Riflessioni Universo Pediatria - n°4 Dicembre 2007

Universo Pediatria

Anno II, N. 4 - Dicembre 2007

TRIMESTRALE A CARATTERE SCIENTIFICO

Edizione

Aggiornamenti farmacologici.Febbre, infiammazione, dolore nel bambino

Un neonato a termine, cresciuto regolarmente con alimentazione al seno esclusiva nei primi tre mesi, manifesta dei problemi di crescita ed alimentazione con l’introduzione del latte artificiale: che cosa ha??

... quando un lattante di tre mesi non mangia più!

Un neonato di pochi giorni ci viene inviato con una semplice diagnosi descrittiva di una “bolla” localizzata al capo ....

Una Bolla isolata che non scoppia

P. nasce a 37 settimane da TC per polidramnios. L’ecografia fetale a 32 settimane aveva evidenziato una massa cistica a livello dell’emitorace destro ...

Una causa di polidramnios

M.L., 15 anni, pattinatrice artistica dilettante lamenta da qualche settimana un generico fastidio all’emitorace sinistro ...

Una massa quasi asintomatica

G., 4 mesi viene condotta in Pronto Soccorso pediatrico in quanto presenta un progressivo impegno respiratorio, con polipnea e tosse ...

Distress respiratorio a 4 mesi

Universo Pediatria

Anno II, N. 4Dicembre 2007

Periodico trimestrale a carattere scientificoRegistrazione Tribunale di Milano n. 607del 02/10/2006

EditoreSINERGIE S.r.l.Sede legale: Corso Italia, 1 - 20122 MilanoSede operativa: Via la Spezia, 1 - 20143 MilanoTel./Fax 02 58118054E-mail: [email protected]

Direttore responsabileMauro Rissa

RedazioneSinergie S.r.l.

Coordinatori e consulenti scientificiBaroukh Maurice AssaelDirettore Centro Fibrosi Cistica Regione Veneto - Verona

Milena BrayPediatra

ImpaginazioneSinergie S.r.l.

StampaGalli Thierry Stampa S.r.l.Via Caviglia, 3 - 20139 Milano

Tiratura10.000 copie

Copyright ©2007 SINERGIE S.r.l.Tutti i diritti sono riservati.Nessuna parte di questa pubblicazione può esserefotocopiata o riprodotta senza l’autorizzazionedell’Editore.

Presentazione

Proseguendo l’impostazione scelta per questa rivista, e

cioè di privilegiare le informazioni per immagini, questa

volta abbiamo dedicato spazio a un interessante capitolo

della diagnostica prenatale. Le malformazioni polmonari

congenite sono un evento certamente raro, ma si sono

notevolmente giovate della diagnostica fetale per imma-

gini sia con l’ecografia in utero che con la possibilità di

approfondire la diagnosi con la risonanza magnetica.

Tuttavia, come per una serie di altre situazioni, si apre il

problema di avere diagnosticato una situazione che può

rimanere del tutto asintomatica e che potrebbe restare

tale per lungo tempo, forse per sempre. Queste situazio-

ni vanno confermate alla nascita e devono essere prese

decisioni su un eventuale intervento. I pareri restano

discordi, da una parte i fautori di un intervento precoce

nel primo anno di vita, in pratica una lobectomia, dall’al-

tra chi preferirebbe aspettare l’eventuale comparsa di

sintomi. Data la rarità dell’evento, si è dovuto aspettare

diversi anni per raccogliere casistiche significative per

capire l’evoluzione naturale di queste situazioni dopo la

diagnosi prenatale. A noi interessava, intanto, porre il

problema e mostrare al pediatra l’importanza della dia-

gnostica per immagini.

La redazione

SommarioUna Bolla isolata che non scoppia

... quando un lattante di tre mesi non mangia più!


