Riflessioni Universo Pediatria - n°1 Marzo 2008

Universo Pediatria

Anno III, N. 1 - Marzo 2008

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO

Edizione

Aggiornamenti farmacologici.Febbre, infiammazione, dolore nel bambino

Una lattante di 4 mesi di età, sempre cresciuta regolarmente e con alimentazione al seno esclusiva, manifesta febbre persistente e resistente agli antibiotici: cosa fare??

...febbre e ghiandole...!…di tessuto? Il piccolo Federico, nato alla 39° settimana da parto eutocico e gravidanza normodecorsa, presentava...

Un difetto o un eccesso...

N, neonata di 4 giorni di vita, polipnoica dalla nascita, presenta ora dispnea ingravescente

Angiomi e scompenso

R., 10 mesi, giunge in PS in condizioni generali scadute, febbrile, itterica

Febbre ed ittero

La piccola E., 2 anni, da un giorno si rifiuta di camminare, appare abbattuta e preferisce stare sdraiata

E. non riusciva più a camminare...

Universo Pediatria

Anno III, N. 1Marzo 2008

Periodico trimestrale a carattere scientificoRegistrazione Tribunale di Milano n. 607del 02/10/2006

EditoreSINERGIE S.r.l.Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 MilanoSede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 MilanoTel./Fax 02 58118054E-mail: [email protected]

Direttore responsabileMauro Rissa

RedazioneSinergie S.r.l.

Coordinatori e consulenti scientificiBaroukh Maurice AssaelDirettore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona

Milena BrayPediatra

ImpaginazioneSinergie S.r.l.

StampaGalli Thierry Stampa S.r.l.Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Tiratura10.000 copie

Copyright ©2008 SINERGIE S.r.l.Tutti i diritti sono riservati.Nessuna parte di questa pubblicazione può esserefotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazionedell’Editore.

Presentazione

Il numero di questo mese presenta casi clinici di der-

matologia, di neonatologia e di pediatria che sottoli-

neano l’importanza sempre maggiore della diagnosti-

ca per immagini.

Questo approccio conferma l’interesse della rivista per

proporre al medico una serie di immagini diagnostiche

che meritano di essere valutate e commentate. E’

importante valutare l’integrazione fra i vari esami che

vengono proposti e la sequenza della loro esecuzione.

La diagnostica per immagini si basa in prima istanza

sulle indagini ecografiche con le quali il pediatra si

deve familiarizzare perché oramai devono appartene-

re al suo bagaglio conoscitivo di base. Oggi, l’ecogra-

fia deve essere considerata l’esame di prima scelta per

una serie di patologie di organo e permette di arriva-

re spesso a una diagnosi senza dover sottoporre il

bambino a indagini invasive o anche rischiose. I casi

che portiamo all’attenzione del lettore illustrano bene

la sequenza di indagini per immagini e la loro relativa

importanza nel processo diagnostico.

Come al solito, abbiamo selezionato una serie di siti

disponibili su internet per l’aggiornamento approfon-

dito. Anche questo si sta rilevando uno strumento di

conoscenza dato esiste oramai una copiosa serie di siti

altamente qualificati, messi spesso a disposizione con

libero accesso da parte di riviste di primaria importan-

za, di centri altamente specializzati e centri universita-

ri, al di là dei siti specificatamente sviluppati per l’ag-

giornamento medico.

Riteniamo che questo strumento sia di enorme inte-

resse per il pediatra che dovrà sempre più sapersi

orientare nell’offerta, a volte forse anche eccessiva,

di informazione, imparando a selezionare quelle più

affidabili e costituendo, piano piano il proprio perso-

nale percorso di formazione e aggiornamento. Il

pediatra dovrà tenere conto anche del fatto che sono

spesso i pazienti o i genitori a cercare le informazioni

su questi siti e ad arrivare assai agguerriti alla visita

specialistica.

Infine, la rubrica farmacologica riprende, con nuovi

dati, un argomento di utilità pratica come il trattamen-

to della febbre.

La redazione

SommarioUn difetto o un eccesso...

...febbre e ghiandole!

Angiomi e scompenso

E. non riusciva più a camminare

Febbre ed ittero

AGGIORNAMENTI FARMACOLOGICI.FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORENEL BAMBINO

Il controllo della febbre

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Un difetto o un eccesso…

3 Universo Pediatria

tra. Gli xantogranulomi giovanilisono la più comune forma diistiocitopatia a cellule Non-Langerhans e si manifestano ingenere con una o due lesionipapulo-nodulari prevalentemen-te in sede cefalica e di solito adinizio infantile; ma lesioni con-genite non sono eccezionali. Per la necessaria confermadiagnostica veniva eseguitauna punch-biopsia che, invece,indicava con certezza la pre-senza di istiociti a cellule diLangerhans, L'esame istologicomostrava infatti la proliferazio-ne di elementi istiocitari, conaspetto tipico delle cellule diLangerhans, confermato dai datidell'immunoistochimica (CD1a+, S100+, Langerina +). Veniva quindi posta la diagnosidi Istiocitosi congenita a celluledi Langerhans, in particolaredella variante di Hashimoto-Pritzker o Reticoloistiocitosi con-genita autorisolutiva. Tale forma,nelle prime storiche descrizioni,si presenta solitamente conlesioni nodulari multiple o piùraramente isolate, di colorerosso-brunastro presenti allanascita o dopo i primi giorni divita; anche se la letteraturariporta casi di varianti “varicelli-formi”, caratterizzate da vescico-le più o meno emorragiche. Lamalattia di Hashimoto-Pritzker èclassicamente caratterizzata daun decorso benigno: le lesionipossono aumentare di dimensio-ni e di numero per poi risolvere,

