Riflessioni Universo Pediatria - n°2 Giugno 2009

Universo Pediatria

Anno IV, N. 2 - Giugno 2009

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO

Un bambino di cinque anni viene visto dal curante perché da una settimana è stato notato dalla madre uno strano luccichio nell’occhio sinistro, visibile a luce bassa

Un bambino di 5 anni con uno strano bagliore nell’occhio

Un bambino di nove anni con infezioni recidivante delle vie urinarie e ritardo di crescita

L'incidenza della pervietà del dotto arterioso nel premature è di circa 20% ed inversamente correlata all'età gestazionale

Uno studio randomizzato per valutare il confronto fra ibuprofene per via orale e per via endovenosa nella chiusura del dotto arterioso nel prematuro

Un bambino di nove anni viene vistato perché da due-tre anni presenta febbri ricorrenti, dolore addominale, stenta a crescere, è spesso stanco e debole

Grave dolore addominale in una ragazza dopo un semplice abbraccio

Una ragazza di 16 anni si presenta al PS per l’improvvisa comparsa di grave dolore addominale insorto dopo quello che definisce un semplice forte abbraccio da parte del fidanzato

Universo Pediatria

Anno IV, N. 2Giugno 2009

Periodico trimestrale a carattere scientificoRegistrazione Tribunale di Milano n. 607del 02/10/2006

EditoreSINERGIE Edizioni Scientifiche S.r.l.Via la Spezia, 1 - 20143 MilanoTel./Fax 02 58118054E-mail: [email protected]

Direttore responsabileMauro Rissa

RedazioneSinergie Edizioni Scientifiche S.r.l.

Coordinatori e consulenti scientificiBaroukh Maurice AssaelDirettore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona

Milena BrayPediatra

ImpaginazioneSinergie Edizioni Scientifiche S.r.l.

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Tiratura2.500 copie

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Presentazione

I casi clinici discussi in questo numero riguardano,

il primo, uno strano sintomo, percepito dai genitori

forse un po' tardivamente. Si trattava della improvvisa

comparsa di un bagliore negli occhi. Difficile da perce-

pire se non in fase avanzata, ma segno preoccupante

per le conseguenza.

Il secondo caso riguarda un evento non troppo raro

nella pratica pediatrica, manifestatosi in maniera non

del tutto usuale e cioè con un ritardo di crescita. La

diagnosi, non troppo complessa, riguarda le malfor-

mazioni delle vie urinarie, capitolo molto discusso per

quanto riguarda le decisioni chirurgiche.

L'ultimo caso si presenta anch'esso con un sintomo

strano, aperto a molte interpretazioni e diagnosi diffe-

renziali, per poi rivelarsi…

Come al solito, dedichiamo un aggiornamento ai far-

maci antinfiammatori non steroidei e parliamo di nuovi

dati recentemente pubblicati sul ibuprofene nel tratta-

mento della pervietà del dotto di Botallo. Con questa

indicazione il farmaco viene oramai considerato di

prima scelta, ma la novità consiste nella conferma sulla

base di una solida casistica della possibilità di sommi-

nistrarlo per via orale. Sono discussi dati clinici di effi-

cacia e di tollerabilità.

La redazione

SommarioUn bambino di 5 anni con uno

strano bagliore nell’occhio

Un bambino di nove anni

con infezioni recidivante delle vie

urinarie e ritardo di crescita

Grave dolore addominale in una

ragazza dopo un semplice abbraccio

Uno studio randomizzato per valutare

il confronto fra ibuprofene per via

orale e per via endovenosa nella

chiusura del dotto arterioso

nel prematuro

3

6

9

12

3 Universo Pediatria

Un bambino di 5 anni con uno strano bagliore nell’occhio

Un bambino di cinque anni viene visto dal curante perché

da una settimana è stato notato dalla madre uno strano

luccichio nell’occhio sinistro, visibile a luce bassa

All'esame del capo si apprezza

una discreta esotropia, palpe-

bre normali, cornee chiare e

modesta infiammazione con-

giuntivale dell'occhio sinistro

che duole a una lieve compres-

sione, pertanto il bambino non

è ben collaborante all'esame

dell'occhio.

Viene richiesto il parere di un

oculista per un'eventuale visita

in anestesia.

In questa seconda visita le

pupille risultano anisocoriche,

rotonde e regolari con un difet-

to pupillare nell'occhio sinistro.

Il riflesso rosso è normale nel-

l'occhio destro, ma assente in

quello sinistro. L'esame del

fundus a pupille dilatate

mostra un fondo normale a

destra, mentre a sinistra si nota

una massa giallastra con vasi

Il bambino non aveva febbre e

non soffre di alcuna malattia,

non ha assunto farmaci di

recente, tranne che vitamine.

Non è allergico. Non ha fratelli,

è nato da parto eutocico dopo

una normale gravidanza e nella

storia familiare si riscontrano

solo un caso di diabete gesta-

zionale e uno di ipotiroidismo. I

genitori non sono consangui-

nei.

Obiettivamente non si nota

nulla di particolare dal punto di

vista generale, Il bambino è

normalmente cresciuto, respira

regolarmente, il suo battito

cardiaco è regolare, le pressio-

ne arteriosa di 110/65 mm Hg.

Nulla si riscontra all'ascoltazio-

ne del torace, del cuore.

L'addome è normale. I polsi

periferiri sono normali.

dilatati e un completo distacco

retinico. Il cristallino è chiaro

nei due occhi. Si esegue una

angiografia che mostra una

perdita di fuorescina da neova-

scolarizzazione dell'iride. La

gonioscopia mostra un angolo

anteriore chiuso. La retina

mostra vasi teleangectasici,

microaneurismi e vasi irregolari

e dilatati. La pressione intrao-

culare è di 15 mm Hg a destra

e 50 a sinistra. Si esegue un

esame ecografico bidimensio-

nale che mostra un completo

distacco della retina nell'occhio

sinistro.

Riponendo bene la domanda ai

genitori si apprende che il

riflesso anomalo era in realtà

presente da vario tempo.

Le Figure 1 e 2 mostrano i qua-

dri angiografici.


Qual è la causa del distacco di

retina?*

Endoftalmite

Retinite essudativa (m di Coats)

Pesudotumor

Retinoblastoma

Discussione

La m di Coats è una rara affezio-

ne della retina descritta nel 1908

da george Coats in cui vasi reti-

nici teleangectasici provocano la

formazione di un essudato intra

e subretinico e distacco di reti-

na.Tipicamente colpisce da un

solo lato nel bambino ed è più

frequente nei piccoli ragazzi.

Sono colpiti maschi nell'80% dei

casi. Adulti e adolescenti posso-

no anche essere colpiti. L'età

media alla diagnosi è cinque

anni, ma si può vedere a partire

dal primo mese di vitae nella

maggior parte dei casi la dia-

gnosi viene posta prima dei dieci

anni. La gravità della condizione

è maggiore nel paziente piccolo

(specie prima dei tre anni) quan-

do la malattia ha un decorso più

rapido. Il danno è monolatreale

nel 95% dei casi. Non vi sono dif-

ferenze etniche. L'incidenza e la

prevalenza non sono note.

colpito. L'essudato è spesso

piatto intraretinico e subretini-

co. Inizialmente appare in zone

di teleangectasia e progredisce

diffondendosi. Può verificarsi

un accumulo maculare di pro-

teine direttamente dalla telean-

gectasia maculare o indiretta-

mente dalla periferia. Un essu-

dato denso o noduli bianche

nella macula possono progredi-

re e provocare una lesione

disciforme segno di cattiva pro-

gnosi. Possono esservi emorra-

gie retiniche. Il vitreo rimane

chiaro fino a fasi avanzate

Possono essere presenti cisti

retiniche e sono frequenti i

distacchi di retina.

