Riflessioni Universo Pediatria - n°2 Giugno 2007

Universo Pediatria

Anno II, N. 2 - Giugno 2007

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO

Edizione

Aggiornamenti farmacologici.Febbre, infiammazione, dolore nel bambino

Un neonato a termine, dimesso in benessere e con buona alimentazione al seno, torna a controllo dopo tre settimane dalla dimissione perché i genitori lo vedono giallo: cosa fare??

“...quando un lattante di tre settimane è un po’ più giallo del lecito…!

R.L., ragazzo di 12 anni, viene ricoverato con la diagnosi di afte multiple, comparse negli ultimi giorni, con peggioramento progressivo

Delle afte incredibili

S., una bambina di 6 mesi, figlia di genitori non consanguinei, con anamnesi familiare negativa per malattie neurologiche degenerative o metaboliche giunge ad un centro di neurologia pediatrica ...

Una sindrome di West

F., 35 giorni, alla visita di controllo presentava scarso accrescimento ponderale, respiro rumoroso e pianto rauco

Un anello vascolare

R. nasce a termine dopo una diagnosi ecografica, alla 34a settimana, di voluminosa massa cistica …

Una diagnosi prenatale

Universo Pediatria

Anno II, N. 2Giugno 2007

Periodico trimestrale a carattere scientificoRegistrazione Tribunale di Milano n. 607del 02/10/2006

EditoreSINERGIE S.r.l.Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 MilanoSede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 MilanoTel./Fax 02 58118054E-mail: [email protected]

Direttore responsabileMauro Rissa

RedazioneSinergie S.r.l.

Coordinatori e consulenti scientificiBaroukh Maurice AssaelDirettore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona

Milena BrayPediatra

ImpaginazioneSinergie S.r.l.

StampaGalli Thierry Stampa S.r.l.Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Tiratura10.000 copie

Copyright ©2007 SINERGIE S.r.l.Tutti i diritti sono riservati.Nessuna parte di questa pubblicazione può esserefotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazionedell’Editore.

Presentazione

In questo numero vengono ancora proposti casi per

immagini.

Essi riguardano un caso di eritema polimorfo che viene

presentato dal Prof. Gelmetti assieme a una discussione

sulla diagnosi differenziale delle malattie bollose autoim-

muni e di cui si discutono anche le tipiche manifestazioni

cliniche.

Altre immagini interessanti sono quelle relative ai reperti

RM dell’encefalo in un caso di sindrome di Aicardi e delle

lesioni corioretiniche in esso riscontrate.

Vengono poi riportate le immagini relative a un caso in

cui si poneva la diagnosi differenziale in un piccolo lattan-

te con “pianto rauco” con anomalia vascolare dell’aorta e

della succlavia sinistra.

Infine, viene posto il problema diagnostico di una neona-

ta che presentava alla nascita una voluminosa massa cisti-

ca a livello del collo e del volto, risultata poi essere una

malformazione linfatica.

Speriamo che anche in questo caso l’iconografia riporta-

ta e la discussione dei casi attraverso una ricerca su

Internet (il nostro Internet café) rappresentino un utile

strumento di approfondimento per il pediatra.

La redazione

SommarioDelle afte incredibili

... quando un lattante di tre settimane è un po’ più giallo del lecito…!


Un anello vascolare

Una diagnosi prenatale

AGGIORNAMENTI FARMACOLOGICI.FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORENEL BAMBINO

Confronti farmacologici sul trattamento della febbre

34

6810

12

Delle afte incredibili

3 Universo Pediatria

gnosi di Eritema polimorfo maggio-re (Sindrome di Stevens-Johnson) equindi istaurata terapia sistemicasteroidea con risposta in 24 ore eguarigione completa in pochi gior-ni. L’assenza di lesioni vescicolosedisposte a grappolo e la presenza dialtri episodi in passato ci hanno per-messo di escludere la stomatiteerpetica primaria. Ulteriormentel’esame citologico di Tzank e laricerca tramite PCR hanno esclusola natura erpetica delle lesioni.Malattie bollose autoimmuni comeil pemfigo o il pemfigoide bollososono di estrema rarità nell’etàpediatrica e comunque la ricercadelle cellule tipiche all’esame cito-logico risultava negativa. La diagno-si di afte, fatta numerose volte inpassato (le afte sono ulcere isolate,non bolle confluenti!), non venivaovviamente presa in considerazionee quindi anche la diagnosi di malat-tia di Behcet non poteva essereconsiderata.L’eritema polimorfo è una patologiache colpisce soggetti giovani, in

R.L., ragazzo di 12 anni, viene ricoverato con la diagnosi di afte multiple, comparse negli ultimi giorni, con peggioramento progressivo

Nella storia i genitori riferivano chenegli ultimi 10 giorni non avevaassunto alcun tipo di farmaco, mache altri episodi simili erano acca-duti in passato anche se menogravi. All’esame clinico si osservava-no erosioni dolorose del cavo oralecon vasto distacco della mucosa esalivazione abbondante (Fig. 1),associate a febbricola e lieve males-sere; al volto si notava anche la pre-senza di alcuni piccoli elementirotondeggianti, con piccola crostasierosa centrale. Nei giorni successi-vi, col deteriorarsi delle condizionigenerali, comparivano altre bolle ederosioni in sede genitale accompa-gnate da lesioni cutanee bollose “acoccarda” con disco centrale erite-matoso, un anello più pallido eduno eritematoso in periferia (Fig. 2).Parallelamente si procedeva conprelievo per routine più ricerca anti-corpi anti HSV, anti M. pneumoniae,tamponi cutanei per identificarealtri microrganismi con esito negati-vo. In base all’esame obbiettivo e aldecorso clinico veniva posta dia-

buona salute, spesso di sessomaschile. Dal punto di vista clinicole tipiche lesioni cutanee a coccardapossono essere singole (eritemapolimorfo minore) oppure accom-pagnate da lesioni erosive dellemucose (eritema polimorfo maggio-re). La malattia può far seguito adun infezione virale o batterica, piùspesso l’herpes simplex. Altre voltepuò essere espressione di reazioneavversa a farmaci, ma talora nonviene identificata la causa trattan-dosi quindi di una forma idiopatica,come nel nostro caso. Nella formaminore il decorso è benigno, conrisoluzione spontanea in circa 3 set-timane. Nella forma maggiore condisturbi generali tipo febbre, artral-gia, mialgia, etc si impone unagestione diversa con una terapiavolta a limitare i rischi correlati allemanifestazioni mucose. Accantoalle terapie di supporto, sono stateproposte le immunoglobuline EV adalte dosi nel momento della crisi eduna terapia profilattica a lungocorso con acyclovir per os.

a cura di Carlo Gelmetti, Adina Frasin

1 2

... quando un lattante

di tre settimane è un po’ più giallo del lecito…!