…di tessuto? Il piccolo Federico, nato alla 39° settimana da parto eutocico e gravidanza normodecorsa, presentava una lesione congenita ulcerativa unica, tonda, a stampo, con bordo rilevato, coperta da induito fibrinoso giallastro, localizzata al dorso in sede paravertebrale destra

Veniva pertanto posta una dia-gnosi di aplasia cutis. Per il restole condizioni generali eranobuone e gli esami complemen-tari (inclusi: ecografia transfon-tanellare, rachide, addomesuperiore e inferiore; Rx torace)negativi. I genitori, dopo essersiconsultati con il pediatra curan-te che si insospettisce per lasede del tutto inusuale per unaaplasia cutis, richiedono unavalutazione più approfondita.Quando il bimbo giunge allanostra osservazione, dopo circaun mese, la lesione si presentacome un nodulo, parzialmentedisepitelizzato ed essudantecon crosta sierosa periferica(Fig. 1). Una possibile diagnosidifferenziale include quella diuno xantogranuloma giovanile edi un mastocitoma solitario.Dato che quest'ultima vieneesclusa per la assenza del tipicosegno di Darier, si privilegia l'al-

in genere, nel giro di settimane,lasciando talvolta cicatrici atrofi-che. Nel nostro caso, già dopoun mese, la lesione si presentavain netta regressione (Fig. 2). Dinorma, in queste forme, è assen-te il coinvolgimento sistemico,con l'eccezione di sporadichesegnalazioni di epatomegalia.L'eziologia è ignota, come nellealtre istiocitosi, anche se esisteuna serie di ipotesi riguardoun'eziologia virale, immunologi-ca, neoplastica.Anche nel nostro caso, gli ulte-riori approfondimenti strumen-tali (routine ematologica, indicidi funzionalità epatica e renale,esame urine, eco addome, rxtorace) hanno escluso un coin-volgimento sistemico. Questipazienti vanno però monitoratiperché, anche se raramente,alcuni casi hanno manifestatocompromissioni viscerali adistanza.

a cura di Carlo Gelmetti, Barbara Riva

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...febbre e ghiandole...!


Una lattante di 4 mesi di età, sempre cresciuta regolarmentee con alimentazione al seno esclusiva, manifesta febbre persistente e resistente agli antibiotici: cosa fare??

tologia, aveva prescritto gliusuali antipiretici , ed aveva con-sigliato ai genitori di far visitarela bambina se la situazione feb-brile persisteva senza rispostasoddisfacente ai farmaci sommi-nistrati.Perdurando tale situazione, igenitori avevano deciso di rivol-gersi a noi e pertanto si eranopresentati spontaneamente inAmbulatorio.Alla visita clinica eseguita, la pic-cola appare complessivamentein buone condizioni generali enon si rileva -ad un accuratoesame obiettivo- alcuna notapatologica.Nel dettaglio, le condizioni ditrofismo sono più che sufficientiper l'età. Il colorito è uniforme-mente roseo, con sclere ocularie mucose del cavo orale benirrorate e deterse.L'addome è normoespanso,poco meteorico, uniformemen-te trattabile; il fegato e la milzasono palpabili a 1 dito dall'arco. Il podice ed il cavo orale sonodetersi; all'auscultazione cardia-ca e respiratoria non si repertaalcun rumore patologico.La fontanella bregmatica anterio-re è presente, ampia con diame-tro di circa 1 cm, ma normotesa eassolutamente non pulsante.

il nostro Ambulatorio specialisti-co di follow-up per i neonati arischio.Le prime settimane di vita eranodecorse regolarmente, conbuon inizio e mantenimento del-l'allattamento al seno. I genitori, seguendo le racco-mandazioni fornite loro alladimissione, avevano eseguito leregolari visite mensili dal pro-prio pediatra, che aveva sempreriscontrato un corretto accresci-mento e la completa assenza dipatologie in atto. Anche le vaccinazioni di leggeerano state eseguite regolar-mente, e senza manifestare rea-zioni avverse né sistemiche nélocali.La bambina viene portata perla prima volta all'AmbulatorioPediatrico del nostro Reparto acirca 4 mesi dalla nascita, perun controllo ambulatoriale nonprevisto.I genitori affermano che tregiorni prima, improvvisamenteed in apparente pieno benesse-re, la bambina aveva iniziato amanifestare iperpiressia conandamento intermittente dellacurva termica.Il pediatra curante, interpellatotelefonicamente dopo 24 orecirca dall'esordio della sintoma-

Paola G. è una lattante nata a38+6 settimane di età gestazio-nale presso il nostro Centro diIII^ livello, con parto spontaneopreceduto da un travagliodecorso fisiologicamente.La gravidanza era decorsatranquillamente e tutti i con-trolli effettuati alla madreerano risultati nella norma. Inparticolare, il tampone vagino-rettale per la ricerca delloStreptococco Agalactiae digruppo B, eseguito presso unaltro laboratorio alla 35^ setti-mana di gravidanza, era risul-tato negativo. Allo stesso modo, non venivanosegnalati all'anamnesi né episo-di febbrili né sintomatologia dacistite durante la gravidanza.Il peso neonatale era stato di3140 g, l'Apgar di 8/9. Il decorso al Nido era statoregolare, la neonata non avevamanifestato alcun problema egli esami di routine eseguitidurante il ricovero presso ilnostro centro erano tutti nellanorma. La piccola era stata per-tanto dimessa raccomandandoai genitori di eseguire i normali,routinari controlli e bilanci disalute dal proprio Pediatra dilibera scelta, ma senza fornirloro alcun appuntamento presso

