Riflessioni Universo Pediatria - n°1 Marzo 2007

Universo Pediatria

Anno II, N.1 - Marzo 2007

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO

Edizione

Un bambino di 8 anni ci viene inviato con una sospetta diagnosi di sindrome di Gianotti-Crosti. Il pediatra, nonostante la buona salute complessiva del bambino, ha deciso di chiedere un consulto dermatologico ...

Una strana acrodermatite di Gianotti-Crosti recidivante

Aggiornamenti farmacologici.Febbre, infiammazione, dolore nel bambino

Un neonato gravemente pretermine e di bassissimo peso neonatale, dopo lunga e penosa degenza in Terapia Intensiva Neonatale, viene finalmente dimesso a ben 75 giorni di vita ...

... il solito neonatino che mangia poco e male al seno ...!”

P, 13 anni, pubere, soffre, da alcune settimane, di disturbi dell’umore, crisi di pianto, difficoltà scolastiche non abituali. Presenta inoltre un eritema al volto che la affligge ulteriormente e condiziona i suoi rapporti con i compagni. Negli ultimi giorni è inoltre comparsa una lieve, continua cefalea, per cui la ragazza viene condotta dal pediatra.

Un’età difficile

R., un lattante di 6 mesi, viene ricoverato su indicazione del curante perchè presenta, da una settimana, wheezing, tosse e dispnea moderata nonostante la terapia cortisonica e con broncodilatatori inalatori ...

Una brutta complicanza

T., 4 anni, ex pretermine (32 settimane, PN 1900 gr) senza complicanze significative legate alla prematurità, proviene da una famiglia socialmente disagiata e viene portato ad una visita di controllo per la prima volta dall’età di 2 anni e mezzo. All’ingresso in ambulatorio il pediatra viene colpito dall’andatura del bimbo ...

Un piccolo clown

Universo Pediatria

Anno II, N. 1Marzo 2007

Periodico trimestrale a carattere scientificoRegistrazione Tribunale di Milano n. 607del 02/10/2006

EditoreSINERGIE S.r.l.Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 MilanoSede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 MilanoTel./Fax 02 58118054E-mail: [email protected]

Direttore responsabileMauro Rissa

RedazioneSinergie S.r.l.

Coordinatori e consulenti scientificiBaroukh Maurice AssaelDirettore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona

Milena BrayPediatra

ImpaginazioneSinergie S.r.l.

StampaGalli Thierry Stampa S.r.l.Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Tiratura10.000 copie

Copyright ©2007 SINERGIE S.r.l.Tutti i diritti sono riservati.Nessuna parte di questa pubblicazione può esserefotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazionedell’Editore.

Presentazione

L’accoglienza favorevole che i lettori hanno riservato a

questa nuova rivista ci conforta nella scelta di fondo di

presentare uno strumento di aggiornamento basata su

casi clinici, su immagini e su una selezione delle informa-

zioni ricavabili da Internet.

La redazione si è particolarmente impegnata nella ricerca

di casi significativi e di immagini correlate che possano

costituire col tempo una piccola banca di immagini, che

col tempo, questo è un nostro progetto, possano rappre-

sentare un archivio online di facile e diretta fruibilità.

L'articolo di apertura è, come sempre, rappresentato da

un caso dermatologico, disciplina che ha da sempre con-

tato molto sulla presentazione di immagini.

I casi selezionati per questo numero sono forse di meno

frequente riscontro nella pratica clinica ambulatoriale,

però permettono di discutere importanti aspetti diagno-

stici con immagini di particolare interesse che potranno

arricchire le conoscenze del lettore.

Prosegue la rubrica Internet Café, l'angolo riservato agli

approfondimenti con una selezione di articoli da parte

della redazione per costituire una piccola bibliografia di

riferimento.

La redazione resta aperta a eventuali richieste e suggeri-

menti da parte dei lettori per orientare la scelta dei casi

da presentare nei prossimi numeri della rivista.

La redazione

SommarioUna strana acrodermatite di Gianotti-Crosti recidivante

... il solito neonatino che mangia poco e male al seno …!

Un’età difficile


Un piccolo clown

Gli omega-3 nella pratica clinica

AGGIORNAMENTI FARMACOLOGICI.FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORENEL BAMBINO

Trattamento dell’emicrania e del dolore nell’otite media e nella tonsillite

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Una strana acrodermatite di Gianotti-Crostirecidivante

3 Universo Pediatria

le lesioni sono più discrete e rimango-no di pochi millimetri con scarsatenenza a fondersi tra loro. I quadri piùclassici associano inoltre dolori etumefazioni articolari (più frequente-mente alle caviglie e alle ginocchia),dolori addominali vaghi o di tipo coli-co (con presenza di sangue nelle feci)e stigmate di nefrite (sangue e/o pro-teine nelle urine). La porpora cutaneaè l’unico segno certo sempre presen-te mentre gli altri sintomi sono moltovariabili da bambino a bambino e pos-sono passare inosservati.Nel nostro caso la diagnosi di porpo-ra anafilattoide è stata confermatadall’esame delle urine e delle feciche ha mostrato presenza di sanguein entrambi i casi. Per il resto non viera una apprezzabile sintomatologiasoggettiva e la mobilità articolareera buona nonostante un leggeroedema vicino alle caviglie. Il quadroclinico nei giorni successivi mostravaun andamento favorevole ed i con-trolli ulteriori mostravano una scom-parsa del sangue nelle urine e nellefeci, motivi per i quali si decidevaun’astensione terapeutica. Gli esamivirologici erano tutti nella norma.La sindrome di Gianotti-Crosti, altri-menti nota come acrodermatitepapulosa infantile è una comune viro-si infantile che, a differenza della por-pora anafilattoide predilige bambinipiù piccoli, da 1 a 3 anni di vita e chesi presenta come un esantema papu-

Un bambino di 8 anni ci viene inviato con una sospetta diagno-si di sindrome di Gianotti-Crosti. Il pediatra, nonostante labuona salute complessiva del bambino, ha deciso di chiedereun consulto dermatologico non solo per il decorso che si èesteso oltre alle solite quattro-sei settimane ma anche perchél’eruzione sembrava avere delle fluttuazioni irregolari