La diagnosi può essere sospet-

tata clinicamente con una valu-

tazione oftalmoscopica dei due

occhi, ma sono molto utili altri

test per la differenziazione dal

retinoblastoma, situazione più

temibile. Un esame ultrasono-

grafico in a e B scan mostra una

bassa reflessogenicià interna

compatibile con distacco retini-

co essudativo e esclude la pre-

senza di un tumore solido. La

angiografia con fluorescina

intravenosa aiuta a visualizzare i

vasi teleangectasici come dila-

La m di Coats è sporadica e non

è associate ad alter anomalie,

condizioni oculari o sistemiche.

Si sa che ha origine vascolare.

Non vi è predisposizione geneti-

ca, ma è stata associata a retini-

te pigmentosa, distrofia musco-

lare, sordità e m di Norie.

Clinicamente, la malattia di

Coats si presenta con diminuita

visione, strabismo, riflesso

pupillare bianco o “occhio di

gatto”, e arrossamento. Può,

tuttavia, essere osservata per

caso. Generalmente, non è

associate a dolore, tranne che

in casi avanzati con glaucoma

secondario. Non è associata a

cause infiammatorie o infettive

e, nella grande maggioranza

dei casi non vi sono problemi

clinici associati. Il quadro clini-

co è variabile. Tipicamente,

l'esame oftalmoscopico mostra

un essudato subretinico asso-

ciato ad anomalie vascolari,

Questi possono comprendere

una telangectasia retinica, dila-

tazioni e tortuosità dei capillari

e dei piccoli vasi, ipo perfusio-

ne capillare, piccoli aneurismi

all'equatore dell'occhio e ora

serrata (per lo più inferotemo-

rale) Il polo posteriore è meno

1

2

Quadri angiografci


tati e tortuosi. Si visualizzano

microaneurismi.

L'angiogramma mostra anche

perdite progressive dai vasi

anomali e dalle zone adiacenti

ed essudati intraretinici a colo-

razione tardiva.

In base alla progressione la m

di Coats si classifica in cinque

gradi:

• Grado I: essudati focali isolati

• Grado II: essudato massivo

• Grado III: Distacco retinico

parziale

• Grado IV: Distacco retinico

totale

• Grado V: complicanze secon-

darie.

Più di recente si è adottata una

nuova classificazione in base

alla prognosi:

Grado I: Solo teleangectaisa

• Grado II: Telangiectasia ed

essudato

• Grado III: Essudato e distacco

di retina

• Grado IV: Distacco totale con

glaucoma secondario

• Grado V: terminale.

La TAC spirale è stata usata per

escludere le calcificazioni

intraoculari che spesso sono

presenti nel retinoblastoma,

malattia da escludere per l'esi-

to fatale. Tuttavia, oggi la TAC

è meno usata per escludere i

tumori oculari dell'infanzia, a

vantaggio della risonanza

magnetico con gadolinio,

molto utile nella valutazione

del nervo ottico e del globo,

ma non altrettanto valida della

TAC e dell'ultrasonografia per

individuale i depositi di calcio

intraoculari che si associano al

retinoblastoma. La risonanza è

anche molto utile per la valuta-

zione della ghiandola pineale in

tumori vasoproliferativi secon-

dari e cisti intraretiniche.

In questo caso l'occhio venne

tolto perché la visone era molto

compromessa e la malattia avan-

zata, era presente un glaucoma

neovascolare, elevata pressione,

chiusura dell'angolo della came-

ra anteriore e strabismo.

L'occhio venne sostituito con

impianto di idrossiapatite e i

muscoli retti furono attaccati

all'impianto.

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http://emedicine.medscape.co

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caso di retinoblastoma familia-

re. Il liquido subretinico appare

iperintenso in T1 e T2. I tumori

solidi sono iperintesi in 1 ma

ipointensi in T2.

La diagnosi differenziale di m di

Coats è simile a quella di luco-

rachia e comprende il retino-

blastoma, la persistenza di

vascolarizzazione fetale, la reti-

nopatia del premature, altri tipi

di distacco di retina, la toxoca-

riasi oculare, la vitroretinopatia

familiare essudativa, l'emangio-

matosi capillare retinica (m di

von Hipple-Lindau), la catarat-

ta, il glaucoma, l'uveite, l'emor-

ragia del vitreo e i colobomi del

coroide e del disco ottico.

L'aneurisma miliare di Leber è

una forma precoce e non pro-

gressiva della m di Coats.

Se non trattata la malattia pro-

gredisce con velocità variabile.

Non risponde a steroidi o anti-

biotici. I trattamenti dipendono

dallo stadio di malattia e com-

prendono la fotocoagulazione

laser, la crioterapia, la vitrecto-

ma e l'enucleazione.

La laser terapia è stata usata con

successo dirigendola verso le

aree di essudazione e non perfu-

sione sotto guida angiografica

con fluorescina. Le lesioni perife-

riche rispondono meglio ala

crioterapia e alla combinazione

di laser e crioterapia. Spesso il

trattamento viene ripetuto per

recidive e nei casi più avanzati

può essere necessario drenare il

liquido sottoretinico. La fibrosi è

frequente e la cicatrizzazione

può ridurre la visione.

Le complicanze son oil glauco-

ma neovascolare (10% dei casi),

glaucoma ad angolo chiuso,

colesterolosi della camera ante-

riore, neovascolarizzazione reti-

nica, emorragie del vitreo,

* Risposta corretta:Retinite essudativa (m di Coats)


sistemi. Non si apprezzano ver-

samenti addominali. L'esame

generale non mostra altre ano-

malie, tranne che la presenza di

pallore e di clubbing digitale di

grado 1. Non vi sono linfoade-

nopatie e i siti erniari sono nor-

mali.

Si eseguono esami: Hb 10.7

g/dL (107 g/L), Ht of 32% (0.32),

GR 3.5 x 106/µL (3.5 x 1012/L).

Normale funzionalità renale ed

epatica, elettroliti, coagulazio-

ne. Un esame delle urine

mostra 3-4 GB per campo

senza GR. La coltura delle urine

isola E coli 100,000 CFU/mL

sensibile a ciprofloxacina, gati-

floxacina, gentamicina, eamika-

cima.

gie, le vaccinazioni sono state

regolari. L'estrazione sociale è

sfavorevole.

Il bambino è ben nutrito ma

piccolo per l'età, si lascia visita-

re. La pressione è 94/68 mm

Hg, la FC is 80 bpm, regolare,

la temperatura 37.1°C, la FR

16/min. Le congiuntive sono

pallide, la sclera è opaca, le

vene del collo non sono diste-

se, non vi sono edemi agli arti

inferiori. Anche se l'addome è

lievemente disteso, gli organi

non sono palpabili e la motilità

intestinale normale.