Un neonato a termine, dimesso in benessere e con buona alimentazione al seno, torna a controllo dopo tre settimane dalla dimissione perché i genitori lo vedono giallo: cosa fare ??

avevano visto assumere un colo-rito tendente al “giallino” e per-tanto avevano ritenuto opportu-no farlo visitare da noi.

Alla visita il bimbo si presenta incondizioni di trofismo sufficienti,discreta vivacità, pianto valido eben evocabile. Il colorito èroseo-subitterico diffuso, leestremità asciutte; le sclere e lemucose del cavo orale sonoegualmente subitteriche.All'esame obiettivo, AR e AC sipresentano nella norma.L'addome è piano, trattabile;fegato e milza sono palpabili a 1dito dall'arco. Il podice ed ilcavo orale sono detersi; la fonta-nella è modicamente depressa,le mucose poco idratate. La T°esterna è di 37.4 C, la Sat Hb02è del 95-96%, la FC è di 138/mincon toni puri e ritmici.

do una buona risposta in terminidi suzione e di iniziale produzio-ne di colostro.Effettuati i routinari controlli, tera-pie ed esami (vit.K 1 mg i.m. allanascita, screening, otoemissioni,etc.), Daniele veniva dimesso interza giornata di vita, in benesse-re, con alimentazione al seno giàinstaurata e peso di 3000g. Aigenitori veniva raccomandato difar visitare il bambino dal propriopediatra entro una settimana.

Il bambino viene invece riportatoin Reparto a 16 gg dalla dimis-sione per un controllo ambulato-riale non previsto. I genitori affer-mano che -poiché il piccolo stavabene e mangiava bene al seno(alimentazione a latte maternoesclusiva)- non lo avevano porta-to ancora dal Pediatra di base;tuttavia, negli ultimi giorni lo

Daniele F. è un neonato di 38+3

sett EG, nato da taglio cesareoper mancata progressione in tra-vaglio di parto a termine, ed ini-ziali alterazioni del cardiotoco-gramma. Madre e figlio sonoentrambi di gruppo 0 Rh pos.La gravidanza era decorsa tran-quillamente e tutti i controllieffettuati alla madre erano risul-tati nella norma.Il suo peso neonatale era di3210 g, l'Apgar di 8/9. Alla visita d'ingresso in Reparto,a pochi minuti dalla nascita,Daniele si presentava in buonecondizioni generali, pianto viva-ce, colorito roseo-eritrosico,modesta succulenza diffusa.Veniva inviato in rooming-in e lamadre (già alla seconda espe-rienza in breve tempo per via diun fratellino di 20 mesi) lo inizia-va ad attaccare al seno, ottenen-

Dr. Paolo Manzoni Neonatologia e TIN Ospedaliera. Ospedale Sant’Anna. Torino


In realtà, giunge nel frattem-po il risultato dell'esameurine: pH 7.5, densità 1030,chetoni +, emazie ++, leuco-citi ++. Sedimento: varie cel-lule di sfaldamento, leucociti5-10 per campo, batteri 10-20per campo.Il laboratorio di Microbiologia,su nostra richiesta, ci dichiarache sull'Urocultura sta crescen-do, dopo sole 36 ore, ungerme Gram-negativo cheverrà in seguito identificatocome un E. Coli.

A questo punto, la diagnosi èpiù vicina. Si tratta di una IVU,che si è tradotta clinicamente-in questo lattante- più comeittero che come altri sintomi.Da ricordare, comunque, l'ac-crescimento non eccelso, e gliindici sierici di infezione lieve-mente alterati.

Una terapia con antibioticoattivo su E. Coli, la supplemen-tazione con probiotici, e ilritorno al latte materno (chenaturalmente avviene senzaalcun nuovo rialzo della biliru-bina) saranno sufficiente a farsfumare progressivamente l'it-tero e a permettere una cresci-ta “di recupero” di questo lat-tante pari a +200g in 5 giorni.

In un secondo tempo, verran-no comunque eseguiti alcuniopportuni esami strumentali(Eco Addome superiore einferiore) che escluderannopatologie morfo-funzionali dibase a carico dell'apparatonefrourinario.

COMMENTO FINALE

….. l’ittero è una patologiaepatica, ma non sempre nellattante ha la sua origine nelfegato…..!

Il bambino viene posto inFototerapia, ma la diagnosti-ca differenziale, a questopunto, impone una serie diesami e provvedimenti:• Sospensione temporanea,per 24 ore, del latte materno,onde valutare se se si verificaun calo di almeno 2 punti neivalori di bilirubina sierica (esi-ste, e non è rara, la interazionecon gli epatociti da parte di unmetabolita estrogenico pre-sente nel latte materno e capa-ce di interferire con la glicuro-nazione della bilirubina).• Alimentazione adeguatacon Latte Artificiale (unapporto caloricamente insuffi-ciente può accentuare lostress e quindi costituire fat-tore promovente l'ittero).• Esecuzione di G6PD (----->favismo), Resistenze globulari(-----> sferocitosi, acantocitosi),elettroforesi dell'Hb (-----> emo-globinopatie varie).• Esecuzione di Coombsdiretto ed indiretto (per quan-to l'ittero da incompatibilitàdi Gruppo sia già stato esclu-so in base alle determinazionieffettuate alla nascita su san-gue cordonale).• Esecuzione di Es Urine edUrocultura.

Gli esami ematochimici nonriservano particolari sorpresee permettono di escluderetutte le cause “rare” di itteromenzionate in precedenza.Dopo 24 ore di sospensionedel latte materno, la bilirubinasierica è scesa da 15.8 a 12.9mg/dl. E' possibile che tuttoquesto sia merito solo dellaFototerapia? Oppure il lattematerno c'entra qualcosa? Ildilemma sarebbe risolvibilesolo con una prova di “scate-namento”, cioè reintroducen-do il latte materno e vedendose la bilirubina “sale” di nuovo.