La visita dermatologica mostravadelle lesioni maculo-papulose acro-poste non pruriginose localizzate agliarti con il risparmio del tronco, piùabbondanti agli arti inferiori dovecoinvolgevano anche i glutei (Fig.1 ).L’età del bambino, ma soprattuttouna diascopia che mostrava la persi-stenza delle lesioni alla vitropressione(Fig. 2) faceva porre la diagnosi diporpora anafilattoide o porpora diSchönlein Henoch. La porpora anafilattoide è una formadi vasculite, assai frequente nel bam-bino, soprattutto in età prepuberalecon una leggera prevalenza maschilee nella stagione invernale. Le lesionidermatologiche sono formate da ele-menti maculo papulosi o edematosiche si apprezzano alla palpazione eche, nei casi più tipici formano lesioni“a bersaglio” o policicliche che posso-no associarsi ad edemi dolenti, soprat-tutto declivi. In altri casi, come questo,

loso composto da elementi regolariacroposti e coinvolgenti anche il viso.La causa più frequente, soprattuttodopo l’introduzione della vaccinazio-ne contro l’HBV, è il virus EBV. Ha unperiodo rapido di efflorescenza, ingenere meno di due settimane e sispegne nelle due-quattro settimanesuccessive senza recidivare. La porpo-ra anafilattoide, oltre ad essere sem-pre purpurica, si presenta tipicamen-te “a poussées” anche per mesi, edanche se la maggioranza dei casi gua-risce senza complicazione, i controllivanno estesi per lungo tempo perescludere recidive a distanza. Il qua-dro in questione era un caso in cuieffettivamente le lesioni cutaneeerano molto suggestive per sindromedi Gianotti-Crosti (lesioni regolari edisolate) ma l’età del paziente, l’anda-mento a gettate e evidentementela diascopia dovevano far pensareanche alla porpora anafilattoide.

a cura di Carlo Gelmetti

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... il solito neonatino

che mangia poco e male al seno …!


Un neonato gravemente pretermine e di bassissimo peso neonatale, dopo lunga e penosa degenza in TerapiaIntensiva Neonatale, viene finalmente dimesso a ben 75 giorni di vita in apparente benessere, ottima alimentazione al seno, e costante incremento ponderale. Ma se al controllo dopo tre settimane dalla dimissione è aumentato di soli 100 g., cosa fare??

trollo a 21 gg. dalla dimissione.Due giorni dopo, comunque, igenitori consultano telefonica-mente il Reparto riferendo chela pediatra di base ha riscontra-to un aumento ponderale di120 g, ma per il fatto che pro-prio negli ultimi due gg. ilbimbo si attacca meno vorace-mente al seno e si lamenta opiange spesso, ha consigliatoun incremento del dosaggio diranitidina, che passa così a 4mg/kg/die per os.A 21 gg dalla dimissione,Filippo viene finalmente porta-to alla visita Ambulatoriale direparto.I genitori riferiscono che nell’ul-tima settimana la svogliatezzaad attaccarsi al seno è diventa-ta vera e propria inappetenza,

Dimesso a 79 gg. di vita conpeso di 1930 g, in apparentebenessere, e con terapia abase di antiacidi (ranitidina 3mg/kg/die per os) alla dimis-sione. Alimentato con LM (alseno o con tettarella) esclusivo,che assume bene. L’incrementoponderale medio nelle ultime 4settimane di ricovero è stato di180 g/settimana. Il bambino viene prenotato perun controllo ambulatoriale a 10gg. dalla dimissione, ma non sipresenta. I genitori, contattatitelefonicamente, affermanoche il piccolo sta bene e man-gia bene, e che lo vedrà laPediatra di base il giorno dopo.Viene raccomandato loro dieffettuare la visita, e -ad ognibuon conto- si ri-prenota il con-

Filippo M. è un neonato di 25+3

sett EG, nato da parto sponta-neo per PROM da madre consospetta amniosite. Il suo pesoneonatale era di 610 g, l’Apgardi 4/5. Durante il ricovero in una TIN diIII livello è stato intubato e venti-lato per 20 gg., ed ha necessitatodi ossigenoterapia fino alla 32a

giornata di vita per il verificarsi dicrisi di apnea e di desaturazionerecidivanti. Tra le complicazionidella prematurità grave, ha mani-festato un GER di III grado, tratta-to con ranitidina + postura, unpneumotorace alla 4a settimanadi ricovero, drenato e regreditosenza esiti, ed una infezione daCandida albicans trattata conamfotericina B liposomiale per20 gg.

Dr. Paolo Manzoni Neonatologia e TIN Ospedaliera. Ospedale Sant’Anna. Torino


gnosi di IVU in RVU destro,programma follow-up men-s i l e c o n e s e c u z i o n e d iurocolture mensili, consigliaprofilassi con amoxicillina 25mg/kg/die per os, e riman-da ai mesi successivi l’esecu-zione di eventuali altri esamistrumental i (scintigrafia,ecografie renali di controllo,etc.)

Dopo due soli giorni dalricovero, si registra una com-pleta risoluzione clinica conripresa dell’appetito e dellavivacità; dopo una settimanal’incremento ponderale è di200 g. (=2230g.), con paral-lelo soddisfacente controllodella patologia da GER con-comitante.

COMMENTO FINALE

........... in un grande prematuropossono coesistere più patolo-gie concomitanti che interferi-scono insieme sul benesserepost-dimissione (concetto del“piove sul bagnato”). Non è raro che i genitori -o ilpediatra stesso- focalizzinol’attenzione sul problema giànoto, senza andare a indaga-re l’esistenza di un problemaaggiuntivo. In particolare, lapresenza contemporanea didisturbi “sfinteriali” a carat-tere di “reflusso” in appara-ti diversi (quali l’esofago-gastrico, e il vescico-uretera-le) è tutt’altro che rara.Inoltre, la presenza di altera-zioni anatomiche a caricodell’apparato nefrourinariodeve essere ancor più tenutapresente se al neonato -essen-do prematuro- non è statopossibile porre un adeguatosospetto diagnostico sullascorta delle ecografie gravidi-che che -per ovvie ragioni- nonha fatto in tempo ad eseguire.

COMMENTO N. 2

• La diagnosi è fatta! E’ unainfezione urinaria. Con unantibiotico ad ampio spettroper una settimana (o anchemeno), tutto passerà!

Chiaramente, la diagnosi èquella appena enunciata.Purtuttavia, occorre chiedersise è una “IVU ......e basta !”,oppure se non vi sia qualchesituazione patologica che sot-tenda a questo episodio.Va ricordato che siamo difronte ad una “grande pre-maturo” (ex-25 sett.di e.g.),con storia di GER gravedocumentato durante il rico-vero in TIN, e con terapiaantiacida a dosaggio tera-peutico in atto.