Dr. Paolo Manzoni Neonatologia e TIN Ospedaliera. Ospedale Sant’Anna. Torino


Si procede alla misurazionedella T° esterna, che -al momen-to della visita - risulta essere di37.9 C°.Lla Sat Hb02 è del 98%, laFrequenza cardiaca è di circa145 battiti al minuto, con tonipuri, scoccanti e ritmici. Il peso è di 5850 g. (cioè2950 g. in più che alla dimis-sione avvenuta 4 mesi prima).Dato che l'osservazione e l'esa-me obiettivo sono negativi perqualsiasi patologia in atto, sidecide di eseguire un esamedelle urione estemporaneo: lostick delle urine risulta sostan-zialmente nella norma, perché sirileva solamente -come parame-tri che si discostano dalla nor-malità- la presenza di modestachetonuria (quantificata come +)di un pH pari a 6.5, cioè lieve-mente alcalino. Purtuttavia, nonsi repertano né leucocitaria, néematuria o emazie al sedimento.Il pediatra di servizio inAmbulatorio, spinto più da unconcetto di prudenza che nonda un reale dato obiettivo olaboratoristico, decide comun-que di prescrivere un antibioti-co per os, e la scelta cade sulCefaclor per la sua discretapalatabilità e per le sue caratte-ristiche di uno spettro d'azionesostanzialmente adeguato aipatogeni più frequentemente incausa negli episodi infettivi diquesta fascia di età.A questo punto, finita la visita eprescritto l'antibiotico, il Collegarimanda a casa la bambina rac-comandando però ai genitori dicontattarci -o di ritornare a visi-ta- se la febbre persiste.In effetti, dopo ulteriori tregiorni di iperpiressia riferitacome costante (con puntatefebbrili fino a 39°C esterni), lapiccola viene rivisitata presso ilnostro Ambulatorio: anche inquesta visita l'obiettività risultatotalmente negativa, e anche inquesta visita lo stick urinarionon dà spunti per una ipotesipatogenetica. Purtuttavia, rile-vandosi effettivamente febbrein atto (T° esterna di 38.2 C), labambina viene trattenuta inricovero per eseguire una ade-

vero. L'adenite laterocervicaledestra appare immodificatacome dimensioni, un po' piùdura ed ipomobile, ma senzasegni di colliquazione.Gli esami ematochimici conti-nuano a dimostrare una sostan-ziale normalità degli indici di flo-gosi e degli altri parametri.A questo punto, vista la rispostainsoddisfacente alla terapiamedica antibiotica, viene decisodi procedere a puntura evacua-tiva dell'adenite mediante ese-cuzione di un nuovo agoaspiratoecoguidato in sedazione. L'esame colturale del materia-le prelevato dalla parte centra-le della linfoghiandola, nelfrattempo colliquatasi parzial-mente, mette in evidenza lapresenza di StaphylococcusAureus.Pertanto, si sospende la terapiain atto, e si inizia un trattamen-to mirato con Vancomicina 15mg/kg/die + Amikacina 15mg/kg/die per 7 giorni, seguitada sola Vancomicina per altri 7giorni.Finalmente, e con grande sollie-vo da parte di tutti, si ha rispo-sta clinica con sfebbramento eprogressivo miglioramento dellecondizioni generali.Nei giorni successivi giungonogli esiti dei vari esami praticatiin occasione del drenaggio chi-rurgico dell'ascesso linfonoda-le: tutti gli esami eseguiti(mediante con PCR e sierolo-giche) sono risultati negativi.Nel dettaglio, vengono esclu-se le eziologie da Micobatteri(TBC ed atipici), Actynomices,Nocardia ed Aspergillus, e davirus apparteneti al gruppodelle HerpesViridae.La diagnosi alla dimissione èpertanto quella di AdeniteStafilococcica. La bambina viene rivista adistanza di 15 giorni dallasospensione della terapia e sene registra la regressione ulte-riore della tumefazione residua,senza altri reliquati.Ulteriori controlli confermeran-no la risoluzione del processoadenitico senza conseguenze disorta.

guata osservazione clinica, etutti gli accertamenti e le curedel caso.Gli esami ematochimici eseguitiall'ingresso risultano privi disignificato, ed in particolare gliindici flogistici di fase acuta(PRC, VES, conta dei neutrofili)risultano pressochè normali, osolo lievemente innalzati. Inattesa di ulteriori dati, vienemantenuta la terapia in atto conCefaclor per os.Durante il ricovero, la febbrepersiste sempre, misurandositemperature comprese tra 38° e39,5°C. Dalla seconda giornatadi ricovero, però, inizia a render-si evidente all'esame obiettivola presenza di una tumefazionelaterocervicale, a destra, cheprogressivamente assume ledimensioni di una noce, di con-sistenza duro-elastica, mobile,non fluttuante e non adesa aipiani superficiali. Una ecografia eseguita d'urgen-za ne conferma la natura linfo-nodale, ma non fornsice ulterio-ri dati interessanti.Sulla base di questa novità, sidecide di modificare la terapiae pertanto viene prescrittoCeftazidime al dosaggio di 50mg/kg/die e.v.Vengono eseguiti nuovi accer-tamenti, ed in particolare ilTyne-test ed una intradermo-reazione di Mantoux (che risul-tano negativi), così come nega-tive risultano le indagini perToxoplasma Gondii, CMV, EBV,HSV, Streptococco Pneumoniaee Bartonella.La febbre persiste, seppur atte-nuata, e -pur sembrando regre-dire dopo due giorni di terapiaparenterale- risale di nuovo in4^ giornata toccando i 39°C.Viene pertanto inserita in tera-pia anche la Claritromicina pervia parenterale.Viene richiesta una ConsulenzaORL, e contestualmente si deci-de di procedere ad un agoaspi-rato per esame citologico, bat-terioscopico e colturale, e diconsiderare l'eventuale escissio-ne chirurgica.La febbricola persiste, mentreormai siamo al 6^ giorno di rico-