Distress respiratorio a 4 mesi


AGGIORNAMENTI FARMACOLOGICI.FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORENEL BAMBINO

Uso degli antinfiammatori nella terapia dell’artrite reumatoide

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Una Bolla isolatache non scoppia

3 Universo Pediatria

segno del collare (“hair collarsign”) (Figura 1).L’aplasia cutis , nella sua formaclassica più conosciuta, è unacomune patologia neonatalespesso localizzata la vertice delcuoio capelluto in forma di ero-sione superficiale o ulcera pro-fonda o già di cicatrice stabile(Figura 2), solitaria o multipla,ben delimitata. Nella maggiorparte dei casi la lesione è asinto-matica e non è associata ad altrepatologie; talora, come in que-sto caso, la aplasia è invece rico-perta da membrana sottile cheassomiglia appunto ad una lesio-ne bollosa. In questa ultima eve-nienza è facile osservare unaspecie di collare di peli che cir-conda l’area aplasia vera e pro-pria. In questi casi sono statesegnalate minute soluzioni dicontinuo nella teca cranica che,essendo asintomatiche, possono

Un neonato di pochi giorni ci viene inviato con una semplice diagnosi descrittiva di una “bolla” localizzata al capo ed un piccolo elenco di possibili diagnosi differenziali che vanno dalla epidermolisi bollosa alle semplici piodermiti come l’impetigine

Ma il collega pediatra che miinvia il paziente è giustamenteperplesso per il fatto che lalesione sia isolata e non sia statapreceduta da una manovra trau-matica nelle fasi del parto: chia-ramente nel caso di patologiemeccano bollose o infettive lelesioni avrebbero dovuto molti-plicarsi in poche ore. L’ispezionerivela un neonato in buona salu-te senza segni di dismorfismoapparenti. Sulla cute del cuoiocapelluto si osserva una lesionegiallastra circolare rotondacostituita da una membrana finee traslucida di epitelio ma privadegli annessi. Alla periferiadella strana lesione i peli si pre-sentano normali ma più fittirispetto alla normale densità deicapelli del resto del capo.Questi dati concorrono coeren-temente a porre la diagnosi diaplasia cutis membranosa con

essere dimostrate solo con unaimaging (RMN) accurata. Sebbene, come detto, la mag-gior parte dei casi di aplasiacutis (“normale” o “membrano-sa”) sia isolata, le malformazioniassociate con questa patologiasono molte e sono state addirit-tura suddivise in nove gruppi. Leprincipali sono costituite dadifetti di chiusura come le chei-lo-palatoschisi o la disrafia spina-le ma possono, in pratica, coin-volgere tutti gli organi. Va ribadi-to comunque che queste patolo-gie associate sono rarissime edin genere si presentano in casodi aplasie particolarmente gravied estese che andrebberocomunque ospedalizzate. Neicasi comuni di aplasia cutis non èinvece necessaria l’ospedalizza-zione ma semplicemente un con-trollo periodico per monitorareeventuali complicazioni in sede.

a cura di Carlo Gelmetti, Laura MaffeisIstituto di Scienze Dermatologiche dell’Università di Milano“Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena” di Milano

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... quando un lattante

di tre mesi non mangia più!


Un neonato a termine, cresciuto regolarmente con alimentazione al seno esclusiva nei primi tre mesi,manifesta dei problemi di crescita ed alimentazione con l’introduzione del latte artificiale: che cosa ha??

peutici, pur se questa sintomato-logia non si interrompeva e pro-seguiva oltre i tre mesi di vita.Dopo i tre mesi di vita la madresviluppa una sindrome febbrileacuta, che dura qualche giorno,viene trattata con antibiotici peros e registra un notevole calodella produzione di latte, tantoda passare senza indugi alla inte-grazione con latte artificiale(Formula standard 1, con poppa-te di 150-180 cc per 5 - 6 al dì,così come consigliato telefonica-mente dal pediatra).Nell’arco di qualche giorno, tut-tavia, la bambina inizia a man-giare sempre di meno e -da pop-pate di circa 150 cc per volta-riduce i pasti a 30-40 g per pop-pata. I genitori riferiscono cheappare sempre più svogliatanelle poppate, fino anzi a rifiuta-re il biberon; si lamenta a tratti,pur senza crisi di pianto cosìimportanti come succedeva finoa 2 settimane prima. Il peso, rile-vato settimanalmente, presentaun arresto dell’incremento dalmomento dell’episodio febbrilematerno, arresto che si mantieneper 3 settimane consecutive.La bimba viene portata al nostro