Occorre quindi approfondirela diagnosi con alcuni oppor-tuni esami strumentali:• Eco Addome superiore ----->nulla di patologico • Eco Addome inferiore -----> acarico del rene di dx, sireperta una calico-pielecta-sia importante con diametroantero-posteriore della dila-tazione di circa 15 mm.• Una successiva CistografiaMinzionale metterà in evi-denza la presenza di notevo-le reflusso vescico-ureterale(RVU) destro, con ureterecta-sia omolaterale. In attesa dell’esito dell’uro-cultura, il bimbo viene tratte-nuto in ricovero e trattatocon amikacina 10 mg/kg/diei.m in unica dose. Tale tera-pia viene mantenuta invaria-ta quando giunge l’esitodell’esame in corso (isolamen-to di Klebsiella Pneumoniae,in numero di 106 colonie/ml).Viene nel frattempo richie-sta una consulenza urologica,che -sulla scorta degli esamidisponibili- conferma la dia-

e che però il bambino non silamenta, quindi -secondo loro-“l’aumento del dosaggio delfarmaco ha funzionato perché ilbimbo non piange più”.Alla visita il bimbo si presenta incondizioni di trofismo appenasufficienti, con colorito roseo-pallido diffuso, a tratti tendenteal grigiastro; vi è acrocianosispiccata, scarsa vivacità, piantoflebile e poco evocabile. All’esame obiettivo, AR e ACsi presentano nella norma.L’addome è piano, trattabile; ilpodice ed il cavo orale sonodetersi; la fontanella è depres-sa, gli occhi alonati, le mucoseasciutte. La T° esterna è di 37.2C, e la Sat Hb02 è del 95-96%.Il peso è di 2030 g. (cioè solo100g. in più che alla dimissio-ne 3 settimane prima).

COMMENTO N. 1

• Il bambino era cresciuto beni-no nei primi 10 giorni dopo ladimissione, poi non più.• Non vengono riferiti né feb-bre, né vomito, né alvo irrego-lare, né sintomi neurologici.• E allora? Quali esami fare?E per quali ipotesi?

Di seguito si riportano gliesiti degli accertamenti effet-tuati in regime d’urgenza:• Emocromo-----> GB 19250/mm3,N 70%• PCR = 88 mg/dl • Dextrostix: 58 mg/dl• Es Urine -----> pH 7.5, densità1035, chetoni +, emazie +,leucociti ++. Sedimento:qualche cellula di sfaldamen-to, leucociti 5-10 per campo,alcuni batteri.• EGA -----> pH 7.33, PCO2 50.Vengono chiaramente effet-tuati molteplici esami coltu-rali (urocoltura, emocoltura),che si inviano al laboratoriodi microbiologia.

Un’età difficile


P, 13 anni, pubere, soffre, da alcune settimane, di disturbi dell'umore, crisi di pianto, difficoltà scolastiche non abituali. Presenta inoltre un eritema al volto che la affligge ulteriormente e condiziona i suoi rapporti con i compagni. Negli ultimi giorni è inoltre comparsa una lieve, continua cefalea, per cui la ragazza viene condotta dal pediatra

ipocomplementemia, l ieveanemia emol i t ica (Coombspositivo), aumento di VES edImmunoglobuline.

Diagnosi

Lupus eritematodes sistemico.Il LES è una malattia multisiste-mica caratterizzata da infiam-mazione dei vasi e del tessutoconnettivo. E’ più frequente nelsesso femminile (F:M= 8:1 inetà post-puberale). Gli elemen-

sono riferiti contatti recenti conmalati infettivi o assunzione difarmaci.

Diagnosi differenziale

La presenza d i febbricola,manifestazioni neurologichequali disturbi dell’umore, diffi-coltà di apprendimento, cefa-lea, in associazione con lemanifestazioni dermatologichedi tipo osservabili nelle figuresuggeriscono fortemente unavasculite sistemica, probabil-mente LES.

Esami di laboratorio

N e l s o s p e t t o d i m a l a t t i aautoimmune P. viene sottopo-sta ad una batteria di esami dicui si riportano i più significa-tivi: ANA positivi ad alto tito-lo, anticorpi anti-DNA nativo,

Esame obiettivo

Alla visita P. appare in condizio-ni generali discrete, T° di37,5°C, sensorio integro, nonsono presenti segni di meningi-smo. La mobilizzazione degliarti sembra causare una mode-sta dolenzia. Appaiono evidentidelle caratteristiche manifesta-zioni cutanee e mucose: un eri-tema malare lievemente rilevato(Fig. 1) e la presenza di ulcera-zioni, peraltro non dolenti, alpalato (Fig. 2). La pianta deipiedi è arrossata ed insolita-mente ruvida (Fig. 3).E’ inoltre riscontrabile una lin-foadenopatia generalizzata euna modica epatosplenome-galia.P. ha presentato il menarcacirca 3 mesi prima. L’anamnesipersonale e familiare è mutaper patologie rilevanti e non

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Fig. 1: Si noti l’eritema malare e al naso, lievemente rilevato

Fig. 2: Ulcerazioni, non dolenti al palato duro

Fig. 3: Pianta del piede arrossata e ruvida


ropsichiatrici era statisticamen-te debole, a differenza di quan-to si osserva negli adulti, adeccezione della significativapresenza di IgG anticardiolipinanegli ACV. Il meccanismo pato-genetico della sintomatologianeurologica resta ancora par-zialmente sconosciuto. Risultatalvolta difficile differenziare tral’effetto della malattia e quellodella terapia steroidea.

BibliografiaHarel L, Sandborg C, Lee T, vonScheven E. Neuropsychiatricmanifestations in ped iatricpatients with lupus erythema-tosus and association withantiphospholipid antibodies.J. Rheumatol. 2006 Sep; 33(9):1873-7.

Appare importante sottolineareil fatto che le manifestazionineurologiche con cui esordisceil LES in questa paziente nonrappresentano una eccezione,bensì un riscontro frequente.Occasionalmente il coinvolgi-mento del sistema nervoso cen-trale (SNC) può essere l’unicamanifestazione di LES. Le mani-festazioni neuropsichiatrichevanno dai disturbi della perso-nalità fino alle psicosi e alle crisiconvulsive. I pazienti con anti-corpi antifosfolipidi [anticardio-lipina e LAC (lupus anticoagu-lant activity)] sono a rischiotrombotico e possono sviluppa-re accidenti cerebrovascolaricon emiparesi. Uno studio retrospettivo dicoorte del 2006 su 106 pazienti

pediatrici e adolescenti con LESriporta la prevalenza delle mani-festazioni neuropsichiatriche eanalizza l’associazione con lapresenza di anticorpi antifosfoli-pidi. Nel 24% dei pazienti eranopresenti disturbi del SNC tracui: crisi convulsive (9,4%), cefa-lea (4,7%), disturbi dell’umore(4,7%), disturbi cognitivi (4,7%),accidenti cerebrovascolari (ACV),psicosi e pseudotumor cere-bri (2,8% ciascuno), meningiteasettica (0,9%), stato confusio-nale acuto (0,9%), ansia (0,9%).Tali disturbi non si accompagna-vano necessariamente ad unariacutizzazione della malattia.Anticorpi antifosfolipidi eranopresenti nel 70% di tutti ipazienti con LES ma la loroassociazione con eventi neu-

Internet café Approfondimenti sul caso selezionatidalla redazione dai migliori siti clinici

