Riflessioni Universo Pediatria - n°3 Settembre 2007

Universo Pediatria

Anno II, N. 3 - Settembre 2007

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO

Edizione

Aggiornamenti farmacologici.Febbre, infiammazione, dolore nel bambino

Un neonato a termine, cresciuto regolarmente con alimentazione al seno esclusiva, appare alla visita dei tre mesi “più pallido della norma”: cosa fare??

“...quando un lattante di tre mesiè un po’ più pallido del lecito…!

E.N., un ragazzo di 10 anni, viene alla nostra osservazione per una forma di micosi cutanea resistente al trattamento

Una micosi troppo pruriginosa

P., 17 anni, presenta febbre, sintomi influenzali e dolore costale…

Un’opacità polmonare

E., 6 anni, presenta, dall’età di 4 mesi, candidiasi orale e del letto ungueale e, attualmente, cisti palpebrali ricorrenti ed onicomicosi persistente…

Onicomicosi, crampi e parestesie…

F., 7 mesi presenta da 3 giorni vomito, inizialmente alimentare ma ora anche biliare e con frequenza aumentata. Non ha febbre…

Solo una gastroenterite?

Universo Pediatria

Anno II, N. 3Settembre 2007

Periodico trimestrale a carattere scientificoRegistrazione Tribunale di Milano n. 607del 02/10/2006

EditoreSINERGIE S.r.l.Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 MilanoSede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 MilanoTel./Fax 02 58118054E-mail: [email protected]

Direttore responsabileMauro Rissa

RedazioneSinergie S.r.l.

Coordinatori e consulenti scientificiBaroukh Maurice AssaelDirettore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona

Milena BrayPediatra

ImpaginazioneSinergie S.r.l.

StampaGalli Thierry Stampa S.r.l.Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Tiratura10.000 copie

Copyright ©2007 SINERGIE S.r.l.Tutti i diritti sono riservati.Nessuna parte di questa pubblicazione può esserefotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazionedell’Editore.

Presentazione

Questo numero di riflessioni riprende la formula oramai

divenuta familiare al pediatra dell'esposizione attraverso

casi clinici.

Il Prof. Gelmetti presenta un caso di eczema nummulare

giunto all'osservazione per un intenso prurito e per la

presenza di lesioni che potevano indirizzare verso la dia-

gnosi di micosi.

Il Dr. Paolo Manzoni discute il caso di un neonato di 36

settimane di gestazione che ha presentato buona cresci-

ta nelle prime settimane, vivace ma molto pallido. Viene

discussa la diagnosi differenziale dell'anemia ipocromica

microcitica e del suo trattamento.

Vengono, infine presentati tre casi clinici per immagini. Il

primo è un caso di massa polmonare individuata dopo un

insuccesso terapeutico per una sospetta polmonite infet-

tiva: in un secondo tempo si era presentata una massa

palpabile alla parete toracica.

Il secondo caso è quello di un lattante con distensione

addominale e stitichezza con condizioni generali scadute.

Il terzo caso è più complesso presentando all'esordio una

serie di sintomi riconducibili a infezione persistente da

candida.

Come al solito viene offerto al lettore un aggiornamento

raccolto attraverso i siti Internet selezionati dalla nostra

redazione.

Nei prossimi numeri potranno anche essere inseriti casi

clinici proposti dagli stessi lettori che possono farlo con-

tattando l'editore.

La redazione

SommarioUna micosi troppo pruriginosa

... quando un lattante di tre mesi è un po’ più pallido del lecito…!


Solo una gastroenterite

Onimomicosi, crampi e parestesie...

AGGIORNAMENTI FARMACOLOGICI.FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORENEL BAMBINO

Uso dell’ibuprofene come adiuvante nel trattamento della fibrosi cistica

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Una micosi troppo

pruriginosa

3 Universo Pediatria

l'aspetto clinico di lesioni rotondeg-gianti, definisce una dermatosi relati-vamente frequente ma della quale sisa, purtroppo, ancora molto poco. Si presenta inizialmente come vesci-cole e papule che possono confluirea formare aree dalla forma e dalledimensioni, appunto, di moneta. Inquesto caso, un esame obiettivo adistanza ravvicinata evidenzia benele papule erose ben distinte ma rag-gruppate in tal senso (Fig. 2).Il paziente percepisce inoltre intensoprurito e talvolta bruciore, il chespiega le lesioni da grattamento chespesso accompagnano il quadro cli-nico. Dopo un periodo variabile,possono comparire lesioni seconda-rie, spesso simmetriche alle prece-denti. E' caratteristica di questapatologia la riattivazione delle chiaz-ze che apparivano precedentementesilenti o in via di risoluzione, spessose il trattamento è stato sospesoprecocemente. Le chiazze appaionoquindi persistenti, e spesso le lesionirecidivanti di malattia tendono acomparire esattamente negli stessipunti che erano stati affetti da ecze-ma precedentemente. Le sedi piùfrequentemente coinvolte sono gliarti inferiori e superiori, compresi ildorso delle mani e dei piedi, menofrequentemente il tronco e raramen-te il volto. Non si associano problemiinternistici e non vi è interessamentodelle mucose. L'eczema nummularesembra prediligere il sesso maschile.Esiste anche una stagionalità nel-l'esordio: l'inverno sembra essere

E.N., un ragazzo di 10 anni, viene alla nostra osservazione peruna forma di micosi cutanea resistente al trattamento