Il peso è di 3250 g. (cioè 250g.in più che alla dimissione avve-nuta 16 giorni prima).

COMMENTO N. 1

• Il bambino è cresciuto beni-no nei primi 16 giorni dopo ladimissione, sebbene non inmaniera eclatante (250 g in 16gg. = circa 110 g/sett. í daricordare che l'accrescimentomedio di un lattante ben ali-mentato al seno è di 150-200/sett.)• Non vengono riferiti né feb-bre, né vomito, né alvo irrego-lare, né sintomi neurologici.• E allora? Quali esami fare ?E per quali ipotesi?

Di seguito si riportano gli esitidegli accertamenti effettuatiin regime d'urgenza:• Emocromo -----> GB 11250,N 68%• PRC = 24 mg/dl • Dextrostix: 75 mg/dl• Bilirubina totale: 15.8 mg/dl,con bilirubina diretta = 1.2mg/dl• AST=23 UI/l; ALT= 34 UI/l;gammaGT= 98 UI/l.• EGA -----> pH 7.38, pCO2 44,pO2 56, HCO3= 22 mEq/l

COMMENTO N. 2

Chiaramente, si tratta di unITTERO PROTRATTO in unneonato allattato al seno.Essendo un ittero a bilirubinaquasi totalmente indiretta, lecause chirurgiche (dall'atresiadelle vie biliari alle cisti delcoledoco congenite), malfor-mative a tipo colostasico(Alagille, Byler etc.) e situazio-ni rare da difetto di escrezioneepatica (Dubin-Johnson, Rotor)possono venire escluse.Ma quale ne è l'origine?



S., una bambina di 6 mesi, figlia di genitori non consanguinei, con anamnesi familiare negativa per malattie neurologiche degenerative o metabolichegiunge ad un centro di neurologia pediatrica per deterioramento psicomotorio, perdita del contatto visivo e accessi di movimenti di flessione di tutto il corpo(evidenti in clusters di 10-20 alla volta in particolare al risveglio), comparsi nel corso dell’ultima settimana

destro, numerose zone pallide, amargini netti con minima pig-mentazione circostante (lacunecorio-retiniche) (Fig. 3). La dimen-sione delle lacune è variabile da0,5 a 3 diametri discali. La retinanon presenta aree di distacco e il

si solleva sulle braccia (solo suigomiti) e, apparentemente, nonsegue alcuno stimolo visivo.Durante la visita compare unaraffica di circa 25 spasmi in fles-sione con deviazione oculare L’esame elettroencefalografi-co dimostra la tipica ipsaritmiae viene posta la diagnosi diSindrome di West. Una RM encefalo mostra l’as-senza del corpo calloso (Fig. 1)oltre alla presenza di isole ete-ropiche di sostanza grigia sube-pendimale (Fig. 2).All’esame del fundus oculi siosservano, intorno al disco ottico

Non vi sono dati anamnestici dirilievo relativi alla gravidanza, altravaglio ed al periodo perina-tale e neonatale. Lo sviluppopsicomotorio viene riferito lie-vemente ritardato. La circonfe-renza cranica è al 10° percentile(alla nascita era al 25°). La pic-cola non presenta note dismor-fiche.All’esame neurologico sonopresenti un ipertono generaliz-zato con segni piramidali (iper-tono e ROT aumentati preva-lentemente agli arti inferiori,clono, Babinski positivo); la pic-cola non afferra, non rotola, non

1

Fig. 1: RM encefalo (spin echo, scansioneT1 sagittale) dimostra l'assenza delcorpo calloso

Fig. 2: RM encefalo (Spin echo, scansio-ne T1 assiale) eterotopie di sostanza gri-gia subependimali

Fig. 3: Fundus oculi destro: lacune corio-retiniche

2 3


la linea mediana. Molte dellealtre anomalie sono difetti dellamigrazione neurale; lo sviluppodel corpo calloso e la migrazioneneurale sono processi concomi-tanti che avvengono tra la nona ela ventesima settimana di gesta-zione.Le anomalie neurologiche sonovariabili, la più frequente è unaemiparesi o emiplegia, spesso acarico del lato più colpito daglispasmi. Può svilupparsi un certogrado di microcefalia nonostantela circonferenza cranica sia gene-ralmente normale alla nascita. Laprognosi è generalmente severacon una sopravvivenza stimata del76% a 6 anni e 40% a 14 anni. Lecrisi convulsive sono generalmen-te resistenti alla terapia anti-epi-lettica, il ritardo psicomotorio èmolto grave. Sono peraltrodescritti rari casi ad andamentopiù benigno.

Bibliografia 1. J. Aicardi. Aicardi syndrome:Old and new findings. InternationalPediatrics 1998:14(1):5-8.2. A. Ganesh et al. The full spectrumof persistent fetal vasculature inAicardi syndrome: an integratedinterpretation of ocular malforma-tions. Br J Ophthalmol 2000; 84:227.

Questa sindrome, descritta dalprofessor Jean Aicardi nel 1965, èun raro disturbo genetico dellosviluppo cerebro-oculare, caratte-rizzato da spasmi infantili, ritardopsicomotorio, agenesia del corpocalloso e corio-retinopatia lacuna-re. Sono inoltre spesso presentianomalie scheletriche, special-mente costovertebrali. Si tratta diuna patologia genetica dominan-te legata al cromosoma X, conmortalità embrionale precoce neimaschi emizigoti. Tutti i casi accer-tati sono femmine nelle quali si èverificata una mutazione ex-novo.E’ stata segnalata una microdele-zione a carico del tratto Xp22.3.La frequenza non è nota, si ritienepossibile che sottenda dall’1 al 4%dei casi di Sindrome di West1.