Angiomi e scompenso


N. neonata di 4 giorni di vita, polipnoica dalla nascita,

presenta ora dispnea ingravescente

L'esame obiettivo mostra retra-zioni intercostali ed al giugulo,emangiomi cutanei multipli e unsoffio continuo a bassa intensità alivello del fegato.Viene sottoposta ad Rx torace(Fig. 1) che rivela una importantecardiomegalia e ad una ecografiaaddome che dimostra una struttu-ra epatica sovvertita dalla presen-za di numerose masse ipoecoge-ne (Fig. 2).Si prosegue quindi all’esecuzionedi una TAC addome (Fig. 3 -A, B,C, D) che conferma il sospetto cli-nico di emangioma epatico, vero-similmente sede di fistola artero-venosa responsabile dello scom-

1 2Fig 1: Grave cardiomegalia

Fig 2: Ecografia addome: presenza di numerose lesioni ipoecogene a livello del parenchima epatico

Fig 3: A) TAC addome superiore senza m.d.c. mostra multiple masse ipodense alivello epatico. B) TAC con contrasto: enhancement delle masse. Mentre moltemasse hanno la stessa densità del parenchima epatico normale, alcune (frecce)mostrano un intenso enhancement. C) vene epatiche dilatate (hv). D) arteria celiacadilatata (freccia rosa), arteria

epatica dilatata (freccia blu)e ridotto calibro dell'aortaaddominale (a)

3B 3D

3A 3C


aggressiva dello scompenso car-diaco ad alta gettata, della coagu-lopatia associata o, nelle formediffuse, dell’ipertensione portale. Molto meno frequenti sono gli IHHEdi tipo 2, in cui le cellule endotelialimostrano alterazioni di tipo mali-gno, variamente chiamati angiosar-comi epiteliali o angiosarcomi kapo-siformi. L’associazione tra IH multiplicutanei e angiosarcoma è infre-quente ma possibile (1). E’ statoinoltre recentemente dimostratoche una minoranza delle forme mali-gne si sviluppano a partire da unIHHE tipo1 (cioè benigno), o forse idue istotipi possono coesisterenello stesso paziente. Certamentel’insorgenza tardiva (dopo l’anno divita), un quadro radiologico atipicoo la mancata risposta alla terapiamedica (steroidi/chemioterapici) diuna lesione vascolare epatica devo-no far sospettare la diagnosi diangiosarcoma ed indurre all’esecu-zione di una biopsia epatica (2).

Bibliografia1. Nord KM, Kandel J, Lefkowitch JHet al. Multiple cutaneous infantilehemangiomas associated with hepa-tic angiosarcoma: case report andreview of the literature. Pediatrics.2006 Sep; 118(3):e907-13.2. Burrows PE, Dubois J, Kassarjian A.Pediatric hepatic vascular anomalies.Pediatr Radiol. 2001;31 :533 -545.

I tumori epatici benigni rappresen-tano circa un terzo di tutti i tumoriepatici nei bambini. La maggiorparte sono di origine vascolare,generalmente emangioendotelio-mi oppure emangiomi cavernosi.Generalmente l’emangioendote-lioma si presenta prima dei 6 mesidi età come una massa addomina-le asintomatica, oppure con scom-penso cardiaco congestizio, trom-bocitopenia, ittero o emorragie.Può essere costituito da una massasingola, masse multiple o da unaforma diffusa. L’emangioma caver-noso è raro nel lattante e tipica-mente rappresenta un riscontrocasuale in bambini o adolescenti.Gli emangioendoteliomi infantilipresentano i seguenti aspettiradiografici:1. Possibili segni di scompensocardiaco congestizio all’Rx torace.2. Epatomegalia o segni di massaaddominale superiore all’Rxaddome, con possibile presenzadi calcificazioni puntate.3. All’ecografia epatica lesioni sin-gole o multiple, ipo o iperecoge-ne rispetto al parenchima epaticocon variabile pattern doppler.4. Immagini TAC: in studi senzacontrasto lesioni singole o multiplecon o senza calcificazioni. In segui-to a somministrazione di mezzo dicontrasto si osserva un massiccioenhancement precoce che può

essere diffuso o periferico, in scan-sioni tardive le lesioni multiplediventano isointense mentre le sin-gole mostrano un grado variabiledi enhancement centripeto (segnopatognomonico).5. Alla risonanza magnetica lelesioni appaiono ipointense in T1e altamente iperintense in T2. Siosservano inoltre vasi dilatati nelcontesto della lesione.6. In ecografia, TAC e RMN l’aortaaddominale sopra al tripode celia-co appare abnormemente dilatatarispetto all’aorta infraepatica, acausa dell’aumentato flusso san-guigno. E’ anche possibile osser-vare una dilatazione delle veneepatiche e del tronco celiaco.La presenza di emangiomi cutaneiinfantili (IH) multipli (specie se innumero superiore a 5) viene rico-nosciuta come possibile marker diemangiomatosi interna, con sedeprevalente a carico del fegato. GliIH epatici (IHHE) di tipo 1(anchedetti emangioendoteliomi) rap-presentano la maggioranza e sonocostituiti da malformazioni capilla-ri benigne ritenute analoghe agliIH cutanei, con i quali condividonola tendenza all’involuzione sponta-nea. La prognosi degli emangio-endoteliomi epatici è peraltrovariabile. La maggior parte resta-no asintomatici mentre una picco-la minoranza richiede una terapia

Internet café Approfondimenti sul caso selezionatidalla redazione dai migliori siti clinici

mente indicata in casi dove siapossibile individuare la localiz-zazione della fistola. La rimozio-ne chirurgica si riserva ai casi digrave scompenso cardiacooppure di grave coagulopatianon controllata dalla terapia maè controindicata quandol’emangioma epatico è moltoesteso o diffuso, nel qual casol’unica opzione è il trapianto difegato.

regressione spontanea del-l’emangioma che generalmenteavviene nell’arco di mesi o anni.Quando la terapia medica delloscompenso non è sufficiente sipuò cercare ridurre l’emangio-ma. A questo scopo vengonoutilizzati, tra gli altri, steroidi,acido aminocaproico, interfero-ne, embolizzazione o irradiazio-ne locale. L’embolizzazione tra-mite cateterismo è particolar-

penso cardiaco ad alta gettataper il quale la neonata viene pron-tamente sottoposta a terapiamedica.Lo scompenso cardiaco conge-stizio negli emangiomi epatici èdi solito associato ad una fistolaarterovenosa, ad esempio tral’arteria epatica e il dotto veno-so o la vena porta. Se la terapiamedica corregge lo scompensocardiaco si cerca di attendere la

E. non riusciva più a camminare...


La piccola E., 2 anni, nulla di indicativo all’anamnesi se non una crescita staturale sub-ottimale, peraltro non indagata dal curante, da un giorno si rifiuta di camminare, appare abbattuta e preferisce stare sdraiata

cuore, torace e addome.