Si nota un lieve dolore alla pal-

pazione profonda in emiaddo-

me sinistro. Nulla da segnalare

a carico degli altri organi e

Fra gli episodi il bambino è di

solito asintomatico, anche se

facilmente si stanca durante le

attività sportive. Febbre e dolori

tendono a sparire spontanea-

mente, ma talora servono antipi-

retici e sono stati prescritti anti-

biotici. Il peso è rimasto costan-

te e non c'è stato significativo

aumento di altezza nell'ultimo

anno. Non ha nausea, vomito,

diarrea, stipsi, gonfiore addomi-

nale. Non vi è storia di ematuria

o calcolosi. Non è mai stato ope-

rato, non vi sono episodi di feb-

bre prolungata, ricoveri o alter

malattie diverse dai sintomi che

presenta.

L'anamnesi familiare è poco

significativa. Non vi sono aller-

Un bambino di nove anni con infezioni recidivante delle vie urinarie e ritardo di crescita

Un bambino di nove anni viene vistato perché da due-tre anni

presenta febbri ricorrenti, dolore addominale, stenta a

crescere, è spesso stanco e debole


L'ostruzione del giunto pielou-

reterale è la prima causa di

sotruzione urinaria nell'infanzia.

Prima della diagnosi prenatale

la maggior parte dei casi veniva

diagnosticata per dolore, ema-

turia, infezioni ricorrenti, ritardo

di crescita e presenza di una

massa palpabile in addome.

Circa il 60% dei casi si verifica a

sinistra e il rapporto M:F è di

2:1 . Nel 10% dei casi l'ostruzio-

ne è bilaterale. La funzione

renale può essere diminuita e la

pressione può condurre ad

atrofia.

Le ostruzioni del giunto pielou-

retrale congenite sono intrinse-

che. Spesso è presente un tratto

aperistaltico dell'uretere. Gli

studi istopaologici hanno dimo-

strato che la muscolatura spirale

normalmente presente è sosti-

tuita da tessuto fibroso. Ciò ridu-

ce o impedisce la diffusione

S i r i ch iede un 'u rog r a f i a

(Figura 1).

Qual è la diagnosi?*

1 - Ostruzione del giunto urete-

ropelvico

2 - Vescica neurogena

3 - Reflusso vescicoureterale

4 - Ostruzione del giunto urete-

ro-vescicale

Discussione

L'urografia mostra nei nefro-

grammi iniziali una forte con-

centrazione di mdc nel rene

destro (nefrogramma rapido)

ma a sinistra vi è un ritardo di

visualizzazione del parenchima

renale (nefrogramma ritardato).

Un ritardato nefrogramma è

patognomonico di ostruzione,

ma non mostra direttamente

l'ostruzione. La Figura 1 a 5 min

mostra un nefrogramma persi-

stente e un rene sinistro ingran-

dito con escrezione ritardata

del mdc in un sistema colletto-

re ingrandito. Nelle Figure 2 e

3 si vede un sistema pielocali-

ciale molto dilatato con arro-

tondamento dei calici a sinistra.

Si nota anche un'interruzio-

ne a livello del giunto pie-

loureterale di sinistra senza

visualizzazione dell'uretere

sinistro. Tutti questi dati

sono compatibili con una

ostruzione localizzata a

livello del giunto pieloure-

terale. L'uretere non si

visualizza neppure nelle

immagini più tardive. Il

sistema escretore destro è

ben visualizzato e netto

(vedi Fig.2). L'uretere

destro è sottile e i calici

sono a coppa ben delinea-

ta. L'uretere è visualizzato

fino alla vescica, il che esclude

un qualsiasi ostacolo. Le imma-

gini ottenute dopo la minzione

mostrano uno svuotamento

completo. Il contrasto è del

tutto eliminato con qualche

residuo nel sistema collettore a

destra, ma a sinistra esso resta

fortemente trattenuto. (Fig 3)

Tutto ciò è segno di ostruzio-

ne del giunto pieloureterale

sinistro.

Una successiva ecografia

delle vie urinare conferma la

presenza di dilatazione del

sistema pelvicaliciale sinistro

con idronefrosi del rene sini-

stro e assottigliamento della

corticale. Il rene destro e la

vescica sono normali. Non vi

sono anomalie addominali. In

seguito è anche stato esegui-

to un esame con radionuclidi

che conferma un ritardo di

escrezione. La filtrazione glo-

merulare è stimata di 123.35

mL/min, a destra di 69.33

mL/min e a sinistra di and

54.02 mL/min. Il rene destro

contribuisce al funzionamen-

to renale complessivo per il

56%.

1

3

2


pita si vede una distorsione del

sistema pielocaliciale.

L’ecografia ha anche un ruolo

importante specie se vi è insuf-

ficienza renale che limita lo

studio con contrasto. Da TAC è

sempre più usata inizialmente

senza contrasto e permette di

escludere la presenza di tumo-

ri. L'esame con radionuclidi

con MSG3 marcato con tecne-

zio 99 m permette lo studio

differenziato della funzionalità

dei due renie quantifica il dre-

naggio. In maniera specifica,

misura il tempo di wash out

della pelvic he in caso di ostru-

zione supera i 15 min.

Nella diagnosi differenziale

vanno considerati:

1) la megacalicosi, condizione

congenita non ostruttiva,

2) il reflusso vescica ureterale

con marcata dilatazone e attor-

cigliamento dell'uretere,

3) le ostruzioni distali.

Il paziente qui descritto è stato

sottoposto a pieloplastica ed è

stao resecato un breve tratto

ostruente con anastomosi pie-

loureterale. Per mantenere la

pervietà è stato posizionato

uno stent rimosso adulatoria-

mente dopo quattro settimane

in cistoscopia. Sempre più si

ricorre a interventi endoscopici

retrogradi, pieoplastiche lapa-

roscopiche con apporoccio

miniinvasivo che provocano

meno dolore e richiedono

meno medicazioni, con più rapi-

da guarigione e buon drenag-

gio della pelvi. Il bambino ha

poi ripreso a crescere bene e

non ha più avuto infezioni delle

vie urinarie.

della contrazione peristaltica che

muove l'urina dal bacinetto

all'uretere. Si sono anche dimo-

strate diminuzioni del numero di

cellule interstiziali a livello del

giunto. Inoltre, la produzione di

citochine prodotte dall'urotelio

è anche aumentata. Meno fre-

quente è il vero e proprio

restringimento dell'uretere. Le

anomalie della muscolatura ure-

terale sono implicate per la ele-

vata deposizione di collagene a

livello del restringimento.

Ostruzioni intrinseche possono

essere dovute ad attorcigliamen-

ti o valvole, pieghe della mucosa

ureterale e della muscolatura. In

questi casi, l'ostruzione può

essere localizzata a livello del-

l'uretere prossimale. Possono

esservi banderelle esterne o

adesioni, ma si pens ache nella

maggior parte dei casi l'ostruzio-

ne resti intrinseca e che questi

fenomeni siano reattivi.

La presenza di attorcigliamenti,

valvole, bande o adesioni pro-

voca un'angolatura dell'uretere

a livello del margine inferiore

della pelvi renale in maniera da

spingere prossimalmente l'in-

serzione dell'uretere e la pelvi si

dilate anteriormente e inferior-

mente. In questi casi la pelvi è

mal drenata e l'apparente

impianto alto dell'uretere è un

fenomeno secondario. Almeno

in alcuni casi, tuttavia, l'impianto

alto rappresenta la vera causa di

ostruzione perché il fenomeno è

presente in casi di ectopia rena-

le o anomalie di fusione.