Le anomalie oculari, elementocaratterizzante della sindrome,sono solitamente bilaterali maspesso asimmetriche. Le pato-gnomoniche lacune corio-retini-che sono aree pallide, ben delimi-tate, con margini scarsamentepigmentati, generalmente raccol-te intorno al disco ottico.L’aspetto del fundus assomiglia aquello della toxoplasmosi conge-nita. Istologicamente le lacunesono zone di anomalie della coroi-de e dell’epitelio pigmentatodella retina; la retina sovrastante èintatta ma può presentare unaarchitettura patologica. Le lacunepossono mancare in rari casi. Inpiù della metà dei casi si osservaun coloboma del disco ottico, unio bilateralmente. Molteplici altremalformazioni oculari sono asso-ciate alla sindrome di Aicardi.Queste anomalie sono statedescritte individualmente come

eventi non correlati ma, più recen-temente, è stata postulata unateoria unificante secondo la qualegran parte di esse derivano dal-l’abnorme persistenza dellavascolarizzazione fetale (PVF) del-l’occhio2. La vascolarizzazioneintraoculare comincia intorno allaterza settimana di gestazione eraggiunge il massimo sviluppoall’ottava. Segue una regressionedalla nona settimana fino al termi-ne di gestazione quando le vesti-gia dei vasi intraoculari fetali sonoquasi completamente sparite. LaPFV comprende anomalie comela membrana pupillare persisten-te, il tessuto fibrovascolare retro-lentale, il tessuto gliale epiretinicoed epipapillare, la displasia retini-ca, malformazioni del nervo otticoe anomalie della macula, delladimensione e forma dell’occhio ele cisti orbitali. Tutte queste pato-logie oculari sono state descrittein associazione alla sindrome diAicardi. A livello cerebrale possono esse-re presenti una serie di malforma-zioni (Tabella 1). L’agenesia delcorpo calloso è il risultato dellaanomala persistenza delle cellulegliali fetali della lamina terminalis,che interferiscono con il passag-gio delle fibre callose attraverso

Internet café Approfondimenti sul caso selezionatidalla redazione dai migliori siti clinici

Decorso

E’ stata istituita una terapiaanti-comiziale con vigabatrinche ha portato alla riduzionedelle crisi.

malattie neurometaboliche eranegativo.

Diagnosi

Sindrome di Aicardi.

vitreo è indenne. A livello dell’oc-chio sinistro sono presenti alcunelacune peridiscali.Gli esami di laboratorio esclu-devano infezioni del gruppoTORCH e lo screening delle

Malformazioni del SNC• Agenesia del corpo calloso• Aeree di displasia corticale• Eterotopie di sostanza grigia periventricolare• Marcata asimmetria degli emisferi cerebrali• Cisti del plesso corioideo• Papillomi del plesso corioideo• Agenesia o ipoplasia del verme cerebellare

Tab. 1: Malformazioni cerebrali associate alla S. di Aicardi

Un anello vascolare


F., 35 giorni, alla visita di controllo presentava scarsoaccrescimento ponderale, respiro rumoroso e piantorauco. La madre riferiva affaticamento e piccoli rigurgitidurante la suzione al seno

arteria succlavia sinistra aber-rante.

Decorso

Si inizia una vigile attesa; nelcorso di alcune settimane lapiccola mostra una evoluzionefavorevole con miglioramentodella alimentazione e discretoincremento ponderale. Persistelo stridore espiratorio, preva-lentemente sotto pianto, senzaepisodi critici suggestivi diipossiemia. Verso l’età di unanno si assiste all’accentuazio-ne dello stridore in condizionidi sforzo ed a frequenti infezio-

congenite, paralisi delle cordevocali, tracheomalacia.

Inquadramento diagnostico

La piccola viene sottoposta aduna visita ORL ed alla bronco-scopia che dimostra un’area ditracheomalacia parziale a livellodella quale il lume trachealeappare notevolmente ridotto,di aspetto ellittico, di calibrovariabile con le fasi respiratorie.Nel sospetto di compressionetracheale estrinseca viene suc-cessivamente prescritta unaradiografia del torace ed unaecocardiografia che permetto-no di porre la diagnosi di arcoaortico destro associato ad

Esame obiettivo

La visita escludeva la presenza dirinorrea, al torace udibili soloronchi diffusi. L’esame obiettivoorofaringeo, cardiaco e addomi-nale era negativo e la piccolaappariva in buone condizionigenerali. Non vi erano massepatologiche palpabili a livellodel collo.

Diagnosi differenziale

Il riscontro di respiro rumoroso,pianto rauco o afono e stridoreespiratorio suggerisce, in dia-gnosi differenziale, una delleseguenti condizioni: laringoma-lacia, stenosi sottoglottica, cisti

Fig. 1: Rx torace AP: Arco aortico destro

Fig. 2: Rx esofago con mezzo di contra-sto: indentatura del profilo esofageoposteriore

1 2 3

Fig. 3: Foto intraoperatoria (toracotomiasinistra): indicatore azzurro: legamentoarterioso sinistro, indicatori rossi: arcoaortico destro (a destra) e arteria succla-via sinistra (a sinistra)


ne dell’esofago mediante pastobaritato. Attualmente si utilizza-no l’angio-TAC o l’angio-RM, oanche la RM senza somministra-zione di mezzo di contrasto1.Infatti, l’esame ecografico, indi-spensabile per escludere la pre-senza di malformazioni cardia-che associate, è meno utile pervisualizzare l’anello vascolare, inparticolare quando questo com-prende segmenti atresici. Laterapia prevede la divisione chi-rurgica delle strutture formantil’anello. In alcuni centri si proce-de inoltre al rimodellamento chi-rurgico del diverticolo aortico2,in quanto questa struttura puòdeterminare una persistentecompressione sulla trachea osull’esofago. I risultati a lungotermine dell’intervento sonogeneralmente eccellenti conminima morbilità e mortalità. Ipazienti con tracheomalaciasecondaria ad anelli vascolaripossono continuare a presentaresintomi anche per alcuni mesima guariscono completamente.

BibliografiaMalik TH et al. The role ofmagnetic resonance imaging inthe assessment of suspectedextrinsic tracheobronchial com-pression due to vascular anoma-lies. Arch Dis Child. 2006 Jan;91(1):52-5.Juraszek AL, Guleserian KJ.Common aortic arch anomalies:Diagnosis and Management.Curr Treat Options CardiovascMed. 2006 Sep; 8(5): 414-418.