Viene riferito un fastidio alla

manovra di Giordano. Le arti-

colazioni degli arti inferiori

non sembrano sede di pro-

cessi infiammatori acuti.

Dagli esami ematici si rile-

va una acidosi, senza signi-

ficativo difetto di basi, nor-

mali livelli di PCO2 e PO2,

ipercloremia, ipopotassie-

Viene per questo motivo con-

dotta in PS pediatrico.

Esame obiettivo

Le condizioni generali sono suffi-

cienti, la bambina è pallida, dice

genericamente di non stare bene

e di avere le gambe “molli” e

che le fanno un po' male. Nulla

di patologico viene rilevato a

Fig. 1: Nella parte superiore dell'addome si possono notare immagini calcifichecuneiformi che corrispondono alle piramidi midollari renali.

Fig. 2 Immagini ecografiche longitudinali di entrambi i reni mostrano un'intensa ipe-recogenicità midollare.

Fig. 3: A livello del bacino si osserva la rarefazione delle zone di calcificazione prov-visoria, sfrangiamento e svasamento a coppa delle metafisi prossimali dei femori,sfrangiamento dei tetti acetabolari.

1 3

2


ne del calcio urinario. La classi-

ficazione clinica della RTA è

stata correlata i modelli attual-

mente accettati di come il rene

elimina gli acidi e ciò ha facilita-

to studi genetici che hanno

permesso di identificare muta-

zioni in numerosi geni codifi-

canti per proteine trasportatrici

di ioni acidi e basici. Studi in

vitro su queste proteine mutan-

ti rappresentano la via che

dovrebbe portare a nuove

opzioni terapeutiche in alterna-

tiva all'unica correntemente in

uso, cioè la supplementazione

di alcali per via orale.

Bibliografia

1. Laing CM, Unwin RJ. Renal

tubular acidosis. J Nephrol. 2006

Mar-Apr;19 Suppl 9:S46-52.

2. Laing CM, Toye AM, Capasso

G, Unwin RJ. Renal tubular aci-

dosis: developments in our

understanding of the molecular

basis. Int J Biochem Cell Biol.

2005 Jun;37(6):1151-61.

Nell'acidosi tubulare renale

(RTA) vi è un difetto nell'escre-

zione di acidi da parte del rene.

E' definita dalla presenza di aci-

dosi ipercloremica con difetto

di basi normale e filtrato glo-

merulare non significativamen-

te ridotto, in assenza di diarrea.

Peraltro l'acidosi sistemica non

è sempre evidente e la malattia

si può presentare con ipopotas-

siemia, nefrocalcinosi medulla-

re e calcolosi ricorrente (calcoli

di fosfato di calcio), associati a

ritardo di crescita e rachitismo

nei bambini e bassa statura e

osteomalacia negli adulti. Se ne

riconoscono forme dove il

difetto è a carico del tubulo

prossimale o distale, forme

familiari, idiopatiche o secon-

darie a varie patologie oppure

tossine e farmaci. La disfunzio-

ne renale nell'RTA non è sem-

pre confinata all'escrezione di

acidi e può far parte di un difet-

to tubulare più complesso,

come nella sindrome di

Fanconi. La forma isolata è

generalmente acquisita, come

reazione a farmaci o secondaria

a malattie autoimmunitarie,

uropatia ostruttiva o qualunque

causa di nefrocalcinosi midolla-

re. Più raramente, come in que-

sto caso, sembra essere idiopa-

tica. Sono inoltre note forme

ereditarie, in associazione con

sordità congenita, osteopetrosi

o anomalie oculari. La dissolu-

zione ossea che tipicamente

accompagna la RTA distale rap-

presenta il risultato di un bilan-

cio acido positivo cronico che

causa escrezione renale ecces-

siva di calcio, fosfato e magne-

sio. L'acidosi metabolica croni-

ca riduce inoltre la produzione

renale di citrato, la riduzione

nella concentrazione urinaria di

citrato, insieme all'ipercalciuria

sono la causa della nefrocalci-

nosi e della calcolosi urinaria.

La terapia con alcali aumenta la

produzione renale di citrato

favorendo così la solubilizzazio-


Il sospetto diagnostico è di

nefrolitiasi e rachitismo secon-

dari ad acidosi tubulare renale.

mia, ipocalcemia. La creatinina è

ai limiti superiori della norma per

l'età. Il pH urinario è 7,5, assen-

za di proteinuria, ematuria lieve.

La piccola viene quindi sottopo-

sta a Rx addome, ecografia rena-

le ed Rx arti inferiori. La presen-

za di caratteristiche immagini

calcifiche a livello renale depone

per una nefrolitiasi e il quadro

osseo è fortemente indicativo di

rachitismo. 4

Fig. 4: All'Rx di entrambe le ginocchia si osservano ispessimen-

to delle cartilagini di accrescimento,

rarefazione delle zone di calcificazione provvisoria, margini

metafisari slargati e sfrangiati, addensamento delle limi-tanti, rarefazione diffusa delle epifisi.