L'impianto alto può avere con-

seguenze chirurgiche. Un'arteria

accessoria e /o vene del polo

inferiore possono anche provo-

care ostruzioni estrinseche.

Anche se le arterie dl polo infe-

riore possono essere aberranti,

essi si ritrovano come variante

nel 20% delle persone. In alcuni

pazienti, questi vasi del polo

inferiore attraversano l'uretere

posteriormente e hanno decor-

so aberrante. Anche se alcuni

hanno pensato che questi vasi

abbiano un ruolo importante

nella patogenesi dell'ostruzione

del giunto pieloureterale è poco

probabile che il solo vaso abbia

questo ruolo. Infatti, la vera

eziologia è una lesione intrinse-

ca che provoca la dilatazione del

bacinetto che viene a sporgere

sul vaso anomalo.

L'ostruzione del giunto pieloure-

terale può anche derivare da

lesioni acquisite. Nel bambino il

reflusso vescicoureterale provo-

ca una dilatazione delle vie

superiori con conseguente allun-

gamento, tortuosità e attorci-

gliamento dell'uretere. Altre

cause sono tumori (polipi fibroe-

piteliali) tumori maligni dell'uro-

telio, calcolosi e cicatrizzazione

o ischemia postoperatoria.

L'ostruzione del giunto è con-

genitale ma può manifestarsi

clincamente durante la vita. Nel

bambino più grande e nellpa-

dulto, il dolore al fianco è il sin-

tomo principale. Talora si

accompagna a nausea e vomi-

to. L'ematuria, spontanea o

dopo lieve trauma, può anche

essere un sintomo iniziale. Altri

sintomi possono essere microe-

matura, giuria, infezioni urina-

rie. Raramente, la malattia può

esordire come ipertensione.

Lo studio radiologico ha lo

scopo di determinare la sede

dell'ostruzione. L'urografia

rpuò ragionevolmente essere

richiesta inizialmente.

Classicamente, dalla parte col-

* Risposta corretta:1 - Ostruzione del giunto ureteropelvico


richiesta una TAC dell'addome(Figura 1 e 2).

Qual è la diagnosi?

Pensate all’insorgenza acuta di unareazione di tipo allergico legata allapresenza di una massa addominale. • Rottura di cisti idatidea• Colecistite acuta• Colangite• Carcinoma epatocellulare.La TAC addome mostra una massacistica piena di liquido con marginiirregolari nel fegato. La massa comu-nica con la cistifellea ed è assocata apiccola quantità di liquido liberoattorno al fegato e nelle cavità peri-toneale. In presenza di eosinofilia,coincidente con una reazione di tipoallergico e con una storia di insorgen-za improvvisa con dolore addomina-le acuto dopo un aumento dellapressione addominale provocatadalla stretta, la diagnos più probabileè di rottura di cisti idatidea.

Discussione

Lechinococcosi, nota anche come ida-tide o malattia alveolocistica, è un'in-

nutrizionali sono buone, non vi ènulla da segnalare per quantoriguarda la respirazione, l'ausculta-zione cardiaca. Alla palpazioneaddominale si sente una massa duraal quadrante superiore destro.L'intero addome appare dolente erigido, particolarmente in regionesottopostale destra.I dati di laboratorio evidenzianonotevole leucocitosi (GB 18.6 x103/µL (18.6 x 109/L) 40% di neu-trofili, 22% di linfociti, 8% di mono-citi e 21% di eosinofili. La bilirubi-na è elevate =1.98 mg/dL (33.8µmol/L) (normale, 0.3-1.0 mg/dL).L'aspartato aminotransferasi (AST;[SGOT]) è di 101 U/L e l'alaninoaminotransferasi (ALT; [SGPT]) è di104.7 U/L. Ematocrito e piastrinesnon normali. Una radiografia del-l'addome mostra una distribuzionedei gas addominali non specifica enon vi sono segni di pneumoperi-toneo. Viene eseguito un esameultrasonografico per il sospetto diun problema alla cistifellea cherivela una zona iperecogena nelfegato a margini irregolari e unapiccola quantità di liquido liberointorno al fegato. Viene quindi

Il dolore è insorto un paio d'oreprima e viene riferito come acuto,cotante, più intenso nel quadrantesuperiore destro, irradiato alla spalladestra. La paziente sostiene ancheche nell'ultimo periodo spesso senti-va dolori addominali, provava unasensazione di pienezza che progressi-vamente aumentava, ma non pensa-va, per questo, di doversi fare visita-re. Lamenta anche la presenza di unesantema pruriginoso comparso piùo meno contemporaneamente aidolori addominali. Non vi è storia di allergie alimentari,di febbre, nausea, diarrea. Non hamai notato discromie della pelle. Laragazza prende periodicamente delparacetamolo per il dolore addomi-nale, ma nessun altro farmaco. Nonsoffre di malattie croniche e non hamai subito interventi chirurgici. Hadue cani in casa, di cui si occupa.Apparentemente la ragazza risenteun forte dolore. La sua temperaturaè di 37.3°C, la pressione arteriosa di10/70 mmHg, il polso regolare di 11bpm. La pelle è pallida non itterica,ma è presente un esantema ortica-rioide più evidente al tronco e aleestremità prossimali. Le condizioni

Grave dolore addominale in una ragazza dopo un semplice abbraccio

Una ragazza di 16 anni si presenta al PS per l’improvvisa comparsa di grave dolore addominale insorto dopo quello che definisce un semplice forte abbraccio da parte del fidanzato


fezione provocata dallo stadio larvaledella tenia Echinococcus. La malattiaviene contratta per ingestione delleuova del parassita. Vi sono tre formedi malattia idatidea: Echinococcusgranulosus ed Echinococcus vogeliformano lesioni cistiche uniloculari,mentre Echinococcus multilocularisne produce di multiloculari che sonolocalmente invasive. E vogeli è raro epiù spesso riscontrato in Sudamerica.E multilocularis è più frequente di Evogeli, ma non si tratta dell'agenteeziologico più probabile nel nostrocaso. Differisce da E granulosus per-ché permane in fase proliferativa, èsempre multiloculare e sopravvive neicani non domestici come ospiti defini-tivi e in piccolo roditori come ospitiintermedi.La forma adulta di E granulosus (3-5mm di lunghezza) vive nell'intestinodell'ospite definitivo (più spesso ilcane, ma può anche essere il coyotee la volpe) Possiede tre proglottidi,immatura, matura e gravida. La pro-glottide gravida si divide in uova chesono ritrovate nelle feci delll'ospitedefinitivo. Gli ospiti intermedi comel'uomo, le pecore, le mucche e lecapre si infettano ingerendo piantecontaminate da feci di animali infettio per diretto contatto con un anima-le infetto. Dopo l'ingestione, le uovasi schiudono nell'intestino tenue, Gliembrioni penetrano nella mucosa,entrano nella circolazione portale esono trasportate al fegato. Alcunevengon qui distrutte, mentre altrefomano le cisti idatidee. Una piccolapercentuale di uova può passareattraverso il fegato e formare cisti inaltri organi, come il polmone, il cer-vello , la milza e il pancreas. Dopo lo