Per malacia si intende una pato-logia dell’albero respiratorio checomporta una perdita della suarigidità strutturale con tendenzaa collassare, prevalentemente infase espiratoria. A seconda dellaregione interessata dal problemasi parla di laringomalacia, tra-cheomalacia, tracheobroncoma-lacia e broncomalacia. Questapatologia si evidenzia general-mente già nel periodo neonataleanche se, raramente, non dàsegno di sé prima dei 2 o 3 mesidi età. I sintomi principali sono ilrespiro rumoroso e lo stridoreespiratorio; alcuni bambini pre-sentano pianto rauco, afonia,rientramenti inspiratori che avolte sono sufficientementeseveri da causare deformità tora-cica. Nei casi più gravi si associa-no difficoltà ad alimentarsi escarso accrescimento ponderale.Auscultatoriamente si repertanoronchi e, radiologicamente, èpossibile osservare una ipere-spansione toracica. La malacia congenita dell’alberotracheobronchiale può esserediffusa e non essere associata adaltre malformazioni. Con la cre-scita dell’individuo l’integritàstrutturale, e quindi la rigiditàdella struttura cartilaginea, vienea ripristinarsi con completa riso-luzione spontanea della sintoma-tologia.In altri casi la tracheomalacia puòpresentare una estensione limita-ta ed essere secondaria. Uno svi-luppo anomalo dei grossi vasiche circondano la trachea crea

un anello vascolare che compri-me un tratto di questa, impeden-done il corretto sviluppo anato-mico. Le due forme più comunisono il doppio arco aortico e l’ar-co aortico destro con arteria suc-clavia aberrante sinistra e lega-mento arterioso sinistro.L’arco aortico destro con arte-ria succlavia sinistra rappre-senta la più comune malforma-zione dell’arco aortico risultantein un arco vascolare completointorno a trachea ed esofago.Generalmente costituisce unadiagnosi radiografica occasio-nale in quanto questo tipo dianello è solo raramente tantoserrato da causare sintomi.Ne esistono due tipi: • nel primo l’arteria succlaviasinistra origina da un diverticoloaortico posteriore, dal quale ilresiduo del dotto arterioso(legamento arterioso) si estendeall’arteria polmonare sinistra. Inquesto caso il tratto retroesofa-geo è ampio e causa importantecompressione sull’esofago • nel secondo l’arteria succlaviasinistra emerge dall’aortadiscendente, con un dotto sini-stro che connette la succlaviasinistra alla polmonare sinistra.Il tratto retroesofageo è piùlimitato.Il primo tipo è più frequente ecomporta un rischio associato dicardiopatia congenita del 5-12%.La diagnosi veniva tradizional-mente posta in seguito alladimostrazione della compressio-


L’anello viene interrotto median-te divisione del legamentoarterioso. L’intervento eliminacompletamente la compressio-ne estrinseca. Decorso post-operatorio regolare. Si assistealla scomparsa della disfagia.La sintomatologia riferibilealla tracheomalacia si risolvegradualmente nel corso dialcuni mesi.

goscopia che evidenziano unadrastica riduzione del lume tra-cheale, per compressione ante-riore e di quello esofageo, percompressione posteriore.La paziente viene sottopostaad intervento chirurgico eletti-vo. In seguito a toracotomiaposterolaterale si evidenzial’anello vascolare che circondatrachea ed esofago (Fig 3).

ni respiratorie delle alte vieaeree. La piccola sembradeglutire con difficoltà. Laradiografia del torace confermala presenza di arco aorticodestro (Fig 1). La Rx dell’esofa-go con mezzo di contrastomostra una significativa inden-tatura del profilo esofageoposteriore (Fig 2). Si procedead una broncoscopia ed esofa-

Una diagnosiprenatale


R. nasce a termine dopo una diagnosi ecografica, alla 34a settimana, di voluminosa massa cistica destra a livello del collo e del volto. La madre viene sottoposta a taglio cesareo elettivo al fine di assicurare alla neonata una gestione ottimale della pervietà delle vie aeree.

aumentando a causa della pro-gressiva ostruzione delle vieaeree. Data la precarietà dellaventilazione la paziente è statasottoposta a tracheostomia inundicesima giornata di vita. Insede operatoria si dimostravainfiltrazione linfatica a livellodella regione glottica e sotto-glottica.Il volume della massa è progressi-vamente aumentato. A 3 mesi divita una risonanza magnetica delcollo mostrava l’estensione dellinfangioma a parte dell’ipofarin-ge e dell’area subglottica. Unalaringoscopia all’età di 3 mesi emezzo dimostrava come sia l’epi-glottide che la vallecula fosserostate sostituite da tessuto linfati-co malformativo. Fu quindi deci-so di procedere a multiple sessio-ni di terapia sclerosante con otti-ma risposta clinica.

Diagnosi differenziale

Malformazione linfatica (prece-dentemente nota come igromacistico), malformazione venosa(emangioma).

Esami strumentali

L’esame ecografico a cui la pic-cola è stata sottoposta in secon-da giornata di vita dimostra lanatura cistica della lesione eindividua una scarsa componen-te vascolare (Fig 2).

Diagnosi

Malformazione linfatica (linfan-gioma, igroma cistico).

Decorso

Il fabbisogno di ossigeno dellapiccola e l’affaticamento respira-torio sono andati gradualmente

Al momento dell’estrazione lapiccola viene adagiata sul ventrematerno, a cordone ombelicaleancora attaccato e si proseguead osservazione in laringosco-pia, aspirazione delle vie aereeed intubazione endotracheale.Viene quindi clampato il cordo-ne e ci si trasferisce in isola neo-natale. Ad un’ulteriore laringo-scopia si dimostra sufficientepervietà delle vie aeree e si deci-de di estubare la piccola, chemostra un discreto adattamentoin respiro spontaneo in ariaambiente ma, successivamente,necessiterà di CPAP nasale permantenere una ossigenazioneottimale.All’esame obiettivo si osservauna grave tumefazione di volto ecollo a destra, che appare tran-silluminabile (Fig 1), e protrusio-ne della lingua. Non significativeanomalie degli esami di labora-torio.

1 2

Fig. 1: Voluminosa tumefa-zione transilluminabile. Lapiccola è sottoposta a CPAPnasale

Fig. 2: Esame ecografico,aspetto macrocistico dellamassa al collo


presenza di una singola volumi-nosa cisti dietro la parotide.Analogamente agli emangiomicavernosi (malformazioni veno-se), non mostrano segnali diflusso ad alta velocità. La distin-zione dalle malformazioni veno-se è generalmente agevole: i lin-fangiomi non mostrano enhan-cement in seguito a sommini-strazione di mezzo di contrastovenoso; tutto al più possonoevidenziarsi leggermente lepareti e i setti delle cisti con uncaratteristico pattern ad anellied archi1.

Terapia

La terapia delle forme macroci-stiche è quella sclerosante.Nelle forme microcistiche puòessere indicata la rimozione chi-rurgica.