Febbre ed ittero


R., 10 mesi, giunge in PS in condizioni generali scadute,

febbrile, itterica

Alla visita T° rettale 39°C. Nulla di

patologico a carico di cuore e

torace. Addome disteso, dolen-

te, epatomegalia importante. Gli

esami ematici mostrano una

significativa elevazione degli indi-

ci infiammatori, discreta anemia,

iperbilirubinemia diretta.

Viene sottoposta ad ecografia

addome (Fig 1) e TAC (Fig 2).

Diagnosi

Il quadro clinico di colangite,

associata al caratteristico aspetto

ecografico di dilatazione non

ostruttiva delle vie biliari intrae-

patiche con presenza di radicole

portali parzialmente o completa-

mente circondate dai dotti biliari

dilatati, suggeriva la diagnosi di

M. di Caroli.

Dopo un iniziale tentativo di tera-

pia medica con antibiotici e fluidi-

ficanti biliari, a causa della colan-

gite persistente la paziente fu

sottoposta a emiepatectomia

1

2

Fig. 1: L'immagine ecografica obliqua del fegato mostra le dilatazioni sacculari multiple dei dotti biliari intraepatici e delle vene portali intraluminari

Fig. 2: La TAC addome mostra le dilatazioni sacculari dei dotti biliari

intraepatici. Si noti la presenza di numerosi puntini all'interno dei dotti

dilatati nel lobo sinistro (frecce) e dei setti multipli a livello dei dotti

dilatati nel lobo epatico destro


to, la presenza di fibrosi intae-

patica o colangite pre-trapianto

sono fattori prognostici sfavore-

voli (3).

Bibliografia

1. Ananthakrishnan AN, Saeian

K. Caroli's disease: identification

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Gastroenterol Rep. 2007 Apr;

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2. Mabrut JY, Partensky C, Jaeck

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bile duct dilatation is a potential-

ly curable disease: long-term

results of a multi-institutional

study. Ann Surg. 2007; 246(2):

236-45.

3. Habib S, Shakil O, Couto OF

et al. Caroli's disease and ortho-

topic liver transplantation. Liver

Transpl. 2006;12(3): 416-21.

La malattia di Caroli è una rara

forma congenita, ad eredità

autosomica recessiva caratteriz-

zata da dilatazione cistica dei

rami di secondo e terz'ordine

dei dotti biliari intraepatici.

Nella forma classica la malfor-

mazione si limita alle vie biliari

mentre nella Sindrome di Caroli

si associa ad una fibrosi epatica

congenita. Generalmente si

manifesta in età pediatrica o nei

giovani adulti con ittero, dolore

al quadrante superiore destro

dell'addome, febbre dovuta

alle complicanze: la calcolosi e

la colangite. La diagnosi si avva-

le dell'ecografia, della TAC e,

classicamente, della colangio-

grafia per cutanea transepatica.

Più recentemente si tende ad

impiegare la colangiografia in

risonanza magnetica. Il tratta-

mento prevede l'impiego di

antibiotici per la colangite e di

acido ursodesossicolico per la

litiasi biliare (1). Nelle forme

confinate ad un singolo lobo

epatico l'epatectomia subtotale

rappresenta la terapia standard

con risultati clinici soddisfacenti

(2). Le complicanzi gravi più fre-

quenti sono rappresentate dalla

sepsi, dallo sviluppo di un

colangicarcinoma e dall'amiloi-

dosi. L'approccio nelle forme

bilobari o laddove coesista una

fibrosi epatica congenita (sin-

drome di Caroli) consiste essen-

zialmente nel trapianto ortoto-

pico di fegato. La prognosi è

discreta nei pazienti che soprav-

vivono ad un anno dal trapian-

to. L'età più avanzata al trapian-


destra. Il reperto istologico con-

fermava la dilatazione sacculare

dei dotti intraepatici, colangite

attiva e fibrosi epatica congenita,

quadro tipico della Sindrome di

Caroli. Lo studio microscopico

dimostrava la presenza di radico-

le portali, circondate da dotti

biliari dilatati (Fig 3).

3Fig. 3: Studio microscopico (x40)

del fegato: radicola portale circondata da dotto biliare dilatato


Obiettivo di questo studio è il confronto fra l’efficacia di una singola dose di 15 mg/kg di paracetamolo e di 10 mg/kg di ibuprofene nel controllo della febbre nella pratica ambulatoriale

Aggiornamenti farmacologici

FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORE

NEL BAMBINO

vo alla percezione soggettiva

dei risultati sia dopo la dose in

cieco che dopo i tre giorni di

terapia “in aperto”. E' stato

specificatamente richiesto se

avrebbero usato ancora lo stes-

so prodotto in occasione di epi-

sodi febbrili del bambino.

Obiettivo primario dello studio,

tuttavia, è stata la misurazione

dell'area sotto la curva della

temperatura corporea da 0 a 6

ore (AUC0-6).

Entrambi i farmaci si sono

dimostrati efficaci nel controllo

della temperatura dopo la

pio cieco. Il controllo della

temperatura è stato effettuato

con misurazione timpanica

prima della somministrazione

dei farmaci e dopo 8 ore. In

seguito, la terapia è stata pro-

seguita “in aperto” per altri tre

giorni.