mente, pancreatite. L'infezione dellacisti è di solito provocata da batteriresidenti nel tratto biliare. Si manife-sta con febbre, leucocitosi e forma-zione di ascesso epatico. I pazientipossono essere settici e devono esse-re trattari in maniera aggressiva conantibiotici a largo spettro se sono pre-senti segni sistemici.La rottura della cisti nella cavità peri-toneale può avvenire in manieraspontanea o essere provocata da untrauma, come nel nostro caso. I sinto-mi che seguono la rottura sono spes-so drammatici e consistere di gravedolore addominale, sincope, febbreelevata. Alcuni pazienti presentanosegni di reazione allergica, come pru-rito, orticaria, eosiofilia o anche ana-filassi. La rottura intraperitoneale disolito provoca un impianto seconda-rio della cisti nella cavità peritoneale.Alcune complicanze rare dell'echino-coccosi epatica sono l'ascite e l'iper-tensione portale. La sindrome diBudd-Chiari o la compressione dellavena cava. La rottura della cisti nellavena cava è evento raro ma semprefatale. La cisti idatidea polmonare, sesintomatica, può provocare doloretoracico, tosse o emoftisi. Le cistipossono aprirsi nell'albero bronchialee provoca espettorazione di liquidocistico. La rottura nella cavità pleuricaprovoca dolo pleuritico e dispnea.Anche se rara, la localizzazione dellacisti idatidea nel sistema nervosocentrale provoca sintomi neurologicidovuti all'effetto massa, come cefa-lea e convulsioni. L'infezione musco-loschelettrica provoca fratture pato-logiche e invasione della cavitàmidollare con erosione lenta dellì'os-so. Il coinvolgimento cardiaco provo-ca pericardite o anomalie della con-duzione.Vi sono diverse tecniche di imagineper la valutaizone della cisti da echi-nococco in diversi organi. La classicaradiografia può mostrare le cisticome masse rotondeggianti con den-sità uniforme. La cisti idatidea tipica-mente non viene vista da una radio-grafia addominale se non vi sono cal-cificazione. L'ecografia è il metodo discelta per identificare e valutare unacisti epatica. Può rivlevare cisti ben

sviluppo, l'embione si localizza in unospecifico organo e forma la cisti echi-nococcica. Questa evoluzione vienechiamata echinococcosi primaria.La cisti è composta da due strati:endocisti, piena di liquido chiaro, epericisti, cosnistente in una capsulafibrosa che provoca la risposta del-l'ospite e va a formare la cisti echino-coccica. Le sostanze nutritive contri-buiscono alla crescita della cisti e alsuo passaggio a pericisti. Le cisti figliesi sviluppano dalla parte interna dellostrato germinale. Le nuove larve,dette protoscolici, si sviluppano ingran numero nella capsula fattrice. Lecisti, tipicamente, si espandono conlentezza in un periodo di anni, a unavelocità di circa 1-3 cm all'anno.Nell'echinococcosi primaria, circadue terzi dei pazienti presentano unacisti idatidea. Nell'85% dei casi, lecisti sono localizzate nel lobo destrodel fegato. Il secondo organo piùspesso coinvolto è il polmone. Datala lenta crescita delle cisti, nei casinon complicati il paziente è di solitoasintomatico. Le cisti sono spessoscoperte accidentalmente o in studidi immagine di routine. Nei pazienticon echinococcosi epatica, i sintomipiù frequenti sono rappresentati daun lieve dolore addominale in pre-senza di una massa nell'addomesuperiore. All'esame obiettivo puòessere presente epaoimegalia. Incirca il 10% dei casi si riscontra eosi-nofilia.Situazioni più acute si presentano sela malattia si complica, più spesso perrottura intrabiliare della cisti, il che siverifica in circa il 10-15% dei casi. Ciòprovoca ostruzione biliare che simanifesta con ittero e colica. In alcunicasi si sviluppa una colangite o, rara-

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definite con pareti spesse in organisolidi. Può anche rivelare la densitàdel liquido. Il segno patognomonicoultrasonografico è la presenza di unacisti figlia. Tuttavia, la cisti idatideapuò essere di piccole dimensioni, dimeno di due cm e può essere perife-rica. Può essere difficile distinguerlada una cisti benigna se non vi sonocisti figlie. La TAC non è più sensibileo specifica, ma è utile nella localizza-zione di una cisti e nella definizionedei suoi rapporti con altre strutturecome i grandi vasi o le vie biliari cosaimportante nella programmazione diun intervento chirurgico.La diagnosi immunitaria è moltosofisticata e viene usata per distin-guere semplici cisti benigne dallacisti idatidea, come pure per seguireil periodo postoperatorio per valuta-re la persistenza della malattia. Il testmigliore è l'immunoelettorforesi,altamente specifico ma poco sensi-bile. La sua rapida negativizzazioneè indicativa di guarigione. L'ELISA èutile per una prima diagnosi, ma noutile nel follow up postchirurgicoperché si negativizza lentamente.L'agglutinazione al latex o l'emag-

evitare anafilassi e disseminzaion deiprotoscolici. In caso di rottura intrad-dominale, la cavità peritoneale deveessere attentamente esaminata elavata.Albendazolo e mebendazolo sonofarmaci di scelta per l'echinococcosiin pazienti pe ri quali sussista unacontroindicazione all'intervento.L'albendazolo è preferito per il suomaggiore assorbimento e I maggiorilivelli circolanti. La risposta al tratta-mento dipende da numerosi fattori. Ifarmaci possono essere usati in profi-lassi prechirurgica. Vi sono dubbi sulfatto che il praziquantel come agenteprofilattico prevenga l'impianto diprotoscolici.La paziente è stata operata conurgenza. Era presente una cisti idati-dea intraperitoneale e intrabiliarerotta. Si è proceduto allo svuotamen-to della cisti e alla sua rimozione e allavaggio con abbondante soluzioneipertonica. Si è eseguita una coleci-stectomia ed è stato inserito un tuboa T. Nel periodo postoperatorio lapaziente è stata trattata con alben-dazolo per tre mesi e il aso si è poirisolto senza complicazioni.

glutinazione indiretta possonoanche essere utili per la diagnosi. Laloro sensibilità nella malattia epaticaè molto inferiore che in caso dimalattia polmonare.Il trattamento è tradizionalmentechirurgico, ma ora si può anche ese-guire un trattamento cosiddettoPAIR (percutaneous aspiration, infu-sion of scolicidal agents, and reaspi-ration) che prevede l'aspirazionepercutanea, l'infusione di farmaco eriaspirazione Si tratta di un approc-cio ragionevole in casi non operabilie viene di solito eseguito sotto trat-tamento antielmintico per i rischio didisseminazione delle cisti. La sceltadel metodo di cura viene fata inbase alla diagnostica ultrasonografi-ca. Il successo dipende dalla localiz-zazione, dalla dimensione e dal coin-volgimento di strutture adiacenti.L'approccio PAIR è controindicatoper cisti localizzate in superficie, incaso di comunicazione con il trattobiliare e in caso di multiple divisionisettali. La chirurgia è indicata in casicomplicati. Le cisti devono essererimosse con cautela per non conta-minare le strutture adiacenti e per

Rimozione di cisti idatidea

Malattia idatidea a livello surrenalico in un paziente di 70 anni con forte dolore al fianco

Cisti idatidea a livello cerebrale

Ciclo dell'echinococco

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Uno studio randomizzato per valutare il confronto fra ibuprofene per via orale e per via endovenosa nella chiusura del dotto arterioso nel prematuro


L’incidenza della pervietà del dotto arterioso nel prematuro è circa del 20% ed inversamente correlata all’età gestazionale

seguenti condizioni: shunt destro-sini-stro; tendenza emorragica: creatininasierica >16mg/dl; BUN>9mg/dl e pia-strine <50000/micron.