almeno così sembrava. La bimbasi alimentava al seno, con poppa-te frequenti (anche 10-12 al gior-no) e brevi, l’incremento ponde-rale medio era di circa 200 g/set-timana. All’anamnesi viene riferi-ta la presenza, dal 1^ mese inpoi, di frequenti “coliche gasso-se”, con giornate in cui il piantoera più protratto ed insistente, alpunto da saltuariamente interferi-re anche con le poppate stessenel senso che spesso la bimba sistaccava dal seno piangendo e silamentava per poi riattaccarsi piùvolte, a spizzichi, perché (secon-do quanto riferiscono i genitori)palesemente disturbata dallecoliche e dal gas che si rendevamanifesto, in tali occasioni, confrequenti eruttazioni e flatulenza.Il trattamento di tali disturbi erastato attuato essenzialmente conSimeticone e Estratti di erbe offi-cinali sotto forma di tisane, som-ministrate al bisogno, con benefi-cio saltuario ma sostanzialmenteincompleto.Il pediatra, considerando l’incre-mento ponderale comunquesoddisfacente, decideva di nonintraprendere approfondimentidiagnostici né altri tentativi tera-

Elisabetta N. è una neonata di37+2 sett EG, nata con parto spon-taneo da gravidanza decorsa conminaccia di parto prematuro percedimento della cervice uterina ecerchiaggio di emergenza alla26^ settimana. La madre è statatrattata con Vasosuprina, ed èrimasta immobilizzata a letto finoalla 35^ settimana.Una volta rimosso il cerchiaggio,nell’arco di 24 ore hanno iniziatoa manifestarsi i prodromi di tra-vaglio di parto, che è statoespletato regolarmente.Il peso neonatale era di 2650 g,l’Apgar di 8/9. I primi giorni di vita sono decorsiregolarmente, con buon iniziodell’allattamento al seno, e dimis-sione in 4^ giornata dopo laregolare esecuzione dei routinaricontrolli, terapie ed esami (vit.K 1mg i.m. alla nascita, screening,otoemissioni, etc.). Alla dimissio-ne la bimba pesava 2520g. Ai genitori veniva raccomandato difarla visitare dal proprio pediatraentro una settimana, e in seguitoregolarmente ogni mese circa.Nei primi tre mesi di vita, in effet-ti, i controlli mensili non eviden-ziano alcunché di sostanziale, o

Dr. Paolo Manzoni Neonatologia e TIN Ospedaliera. Ospedale Sant’Anna. Torino


Ambulatorio per un consulto.L’età, a questo punto, è di 3 mesi e3 settimane. Alla visita la bimba sipresenta in condizioni di trofismocomunque sufficienti. Tuttavia,all’esame obiettivo il colorito è pal-lido, la cute è distrofica alla radicearti ed addome, ove è sollevabilein pliche; le sclere e le mucose delcavo orale egualmente pallide. L’addome è espanso, globoso,meteorico, ma trattabile; fegatoe milza sono palpabili a 1 ditodall’arco. Il podice ed il cavoorale sono detersi; l’AR e l’AC sipresentano nella norma. La fon-tanella è presente, con diametrodi ca. 1 cm, lievemente depres-sa. La T° esterna è di 36.5 C°, laSat Hb02 è del 98%, la FC è di165/min con toni puri e ritmici. Il peso è di 4650 g. (cioè 2130g.in più che alla dimissione avve-nuta 3 mesi e mezzo prima), ed igenitori segnalano che tre setti-mane prima era di 4620g.

Si possono a questo punto farealcune preliminari considerazioni.

COMMENTO N. 1:La bambina era cresciutaeffetivamente bene (2100 g in12 sett = circa 175 g/sett), purse di certo non si può parlaredi accrescimento “esplosivo”;L’arresto di crescita è avvenu-to nelle ultime tre settimane,e sembra coincidere con lacessazione dell’allattamentoal seno e l’introduzione dellatte formulato;Non vengono riferiti né feb-bre, né vomito (solo qualcherigurgito specie quandoaveva le “coliche”);E allora? E’ un problema dilatte (intolleranza?)