Qualche mese prima della nostravisita, il paziente aveva iniziato amanifestare una chiazza eritemato-desquamativa pruriginosa allacoscia che era stata interpretatacome tinea corporis dalla pediatraanche perché il paziente aveva gio-cato recentemente con degli anima-li randagi. Un classico trattamentocon imidazolici topici non avevaportato al beneficio sperato ed anzierano comparse nuove lesioni similiin altre sedi (Fig. 1). La comparsa di lesioni in sede coper-te dagli abiti, la morfologia dellelesioni, la negatività della ricercamicroscopica dei miceti, insiemeall'ovvio dato di resistenza al tratta-mento hanno portato a considerarela diagnosi di eczema nummulare.L'eczema nummulare, così definitoper la prima volta a metà dell'800 daDevergie, e che prende il suo nomedal latino “nummus” o moneta per

accompagnato da un maggiornumero di casi o di riacutizzazioni diquadri cronici. Secondo molti essonon è che una particolare forma didermatite atopica, per cui significati-vo sarebbe il ruolo della familiaritàallergica, e della iperreattività indivi-duale. Importanti sembrerebberoessere, in questo eczema in passatochiamato “microbico”, gli agentiinfettivi, localmente per l'elevata fre-quenza di sovrainfezione batterica, osecondo alcuni anche a distanza. Ladiagnosi differenziale classica èappunto quella della tinea corporis.Essa però è poco o punto prurigino-sa (l'eczema nummulare dà inveceun prurito fastidiosissimo!) e si allar-ga a macchia d'olio con anelli con-centrici ed ovviamente risponde agliantifungini. Il trattamento con unosteroide forte aveva, in questo caso,controllato la dermatite, conferman-do il sospetto clinico.

a cura di Carlo Gelmetti, Barbara Riva

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... quando un lattante

di tre mesi è un po’ più pallido del lecito…!


Un neonato a termine, cresciuto regolarmente con alimentazione al seno esclusiva, appare alla visita dei tre mesi “più pallido della norma”: cosa fare??

L'addome è lievemente espan-so, meteorico, ma trattabile;fegato e milza sono palpabili a1 dito dall'arco. Il podice ed ilcavo orale sono detersi; l'AR el'AC si presentano nella norma.La fontanella è presente, ampiacon diametro di ca. 1,5 cm, nor-motesa. La T° esterna è di 37.0C°, la Sat Hb02 è del 95-96%, laFC è di 160/min con toni puri eritmici. Il peso è di 5250 g. (cioè 2550g.in più che alla dimissione avve-nuta 3 mesi prima).

Vi è indubbiamente un “gap”anamnestico in quanto il bimbonon è mai stato visitato per tremesi; i genitori, inoltre, nonsanno riferire alcunché rispettoal ricovero neonatale o adeventuale raccomandazioniricevute.Purtuttavia, si possono a questopunto fare alcune preliminariconsiderazioni.

Il bambino viene invece riporta-to all'Ambulatorio Pediatrico acirca 3 mesi dalla nascita, perun controllo ambulatoriale nonprevisto. I genitori affermavanoche -poiché il piccolo stava benee mangiava bene al seno (ali-mentazione a latte maternoesclusiva mantenuta nei tremesi)- lo avevano portato unasola volta, poco dopo la nascita,dal Pediatra di base. Tuttavia,negli ultimi giorni per l'insorgen-za di una rinite lo avevano fattovisitare dalla Guardia medicache lo aveva valutato in benesse-re, ma “un po' pallido”. Pertantoavevano ritenuto opportunofarlo visitare da noi.

Alla visita il bimbo si presentain condizioni di trofismo suffi-cienti. Tuttavia, all'esame obiet-tivo il colorito è effettivamentepallido, con sclere e mucosedel cavo orale egualmente pal-lide.

Nicola G. è un neonato di 36+6

sett EG, nato presso altroPunto Nascita con parto dataglio cesareo perché podali-co con PROM ed iniziale trava-glio di parto.La gravidanza era decorsatranquillamente e tutti i con-trolli effettuati alla madreerano risultati nella norma. Ilpeso neonatale era di 2890 g,l'Apgar di 9/9. I primi giorni di vita sono decor-si regolarmente, con buon iniziodell'allattamento al seno, edimissione in 3^ giornata dopola regolare esecuzione dei routi-nari controlli, terapie ed esami(vit. K 1 mg i.m. alla nascita,screening, otoemissioni, etc.).Alla dimissione il bimbo pesava2700g. Ai genitori veniva raccomandatodi far visitare il bambino dal pro-prio pediatra entro una settima-na, e in seguito regolarmenteogni mese circa.

Dr. Paolo Manzoni Neonatologia e TIN Ospedaliera. Ospedale Sant’Anna. Torino


La diagnosi è ormai prossima,e -come spesso accade inPediatria- è la più semplice edovvia tra quelle teoricamentedisponibili. Si tratta di una AnemiaEmolitica Autoimmune daincompatibilità ABO, o meglio,degli “strascichi” di questapatologia, alla quale si è sovrap-posta una parafisiologica ane-mia ipocromica dell'allattato alseno nel 2^ trimestre di vita.La patologia di base (emolisida ABO) era infatti decorsa inmaniera cronica e silente nelleprime settimane di vita, in unneonato che con ogni proba-bilità (per il fatto di essere lie-vemente pretermine, e di nonessere un macrosoma) partivada livelli di Hb relativamentepiù bassi della norma. In più, il neonato non ha potu-to godere di apporti di ferrosupplementari in quanto allat-tato (e bene) al seno, e non conuna formula supplementata inferro. Come non bastasse, ilneonato è cresciuto molto edin fretta, ed il midollo, seppurimpegnato al massimo (vedil'indice dei Reticolociti al4,9%), in queste situazioni nonriesce a “stare dietro” allerichieste di Hb determinate dauna massa corporea e sangui-gna in rapida espansione.

Considerando le condizioni dibenessere del bambino, e lasostanziale non malignità dellasituazione, si propende per noneffettuare alcuna trasfusione.Viene instaurata invece unaterapia marziale ed una inte-grazione con Ac. Folico e vit.B12, ed inoltre viene racco-mandato uno svezzamentoprecoce. Alla madre viene consigliato,naturalmente, di proseguirel'allattamento al seno, e vieneprescritta una supplementa-zione di Lattoferrina per os.

COMMENTO FINALE……anche il lattante che cre-sce bene al seno può andareincontro a stati carenziali…..!