- artrite (non erosiva, a caricodi due o più articolazioni perife-riche)- sierosite (pleurite, pericardite)- nefrite (presente nell’80% deicasi, proteinuria > 0,5 g/dl ocilindruria) con alterazioni istolo-giche ben codificate)- a l teraz ioni ematologiche(anemia emolitica, leucopenia(< 4000/mm3 in 2 occasioni) olinfopenia (<1500/mm3 in 3occasioni)- alterazioni immunologiche(fenomeno LE, anticorpi anti-DNA nativo o anti-antigenenucleare Sm o falsa positivitàdella VDRL)- anticorpi anti-nucleo (ANA),non associati ad assunzioned i f a rmac i LES - inducent i(fen i to ina , p roca inamide ,idralazina)- manifestazioni neurologiche.

de la presenza di 4 dei seguen-ti 11 riscontri clinici/umorali perla diagnosi di LES:- rash a farfalla (con risparmiodelle pieghe nasolabiali)- eritema discoide (chiazze eri-tematose rilevate con zonecicatriziali atrofiche nelle lesionicroniche)- fotosensitività (30%)- ulcere orali o nasofaringee(indolori)

ti clinici più tipici sono rappre-sentati da artralgie (semprepresente, può essere associataa tumefazione fusiforme delledita, Fig. 4), manifestazionicutanee (75%), febbre remit-tente-intermittente (55%), lin-foadenopatia generalizzata(40%), alopecia (55%), ma tuttigli organi e apparati possonoessere interessati. La AmericanRheumatism Association richie-

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Fig. 4: Tumefazione fusiforme delle dita e lesioni vasculitiche carico dell’ultima falange in paziente diversa



R., un lattante di 6 mesi, viene ricoverato su indicazione del curante perchè presenta, da una settimana, wheezing, tosse e dispnea moderata nonostante la terapia cortisonica e con broncodilatatori inalatori. Il piccolo era stato dimesso due settimane prima, in apparente buona salute, dallo stessoospedale dove era stato ricoverato per 20 giorni per una polmonite da adenovirus. Nel corso del precedente ricovero il paziente aveva necessitato di supplementazione di ossigenoper 10 giorni circa.Dall’anamnesi non emergono altri elementi significativi se nonfamiliarità positiva per ipereattività bronchiale (due sorelle)

negativo per RSV, virus influen-zali e parainfluenzali.Rx digerente con mezzo di contra-sto e pH-metria escludono la pre-senza di reflusso gastro-esofageo. Test del sudore negativo.Viene eseguita una TAC toraceche mostra un quadro di opacitàdiffusa a vetro smerigliato (Fig 2).Una successiva broncoscopia


Bronchiolite, polmonite virale,fibrosi cistica, polmonite dareflusso

Principali esami

Indici di flogosi ed IgE totalinella norma, aspirato tracheale

Esame obiettivo e quadro radiologico

Al ricovero riscontro di dispnea,subcianosi (SaO2 86% in aria),ipercapnia con modesta acidosirespiratoria, Alla Rx del torace si osserva ipe-respansione di entrambi i pol-moni (Fig 1).

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Fig. 1: Rx torace in AP e LL. Iperinflazione di entrambi i polmoni.Fig. 2: Due sezioni della TAC torace ad alta risoluzione senza m.d.c. Zone focali di ridotta densità polmonare di aspetto globulare, più evidentinei segmenti polmonari anteriori, bilateralmente, e nella lingula. Si osservano inoltre piccole aree atelettasiche multifocali e numerose opacità nodulari a livello della lingula.Fig. 3: Sezione colorata (Gomori tricromica) mostra polipi di tessuto di granulazione all’interno degli spazi alveolari e nelle vie aeree distali. Si osservano inoltre ispessimento dei setti e lieve infiammazione con presenza di macrofagi alveolari.


ossigeno, sia in ospedale che adomicilio, per evitare l’iperten-sione polmonare e lo scompen-so cardiaco congestizio. I diureti-ci sono indicati nel trattamentodell’edema polmonare franco e sipuò fare un tentativo con i bron-codilatatori. E’ possibile che laterapia steroidea sia d’aiuto, limi-tando il danno a lungo termine.L’azitromicina somministrata abasse dosi per periodi prolungatisi è recentemente dimostrata effi-cace in pazienti con bronchioliteobliterante post-trapianto. Se ècoinvolto solo o in netta preva-lenza un lobo è talvolta utile pro-cedere alla rimozione chirurgica.Prognosi. Alcuni bambini sem-brano migliorare gradualmente,specialmente dopo gli 8-10 anni.In altri persiste una patologiapolmonare significativa con carat-terizzata da ostruzione cronica,bronchiectasie ed infezioni ricor-renti. Alcuni infine hanno undecorso drammatico con sviluppodi insufficienza respiratoria edecesso a poca distanza dall’esor-dio clinico.

Bibliografia- Chang AB, Masel LP, Masters B.Post-infectious bronchiolitis oblite-rans: clinical, radiological and pul-monary function sequelae. PediatrRadiol. 1998 Jan;28(1):23-9- Colom AJ, Teper AM, VollmerAM, Diette GB. Risk factors fordevelopment of bronchiolitis obli-terans in children with bronchioli-tis. Thorax 2006 Jun; 61(6): 503-6- Ratjen F., Rjabko O, Kremens B.High-dose corticosteroid thera-py for bronchiolitis obliteransafter bone marrow transplanta-tion in children Bone MarrowTransplant. 2005 Jul;36(2):135-8- Yates B, Murphy DM, Forrest IAet al. Azythromycin reverses air-flow obstruction in establishedbronchiolitis obliterans syndro-me. Am J Resp Crit Care Med.2005 Sep 15;172 (6): 772-5.

Bronchiolite obliterante

E’ una malattia polmonare ostrut-tiva cronica dell’infanzia caratteriz-zata dall’ostruzione dei bronchiminori e dei bronchioli causata datappi di tessuto fibroso endolumi-nale. La tabella mostra le possibilieziologie in età pediatrica; lavasta maggioranza dei casi èdovuta peraltro ad infezioni pol-monari da adenovirus, particolar-mente dai sierotipi 3, 7 e 21.L’infezione scatenante può esserecontratta in utero o in qualunquemomento dell’infanzia. L’incidenzadi bronchiolite obliterante è mas-sima quando l’infezione avvienetra 6 mesi e 2 anni d’età. Il rischiodi sviluppare un malattia polmo-nare cronica sintomatica duranteuna infezione da adenovirus è dicirca il 30%. In generale, l’inciden-za di bronchiolite obliterante post-infettiva è significativamenteaumentata quando si è resa neces-saria una ventilazione artificiale.