Indubbiamente, l’unico reper-to patologico, alla visita, è ladistrofia cutanea, chiaramenteinevitabile in un lattante chenon cresce da tre settimane.Vengono eseguiti alcuniaccertamenti effettuati inregime d’urgenza:Emocromo -----> GB 7850, N55%; GR 3.650.000; Hb 9.8mg/dl; MCV 86; Ht 40%.Reticolociti 4,9%. Plts 400000.PRC = 10 mg/dl Dextrostix: 80 mg/dlEs. Urine: nella norma; in par-ticolare, al sedimento non sirepertano né emazie né leu-cociti.

gite sottesa da un GERsenza vomiti ?La sintomatologia dei mesiprecedenti fa infatti sospetta-re che la lattante avesse unGER che era controllato par-zialmente dalle modalità dialimentazione (al seno e noncon biberon) e dalla “auto-regolazione” della bimba chemangiava poco e spessosenza così aumentare più ditanto la replezione gastrica.Quando si è trattato di pas-sare al biberon, e a quantita-tivi di latte maggiori e conminori possibilità di auto-regolazione, si sono incre-mentati i reflussi acidi chehanno prodotto dopo pochigiorni una esofagite. Danotare che l’assenza (o lascarsa presenza) di vomitonon è affatto di raro riscontroin GER anche importanti:infatti, i reflussi acidi più dan-nosi e pericolosi sono pro-prio quelli che non riuscendoa percorrere tutto il trattoesofageo, rimangono piùtempo a contatto con lamucosa prossima al cardias.Viene a questo punto esegui-to un Rx transito esofago-gastrico, che dimostra unGER di 3^ grado, e una pH-metria delle 24 ore, che con-ferma la presenza di frequentie duraturi reflussi di tipoacido, con un Indice di reflus-so pari a 0,25 (quindi decisa-mente patologico).Si instaura quindi opportu-na terapia antiacida conMagaldrato + Ranitidina, e ali-mentazione con latte ispessitopre-gelatinizzato. Si consiglia laPostura antireflusso istruendoallo scopo i genitori.La terapia in pochi giorni pro-duce un netto miglioramentoe la bimba riprende ad ali-mentarsi con crescente effi-cacia. Anche la sintomatolo-gia a lungo ritenuta seconda-ria a coliche sparisce. Al con-trollo dopo 15 giorni, labimba ha riguadagnato 420g di peso, tollera la terapia, epertanto si conferma sia ladiagnosi, sia la terapia medi-ca e dietetica da proseguireper qualche mese.

COMMENTO FINALE..... le coliche gassose sonospesso un facile alibi .....!

COMMENTO N. 2:Gli esami, come si vede, nonforniscono alcun aiuto.Occorre perciò orientarsi piùapprofonditamente sui datiprovenienti da una accurataanamnesi per sviluppare delleipotesi diagnostiche, vistoche sia l’esame obbiettivo, siagli esami di laboratorio nonforniscono spunti concreti.

In questo senso, passiamo inrassegna le principali situazio-ni patologiche da dibattere,in tale situazione, in sede didiagnostica differenziale:Infezione vie urinarie -----> diffici-le se non impossibile, vistol’esame urine assolutamentenella norma. Ad ogni modo,l’Urocoltura darà esito negati-vo;IPLV -----> il dubbio può essereplausibile, visto che il tuttosembra coincidere con la finedell’allattamento al seno.Purtuttavia, è raro che unaIPLV grave ed importante alpunto di bloccare la crescitanon si renda in parte manife-sta già durante l’allattamentoal seno, visto che gli allergenidel latte vaccino passano nellatte materno;Volvolo, ipertrofia del piloro,situazioni di interesse chirur-gico addominale -----> da nonprendere in considerazioneper via della sintomatologia“sub-cronica” (e non acuta osubacuta) presente;Dismetabolismi di varia natura----> praticamente impossibile,perché siamo già ai 4 mesi divita.