Essendo una anemia ipocromi-ca microcitica, i primi sospettivanno a situazioni di sanguina-mento cronico occulto: tutta-via, l'esame delle urine è nega-tivo per ipotesi di microematu-ria. Inoltre, non vengono inalcun modo segnalati sintomicompatibili con gastropatia oGER o esofagite: in ogni caso,una determinazione del san-gue occulto fecale viene ese-guita e risulterà poi negativa.L'ipotesi infine della IPLV è dif-ficile da prendere in considera-zione stante le caratteristiche el'età del bimbo.

La diagnostica differenziale, aquesto punto, imporrebbeuna serie di esami e provvedi-menti da eseguirsi in primabattuta:• Determinazione di Sideremia,Transferrinemia, Ferritinemia;• Determinazione di Resistenzeglobulari, ed elettroforesidell'Hb (-----> emoglobinopatievarie); G6PD;• Striscio su vetrino (Leucosi);• Esecuzione di Coombs diret-to ed indiretto (anemie emoli-tiche autoimmuni, in particolarmodo quella da incompatibili-tà di Gruppo ABO).• Esecuzione di Esame Urineed Urocultura.

A questo punto ci viene inaiuto la documentazione sani-taria del ricovero neonataleche finalmente “riappare” daicassetti dei genitori nei qualiera rimasta per tre mesi.Nella cartellina di dimissioneveniva segnalato un grupposanguigno materno 0+ con unemogruppo del neonato B+ :il Coombs diretto eseguito inseconda giornata era solodebolmente positivo, e non sirilevavano anticorpi anti-A.Non era stata però eseguitanessuna determinazione sueluato , e -dato che clinica-mente non era comparsoalcun ittero- non era statoeseguito un emocromo chepotesse fornire indicazioni suilivelli di Hb “di partenza” diquesto neonato.

COMMENTO N. 1:• Il bambino è cresciuto bene(2550 g in 12 sett = circa 220g/sett. -----> da ricordare chel'accrescimento medio di unlattante ben alimentato alseno è di 150-200/sett.)• Non vengono riferiti né feb-bre, né vomito, né alvo irre-golare, né sintomi neurologi-ci. Allo stesso modo, su preci-sa domanda, vengono esclusecrisi di pianto incontrollabili,inappetenza, sopore e/o irre-quietezza.• E allora? Siamo di fronte adun lattante “sano” o ad un lat-tante “patologico”?

Indubbiamente, l'unico repertopatologico, alla visita, è il pallo-re intenso, unito ad una vivacitàforse un po' minore del dovuto.Ma basta ciò a giustificare unaserie di accertamenti in unbambino che -in ogni caso- ècresciuto bene? Decidiamo disì, e raccomandiamo comun-que ai genitori di fornirci alpiù presto la documentazionedel ricovero neonatale.

Di seguito si riportano gli esitidegli accertamenti effettuatiin regime d'urgenza:• Emocromo -----> GB 9950, N58%; GR 3.250.000; Hb 6,8mg/dl; MCV 65; Ht 30%.Reticolociti 4,9%. Plts 410000.• PRC = 11 mg/dl • Dextrostix: 70 mg/dl• Es. Urine: nella norma; inparticolare, al sedimento nonsi repertano né emazie né leu-cociti.

COMMENTO N. 2:Chiaramente, si tratta diuna ANEMIA IPOCROMICAMICROCITICA in un neona-to allattato al seno, all'iniziodel suo 2^ trimestre di vita.Quale ne può essere la causa,o meglio, quale situazionenon fisiologica può sottende-re un fenomeno che -almenoentro certi limiti- può conside-rarsi parafisiologico nel bam-bino allattato al seno giuntoall'epoca pre-svezzamento?



P., 17 anni, presenta febbre, sintomi influenzali e dolorecostale. Inviato in pronto soccorso viene sottoposto ad esami

osteomielite subacuta o cronica.Si procede quindi ad una biop-sia percutanea che conferma lanatura neoplastica della massa.Si tratta infatti di un tumore apiccole cellule rotonde indiffe-renziate (Fig. 2) compatibilecon la diagnosi di tumore diAskin.

Terapia

P. viene sottoposto a tre cicli dichemioterapia combinata inten-siva che portano ad una riduzio-ne delle dimensioni della massa(Fig. 3). Due mesi dopo la diagnosi siprocede alla resezione chirur-gica en bloc della massa

re a livello dell'emitorace sini-stro, sopra al diaframma. Gliindici infiammatori risultanoancora modicamente alterati. E' ora palpatoriamente eviden-te una massa a livello dellaparete toracica laterale sinistra.Il paziente viene sottoposto aTAC torace che evidenzia unamassa solida, extrapleurica, apartenza dalla settima costa(Fig. 1).

Diagnosi differenziale di massa toracica

Sarcoma di Ewing della cassatoracica (tumore di Askin),osteosarcoma, fibrosarcoma,istiocitosi X, metastasi ossee,

Esami ematici e radiografici

GB 17.000/mm3, neutrofili 75%.VES elevata. Emocoltura negati-va. Nella norma i restanti esami.Rx torace: polmonite lobareinferiore sinistra.P. è quindi posto in terapiaantibiotica per via parentera-le. Si assiste a miglioramentodelle condizioni generali.Viene dimesso in 5° giornatain terapia antibiotica da prose-guirsi per altri 5 giorni a domi-cilio. Il successivo decorso ècaratterizzato dalla persisten-za di vago dolore all'emitora-ce sinistro, lieve tosse, inassenza di dispnea. Tre setti-mane dopo il termine dellaterapia P. si sottopone a Rxtorace di controllo che dimo-stra un versamento pleuricosinistro ed una formazionesolida di natura da determina-

Fig. 1: TAC torace eseguita un mese dopo l'esordio clinico mostra la neoformazione conle componenti ossea e di tessuto molle

Fig. 2: Colorazione all'ematossilina-eosina del tessuto bioptico. Strati di piccole cellulerotonde indifferenziate

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clinico rimane spesso infausta. Siauspica che i progressi nellaconoscenza della biologia mole-colare di questa neoplasia porte-ranno a nuovi approcci terapeu-tici.