Patogenesi. La bronchiolite obli-terante inizia come una gravepolmonite necrotizzante, condistruzione dell’epitelio bron-chiolare. Il lume si riempie didetriti cellulari e, nella fase diguarigione, voluminose massepolipoidi di tessuto di granulazio-ne ostruiscono il lume bronchiola-re e dei bronchi minori. In segui-to si assiste all’organizzazionefibrosa del contenuto luminalecon obliterazione parziale dellevie aeree, riduzione del lettocapillare polmonare ed aumentodelle resistenze respiratorie, ipos-sia cronica ed edema polmonare. Clinica. Nella fase acuta la malat-tia è indistinguibile dalla bronchio-lite acuta o dalla polmonite virale.Dopo un breve periodo di benes-sere, parziale o anche completo viè un ritorno graduale ai sintomidella malattia polmonare condispnea, cianosi e tosse cronica. Diagnosi. Il reperto auscultatorioè di broncospasmo e l’Rx toracemostra iperinflazione ed aumen-to della trama interstiziale, spes-so associate ad edema polmona-re. Alla broncografia si osserval’arresto del mezzo di contrastoprima del raggiungimento dellevie aeree periferiche, l’arterio-grafia mostra un caratteristicoaspetto ad “albero potato”, asso-ciato alla riduzione del lettovascolare. Occasionalmente ilprocesso di obliterazione chesegue un’infezione è prevalente-mente unilaterale, dando origineal “polmone iperdiafano unilate-rale”, osservabile alla radiografiadel torace; le alterazioni bronco-grafiche ed angiografiche delpolmone o lobo polmonare affet-to sono le stesse descritte sopra.Terapia. La terapia è di supportoe comprende fisioterapia respira-toria e dieta adeguata per soddi-sfare l’elevato fabbisogno calori-co dovuto all’aumentato lavororespiratorio. E’ spesso necessariauna supplementazione cronica di


Diagnosi

Bronchiolite obliterante.

Decorso

Ricovero per circa un mese, terapiacortisonica, con broncodilatatori e fisio-terapia respiratoria. Supplementazionecalorica. Dimissione in ossigenoterapiadomiciliare, sospesa dopo 2 mesi.

biopsia a cielo aperto della lin-gula polmonare.

Anatomia patologica

L’esame istologico dimostra la pre-senza di masse polipoidi di tessutodi granulazione che riempiono edostruiscono il lume bronchiolare egli spazi alveolari (Fig 3). Non siosservano virus, batteri o miceti.

esclude la presenza di corpiestranei o tracheomalacia.In considerazione del quadroTAC e della persistenza di unquadro clinico invariato connecessità di supplementazionedi ossigeno (FiO2 30%) dopo unasettimana di terapia con bronco-dilatatori per aerosol e cortisoneper os, oltre che fisioterapiarespiratoria, viene eseguita una

Cause di bronchiolite obliterante in età pediatrica

Inalazione di sostanze irritanti• fumi• ammoniaca concentrata• acido nitrico, HCl, solforico• radiazioni X iperdosate• polvere di talco• stearato di zinco

Infezioni• adenovirus• virus influenzali• pertosse• morbillo• tubercolosi

Aspirazione• liquido amniotico• lipidi• corpi estranei• acido gastrico

(reflusso gastro-esofageo)

Un piccolo clown


T., 4 anni, ex pretermine (32 settimane, PN 1900 gr) senza complicanze significative legate alla prematurità, proviene da una famiglia socialmente disagiata e viene portato ad una visita di controllo per la prima volta dall’età di 2 anni e mezzo

patologie: tumori cerebellari,atrofie spinocerebellari familia-ri, gangliosidosi, leucodistrofiametacromatica, malattia diKrabbe, malattia delle urine asciroppo d’acero, encefalopatieprogressive post-infettive (roso-lia, morbillo), encefaliti, altrepolineuropatie. Ad un esame clinico più appro-fondito della cute e delle muco-se (in considerazione dellenumerose sindromi neuro-cuta-nee) il pediatra notava, agliangoli degli occhi, una dilatazio-ne dei vasi congiuntivali, senzaarrossamento delle sclere. Leteleangectasie non si associava-no ad emorragie congiuntivali(Fig 2).

Diagnosi

Si delinea il sospetto diagnosti-co di Atassia-Teleangectasia.Il piccolo viene indirizzato ad unIstituto specializzato dove vieneconfermata la diagnosi. Verrà

due sinusiti ed una polmonitebatterica. Le principali tappedello sviluppo risultavano nor-mali alla visita dei 2 anni e 6mesi. Attualmente frequenta lascuola materna e viene conside-rato sveglio, socialmente adatta-bile e “con buon senso del-l'umorismo”.

Esame obiettivo

Alla esame neurologico: signifi-cativa atassia con Rombergnegativo (non aumento dell’oscil-lazione del tronco alla chiusuradegli occhi). Riflessi osteo-ten-dinei profondi normali, Babinskinegativo. Lieve ipotonia profon-da e lentezza nell’esecuzione dimovimenti volontari. Sensibilitàtattile, termica e dolorifica con-servata. Apparente impossibili-tà ad evocare movimenti ocula-ri di tipo saccadico. Lieve disar-tria. Lo sviluppo psichico appa-re nella norma.


Si tratta evidentemente di unaatassia di origine cerebellare enon spinale/sensitiva (tipo atas-sia di Friedreich) in quanto tuttele modalità sensitive sono con-servate e il Romberg è negati-vo. Oltre alla possibilità che sitratti di una paralisi cerebraledi tipo cerebellare atassico,forse riconducibile ad una sof-ferenza perinatale (ex-preter-mine) dovranno essere presein considerazione le seguenti

All’ingresso in ambulatorio ilpediatra viene colpito dall’anda-tura del bimbo. Il piccolo proce-de infatti a piccoli passi, ondeg-giando il corpo, come un picco-lo clown; le spalle sono curve edil viso poco espressivo, forse unpo’ triste, ma si illumina in un belsorriso appena il medico gli sirivolge con un saluto scherzoso(Fig 1). Il padre riferisce di aver nota-to questa andatura strana, inpeggioramento, oltre ad unacerta lentezza nei movimentivolontari ed alla tendenza a“muovere la testa invece degliocchi” per seguire con losguardo.