Disegno dello studio

I bambini sono stati randomizzati eassegnati a uno dei due gruppi ditrattamento che prevedeva unadose orale di 10 mg/kg di ibuprofe-ne per via orale o per via endoveno-sa. Dopo la prima dose in entrambi igruppi, è stata eseguita un'ecografiaper capire se fosse necessaria unaseconda e una terza dose. In caso ildotto fosse ancora aperto dopo la3a dose, ad entrambi i gruppi, veni-va ripetuta una dose per via EV di10mg/kg seguita da due dosi di 5mg/kg dopo 24 e 48 ore. In caso diulteriore necessità il bambino venivaindirizzato al chirurgo. Per la valutazione della sicurezzasono stati controllati: diatesi emor-ragica, gonfiore addominale, quan-

gruppi di confronto. In questa nuovaricerca è stato seguito un disegno ran-domizzato e in doppio cieco per con-frontare l'efficacia e la tollerabilità del-l'ibuprofene orale e dell'ibuprofeneper via endovenosa nella chiusura pre-coce del dotto arterioso pervio nelneonato di peso molto basso. La pos-sibilità di chiusura del dotto con unasola o con due dosi ha rappresentatoun obiettivo secondario.

Pazienti

Lo studio è stato condotto in Unità diTerapia Intensiva Neonatale nel perio-do che andava dal gennaio al dicem-bre 2007. I criteri di arruolamento pre-vedevano: età gestazionale <32 setti-mane; peso alla nascita <1500 g; etàpostnatale fra 48 e 96 ore; presenza didistress respiratorio con necessità diossigeno >25% e segni ecografici dishunt sinistro destro significativoattraverso un dotto aperto. Sono statiesclusi i bambini con una o più delle

L'incidenza della pervietà del dottoarterioso nel prematuro è circa del20% ed inversamente correlata all'etàgestazionale. Oltre due terzi dei neo-nati nati prima della 28a settimana digestazione devono essere sottoposti atrattamento medico o chirurgico per lachiusura del dotto la cui pervietà èassociata a emorragia intraventricolare,enterocolite necrotizzante e malattierespiratorie croniche. Inoltre, vi è ancheuna certa mortalità. Quindi la chiusuradi un dotto emodinamicamente signifi-cativo è fortemente indicata. Dato che la pervietà del dotto èmantenuta da elevati livelli di pro-staglandine, i farmaci antinfiamma-tori non steroidei sono di scelta peril trattamento farmacologico e i duepiù usati sono l'indometacina el'ibuprofene per via endovenosa.In uno studio precedente gli autorihanno stabilito che 1, 2 o 3 dosi di ibu-profene possono portare alla chiusuradel dotto con buona tollerabilità, ma lostudio era in aperto e non vi erano


dosi in 8 e 6 pazienti, dopo tre dosiin 8 e 6 pazienti, rispettivamente neigruppi orale e EV (Tabella).

Eventi precoci

Nella settimana successiva al tratta-mento non si sono avuti casi di oli-guria nel gruppo orale mentrel'evento si è verificato nel gruppo EVin tre casi (P=0.23) La creatinina èaumentata >16mg/dl in tre pazientidel gruppo EV e in nessuno delgruppo orale. In un caso del gruppoorale e in tre del gruppo EV è statonecessario somministrare dopamina.Non vi sono state differenze fra igruppi per quanto riguarda i casi diemorragia intraventricolare e NEC.

Eventi tardivi

La sopravvivenza a un mese è statasimile nei due gruppi (71.9% vs

tità di urina, emorragie intraventri-colari, esami di funzionalità renale.

Efficacia del trattamento

La chiusura del dotto è stata marginal-mente favorevole nel gruppo trattatoper via orale (84.3% vs 62.5%, P = .04;95% intervallo di confidenza 0.99-1.84). L'intervento chirurgico è statonecessario in un paziente del gruppotrattato per via orale e in 4 trattati pervia EV. In nessun caso in cui il dotto siera chiuso, esso si è poi riaperto. Soloin tre casi del gruppo orale e in 4 delgruppo EV è persistito un minimoshunt poi spontaneamente regredito.La furosemide è stata prescritta inquattro pazienti di ciascun gruppo.Il numero di dosi necessarie non èstato diverso nei due gruppi(1.9±0.2). La chiusura del dotto èstata ottenuta dopo una dose in 11 e8 casi dopo una dose, e dopo due

75%; P =1). Non vi sono state diffe-renze nella durata dei ricoveri,malattia respiratoria cronica, sepsi,NEC o emorragia intraventricolare,durata dell'intubazione.

Discussione

L'ibuprofene per via orale è almenoaltrettanto efficace che per via endo-venosa nella chiusura del dotto diBotallo nel neonato prematuro. Questo è il primo studio randomizza-to in cui i due trattamenti sono statidirettamente confrontati e sono stateraggiunte percentuali di successosimili a quelle riportate in letteratura. I dati confermano che l'ibuprofeneviene rapidamente assorbito doposomministrazione orale.Le sue concentrazioni raggiungonoun picco dopo una o due ore. Glieventi avversi sono limitati e la fre-quenza rientra in quanto atteso inqueste condizioni ad alto rischio

Bibliografia1. Ahmed Cherif, Naima Khrouf, SamiJabnoun, Chahnez Mokrani, Moez BenAmara, Nedia Guellouze and SamiaKacem. Ibuprofen in Very Low BirthWeight Infants With Patent DuctusArteriosus Randomized Pilot StudyComparing Oral Ibuprofen WithIntravenous. DOI: 10.1542/ peds.2008-1780. Pediatrics 2008; 122;e1256-e1261.2. Cherif A, Jabnoun S, Khrouf N. Oral ibu-profen in early curative closure of patentductus arteriosus in very premature infants.Am J Perinatol. 2007;24(6):339-345.

Chiuso Aperto

32 terapia orale 32 terapia EV

17 esclusi per presenza diShunt destro-sinistroDiatesi emorragica TrombocitopeniaEmorragia intraventricolare di gra do 3-4Insufficienza renaleChiusura spontanea64 randomizzati

Valutazione di 90 pazienti

Steroidi prenatali

Età gestazionale <28 sett

28-30 sett

30-32 sett

Peso alla nascita < 750 g

750-1000 g

1001-1500 g

HFOV, %

Sepsi, %

4 (80)

4 (80)

1 (20)

0 (0)

3 (60)

1 (20)

1 (20)

3 (60)

3 (60)

10 (83.3)

6 (50)

3 (25)

3 (25)

5 (41.6)

4 (33.3)

3 (25)

4 (33.3)

7 (58.3)

Gruppo oraleN di dotti non chiusi

Gruppo EV N di dotti non chiusi

P Rischiorelativo

HFOV: ventilazione oscillatoria ad alta frequenza; IC: Intervalli di confidenza

.59

.54

.68

.59

.87

.97

.68

.69

.63

0.96 (0.58-1.59)