Bibliografia1. Thacker MM, Temple HT, ScullySP. Current treatment for Ewing'ssarcoma. Expert Rev AnticancerTher. 2005 Apr;5(2):319-31http://www.future-drugs.com/doi/abs/10.1586/14737140.5.2.3192. Bhatia S, Krailo MD, Chen Z,Burden L, Askin FB et al.Therapy-related myelodysplasia and acutemyeloid leukemia after Ewing sar-coma and primitive neuroectoder-mal tumor of bone: A report fromthe Children's Oncology Group.Blood. 2007 Jan 1;109(1):46-51.

Il sarcoma di Ewing, inizialmentedescritto da Ewing nel 1921come endotelioma diffuso del-l'osso, è il secondo più frequen-te tumore osseo primitivo mali-gno in età pediatrica. Costituisceuna delle diagnosi differenziali difronte ad una neoplasia a picco-le cellule rotonde. Non rappre-senta una singola patologia mauna famiglia di neoplasie morfo-logicamente e clinicamente cor-relate che condividono l'espres-sione di oncoproteine chimeri-che tumore-specifiche, ricondu-cibile a traslocazioni cromosomi-che bilanciate che interessano ilgene EWS. La famiglia include ilsarcoma osseo di Ewing, il sarco-ma extra-osseo, il tumore diAskin e il tumore neuroectoder-mico periferico. Il distretto osseo

più colpito è rappresentato dagliarti, seguito dal bacino e dallecoste. Nella maggior parte deicasi la malattia esordisce confebbre, anemia, leucocitosi edelevazione della VES. Si associa-no dolore e tumefazione deldistretto osseo colpito. Sononeoplasie ad elevata malignità,nel 25% dei casi sono presentimetastasi clinicamente evidentialla diagnosi. Vi è quindi indica-zione ad un trattamento intensi-vo sistemico. Un trattamentopolichemioterapico aggressivomigliora la prognosi. E' spessoindicata la chemioterapia preo-peratoria al fine di ridurre lalesione iniziale rendendo piùagevole il successivo trattamen-to chirurgico. La prognosi dellamalattia disseminata all'esordio

Internet café Approfondimenti sul caso selezionatidalla redazione dai migliori siti clinici

mente come una massa ditessuto molle extra-pleurica osottocutanea. Successivamente si evidenzial'espansione della costa inte-ressata con distruzione dellacorticale e della midollare,neoformazione ossea periosta-le e massa molle associata. Siaccompagna spesso a versa-mento pleurico.

Si procede infine alla ripara-zione del diaframma e dellaparete toracica con patch diGore-Text.

Esame anatomopatologico e diagnosi definitiva

Sia l'esame macroscopico (Fig.4) che quello microscopico,sovrapponibile al dato bioptico,confermano la diagnosi di sarco-ma di Ewing ad origine costale(tumore di Askin).

Il tumore di Askin è il piùcomune tumore primitivodella parete toracica inetà pediatrica. Tende adiffondere nella cavitàmidollare quindi ad attra-versare la corticale osseaed il periostio fino ad infil-trare i tessuti molli circo-stanti. Dal punto di vistaradiologico appare inizial-

tumorale, di parte della setti-ma e ottava costa sinistraoltre che di parte dell'emidia-framma sinistro e del lobopolmonare inferiore sinistro.

3Fig. 4: Aspetto macroscopico del reper-to chirurgico. Il tumore appare marrone,grossolanamente necrotico e localizzatoprevalentemente nei tessuti molli inveceche all'interno della costa

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Fig. 3: Controllo Rx eseguito a due mesidalla diagnosi, dopo tre cicli di chemiote-rapia pre-operatoria che hanno ridotto ledimensioni della massa (attualmente 5 x 5cm) visibile in corrispondenza della cupo-la diaframmatica sinistra. Si evidenzianoinoltre alterazioni pleuriche e costali

Solo una gastroenterite?


F., 7 mesi (sorellina di M. 3 anni convalescente dopo una seria gastroenterite virale) presenta da 3 giorni vomito,inizialmente alimentare ma ora anche biliare e con frequenzaaumentata. Non ha febbre ed è tendenzialmente stitica, come sempre

Diagnosi differenziale radiologica

Il malposizionamento della

giunzione duodeno-digiunale

potrebbe essere secondario

alla dilatazione delle anse inte-

stinali o essere dovuta ad una

malrotazione.

Riscontro operatorio

Il secondo giorno di ricovero

la piccola F. viene sottoposta

ad esplorazione addominale

chirurgica mediante incisione

ma il sospetto clinico di ostruzio-

ne intestinale. L'ecografia del-

l'addome ed un clisma con

mezzo di contrasto solubile

escludono la presenza di un'in-

tussuscezione. L'Rx addome

superiore con contrasto eviden-

zia una giunzione duodeno-

digiunale malposizionata a

destra della colonna (Fig. 2).

Viene visitata dal pediatra che

riscontra un addome trattabile

ma decisamente disteso e diffu-

samente dolente, oltre a condi-

zioni generali lievemente scadu-

te. F. viene quindi ricoverata.

L'esame obiettivo all'ingresso in

ospedale conferma la visita

pediatrica a domicilio. Gli esami

ematici non sono significativi per

flogosi.

Esami radiologici

Viene eseguita una radiografia

(Fig. 1) dell'addome che confer-

Fig. 1: Numerose ansed i latate dell’ intestinotenue. Presenza di livelliidroaerei

Fig. 3: Si evidenziano ildiverticolo di Meckel e ilresiduo del dotto onfalo-mesenterico che si anco-rava all’ombelico

1

2

3

Fig. 2: Rx addome superiore con mezzodi contrasto. Ritardo di svuotamentoduodenale, giunzione duodeno-digiuna-le proiettivamente a destra della colonna


che identifica una struttura sac-

culare, a fondo cieco, localizza-

ta sul versante antimesenterico

dell’ileo nel quadrante inferiore

destro oppure in regione pelvi-

ca (Fig 4). A volte la localizzazio-

ne è periombelicale per presen-

za di aderenze o bande conge-

nite.