Anamnesi familiare e personale remota

Primogenito di genitori non con-sanguinei. Gentilizio riferitoindenne da patologie neurologi-che. Nato pretermine (32 setti-mane, PN 1900 gr) senza com-plicanze perinatali significative, ilpiccolo ha camminato a 14 mesi.Ha presentato, nei primi 2 anni,

1

2Fig. 2: Teleangectasie, più evidenti agli angoli degli occhi, senza arrossamento delle sclere né emorragie congiuntivali


ni neurologiche sono difficilmentecontrastabili ma risultano utilifisioterapia, terapia occupaziona-le e logopedia. Di fondamentaleimportanza è lo screening per neo-plasie. L’impiego e il dosaggio diradio e chemioterapia in caso dineoplasie sono controversi, alcuniautori raccomandano dosaggistandard mentre altri suggerisco-no di evitare alcuni chemioterapicie di ridurre le dosi. Si raccomandainfine un’adeguata consulenzagenetica ai familiari e lo screeningper neoplasie dei portatori eterozi-goti del gene ATM, in quanto talisoggetti sono da ritenersi a rischioaumentato per lo sviluppo di neo-plasie e per la radiosensibilità. Tra ifuturi sviluppi terapeutici, attual-mente ipotizzabili, vi è il trapiantodi midollo, la terapia con chelantidel ferro (che sembrano aumenta-re in vitro la sopravvivenza dellecellule AT, sensibili al danno ossi-dativo da ferro libero) ed, infine lacorrezione definitiva del difettomediante terapia genica.

Bibliografia- Perlman S, Becker-Catania S, GattiRA. Ataxia-telangiectasia: diagnosisand treatment. Seminar PediatrNeurol. 2003 Sep; 10(3):173-82.- Nowak-Wegrzyn A, CrawfordTO, Winkelstein JA et al. Immu-nodeficiency and infections in ata-xia-telangiectasia. J Pediatr. 2004Apr; 144(4): 505-11.- Bagley J, Cortes ML, BreakefieldXO, Iacomini J. Bone marrowtransplantation restores immunesystem function and prevents lym-phoma in Atm-deficient mice.Blood 2004 Jul 15; 104(2):572-8- Shackelford RE, Fu Y, ManuszakRP et al. Iron chelators reducechromosomal breaks in ataxia-telangiectasia cells. DNA Repair(Amst) 2006 Nov 8;5(11): 1327-36.

Atassia-teleangectasia (A-T)

Patologia sistemica complessa adereditarietà autosomica recessi-va, caratterizzata da deteriora-mento neurologico progressivo,atassia cerebellare, vario grado diimmunodeficienza, ipersensibilitàai raggi-X, teleangectasie ocularie cutanee e predisposizione alleneoplasie maligne. La malattia èeterogenea sia clinicamente chegeneticamente. Il gene responsa-bile (ATM, A-T Mutation) è statomappato sulla banda q22-23 delcromosoma 11. Dal punto di vista neurologico siosserva una forma prevalente-mente cerebellare di degenera-zione spinocerebellare che evolveprogressivamente fino al coinvol-gimento del motoneurone conatrofia muscolare spinale e neuro-patia periferica. Può essere consi-derata tra le sindromi neurocuta-nee, con lesioni cutanee di variotipo, spesso con aspetto progeri-co. Comporta inoltre una immu-nodeficienza, caratterizzata da undeficit di IgA, IgE, IgG2 e IgG4oltre a difetti dell’immunità cellu-lo-mediata. In particolare i pazien-ti con A-T hanno una risposta anti-corpale alterata verso numerosisierotipi dello Streptococcuspneumoniae, da cui la tendenza asviluppare infezioni seno-polmo-nari ricorrenti. Non si osserva unaaumentata frequenza di infezionibatteriche sistemiche, virali gravio da germi opportunistici. Puòinfine essere classificata tra le sin-dromi con suscettibilità allo svi-luppo di neoplasie (linfosarco-mi, leucemie, adenocarcinomi,disgerminomi, medulloblastomi),e tra quelle caratterizzate dainstabilità cromosomica, abnor-me radio-sensibilità e difetti diriparazione del DNA.

Fisiopatologia

Un difetto fondamentale (che puòperaltro mancare in un sottogrup-po di pazienti) è rappresentato dauna abnorme sensibilità delle cel-lule A-T ai raggi X (ma non agliultravioletti) che porta alla rotturarandom dei cromatidi. A questasegue il riarrangiamento cromoso-mico non-random che coinvolgeselettivamente i cromosomi 7 e 14in punti codificanti per i recettoridei linfociti T e delle catenepesanti delle immunoglobuline.Tali meccanismi potrebbero esse-re alla base della frequenza di infe-zioni e neoplasie ematologiche.

Frequenza e prognosi

Presente in tutto il mondo con unafrequenza intorno a 1/100.000 nativivi. L’allele mutante in eterozigosiè presente in 1,4-2% della popo-lazione generale. L’aspettativamediana di vita è di circa 20 anni,ma può arrivare a 40. Nella mag-gioranza dei casi il decesso è dovu-to ad infezioni polmonari, seguiteda neoplasie o entrambe le cause.L’atassia compare nel 20% dei casientro il primo anno, nel 65% entroil secondo e nel 85% entro i 4 annidi vita. Tipicamente i pazienti nonsono più ambulanti entro i 10-11anni. Le teleangectasie ocularicompaiono tra 3 e 6 anni. Si segna-la inoltre un ritardo di crescita sta-turale, ipogonadismo ed alteratometabolismo glucidico.

Terapia

Nonostante non esista un tratta-mento specifico l’aspettativa divita è aumentata dalla terapia anti-biotica e la somministrazioneperiodica di gammaglobuline èconsiderata utile. Le manifestazio-


All’età di 10 anni il pazientenecessiterà di trasporto incarrozzina. Non ci sarà dete-rioramento significativo delQI. Caratteristico l’aspettoprogerico, con riscontro dicapelli grigi, cute faccialeatrofica ed anelastica conaree cutanee atrofico cicatri-ziali (Fig 3).

periodicamente rivisitato dalpediatra curante che assisteràal progressivo peggioramentodel quadro atassico, alla perdi-ta dei ROT ed allo sviluppo diuna coreoatetosi con compo-nente distonica, oltre che di fre-quente mioclono, responsabiledi brusche cadute così da rende-re il piccolo non deambulante. 3

Gli omega-3 nella pratica clinica


dimostrato protettivo nei con-

fronti di coronaropatia e della

mortalità cardiovascolare in

studi di coorte. Sono anche

stati condotti studi clinici rando-

mizzati.

Il Diet and Reinfarction Trial

(DART) è uno studio randomizza-

to che ha reclutato 2.033 uomini

con infarto miocardico. I pazien-

ti trattati con olio di pesce hanno

avuto una riduzione del 29% di

mortalità in due anni rispetto al

gruppo di controllo.

Lo studio italiano GISSI ha ran-

domizzato 11.324 pazienti col-

piti recentemente da infarto del

miocardio supplementando un

sottogruppo con 850mg di olio

di pesce e dimostrando una

riduzione del 15% degli endo-

point clinici.

La American Heart Association

(AHA) ha avanzato queste rac-

comandazioni per l’uso dell’olio

di pesce.

Bibliografia

Oh R. Practical applications of

fish oil (W-3 fatty acids) in pri-

mary care. J Am Board Fam

Pract 2005;18:28-36.

parto prematuro con olio di

pesce e omega-3.

