias y corticorresistencias.”

Tratamiento Uso de corticoides: la respuesta a corticoides es

dependiente de la causa de base del sindrome nefrótico. En adultos con sindrome nefrotico primario, la respuesta

inicial al tratamiento es cercano al 40-60%, con dosis de 1 – 1,5 mg/kg/dia por 4 semanas.

Enfermedad de cambios mínimos: 50% respuesta a esteroides (8 semanas) GSFS: 20-40% respuesta a esteroides (8 semanas). Glomerolopatía membranosa: con poca respuesta a esteroides, pero el 40% recupera, otro 40% tiene recidivas, y un 20% va a IRC. GNMP: no tiene respuesta a esteroides.

Otras drogas utilizadas son: levamisole, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato.

Efectos secundarios de corticoterapia:

Fase inicial: Alcalosis hipoclorémica, tetania e hipocalcemia, HTA

Fase tto prolongado: Sd. Cushing, alteración del ritmo de crecimiento, Cataratas subcapsulares(5.8%),necrosis aséptica de la cabeza femoral

Tratamiento :

AINEs disminuyen la proteinuria, alterando la permeabilidad de la MBG. Uso limitado por efectos adversos

Hemodinamia glomerular influye en la proteinuria, de tal forma que la utilización de estrategias que disminuyan la presión de filtración glomerular, IECA o ARA II, modifican considerablemente la intensidad de la proteinuria, especialmente en nefropatía membranosa.

Administración de diuréticos (de asa y tiazídicos), dieta hiposódica y albúmina: se utiliza furosemida en dosis altas (80 – 600 mg/dia), espironolactona (25 – 200 mg/dia 1-2 dosis).

La asociación de furosemida con albúmina eleva levemente la efectividad de la diuresis, efecto que se puede lograr aumentando sólo las dosis de furosemida.

Control de la hiperlipidemia: manejo de la dieta, uso de estatinas disminuye en 30 a 50% los niveles de LDL y colesterol total.

Prevención de complicaciones: uso de HPN y aspirina, ya sea profilaxis o tratamiento de tromboembolismo previo.