La scintigrafia con Tc99 pertec-

netato rappresenta la tecnica

d’elezione per la valutazione

del paziente pediatrico in cui si

sospetti una emorragia da

diverticolo di Meckel. Le cellule

mucose dell’epitelio gastrico

accumulano e secernono l’anio-

ne pertecnetato permettendo

la localizzazione di una piccola

zona tondeggiante di aumenta-

ta attività radioattiva nel qua-

drante inferiore destro o in

regione pelvica, a distanza di 30

minuti -1 ora dalla somministra-

zione del tracciante.

Bibliografia

Levy AD and Hobbs CM. Meckel

diverticulum: Radiologic featu-

res with pathologic correlation.

RadioGraphics 2004; 24:565-

587.

Il diverticolo di Meckel è la più

comune anomalia congenita

del tratto gastroenterico (2-3%

della popolazione) ed è dovuto

ad una incompleta chiusura del

dotto onfalomesenterico, in cui

l’estremo ombelicale si atrofiz-

za e quello intestinale rimane

canalizzato. Il tratto atrofico del

dotto onfalomesenterico può

riassorbirsi o residuare come un

cordoncino fibroso che àncora

il diverticolo all’ombelico (Fig.

4). Si situa sul versante antime-

senterico dell’ileo ad una

distanza variabile, in genere

entro 100 cm, dalla valvola ileo-

cecale. La complicanza clinica

più frequente in età pediatrica

è l’emorragia per ulcerazione

peptica dovuta alla presenza di

isole ectopiche di mucosa

gastrica (emorragia acuta mas-

siva con feci a “marmellata di

lamponi” o cronica occulta con

anemizzazione). La seconda

complicanza è rappresentata

dall’ostruzione intestinale,

dovuta ad intussuscezione; vol-volo attorno ad un residuo

fibroso del dotto onfalmesen-

terico o ad aderenze; ostruzio-ne del lume intestinale dovuta

ad inversione del diverticolo,

diverticolite o corpo estraneo

ritenuto nel diverticolo; inclu-sione del diverticolo in un’ernia(inguinale, femorale od ombeli-

cale); ostruzione neoplastica

(manifestazione rara in età

pediatrica).

La diagnosi radiologica del

diverticolo prevede tipicamente

uno studio con pasto baritato


Esame anatomopatologico

A livello del diverticolo di Meckel

non era presente mucosa gastrica

ectopica o altro tessuto patologico.

Prognosi

F. ha mostrato normale recupero

della canalizzazione ed un nor-

male decorso post-operatorio.

duo embrionale ed il diverti-

colo di Meckel vengono escis-

si. Il trofismo dell'intestino

dilatato sembra discreto. Il

legamento di Treitz appare in

sede normale.

Diagnosi

Volvolo intestinale da diverticolo

di Meckel.

sovraombelicale traversa. Si

evidenziano molteplici anse

ileali dilatate a partire da un

netto punto di transizione rap-

presentato da diverticolo di

Meckel ancorato all'ombelico

tramite un residuo fibroso del

dotto onfalomesenterico (Fig.

3). L'ostruzione è dovuta ad

un volvolo sviluppatosi attor-

no al cordone fibroso. Il resi-

Fig. 4: Rx intestinale con mezzo di con-trasto in una paziente di 11 anni condolore addominale ed anemia.Diverticolo di Meckel di aspetto allunga-to e collo sottile (freccia).

4

Onicomicosi, crampi

e parestesie…


E., 6 anni, presenta, dall'età di 6 mesi, candidiasi orale e del letto ungueale e, attualmente, cisti palpebrali ricorrenti ed onicomicosi persistente da Candida Albicans

ne, con uno sfigmomanome-

tro, di una pressione sovrasi-

stolica per 2 minuti) e quello

di Chovstek (contrazione dei

muscoli orbicolari della bocca

e dell'occhio dopo percussio-

ne del nervo faciale tra l'an-

golo della bocca e lo zigo-

mo).

Esami di laboratorio

Ipocalcemia (con bassi livelli di

calcio ionizzato), iperfosfore-

mia.

Normali protidemia, urea e

creatinina, glicemia, enzimi

epatici.

Calciuria e fosfaturia inferiori alla

norma.

Ridotti valori di fosfatasi alcalina

Ridotti valori di 1,25(OH)2 D3.

Esami strumentali

Allungamento dell'intervallo QT

all'ECG.

Assenza di evidenza radiologica

di rachitismo.

Nulla di particolare a carico di

cuore, torace e addome. Nel

corso della visita la piccola

piange per la comparsa di un

crampo muscolare a livello del

polpaccio.

Nel sospetto di uno stato di

tetania latente vengono ricer-

cati i segni di Trousseau (spa-

smo carpale dopo applicazio-

Gli accertamenti immunologici

dimostrano che la piccola è

affetta da un deficit selettivo

dell'immunità cellulomediata

(T cellulare e macrofagica) con-

tro gli antigeni della Candida

Albicans. E' stata formulata

una d iagnosi d i cand idasi

mucocutanea cronica. La rispo-

sta clinica alla terapia antifun-

gina sistemica è scarsa e di

breve durata. Lo sviluppo

somatico e psicomotorio della

piccola è sostanzialmente nor-

male.

Ultimamente E. soffre anche di

parestesie notturne, crampi

muscolari, astenia, cefalea ed

irritabilità.