Questi acidi grassi presenti pre-

valentemente nell’olio di pesce

sono rappresentati da acido

eicosapentanoico (EPA) e doco-

saesaenoico (DHA) dotati di

effetti anti-infiammatori, anti-

trombotici, antiaritmici e antia-

terogeni. L’acido arachidonico

è un acido grasso omega-6 che

viene convertito a prostaglandi-

ne e leucotrieni proinfiammatori

attraverso le vie enzimatiche

delle ciclossigenasi e delle lipos-

sigenasi. L’aumentato consumo

di omega-3 riduce l’incorporazio-

ne di acido arachidonico nelle

membrane cellulari e riduce

anche la produzione di trombos-

sano A2. Gli effetti sperimentali

sono antiaritmici, grazie alla sta-

bilizzazione del tessuto di con-

duzione cardiaco, di riduzione

dei trigliceridi e antitrombotici.

L’uso di omega-3 è stato studia-

to nella patologia umana e vi

sono prove importanti della sua

efficacia nelle malattie cardiova-

scolari con riduzione della mor-

talità e dei casi di infarto. Un

elevato consumo di pesce si è

Gli acidi grassi omega-3 conte-

nuti nell’olio di pesce sono stati

studiati per oltre 30 anni.

Tuttavia, oggi si avanzano dubbi

sulla loro sicurezza dato l’eleva-

to contenuto di mercurio e di

tossine ambientali riscontrati

nei pesci. Questo articolo pren-

de in rassegna le evidenze

disponibili sulle applicazioni

pratiche dell’olio di pesce nella

pratica clinica ambulatoriale.

La ricerca bibliografica è stata

condotta attraverso le parole

chiave “fish oil”, “docosahexa-

noic” e “eicosapentanoic” nei

titoli e negli abstract pubblicati

su PubMed e sono stati selezio-

nati gli articoli relativi a studi cli-

nici nell’uomo.

Oltre trent’anni fa ricercatori

danesi hanno avanzato l’ipote-

si che l’incidenza inferiore di

cardiopatia presente nelle

popolazioni esquimesi fosse

associata a un elevato consumo

di carne di balena e di pesce.

Da allora sono stati pubblicati

circa 900 studi sul trattamento

delle malattie cardiovascolari,

dell’iperlipemia, dell’artrite reu-

matoide e nella prevenzione del

Trattamento dell’emicrania e del dolore nell’otite media e nella tonsillite


termine del dolore associato allatonsillite, in associazione allafenossimetilmipenicillina.

Bibliografia- Hamalainen ML, Hoppu K,Vlakeila E, Santavuori P. Ibuprofenor acetaminophen for the acutetreatment of migraine in children.Neurology 1997;48:103-107.- Bertin L, Pons G, Duhamel JF,Maudelonde C, Lasfargues g,Guillot M, Marsac A, DebregeasB, Olive G. A randomized, dou-ble-blind, multicentre controlledtrial of ibuprofen versus acetamo-niphen and placebo for sym-ptoms of acute otits media inchildren. Fundam Clin Pharmacol1996;10:387-392.- Bertin L, Pons G, Duhamel JF,Maudelonde C, Lasfargues g,Guillot M, Marsac A, DebregeasB, Olive G. A randomized, dou-ble-blind, multicentre controlledtrial of ibuprofen versus aceta-moniphen (paracetamolo) andplacebo for treatment of sym-ptoms of tonsillitis and pharyngi-tis in children. J Pediatr 1991;119:811-814.

rispetto al 39% del paracetamolo28% del placebo.

L’otite media è una delle patolo-gie ambulatoriali più frequenti emaggiormente studiata nell’in-fanzia per quanto riguarda il trat-tamento antibiotico. Nella mag-gior parte dei casi la malattia sirisolve da sè senza bisogno diterapia antinfettiva e la sola tera-pia antifebbrile o antidolorifica èsufficiente a risolvere i sintomi.Sono stati inclusi in uno studio ran-domizzato 290 bambini, in doppiocieco, multicentrico disegnato pervalutare l’efficacia e la sicurezzadell’ibuprofene nel trattamentosintomatico dell’OMA dimostrataotoscopicamente. I bambini sonostati assegnati a uno dei tre grup-pi: ibuprofene, placebo o parace-tamolo. Il quadro otoscopico si èrisolto egualmente in tutti i grup-pi, ma i due farmaci hanno per-messo di migliorare più rapida-mente del placebo il sintomodolore, senza differenza fra di loro.Analogamente, l’ibuprofene si èdimostrato più efficace del para-cetamolo nel trattamento a breve

L’emicrania è uno dei doloriricorrenti più frequenti fra i bam-bini e ne colpisce il 2,5-19%.Nell’adulto i farmaci più studiatisono stati gli antinfiammatorinon steroidei, l’ergotamina e ilsumatriptan, ma pochi sono glistudi sul trattamento del bambi-no in cui il paracetamolo e l’ibu-profene sono stati usati per lopiù in maniera empirica.Questo studio è stato condottoin Finlandia e sono stati reclutatibambini nell’arco di circa dueanni i cui sintomi rispondevano aicriteri stabiliti dall’InternationalHeadache Society per l’emicra-nia e che non avevano risposto aterapie precedenti. Sono stati seguiti 84 bambini di 4-15,8 anni inclusi in uno studio ran-domizzato in doppio cieco e incross over confrontando ibupro-fene, placebo e paracetamolo.Entrambi i farmaci hanno ottenu-to risultati significativamentemigliori del placebo e l’ibuprofe-ne ha dato migliori risultati sullariduzione del dolore rispetto alparacetamolo con 60% di risolu-zione del sintomo a due ore

Aggiornamenti farmacologici

FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORE

NEL BAMBINO

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. NUREFLEX 2%Sospensione Orale Bambini - Fragola 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensioneorale contiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Sospensioneorale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento della febbre e del dolore. Trattamentodei sintomi dell’artrite reumatoide giovanile. 4.2 Posologia e modo di somministrazione La posologia è strutturatain base all’età ed al peso del soggetto da trattare. Impiegare le dosi minime efficaci per il periodo più breve possibi-le. Per somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatriceo cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza letacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corri-spondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il tratta-mento del dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sullabase dello schema che segue.