1.60 (0.78-3.27)

0.80 (0.11-5.96)

1.44 (0.54-3.84)

0.60 (0.09-4.12)

0.80 (0.11-5.96)

1.80 (0.62-5.27)

1.03 (0.43-2.43)

Dep

. AIF

A in

dat

a 11

/08/

2009

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE NUROFEN FEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero NUROFENFEBBRE E DOLORE Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni mldi sospensione orale contiene: Principio attivo: ibuprofene 20 mg. Eccipienti: sciroppo di maltitolo 450 mg Per l’elenco completo degli eccipienti, ve-dere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento sin-tomatico della febbre e del dolore lieve o moderato. 4.2 Posologia e modo di somministrazione La dose giornaliera è strutturata in base al pesoed all’età del paziente. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più brevepossibile necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4). Nei bambini di età compresa tra 3 e 6 mesi limitare la somministrazione a quellidi peso superiore ai 5,6 kg. La somministrazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni dovrebbe avvenire mediante siringadosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodotto. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i diversi do-saggi; in particolare la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiainodosatore riporta due tacche per due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100mg di ibuprofene. La dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo, suddivisa 3 volte al giorno ad intervalli di 6-8 ore, può essere somministratasulla base dello schema che segue.

PESO Età DOSE singola in ml n° massimo diSOMMINISTRAZIONI/giorno

5.6 -7 Kg 3 - 6 mesi 2,5 ml 7 -10 Kg 6 - 12 mesi 2,5 ml

10 - 15 Kg 1 - 3 anni 5 ml 3 nelle 24 ore15 - 20 Kg 4 - 6 anni 7,5 ml (5 ml + 2,5 ml)20 - 28 Kg 7 - 9 anni 10 ml28 - 43 Kg 10 - 12 anni 15 ml

Nel caso di febbre post-vaccinazione riferirsi al dosaggio sopra indicato, somministrando una dose singola seguita, se necessario, da un’altra dose dopo6 ore. Non somministrare più di due dosi nelle 24 ore. Consultare il medico se la febbre non diminuisce. Il prodotto è inteso per trattamenti di brevedurata. Consultare il medico se i sintomi persistono per più di tre giorni. Nei bambini di età inferiore ai sei mesi consultare il medico se i sintomi per-sistono dopo 24 ore di trattamento. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1 – Svitare il tappo spingendolo verso il basso e girandolo verso si-nistra. 2 – Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 – Agitare bene. 4 – Capovolgere il flacone, quindi, tenendo saldamentela siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa fino alla tacca corrispondente alla dose desi-derata. 5 – Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente. 6 – Introdurre la punta della siringa nellabocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione. Dopo l’uso avvitare il tappo per chiudere il flaconee lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. 4.3 Controindicazioni • Ipersensibi-lità all’ibuprofene o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a 3 mesi o di peso inferiore a 5,6 kg. • Ipersensibilità all’acido acetil-salicilico o ad altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale easma. • Ulcera peptica attiva. • Grave insufficienza renale o epatica. • Severa insufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perfora-zione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione osanguinamento). • Uso concomitante di FANS, compresi gli inibitori specifici della COX-2. • Gravidanza e allattamento (vedere paragrafo 4.6). 4.4 Av-vertenze speciali e precauzioni di impiego Dopo tre giorni di trattamento senza risultati apprezzabili consultare il medico. Gli effetti indeside-rati possono essere minimizzati con l’uso della più bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare isintomi (vedere i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nurofen Febbre e Dolore deve essere evitato in concomi-tanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei possono causare reazioni di ipersen-sibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Il rischio di reazioni diipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso di altri analgesici, antipiretici,antinfiammatori non steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti episodi di angioedema (vedere para-grafo 4.2 e paragrafo 4.8 ). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, cono senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e per-forazione, che possono essere fatali. Anziani: i pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emor-ragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto secomplicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosiaumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (es. mi-soprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti ed anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina oaltri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedere paragrafo 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, inparticolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi ini-ziali del trattamento. Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazioneo sanguinamento, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganticome l’aspirina (vedere paragrafo 4.5). Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nurofen Febbre e Do-lore, il trattamento deve essere sospeso. I FANS devono essere somministrati con cautela ai pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (co-lite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali,includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazionecon l’uso dei FANS (vedi paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si veri-fica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nurofen Febbre e Dolore deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cu-taneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Cautela è richiesta prima di iniziare il trattamento nei pazienti con anamnesipositiva per ipertensione e/o insufficienza cardiaca poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi, iper-tensione ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400 mg/die) e per trat-tamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus). Ingenerale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associati ad un aumento del rischio di in-farto del miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica acce rtata, malattia arte-riosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attenta considerazione. Analoghe considerazionidevono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione,iperlipidemia, diabete mellito, fumo). L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei, ri-chiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coagulabilità; • inpresenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente nei soggetti con funzione re-nale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzione di fluidi; • in presenza di malattie epa-tiche: possibile epatotossicità; • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento in caso di disidratazione (ad esempio per febbre,vomito o diarrea); Le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolungati: • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o san-guinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorvegliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbivisivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colori): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segnio sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovuta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti dalupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Poiché Nurofen Febbre e Dolore contiene maltitolo, i pazienti affetti da rari problemi ereditari diintolleranza al fruttosio non devono assumere questo medicinale. Nurofen Febbre e Dolore non contiene zucchero ed è pertanto indicato per quei pa-zienti che devono controllare l’apporto di zuccheri e calorie. Ogni dose da 2,5 ml di sospensione contiene 4,63 mg (0,20 mmol) di sodio; ciò deve es-sere tenuto in considerazione nei casi sia raccomandata una dieta povera di sodio. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme diinterazione Le seguenti interazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non ste-roidei (FANS): • evitare l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei: aumento del rischio di effetti inde-siderati • corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4) • antibatterici: possibile aumentodel rischio di convulsioni indotte da chinolonici • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedereparagrafo 4.4) • agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale

(vedere paragrafo 4.4) • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree • antivirali: ritonavir, possibile aumento della concentrazionedei FANS • ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità • citotossici: metotressato, riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • litio:riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità) • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità • uricosurici: probenecid, rallenta l’escrezionedei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche) • metotrexato: potenziale aumento della concentrazione plasmatica di metotrexato • zidovu-dina: rischio aumentato di emartrosi ed ematomi in emofilici HIV (+) se trattati contemporaneamente con zidovudina e ibuprofene • diuretici, ACEinibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: i FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzionerenale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibi-tore o di un antagonista dell’angiotensina II e di agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramentodella funzione renale, che comprende una possibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere conside-rate in pazienti che assumono Nurofen Febbre e Dolore in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazionedeve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in con-siderazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire glieffetti dell’acido acetilsalicilico a basse dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmaci sono somministrati in concomitanza. Tuttavia, l’esiguitàdei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione clinica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continua-tivo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevanti dall’uso occasionale dell’ibuprofene (vedere paragrafo 5.1). 4.6 Gravidanzae allattamento È improbabile che soggetti di età inferiore a 12 anni vadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanzebisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo svi-luppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopol’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava dameno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione diinibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inol-tre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibi-tori di sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli ini bitori della sintesi delleprostaglandine possono esporre il feto a: tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfun-zione renale che può progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: possibile prolunga-mento del tempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterinerisultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente, con-siderata l’età del paziente. 4.8 Effetti indesiderati Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono comuni agli altri analgesici, antipiretici, an-tinfiammatori non steroidei. Reazioni di ipersensibilità Raramente: reazioni anafilattoidi (orticaria con o senza angioedema), dispnea (da ostruzionelaringea o da broncospasmo), shock, sindrome caratterizzata da dolore addominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere para-grafi 4.3 e 4.4). Patologie gastrointestinali Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcerepeptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedere paragrafo 4.4). Dopo somministrazione di Nu-rofen Febbre e Dolore sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, sto-matiti ulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedere paragrafo 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Doloreepigastrico, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione deitest della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Patologie del sistema ner-voso e degli organi di senso Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emotiva, son-nolenza, meningite asettica, convulsioni, disturbi uditivi e visivi. Patologie respiratorie, toraciche e mediastinicheRaramente: broncospasmo, dispnea,apnea. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Reazioni bollose includenti sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi tossica epidermica (moltoraramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapulare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alope-cia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità. Patologie del sistema emolinfopoietico Molto raramente: neutropenia, agranulocitosi, ane-mia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrinopenia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina edematocrito, pancitopenia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Riduzione dell’appetito. Patologie cardiache e vascolari Edema, ipertensionee insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione al trattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’in-terruzione del trattamento). Molto raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzionecardiaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del mio-cardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4). Patologie renali ed urinarie Molto raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente signifi-cativa compromissione della funzione renale, necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite, alterazione dei test della funzione renale, poliuria,cistite, ematuria. Disturbi del sistema immunitario In pazienti con malattie auto-immuni preesistenti (ad esempio: lupus eritematoso sistemico, ma-lattie del sistema connettivo) sono stati segnalati casi singoli di sintomi di meningite asettica come tensione nucale, cefalea, nausea, vomito, febbre,disorientamento (vedere paragrafo 4.4). Vari Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rinite. 4.9 Sovradosaggio I sintomidi sovradosaggio si possono manifestare in bambini che abbiano assunto più di 400 mg/kg. L’emivita del farmaco in caso di sovradosaggio è 1.5-3 ore.Sintomi La maggior parte dei pazienti che ingeriscono accidentalmente quantitativi clinicamente rilevanti di FANS sviluppano al più nausea, vomito,dolore epigastrico o raramente diarrea. Sono possibili anche tinnito, cefalea e sanguinamento gastrointestinale. In caso di ingestioni di quantitativipiù importanti, si osserva tossicità del sistema nervoso centrale che si manifesta con sonnolenza, occasionalmente eccitazione e disorientamento ocoma, convulsioni. Nei casi più seri si può verificare acidosi metabolica, prolungamento del tempo di protrombina (INR). Si possono manifestare ancheinsufficienza renale e danni epatici. Nei soggetti asmatici si può verificare un’esacerbazione dei sintomi della malattia. Trattamento Non esiste alcunantidoto dell’ibuprofene. Il trattamento è sintomatico e consiste negli idonei interventi di supporto. Mantenimento della pervietà delle vie aeree emonitoraggio di funzione cardiaca e segni vitali. Particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, dell’equilibrio acido-base e dieventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavanda gastrica) è tanto più efficacequanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione della diuresi; l’ingestione di carbone attivo puòcontribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacotera-peutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propionico. Codice ATC: M01AE01 Ibuprofene è un analgesico-an-tiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente è il capostipite dei derivati fenil-propionici. L’attività analgesica è ditipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglandinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente.Dati sperimentali indicano che l’ibuprofene può inibire gli effetti dell’acido acetilsalicilico a basse dosi sull’aggregazione piastrinica quando i farmacisono somministrati in concomitanza. In uno studio, dopo la somministrazione di una singola dose di 400 mg di ibuprofene, assunto entro 8 ore primao dopo 30 minuti dalla somministrazione di acido acetilsalicilico (81 mg), si è verificata una diminuzione dell’effetto dell’acido acetilsalicilico sulla for-mazione di trombossano e sull’aggregazione piastrinica. Tuttavia, l’esiguità dei dati e le incertezze relative alla loro applicazione alla situazione cli-nica non permettono di trarre delle conclusioni definitive per l’uso continuativo di ibuprofene; sembra che non vi siano effetti clinicamente rilevantidall’uso occasionale dell’ibuprofene. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Ibuprofene è ben assorbito dopo somministrazione orale ed è distribuito intutto l’organismo rapidamente. Se assunto a stomaco vuoto, i livelli serici massimi sono raggiunti dopo circa 45 minuti. Quando assunto in concomi-tanza a cibo, i livelli massimi nel sangue si raggiungono tra un’ora e mezzo e 3 ore. L’ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, sidistribuisce a livello tissutale e nel liquido sinoviale. L’emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L’ibuprofene è metabolizzato nel fegato indue metaboliti inattivi e questi, unitamente all’ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L’eliminazione dal reneè rapida e completa. L’ibuprofene viene escreto nel latte in concentrazioni molto basse. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Non ci sono informazioni, de-rivanti dai dati preclinici, di rilevante importanza per il medico che non siano già state riportate negli altri paragrafi del Riassunto delle Caratteristichedel Prodotto. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione oralegusto arancia senza zucchero Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio clo-ruro, aroma arancia, bromuro di domifene, acqua depurata. Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zuc-chero Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola,bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni Periodo di validità dopo la prima aper-tura: 6 mesi. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Nessuna particolare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Nurofen Febbree Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sotto-tappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene. Nurofen Febbre e DoloreBambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in po-lietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene.È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessunaistruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd – 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK) Rappresentante per l’Italia: Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. – via G. Spadolini, 7 – 20141Milano 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5mlsospensione orale gusto arancia senza zucchero, flacone da 100 ml: AIC n. 034102018 Nurofen Febbre e Dolore Bambini100mg/5ml sospensione orale gusto arancia senza zucchero, flacone da 150 ml: AIC n. 034102020 Nurofen Febbre e DoloreBambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: AIC n. 034102259Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zucchero, flacone da 100 ml con cuc-chiaino dosatore: AIC n. 034102246 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensione orale gusto fragola senza zuc-chero, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: AIC n. 034102261 Nurofen Febbre e Dolore Bambini 100mg/5ml sospensioneorale gusto fragola senza zucchero, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: AIC n. 034102273 9. DATA DI PRIMA AUTO-RIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Agosto 2000 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Luglio 2009

Nulla è cambiato tranne il nome

diventa

Dep

. AIF

A in

dat

a 11

/08/

2009

1. Pelen F. et al. Ann Pediatr 45: 719 - 728, 1998 2. Wilson J. T. J Pediatr 119: 803 - 811, 1991 3. Kelley M. T. et al. Clin Pharmacol Ther 52: 181 - 189, 1992 4. Clark E. et al. Pediatrics 119: 460 - 467, 2007 5. Southey E. R. et al. Curr Med Res Opin 25 (9): 2207-2222, 2009 6. Lesko S. M. et al. JAMA 273: 929-933, 1995 7. Riassunto delle caratteristiche del prodotto

Controlla la febbre e allevia il dolore (1, 2, 3, 4)

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Riflessioni Universo Pediatria - n°2 Giugno 2009

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