Viene ricoverata per i dovuti

accertamenti

Esami obiettivo

All'ingresso E. appare in discrete

condizioni generali, riferisce

cefalea. Si evidenziano volumi-

nose cisti palpebrali (Fig. 1) ed

onicomicosi (Fig. 2). Fig. 2: Grave onicomicosi cronica daCandida Albicans

1

2

Fig. 1: Cisti infiammatorie micotiche alivello palpebrale


potenzialmente gravi, delle

mutazioni AIRE. Tra le condizioni

dermatologiche associate si

segnalano la vitiligo e l'alopecia

areata (2). Appare quindi impor-

tante che il dermatologo che

valuta un bambino per una di

queste patologie tenga presente

la APECED.

Bibliografia

1. Perheentupa J. Autoimmune

polyendocrinopathy-candidiasis-

ectodermal dystrophy. J Clin

Endocrinol Metab. 2006 Aug;

91(8):2843-50.

2. Collins SM et al. Dermatological

manifestations of autoimmune

polyendocrinopathy-candidiasis-

ectodermal dystrophy sindrome.

Br J Dermatol. 2006 Jun; 154(6):

1088-93.

La poliendocrinopatia autoim-

mune-candidiasi-distrofia ecto-

dermica (APECED) è un rara

patologia autosomica recessiva

definita da una combinazione

variabile di deficit endocrinolo-

gici, candidasi mucocutanea cro-

nica e distrofia dello smalto den-

tario e delle unghie. L'APECED è

causata da mutazioni nel gene

AIRE, regolatore della risposta

immunitaria. Si tratta di una con-

dizione proteiforme a volte di

difficile diagnosi. In un recente

studio finlandese (1) sono stati

descritti 91 pazienti. L'esordio

clinico aveva luogo tra 0,2-18

anni. Le manifestazioni più fre-

quenti comprendevano la candi-

dasi mucocutanea (60% dei

pazienti), l'ipoparatiroidismo

(32%) e l'insufficienza surrenalica

(5%). Peraltro, nel 23% dei casi

l'esordio clinico era rappresenta-

to da altre patologie: epatite,

cherato-congiuntivite, diarrea

cronica, febbre e rash ricorrente,

e le manifestazioni più tipiche

comparivano 0,2-2 anni più

tardi. Tra le altre associazioni

vengono segnalate diabete mel-

lito, ipotiroidismo e insufficienza

testicolare (più comuni in età

adulta), una nefrite tubulointer-

stiziale (9%), asplenia (19% degli

adulti) e carcinoma a cellule

squamose della bocca o del-

l'esofago (10% degli adulti). Gli

autori concludono suggerendo

che ogni paziente che presenti

uno delle suddette patologie

dovrebbe essere sottoposto ad

accertamenti per escludere la

presenza di altre manifestazioni,


alla ricerca degli autoanticorpi

anti-paratiroide che risulta

positiva.

Ad uno screening endocrinolo-

gico più completo non si evi-

denziano disfunzione tiroidea o

surrenalica.

immuno-assay mostra livelli

estremamente bassi, confer-

mando la diagnosi.

In considerazione della nota

associazione tra cand idasi

mucocutanea cronica e patolo-

gia autoimmune si procede

Diagnosi

Gli elementi clinici (tetania

latente) e gli esami indirizzano

verso una diagnosi di ipopara-

tiroidismo. Il dosaggio del

paratormone mediante radio-


La malattia polmonare cronica nella fibrosi cistica è caratterizzata da una infezione batterica persistente che porta allo sviluppo di una pneumopatia ostruttiva cronicainfettiva con lo sviluppo di bronchiectasie

Aggiornamenti farmacologici

FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORE

NEL BAMBINO

di bronchiectasie. Perciò sono

stati condotti studi sull'uso cro-

nico di corticosteroidi che

hanno dimostrato efficacia nel

rallentare la progressiva perdi-

ta funzionale, misurata con la

spirometria, ma al costo di

eventi avversi caratteristici del-

l'uso degli steroidi come intol-

leranza glucidica, sviluppo di

cataratta, peggioramento del

metabolismo osseo.

I farmaci antinfiammatori non

steroidei inibiscono la migra-

zione leucocitaria, l'adesione

e l'aggregazione, come pure il

rilascio di enzimi lisosomiali.

naggio delle secrezioni con

fisioterapia, correzione dell'in-

sufficienza pancreatica con

terapia sostitutiva.

Negli ultimi anni è emerso un

nuovo aspetto della malattia,

ancora poco spiegato. Di fron-

te a stimoli infettivi, batterici o

virali, l'epitelio bronchiale svi-

luppa una intensa risposta

infiammatoria con accumulo di

neutrofili, produzione di cito-

chine proinfiammatorie.

Questa risposta finisce per

costituire una delle principali

cause della patogenesi del

danno cronico e dello sviluppo

Le vie aeree sono ostruite da

secrezioni mucopurulente e la

progressiva ostruzione è

responsabile dello sviluppo di

insufficienza respiratoria e di

morte per lo più nella seconda

o terza decade di vita.

La malattia colpisce diversi

organi oltre ai polmoni.

Caratteristiche sono l'insuffi-

cienza pancreatica, la sterilità

maschile, più raro il coinvolgi-

mento epatico che, nel 3% dei

casi circa, conduce a cirrosi.

Le classiche terapie della fibro-

si cistica si basano su tratta-

menti antibiotici ripetuti, dre-

Uso dell’ibuprofene come adiuvante

nel trattamento della fibrosi cistica

Dato il suo ottimo profilo di

sicurezza, fra i vari antinfiam-

matori non steroidei, l'ibupro-

fene è uno dei farmaci antin-

fiammatori più diffusi. Esso,

inoltre, è stato molto ben

caratterizzato in studi a breve

termine nella patologia acuta.

Sono questi i motivi che

hanno condotto a utilizzare

l'ibuprofene come antinfiam-

matorio in una grave patolo-

gia cronica come la fibrosi

cistica.