Bibliografia1. O. Konez, PE Burrows. Review-An appropriate diagnostic workupfor suspected vascular birthmarks.Cleveland Clinic Journal ofMedicine. (2004); 71(6): 505-510.www.ccjm.org/PDFFILES/konez604.pdf.2. O Konez, PKVyas, M Goyal.Disseminated lymphangiomato-sis presenting with massive chy-lothorax. Pediatr Radiol (2000)30: 35-37.

Malformazioni linfatiche (linfangiomi)

Sono spesso già evidenti allanascita oppure appaiono clini-camente nella prima infanzia.Possono presentarsi in varieforme, dalle piccole lesionilocalizzate fino al coinvolgi-mento di un arto, di una regio-ne corporea o di un organointerno. Vengono classificati inbase alle caratteristiche istolo-giche in microcistici, macrocisti-ci o misti. Il termine igromacistico, classicamente riferitoalle malformazioni linfatichemacrocistiche localizzate alcollo, è attualmente in disuso.La maggior parte (75%) dei lin-fangiomi è localizzato allaregione cervicofaciale. La cutesovrastante può essere indenneo presentare piccole vescicolecaratteristiche. Può associarsiuna ipertrofia mandibolare. Ilinfangiomi del pavimento dellabocca e della lingua sono carat-terizzati da vescicole, tumefa-zione e sanguinamento. Quasisempre sono coinvolte le vieaeree. Spesso le forme cervica-li si accompagnano ad analo-ghe lesioni mediastiniche. Lemalformazioni linfatiche a cari-co dell’orbita causano tipica-mente una proptosi (una prop-tosi acuta è generalmentedovuta ad un sanguinamentointralesionale) e richiedono unapproccio chirurgico al fine didecomprimere e salvare ilnervo ottico. I linfangiomi degli arti si presen-tano come una tumefazione dif-fusa o localizzata associata aipertrofia dei tessuti molli e delleossa coinvolte (Fig 3). Nelle localizazioni pelvichepossono comportare ritenzione

urinaria, stipsi o infezioni ricor-renti.Sono descritti casi di linfoangio-matosi diffusa esorditi clinica-mente come chilotorace massi-vo2.

Diagnosi

La diagnosi clinica è general-mente facile e non richiede l’au-silio di esami specifici. Risultaperaltro utile una valutazionemediante risonanza magnetica.E’ interessante notare che lecisti delle forme microcistichenon sono generalmente eviden-ziabili nelle immagini RM e que-sto fa sì che queste malforma-zioni vengano facilmente confu-se con altre masse solide. Leforme macrocistiche presentanocaratteristiche RM patognomo-niche; sono comuni livelli diliquido all’interno delle cisti.Nell’igroma cistico è tipica la


3

4

Fig. 3: Malformazione linfatica del piedeche appare come una tumefazione deitessuti molli con tipiche alterazioni cuta-nee. Generalmente queste lesioni nonpresentano segno della fovea alla palpa-zione

Fig. 4: RM, T2 sezione coronale.Malformazione linfatica pelvica: iperin-tensa con aspetto macrocistico, coinvol-ge la parete addominale anteriore


Confronti farmacologici

sul trattamento della febbre

La febbre è il principale motivo di visita pediatrica in ambulatorio e a domicilio. Per quanto non si tratti di un sintomo che di per sé richieda un trattamento esso è motivo di preoccupazione per i genitori anche per lo stato di prostrazione che induce nel bambino

Aggiornamenti farmacologici

FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORE

NEL BAMBINO

Reviews of Effectiveness, ERIC,Expanded Academic ASAP,General Science Abstracts,Hea l th Reference CenterAcademic, Health Source Plus,HealthStar, Oxford Pain ReliefDatabase, PsychInfo, and Webof Science) ricercando studi clini-ci controllati sui singoli farmaci.Gli studi, pubblicati fra il 1985 eil 2002, che rispondevano ai cri-teri necessari, sono stati 17 perla valutazione dell’efficacia suldolore, 10 per l’efficacia nei con-fronti della febbre e 17 per lasicurezza. Tipicamente, si tratta-va di ricerche randomizzate, indoppio cieco in cui i farmacisono stati entrambi somministra-ti alla dose di 10mg/kg. Essi

profene nel bambino. Questo lavoro presenta i risultatidi una metanalisi che aveval’obiettivo di rispondere a tredomande:• efficacia relativa dei due farma-ci nel trattamento del dolore• efficacia relativa dei due farma-ci nel trattamento della febbre• sicurezza relativa

Perrott et al (1) hanno consultatovarie banche dati (MEDLINE,EMBASE, Cochrane Library,Biological Abstracts, BiologicalA b s t r a c t s / R R M , C I N A H L ,Dissertation Abstracts Interna-t ional , EBM Reviews - BestEv idence , EBM Rev iews -Database of Abstracts of

La situazione che il pediatra sitrova più spesso a dover fron-teggiare è quella di un’infezioneacuta, molto spesso virale, sullaquale agire in maniera sintomati-ca. Da tempo, l’acido acetilsalici-lico è stato abbandonato per ilrischio ad esso associato di sin-drome di Reye. I due farmaci piùutilizzati sono, oggi, paraceta-molo ed ibuprofene e, negli ulti-mi anni, sono stati pubblicatistudi comparativi che qui vengo-no riportati.Ricerche cliniche condottesull’adulto hanno dimostrato chel’ibuprofene è efficace quanto, opiù del paracetamolo. Alcuni studi hanno anche docu-mentato una superiorità dell’ibu-


quenza di visite per asma erasignificativamente inferiore nelgruppo trattato con ibuprofene(rischio relativo 0.56 IC 95%0.34-0.95). Quindi, gli autoriconcludono che esista un van-taggio relativo nell’utilizzo del-l’ibuprofene rispetto al parace-tamolo in bambini asmatici confebbre, anche se non possonodire se si tratti di un beneficiodel primo piuttosto che di unosvantaggio del secondo.