L’azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, nonsuperando comunque la dose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell’artrite reumatoi-de giovanile la posologia giornaliera è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioniper l’utilizzo della siringa dosatrice: 1 – Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2 –Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 – Agitare bene. 4 – Capovolgere il flacone, quindi,tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nellasiringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 – Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuove-re la siringa ruotandola delicatamente. 6 – Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitareuna lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappoe lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3Controindicazioni • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a3 mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg. Il medicinale è inoltre controindicato nei soggetti con ipersensibilità all’acido ace-tilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibi-lità è associata a poliposi nasale e asma. • Ulcera peptica attiva. • Grave insufficienza renale od epatica. • Graveinsufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi ostoria di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento).• Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego L’uso diNureflex deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipi-retici, antinfiammatori non-steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni ana-filattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensi-bilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altrianalgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposinasale o precedenti episodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragia gastroin-testinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sin-tomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestina-le, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumento della frequen-za delle reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali(vedi sezione 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perfora-zione (vedi sezione 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosiaumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomi-tante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti eanche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventigastrointestinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani,devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolarenelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti chepotrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin,inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedi sezione 4.5). Quando siverifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamento deve esseresospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale(colite ulcersa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Occorre cautelanei pazienti con una storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca poiché, in associazione alla terapia con FANS,sono state riportate ritenzione idrica ed edema. Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatiteesfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate molto raramente inassociazione con l’uso dei FANS (vedi sezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più altorischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflexdeve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersen-sibilità. L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei,richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazio-ne: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione cri-tica della funzione renale (specialmente negli anziani o nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa,insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epa-tiche: possibile epatotossicità. Inoltre, l’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici,antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso deltrattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumonorilevanza nel corso di trattamenti prolungati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastroin-testinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insor-gono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il tratta-mento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa siadovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico oaltre collagenopatie). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per ladurata di trattamento più breve possibile che occorre per controllare i sintomi. Poiché questo medicinale contienemaltitolo, è controindicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5 Interazioni con altri medicinali ealtre forme di interazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altrianalgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei (FANS): • evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici,antipiretici, antinfiammatori non-steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati; • corticosteroidi: aumento delrischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); • antibatterici: possibile aumento del rischiodi convulsioni indotte da chinolonici; • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, comeil warfarin (vedi sezione 4.4); • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumen-to del rischio di emorragie gastrointestinali (vedi sezione 4.4); • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sul-faniluree; • antivirali: ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS; • ciclosporina: aumentato rischio dinefrotossicità; • citotossici: metotressato: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • litio: riduzionedell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità; • uricosurici: pro-benecid: rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche). Diuretici, ACE inibitori e

Antagonisti dell’angiotensina II: I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcu-ni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione rena-le compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti cheinibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che com-prende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere conside-rate in pazienti che assumono NUREFLEX in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi,la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essereadeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio dellaterapia concomitante. 4.6 Gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadanoincontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considera-zioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppoembrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione car-diaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Ilrischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che ilrischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi diprostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in ani-mali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Duranteil terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: • tossici-tà cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); • disfunzione renale chepuò progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: • pos-sibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi moltobasse; • inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7 Effetti sulla capa-cità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8 Effetti indesi-derati Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analgesici, antipiretici,antinfiammatori non-steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che posso-no comprendere: orticaria con o senza angioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sin-drome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere“Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato gastrointestinale Gli eventiavversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazio-ne o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazio-ne di Nureflex sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale,melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequen-temente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridottiassumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pan-creatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistema nervo-so e gli organi di senso Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concen-trazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), con-vulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respirato-rio Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessi Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnsone Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito.Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite dafotosensibilità. Effetti sul sangue Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possi-bile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito,pancitopenia. Effetti sul sistema endocrino e sul metabolismo Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovasco-lare Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS.Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento) (vedere “Speciali avverten-ze e precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia insoggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Effetti sui reni Raramente: insufficienza renale acuta neisoggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e precau-zioni per l’uso”), necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliu-ria, cistite, ematuria. Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 SovradosaggioI sintomi più comuni sono: dolore addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefalea,tinnito, depressione del sistema nervoso centrale e convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renaleacuta, apnea (specialmente nei bambini molto piccoli), ipotensione, bradicardia, tachicardia e fibrillazione atriale. Nonesiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento consiste essenzialmente negli idonei interventi di supporto; par-ticolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguina-menti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tantopiù efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzionedella diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA’ FAR-MACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireu-matici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01 Ibuprofene è un analgesico-antiinfiamma-torio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici.L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed eser-cita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbi-to dopo somministrazione orale: assunto a stomaco vuoto produce nell’uomo livelli serici massimi dopo circa 45minuti. La somministrazione di pari dosi precedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed ilraggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo compreso entro un minimo di un’ora e mezzo ed un mas-simo di 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nelliquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato indue metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali checoniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Le prove tossicologiche sudiverse specie animali, per diverse vie di somministrazione, hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL50 nel topo albino è di 800 mg/kg per os; mentre nel ratto, sempre per os, è di 1600 mg/kg); inoltre non è teratoge-no. Va però notato che la somministrazione di FANS a ratte gravide può determinare restrizione del dotto arteriosofetale. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini -Arancia Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xan-than, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini -Fragola Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xan-than, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3Periodo di validità 3 anni. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Nessuna particolare. 6.5 Natura e con-tenuto del contenitore Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia Flacone color ambra in polietilene teref-talato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in poli-propilene e stantuffo in polietilene. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola Flacone color ambra in polie-tilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice concorpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. 6.6 Istruzioni per l’impiegoe la manipolazione Nessuna particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOReckitt Benckiser Healthcare International Ltd – 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK)Rappresentante per l’Italia: Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. – via Lampedusa 11/a – 20141 Milano 8. NUMERO DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIONUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Arancia, flacone da 100 ml: A.I.C. n. 034102018 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Arancia, flacone da 150 ml: A.I.C. n. 034102020NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102259 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 100 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 034102246NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102261NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 0341022739. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2000 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Dicembre 2006

ETÀ PESO POSOLOGIA DOSE DOSE GIORNALIERA Kg mg/kg (media) mg/kg/giorno (media)

3 mesi - 6 mesi 5,6 – 7,7 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 8,9 – 6,5 (7,7) 26,7 – 19,5 (23,1)6 mesi - 12 mesi 7,8 - 10 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 6,4 - 5,0 (5,7) 19,2 – 15,0 (17,1)1 anno - 3 anni 11 – 15 5ml 3 volte al dì (300mg) 9,1 - 6,7 (7,9) 27,3 - 20,1 (23,7)4 anni - 6 anni 16 – 20 7,5ml 3 volte al dì (450mg) 9,4 - 7,5 (8,5) 28,2 - 22,5 (25,4)7 anni - 9 anni 21 – 28 10ml 3 volte al dì (600mg) 9,5 - 7,1 (8,3) 28,5 - 21,3 (24,9)10 anni - 12 anni 29 – 40 15ml 3 volte al dì (900mg) 10,3 - 7,5 (8,9) 30,9 - 22,5 (26,7)

In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini,la sicurezza di impiegodell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo.Boston University Fever Study - USA(1)

Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.

1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995

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Già a partire

dai 3 mesi

Riflessioni Universo Pediatria - n°1 Marzo 2007

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