Gli studi clinici sperimentali

sono stati condotti anche sulla

scorta di studi animali che

riproducevano condizioni pato-

logiche simili al quadro della

fibrosi cistica nell'uomo e che

avevano dimostrato la capacità

del farmaco di inibire in manie-

ra significativa l'infiammazione

polmonare senza, per questo,

provocare un aumento della

carica batterica.

I primi studi clinici hanno stu-

diato il profilo farmacocinetico

dell'ibuprofene nel paziente

dimostrando la possibilità di

raggiungere livelli ematici

terapeutici. Con queste pre-

messe è stato condotto uno

studio controllato con place-

bo, randomizzato, in doppio

cieco su 85 pazienti di 5-39

anni, reclutati in due diversi

centri americani. I pazienti

sono stati trattati per quattro

anni con due dosi al giorno di

ibuprofene o di placebo. Dato

che il codice di randomizzazio-

ne era noto solo al responsa-

bile dei dati farmacocinetici,

le dosi sono state adeguate

individualmente per mantene-

re livelli di ibuprofene di 50-

100 µg/ml.

Si tratta di uno dei più impor-

tanti studi controllati apparsi

sul trattamento della fibrosi

cistica e sull'uso dell'ibuprofe-

ne in patologie croniche.

La principale misura di effica-

cia è stata la misurazione del

volume espiratorio forzato

espresso in percentuale del

valore atteso per età, sesso e

parametri antropometrici dei

pazienti. Questa misurazione si

è dimostrata un utile strumen-

to negli studi longitudinali

sulla fibrosi cistica e può esse-

re considerata un eccellente

marker surrogato di efficacia

clinica. Nella storia naturale

della malattia la FEV1 diminui-

sce progressivamente, fino allo

sviluppo di insufficienza respi-

ratoria. Livelli bassi di FEV1

(<30%) sono associati a una

bassa mediana di sopravviven-

za (circa due anni) e quindi

come indicazione per il tra-

pianto di polmone.

La grande maggioranza dei cri-

teri utilizzati per la valutazione

dell'efficacia è stata significati-

vamente migliorata dall'uso di

ibuprofene. Fra questi la FEV1

ha dimostrato una minore per-

dita di valore nel periodo di

studio nei pazienti trattati

rispetto al gruppo placebo,

come pure altri parametri spi-

rometrici (FVC, FEF 25-75). I

pazienti in trattamento con il

farmaco hanno avuto un

migliore andamento del peso,

indice di un significativo

miglioramento delle condizioni

cliniche generali, e del quadro

radiologico. Invece, non signi-

ficativo, ma solo tendenziali, è

stato il numero di giorni di

ricovero. Gli effetti sono stati

maggiormente evidenti nei

pazienti che, all'inizio dello

studio avevano meno di 13

anni.

Data la prolungata sommini-

strazione del farmaco, la rileva-

zione degli eventi avversi è

stata particolarmente attenta,

ma non sono state rilevate dif-

ferenze fra i due gruppi (tratta-

ti o placebo) per quanto riguar-

da comparsa di effetti collate-

rali.

In conclusione, dosi di ibupro-

fene in grado di mantenere

livelli sierici di picco di 50-100

µg/ml si sono dimostrate in

grado di rallentare in maniera

significativa la progressione

del danno polmonare in una

patologia cronica come la

fibrosi cistica e in un periodo

di quattro anni di trattamento

in pazienti con un danno pol-

monare iniziale di grado lieve

e di meno di 13 anni. Ciò si

verifica senza comparsa di

eventi avversi. La compliance è

stata buona e questo tipo di

trattamento si rivela quello

meno costoso fra quelli dimo-

stratisi efficaci in studi control-

lati, randomizzati e in doppio

cieco condotti in questa pato-

logia.

Bibliografia

Konstan MW, Byard PJ, Hopple

CL, Davis P. Effect of high-dose

ibuprofen in patients with

cystic fibrosis. New Engl J Med

1995;332:848-54.


• ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità; • citotossici: metotressato: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • litio:riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità; • uricosurici: probenecid: rallental’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche). Diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: I FANS possonoridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidra-tati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II edi agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende unapossibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono NURE-FLEX in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela,specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio dellafunzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. 4.6. Gravidanza e allattamento. E' improbabile che soggetti di età inferiore a 12 annivadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizionedella sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici sug-geriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandi-ne nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato rite-nuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandineha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza divarie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prosta-glandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possonoesporre il feto a: • tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); • disfunzione renale chepuò progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: • possibile prolungamento deltempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; • inibizione delle contrazioni uterine risul-tanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non pertinente, consi-derata l’età del paziente. 4.8. Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analge-sici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei. Reazioni di ipersensibilità. Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che possono com-prendere: orticaria con o senza angioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sindrome caratterizzata da doloreaddominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere “Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effettisull’apparato gastrointestinale. Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere pep-tiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazione diNureflex sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatitiulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastri-co, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione deitest della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistemanervoso e gli organi di senso. Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emo-tiva, sonnolenza, meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), convulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere “Specialiavvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respiratorio. Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessi. Reazioni bol-lose includenti sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapu-lare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità.Effetti sul sangue. Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrino-penia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito, pancitopenia. Effetti sul sistema endocrino e sul metabolismo.Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovascolare. Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione altrattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento) (vedere “Speciali avvertenzee precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione car-diaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infartodel miocardio o ictus) (vedere sezione 4.4). Effetti sui reni. Raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa com-promissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite,alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Vari. Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rini-te. 4.9. Sovradosaggio. I sintomi più comuni sono: dolore addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefa-lea, tinnito, depressione del sistema nervoso centrale e convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renale acuta, apnea (special-mente nei bambini molto piccoli), ipotensione, bradicardia, tachicardia e fibrillazione atriale. Non esiste alcun antidoto dell'ibuprofene. Il trat-tamento consiste essenzialmente negli idonei interventi di supporto; particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, del-l’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavan-da gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione delladiuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA' FARMACOLOGICHE. 5.1.Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propio-nico. Codice ATC: M01AE01. Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente èil capostipite dei derivati fenil-propionici. L'attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglan-dinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2. Proprietà farmacocinetiche. Ibuprofene è ben assorbito dopo som-ministrazione orale: assunto a stomaco vuoto produce nell'uomo livelli serici massimi dopo circa 45 minuti. La somministrazione di pari dosiprecedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed il raggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo compre-so entro un minimo di un'ora e mezzo ed un massimo di 3 ore. L'ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce alivello tissutale e nel liquido sinoviale. L'emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L'ibuprofene è metabolizzato nel fegato in duemetaboliti inattivi e questi, unitamente all'ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L'eliminazione dal reneè rapida e completa. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. Le prove tossicologiche su diverse specie animali, per diverse vie di somministrazione,hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL 50 nel topo albino è di 800 mg/kg per os; mentre nel ratto, sempre per os, è di 1600mg/kg); inoltre non è teratogeno. Va però notato che la somministrazione di FANS a ratte gravide può determinare restrizione del dotto arte-rioso fetale. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco degli eccipienti. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia.Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia,bromuro di domifene, acqua depurata. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, sac-carina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2.Incompatibilità. Non pertinente. 6.3. Periodo di validità. 3 anni. 6.4. Speciali precauzioni per la conservazione. Nessuna particolare. 6.5.Natura e contenuto del contenitore. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET)con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene.Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilenecon chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene.6.6. Istruzioni per l'impiego e la manipolazione. Nessuna particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COM-MERCIO. Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd - 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK). Rappresentante per l’Italia:Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. - via Lampedusa 11/a - 20141 Milano. 8. NUMERO DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO.NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Arancia, flacone da 100 ml: A.I.C. n. 034102018 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Arancia, flacone da 150 ml: A.I.C. n. 034102020NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102259 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 100 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 034102246NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102261NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 0341022739. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Agosto 2000 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Maggio 2007.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini- Fragola. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Ogni ml di sospensione orale contiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipien-ti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1. Indicazioni terapeutiche.Trattamento della febbre e del dolore. Trattamento dei sintomi dell'artrite reumatoide giovanile. 4.2. Posologia e modo di somministrazione.La posologia è strutturata in base all'età ed al peso del soggetto da trattare. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso dellapiù bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.4). Per sommini-strazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodot-to. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondentea 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversidosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il trattamentodel dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sulla base dello schema che segue.

L'azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, non superando comunque ladose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell'artrite reumatoide giovanile la posologia giornaliera è di 30-40 mg/kgdi peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1 - Svitare il tappo spingendolo verso ilbasso e girandolo verso sinistra. 2 - Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 - Agitare bene. 4 - Capovolgere il fla-cone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa finoalla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 - Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente.6 - Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione.Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappo e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dallavista dei bambini. 4.3. Controindicazioni. • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a 3mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg. Il medicinale è inoltre controindicato nei soggetti con ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analge-sici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. • Ulcera pep-tica attiva. • Grave insufficienza renale od epatica. • Grave insufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione rela-tiva a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o san-guinamento). • Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4. Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego. Gli effetti indeside-rati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile che occorre per control-lare i sintomi (vedere sezione 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nureflex deve essere evitato inconcomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei possono causare rea-zioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Ilrischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso dialtri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti epi-sodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante iltrattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sonostate riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumen-to della frequenza delle reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedi sezio-ne 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedi sezione 4.3), il rischio diemorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamentocon la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere conside-rato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventigastrointestinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sin-tomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essereprestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidiorali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedi sezione 4.5).Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamento deve essere sospeso. I FANSdevono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché talicondizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sin-drome di Stevens-Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedisezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggiorparte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflex deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa oqualsiasi altro segno di ipersensibilità. L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroi-dei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coa-gulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente negli anzia-ni o nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzionedi fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità. Inoltre, l’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, anti-piretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento incaso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolun-gati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorve-gliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colo-ri): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovu-ta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Effetti car-diovascolari e cerebrovascolari. Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva peripertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontra-ti ritenzione di liquidi ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infartodel miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associa-te ad un aumentato rischio di infarto del miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatiaischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attentaconsiderazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori dirischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Poiché questo medicinale contiene maltitolo, è con-troindicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Le seguentiinterazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei (FANS): • evita-re l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati; • cortico-steroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); • antibatterici: possibile aumento del rischio di con-vulsioni indotte da chinolonici; • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedi sezione 4.4);• agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale (vedi sezio-ne 4.4); • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree; • antivirali: ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS;

ETA’

3 mesi - 6 mesi6 mesi - 12 mesi1 anno - 3 anni4 anni - 6 anni7 anni - 9 anni

10 anni - 12 anni

PESOKg

5,6 - 7,77,8 - 1011 - 1516 - 2021 - 2829 - 40

POSOLOGIA

2,5ml 3 volte al dì (150mg)2,5ml 3 volte al dì (150mg)5ml 3 volte al dì (300mg)

7,5ml 3 volte al dì (450mg)10ml 3 volte al dì (600mg)15ml 3 volte al dì (900mg)

DOSEmg/kg (media) 8,9 - 6,5 (7,7)6,4 - 5,0 (5,7)9,1 - 6,7 (7,9)9,4 - 7,5 (8,5)9,5 - 7,1 (8,3)

10,3 - 7,5 (8,9)

DOSE GIORNALIERAmg/kg/giorno (media)

26,7 - 19,5 (23,1)19,2 - 15,0 (17,1)27,3 - 20,1 (23,7)28,2 - 22,5 (25,4)28,5 - 21,3 (24,9)30,9 - 22,5 (26,7)

In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini,la sicurezza di impiegodell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo.Boston University Fever Study - USA(1)

Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.

1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995

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Già a partire

dai 3 mesi

Riflessioni Universo Pediatria - n°3 Settembre 2007

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