BibliografiaPerrot DA, Piira T, Goodenough,B, Champion D. Efficacy andSafety of Acetaminophen vsIbuprofen for Treating Children'sPain or Fever A Meta-analysis.Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:521-526.Lesko SM, Mitchell AA. Anassessment of the safety ofpediatric ibuprofen. A practitio-ner-based randomized clinicaltrial. JAMA 1996;275:986-989.Lesko SM, Louik C, Vezina RM,Mitchell AA. Asthma MorbidityAfter the Short -Term Useof Ibuprofen in Chi ld ren.Pediatrics 2002;109;20 - URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/2/e20.

l’organismo ritorna a regolare lapropria temperatura nell’ambitodi 37-37,5°C.Sicurezza comparativa di ibupro-fene e paracetamolo nel tratta-mento del dolore e della febbrenel bambino. L’analisi della fre-quenza degli eventi avversidopo la somministrazione deidue farmaci è stata condotta perintervalli di tempo diversi e condiverse metodologie. L’analisicumulativa degli studi indica unprofilo di sicurezza sovrapponi-bile per i due farmaci. L’analisidegli studi in cui i farmaci sonostati confrontati con placebonon rivela una significativa fre-quenza di eventi legati al tratta-mento.Nello studio di Lesko et al (2),condotto su oltre 84.000 bam-bini seguiti nella pratica clinicaambulatoriale erano stati con-frontati gli eventi avversi doposomministrazione a breve ter-mine, per il trattamento dellafebbre, di ibuprofene e parace-tamolo. I bambini erano affettida febbre e sintomi infettiviacuti e seguiti ambulatoriamen-te. L’ibuprofene era stato usatoalle dosi di 5 oppure 10 mg/kg.In particolare, è stata valutatala frequenza di ricoveri ospeda-lieri per emorragia gastrointe-stinale, insufficienza renale,anafilassi. Non vi sono statedifferenze significative di even-ti avversi seri fra i vari tratta-menti. Un successivo studio di Lesko etal (3), pubblicato nel 2002 havalutato la possibilità che, inbambini asmatici e febbrili,l’ibuprofene possa aumentare lafrequenza di episodi di bronco-spasmo. Il farmaco è stato con-frontato in doppio cieco con ilparacetamolo per il controllodella febbre e sono stati control-lati gli eventuali ricoveri perasma a seguito della sommini-strazione. Lo studio ha reclutato1.879 bambini e la frequenza diricoveri non è risultata diversanei due gruppi. Tuttavia, la fre-

comprendevano circa 40 pazien-ti ciascuno.

Efficacia comparativa di ibupro-fene e paracetamolo sul dolorenel bambino. Sono disponibili idati di tre studi, due condottisulla riduzione del dolore denta-le e uno sul mal di gola. Le stimedi efficacia relativa sono favore-voli all’ibuprofene a due e aquattro ore, ma queste differen-ze non sono significative.

Efficacia comparativa di ibupro-fene e paracetamolo sulla ridu-zione della febbre nel bambino.I dati di 10 studi indicano quasitutti una superiorità dell’ibupro-fene, evidente a partire dallaseconda ora, ma più grande a 6ore dopo la somministrazione.Gli intervalli di confidenza al95% di queste stime sono abba-stanza stretti e non contengonoil valore “0” (punto di equiva-lenza fra i due farmaci). Datoche tre di questi studi avevanousato una bassa dose di ibupro-fene (5mg/kg) è stata condottaun’ulteriore analisi sui soli studiin cui il farmaco è stato usato a10 mg/kg. La stima di efficaciaè risultata doppia a favoredell’ibuprofene.L’ibuprofene si dimostra un anti-piretico superiore al paraceta-molo e l’effetto è più evidente atempi più lunghi (4-6 ore).Secondo un’ulteriore interpreta-zione i dati dicono che dopo 4-6ore circa 15% in meno dei bam-bini ha ancora la febbre dopoaver assunto ibuprofene.Limitando l’analisi agli studi chehanno usato l’ibuprofene a dosedi 10 mg/kg, il 38% in dei bambi-ni trattati con ibuprofene restanosfebbrati più a lungo che con ilparacetamolo. Questa differenzasi può spiegare in base alla pro-lungata attività dell’ibuprofenenell’inibizione della sintesi di pro-staglandine. Il set-point della ter-moregolazione viene ricondottoa livelli fisiologici per tempi piùlunghi che con il paracetamolo e

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. NUREFLEX 2%Sospensione Orale Bambini - Fragola 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni ml di sospensioneorale contiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Sospensioneorale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento della febbre e del dolore. Trattamentodei sintomi dell’artrite reumatoide giovanile. 4.2 Posologia e modo di somministrazione La posologia è strutturatain base all’età ed al peso del soggetto da trattare. Impiegare le dosi minime efficaci per il periodo più breve possibi-le. Per somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatriceo cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza letacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corri-spondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il tratta-mento del dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sullabase dello schema che segue.

L’azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, nonsuperando comunque la dose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell’artrite reumatoi-de giovanile la posologia giornaliera è di 30-40 mg/kg di peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioniper l’utilizzo della siringa dosatrice: 1 – Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso sinistra. 2 –Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 – Agitare bene. 4 – Capovolgere il flacone, quindi,tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nellasiringa fino alla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 – Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuove-re la siringa ruotandola delicatamente. 6 – Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitareuna lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappoe lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3Controindicazioni • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a3 mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg. Il medicinale è inoltre controindicato nei soggetti con ipersensibilità all’acido ace-tilsalicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibi-lità è associata a poliposi nasale e asma. • Ulcera peptica attiva. • Grave insufficienza renale od epatica. • Graveinsufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi ostoria di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento).• Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego L’uso diNureflex deve essere evitato in concomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipi-retici, antinfiammatori non-steroidei possono causare reazioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni ana-filattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni di ipersensi-bilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altrianalgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposinasale o precedenti episodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragia gastroin-testinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sin-tomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestina-le, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumento della frequen-za delle reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali(vedi sezione 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perfora-zione (vedi sezione 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosiaumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomi-tante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti eanche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventigastrointestinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani,devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolarenelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti chepotrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin,inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedi sezione 4.5). Quando siverifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamento deve esseresospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale(colite ulcersa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Occorre cautelanei pazienti con una storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca poiché, in associazione alla terapia con FANS,sono state riportate ritenzione idrica ed edema. Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatiteesfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate molto raramente inassociazione con l’uso dei FANS (vedi sezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più altorischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflexdeve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersen-sibilità. L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei,richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazio-ne: riduzione della coagulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione cri-tica della funzione renale (specialmente negli anziani o nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa,insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epa-tiche: possibile epatotossicità. Inoltre, l’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici,antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso deltrattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumonorilevanza nel corso di trattamenti prolungati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastroin-testinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insor-gono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il tratta-mento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa siadovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico oaltre collagenopatie). Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per ladurata di trattamento più breve possibile che occorre per controllare i sintomi. Poiché questo medicinale contienemaltitolo, è controindicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5 Interazioni con altri medicinali ealtre forme di interazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altrianalgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei (FANS): • evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici,antipiretici, antinfiammatori non-steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati; • corticosteroidi: aumento delrischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); • antibatterici: possibile aumento del rischiodi convulsioni indotte da chinolonici; • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, comeil warfarin (vedi sezione 4.4); • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumen-to del rischio di emorragie gastrointestinali (vedi sezione 4.4); • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sul-faniluree; • antivirali: ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS; • ciclosporina: aumentato rischio dinefrotossicità; • citotossici: metotressato: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • litio: riduzionedell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità; • uricosurici: pro-benecid: rallenta l’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche). Diuretici, ACE inibitori e