E' stato poi somministrato ai

genitori un questionario relati-

Lo studio è stato condotto in

bambini di 3 mesi-12 anni con

febbre non attribuibile a malat-

tie gravi. Essi sono stati rando-

mizzati in due gruppi di 150 e

151 soggetti (Tab. 1) e sotto-

posti a trattamento con ibupro-

fene o paracetamolo. La prima

dose è stata somministrata

seguendo uno schema in dop-

Il controllo della febbre

Autret-Leca E, Gibb IA, Goulder MA. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objec-tive and subjective findings from a randomized, blinded study. Current Medical Researchand Opinion Vol. 23, No. , 2007, 2205-2211

Età media ±DS, anni

Maschi, %

Caucasici, %

Peso medio ±DS, Kg

Temperatura media ±DS, °C

DS= deviazione standard

3.84 ± 2.78

48.3

87.4

17.54 ± 7.96

38.91 ± 0.36

3.71 ± 2.71

52.0

88.0

17.58 ± 8.97

38.91 ± 0.37

Ibuprofene(n=151)

Paracetamolo(n=150)

1 Tab. 1: Caratteristiche demografiche deipazienti inclusi nello studio

prima dose, senza significative

differenze di effetto antipireti-

co (Fig. 1). Non vi sono stati

significativi eventi avversi cor-

relabili al loro uso.

Le risposte ai questionari

hanno, tuttavia, rivelato una

preferenza significativa del-

l'ibuprofene (Fig. 2) Questa

preferenza può essere spiegata

con vantaggi ulteriori offerti

dall'ibuprofene, non misurati in

maniera specifica in questo

studio.

In effetti, in un altro studio ibu-

profene alla dose di 7.5mg/kg

aveva dimostrato un maggior

effetto antipiretico rispetto al

paracetamolo alla dose di 10

mg/kg, ma aveva avuto un

effetto di maggior sensazione

di benessere (1). In questo

caso la sensazione di benesse-

re era stata misurata con scala

analogica e verbale e la remis-

sione dei sintomi con scala ver-

bale.

L'ibuprofene, quindi, oltre a

possedere un effetto antipireti-

co elevato ed oltre ad avere il

vantaggio di poter essere som-

ministrato in un numero di dosi

giornaliere inferiori per la sua

efficacia protratta, permette

una pronta remissione della

sensazione di malessere asso-

ciata alla febbre che rappre-

senta uno dei principali motivi

del trattamento di questo sin-

tomo.

Bibliografia

1. Autret E, Reboul-Marty J,

Henry-Launois B, et al. Evaluation

of ibuprofen versus aspirin and

paracetamol on efficacy and

comfort in children with fever.

Eur J Clin Pharmacol 1997; 51:

367-71.


Tempo in minuti

Tem

per

atur

a m

edia

°C

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0

36.530 120 180 240 300 360 480

Ibuprofene Paracetamolo

1

p < 0.01p < 0.001

Valu

tazi

one

glob

ale

dei g

enito

ri (%

) 70

60

50

40

30

20

10

0Ibuprofene Paracetamolo Ibuprofene Paracetamolo

Molto efficace Efficace Moderatamente efficace Inefficace

2

p < 0.05

Perc

entu

ale

%)

Ibuprofene Paracetamolo Ibuprofene Paracetamolo

100

95

90

85

80

p < 0.01

3

Fig. 1: Temperatura media corporea a diversi tempi in bambini febbrili trattati con ibuprofene o paracetamolo

Fig. 2: Valutazione da parte dei genitori dell'efficacia globale del trattamento dellafebbre nei figli con paracetamolo o con ibuprofene. A sinistra fase in doppio cieco,a destra fase in aperto

Fig. 3: Percentuale di genitori che hanno affermato che avrebbero usato lo stessofarmaco in occasione di ulteriori episodi di febbre nel bambino. A sinistra fase indoppio cieco, a desra fase in aperto

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE NUREFLEX Bambini, 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia. NUREFLEX Bambini,100mg/5ml sospensione orale gusto fragola. 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensione oralecontiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3 FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. 4 INFOR-MAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento della febbre e del dolore. Trattamento dei sintomi dell’artrite reu-matoide giovanile. 4.2 Posologia e modo di somministrazione La posologia è strutturata in base all’età ed al peso del soggettoda trattare. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possi-bile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.4). Per somministrazione orale a lattanti e bambini di etàcompresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presentesul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibupro-fene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversi dosaggi:la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il trattamen-to del dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sulla base dello schemache segue.

L’azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, non superando comun-que la dose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell’artrite reumatoide giovanile la posologia giornalie-ra è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1-Svitare iltappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2-Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3-Agitare bene. 4-Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facen-do defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5-Rimettere il flacone in posizione verti-cale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6-Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare unalieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappo e lavare la siringa conacqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3 Controindicazioni •Ipersensibilità alprincipio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. •Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg. Il medicinale è inol-tre controindicato nei soggetti con ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroi-dei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. •Ulcera peptica attiva. •Grave insufficienzarenale od epatica. •Grave insufficienza cardiaca. •Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti tratta-menti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento).•Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego Gli effetti indesideratipossono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile che occorre per con-trollare i sintomi (vedere sezione 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nureflex deve esse-re evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroideipossono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente espo-sti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbia-no presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bron-chiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragiagastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi dipreavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perfora-zione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumento della frequenza delle reazioni avverse ai FANS, spe-cialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedi sezione 4.2). Negli anziani e in pazienti con sto-ria di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedi sezione 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulce-razione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dosedisponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questipazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastroin-testinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sin-tomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deveessere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, comecorticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspi-rina (vedi sezione 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamentodeve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (coli-te ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Gravi reazioni cutanee alcune dellequali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate moltoraramente in associazione con l’uso dei FANS (vedi sezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più altorischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflex deve essereinterrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. L’uso di ibuprofene, diacido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede particolare cautela: • in caso di asma:possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali,cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente negli anziani o nei soggetti con funzionerenale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presen-za di malattie epatiche: possibile epatotossicità. Inoltre, l’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici,antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento incaso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamen-ti prolungati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epa-totossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazio-ne della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valu-tare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus erite-matoso sistemico o altre collagenopatie). Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari Un adeguato monitoraggio ed opportune istru-zioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderatapoiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi ed edema. Studi clinici e dati epidemiolo-gici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essereassociato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). In generale, gli studi epi-demiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associate ad un aumentato rischio di infartodel miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, malat-tia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione.Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio pereventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Poiché questo medicinale contiene maltitolo, è controin-dicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Leseguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroi-