Antagonisti dell’angiotensina II: I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcu-ni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione rena-le compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti cheinibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che com-prende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere conside-rate in pazienti che assumono NUREFLEX in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi,la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essereadeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio dellaterapia concomitante. 4.6 Gravidanza e allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadanoincontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considera-zioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppoembrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione car-diaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Ilrischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che ilrischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi diprostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in ani-mali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Duranteil terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: • tossici-tà cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); • disfunzione renale chepuò progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: • pos-sibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi moltobasse; • inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7 Effetti sulla capa-cità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, considerata l’età del paziente. 4.8 Effetti indesi-derati Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analgesici, antipiretici,antinfiammatori non-steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che posso-no comprendere: orticaria con o senza angioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sin-drome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere“Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato gastrointestinale Gli eventiavversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazio-ne o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazio-ne di Nureflex sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale,melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequen-temente sono state osservate gastriti. Dolore epigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridottiassumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione dei test della funzione epatica, pan-creatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistema nervo-so e gli organi di senso Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concen-trazione, labilità emotiva, sonnolenza, meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), con-vulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respirato-rio Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessi Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnsone Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito.Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite dafotosensibilità. Effetti sul sangue Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possi-bile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito,pancitopenia. Effetti sul sistema endocrino e sul metabolismo Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovasco-lare Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS.Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento) (vedere “Speciali avverten-ze e precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia insoggetti con funzione cardiaca compromessa, palpitazioni. Effetti sui reni Raramente: insufficienza renale acuta neisoggetti con preesistente significativa compromissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e precau-zioni per l’uso”), necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliu-ria, cistite, ematuria. Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 SovradosaggioI sintomi più comuni sono: dolore addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefalea,tinnito, depressione del sistema nervoso centrale e convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renaleacuta, apnea (specialmente nei bambini molto piccoli), ipotensione, bradicardia, tachicardia e fibrillazione atriale. Nonesiste alcun antidoto dell’ibuprofene. Il trattamento consiste essenzialmente negli idonei interventi di supporto; par-ticolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e di eventuali sanguina-menti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tantopiù efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzionedella diuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA’ FAR-MACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireu-matici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01 Ibuprofene è un analgesico-antiinfiamma-torio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici.L’attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed eser-cita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbi-to dopo somministrazione orale: assunto a stomaco vuoto produce nell’uomo livelli serici massimi dopo circa 45minuti. La somministrazione di pari dosi precedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed ilraggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo compreso entro un minimo di un’ora e mezzo ed un mas-simo di 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce a livello tissutale e nelliquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato indue metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali checoniugati. L’eliminazione dal rene è rapida e completa. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Le prove tossicologiche sudiverse specie animali, per diverse vie di somministrazione, hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL50 nel topo albino è di 800 mg/kg per os; mentre nel ratto, sempre per os, è di 1600 mg/kg); inoltre non è teratoge-no. Va però notato che la somministrazione di FANS a ratte gravide può determinare restrizione del dotto arteriosofetale. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini -Arancia Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xan-than, sodio cloruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini -Fragola Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xan-than, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3Periodo di validità 3 anni. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Nessuna particolare. 6.5 Natura e con-tenuto del contenitore Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia Flacone color ambra in polietilene teref-talato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in poli-propilene e stantuffo in polietilene. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola Flacone color ambra in polie-tilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice concorpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene. 6.6 Istruzioni per l’impiegoe la manipolazione Nessuna particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOReckitt Benckiser Healthcare International Ltd – 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK)Rappresentante per l’Italia: Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. – via Lampedusa 11/a – 20141 Milano 8. NUMERO DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIONUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Arancia, flacone da 100 ml: A.I.C. n. 034102018 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Arancia, flacone da 150 ml: A.I.C. n. 034102020NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102259 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 100 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 034102246NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102261NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 0341022739. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2000 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Dicembre 2006

ETÀ PESO POSOLOGIA DOSE DOSE GIORNALIERA Kg mg/kg (media) mg/kg/giorno (media)

3 mesi - 6 mesi 5,6 – 7,7 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 8,9 – 6,5 (7,7) 26,7 – 19,5 (23,1)6 mesi - 12 mesi 7,8 - 10 2,5ml 3 volte al dì (150mg) 6,4 - 5,0 (5,7) 19,2 – 15,0 (17,1)1 anno - 3 anni 11 – 15 5ml 3 volte al dì (300mg) 9,1 - 6,7 (7,9) 27,3 - 20,1 (23,7)4 anni - 6 anni 16 – 20 7,5ml 3 volte al dì (450mg) 9,4 - 7,5 (8,5) 28,2 - 22,5 (25,4)7 anni - 9 anni 21 – 28 10ml 3 volte al dì (600mg) 9,5 - 7,1 (8,3) 28,5 - 21,3 (24,9)10 anni - 12 anni 29 – 40 15ml 3 volte al dì (900mg) 10,3 - 7,5 (8,9) 30,9 - 22,5 (26,7)

In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini,la sicurezza di impiegodell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo.Boston University Fever Study - USA(1)

Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.

1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995

Dep

. AIF

A in

dat

a 1

0/1

0/2

00

6

Già a partire

dai 3 mesi

Riflessioni Universo Pediatria - n°2 Giugno 2007

Documents

Transcript of Riflessioni Universo Pediatria - n°2 Giugno 2007