dei (FANS): evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei: aumento del rischio dieffetti indesiderati; corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); antibatterici:possibile aumento del rischio di convulsioni indotte da chinolonici; anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoa-gulanti, come il warfarin (vedi sezione 4.4); agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumentodel rischio di emorragie gastrointestinale (vedi sezione 4.4); antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree; antivirali:ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS; ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità; citotossici: metotressa-to: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); litio: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); tacrolimus:aumentato rischio di nefrotossicità; uricosurici: probenecid: rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmati-che). Diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiiper-tensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renalecompromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il siste-ma della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende una possibile insufficien-za renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono NUREFLEX in con-comitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, spe-cialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitorag-gio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. 4.6 Gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di etàinferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenticonsiderazioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale.Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’usodi un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumen-tava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali,la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impian-to e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato ripor-tato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzotrimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: tossicità cardiopolmonare (conchiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale che può progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiag-gregante che può occorrere anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del trava-glio. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8 Effettiindesiderati Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatorinon-steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che possono comprendere: orticaria con o senzaangioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi,nausea e vomito; broncospasmo (vedere “Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato gastroin-testinale Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazioneo emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazione di Nureflex sono statiriportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacer-bazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastri-ca. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test dellafunzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistema ner-voso e gli organi di senso Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emo-tiva, sonnolenza, meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), convulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere“Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respiratorio Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessiReazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche ditipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, derma-tite da fotosensibilità. Effetti sul sangue Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test diCoombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito, pancitopenia. Effetti sul siste-ma endocrino e sul metabolismo Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovascolare Edema, ipertensione e insufficienza cardia-ca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzionedel trattamento) (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienzacardiaca congestizia in soggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono chel’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modestoaumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere sezione 4.4). Effetti sui reni Raramente: insuf-ficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e pre-cauzioni per l’uso”), necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ema-turia. Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 Sovradosaggio I sintomi più comuni sono: dolo-re addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefalea, tinnito, depressione del sistema nervoso centralee convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renale acuta, apnea (specialmente nei bambini molto piccoli), ipotensione,bradicardia, tachicardia e fibrillazione atriale. Non esiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento consiste essenzialmente negli ido-nei interventi di supporto; particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventualisanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficacequanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di car-bone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5 PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinami-che Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC:M01AE01. Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipitedei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica edesercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbito dopo sommi-nistrazione orale: assunto a stomaco vuoto produce nell’uomo livelli serici massimi dopo circa 45 minuti. La somministrazione di pari dosiprecedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed il raggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo com-preso entro un minimo di un’ora e mezzo ed un massimo di 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distri-buisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nelfegato in due metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniu-gati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Le prove tossicologiche su diverse specie ani-mali, per diverse vie di somministrazione, hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL 50 nel topo albino è di 800 mg/kgper os; mentre nel ratto, sempre per os, è di 1600 mg/kg); inoltre non è teratogeno. Va però notato che la somministrazione di FANSa ratte gravide può determinare restrizione del dotto arterioso fetale. 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli ecci-pienti Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodi-ca, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. NureflexBambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citri-co, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Nonpertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni. Periodo di validità dopo la prima apertura: 6 mesi. 6.4 Speciali precauzioni per la con-servazione Nessuna particolare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gustoarancia Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino.Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene. Nureflex Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto frago-la Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringadosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. 6.6 Istruzioni per l’impiegoe la manipolazione Nessuna particolare. 7 TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO ReckittBenckiser Healthcare International Ltd – 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK) Rappresentante per l’Italia: ReckittBenckiser Healthcare (Italia) S.p.A. – via Lampedusa 11/a – 20141 Milano 8 NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIO-NE IN COMMERCIO NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto arancia, flacone da 100 ml con siringa per somministrazio-ne orale: A.I.C. n. 034102018 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto arancia, flacone da 150 ml con siringa per som-ministrazione orale: A.I.C. n. 034102020 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 100 ml con sirin-ga per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102259 • NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto frago-la, flacone da 100 ml con cucchiaio dosatore: A.I.C. n. 034102246 • NUREFLEX Bambini 100mg/5mlsosp.orale gusto fragola, flacone da 150 ml con siringa per somministrazione orale: A.I.C. n. 034102261 •NUREFLEX Bambini 100mg/5ml sosp.orale gusto fragola, flacone da 150 ml con cucchiaio dosatore: A.I.C. n.034102273 9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2000 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2007PP 7,14 € - Farmaco di Classe C - RR

ETÀ PESO Kg POSOLOGIA DOSE DOSE GIORNALIERAmg/kg (media) mg/kg/giorno (media)

3 mesi-6 mesi 5,6–7,7 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 8,9–6,5 (7,7) 26,7–19,5 (23,1) 6 mesi-12 mesi 7,8–10 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 6,4–5,0 (5,7) 19,2–15,0 (17,1) 1 anno-3 anni 11–15 5ml 3 volte al dì (300mg) 9,1–6,7 (7,9) 27,3–20,1 (23,7)4 anni-6 anni 16–20 7,5ml 3 volte al dì (450mg) 9,4–7,5 (8,5) 28,2–22,5 (25,4) 7 anni-9 anni 21–28 10ml 3 volte al dì (600mg) 9,5–7,1 (8,3) 28,5–21,3 (24,9) 10 anni-12 anni 29–40 15ml 3 volte al dì (900mg) 10,3–7,5 (8,9) 30,9–22,5 (26,7)

In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini,la sicurezza di impiegodell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo.Boston University Fever Study - USA(1)

1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995

Dep.

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/03/

2008

Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.

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Riflessioni Universo Pediatria - n°1 Marzo 2008

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