A questo punto ci viene inaiuto l’anamnesi e la attentariconsiderazione di quei sin-tomi ascritti (all’epoca) alle“coliche gassose”. La madre, nuovamente inter-pellata, riferisce che la bimbaa tratti iperestendeva edinarcava il capo, e spessosembrava “ruminare” conpalese disagio e smorfie difastidio pur in assenza di verecrisi di pianto. Inoltre ribadi-sce che la bimba mangiava alseno ogni 2 ore con poppatebrevi e che avevano obbliga-to la mamma a 3-4 poppateanche notturne.Il sospetto diagnostico iniziaad intravedersi all’orizzonte: ese la bimba avesse una esofa-



P. nasce a 37 settimane da TC per polidramnios. L’ecografia fetale a 32 settimane aveva evidenziato una massa cistica a livello dell’emitorace destro

rale destra con rimozione dellobo medio del polmone destro.I lobi superiore ed inferioreappaiono normali, sebbenecompressi dal voluminoso lobomedio. Il decorso post-operato-rio è favorevole con estubazionein 3° giornata.

Reperti anatomopatologici

L’aspetto macroscopico del lobopolmonare escisso è mostratonella Fig. 3, la Fig. 4 ne dimostral’aspetto istologico.

mali. Viene eseguita una Rxtorace che evidenzia una massaeterogenea all’emitorace destro(Fig. 1) e una TAC torace checonferma la natura cistica dellamassa (Fig. 2).

Diagnosi

L’immagine TAC è fortementesuggestiva di malformazionecongenita ademomatosa cisti-ca (CCAM) di tipo II.

Terapia

Il piccolo paziente, sempre asin-tomatico, viene dimesso in 6°giornata e sottoposto, ad 1mese di vita, ad intervento elet-tivo di toracotomia posterolate-

L’immagine ecografica era sug-gestiva di malformazione toraci-ca congenita ma non permette-va di distinguere tra malforma-zioni adenomatose cistiche,enfisema lobare congenito,sequestro polmonare o cistibroncogena.Alla nascita P. mostra un norma-le adattamento alla vita extrau-terina. Apgar 8-10. All’esameobiettivo appare eupnoico el’auscultazione del torace non èindicativa. Non sembrano esserepresenti malformazioni associa-te. Gli esami ematici sono nor-

21

Fig. 2: Singola sezione TAC rivela la pre-senza di una grossa cisti centrale circon-data da numerose cisti di minori dimen-sioni

Fig. 1: Formazione di aspetto eteroge-neo, solida e cistica occupante la regionemediana del polmone destro. Modicospostamento a sinistra del mediastino


trasformazione maligna (carcino-ma broncoalveolare e rabdomio-sarcoma). La lobectomia elettivamediante toracotomia vienegeneralmente ben tollerata erappresenta l’approccio chirurgi-co prevalente. La chirurgia tora-coscopica video-assistita rappre-senta una valida alternativa. Iltiming dell’intervento neipazienti asintomatici non è stret-tamente stabilito e le indicazionivariano da 1 mese a 2 anni.Alcuni autori suggeriscono dioperare tra 6 mesi e 1 anno inconsiderazione della riduzionedel rischio anestesiologico e chi-rurgico dopo i primi mesi di vita.

Bibliografia1. Illanes S, Hunter A, Evans M,Cusick E, Soothill P. Prenatal dia-gnosis of echogenic lung: evolu-tion and outcome. UltrasoundObstet Gynecol. 2005 Aug;26(2):145-9.2. Eber E. Antenatal diagnosisof congenital thoracic malfor-mations: early surgery, late sur-gery, or no surgery? SeminRespir Crit Care Med. 2007Jun;28(3):355-66.

Le malformazioni toraciche con-genite (MTC) comprendono unospettro di anomalie che vengo-no frequentemente identificatein ecografia fetale. Peraltrol’aspetto ecografico delle varieMTC è simile ed è spesso impos-sibile porre una diagnosi prena-tale precisa. La storia naturale diqueste lesioni è estremamentevariabile. Le più voluminose pos-sono causare serie complicanzenel feto con necessità di tratta-mento in utero. In particolarel’aumentata pressione intratora-cica può arrivare ad ostacolare ilritorno venoso fino a causareidrope fetale; se viene compres-so l’esofago può comparire poli-dramnios. Lo spostamento delmediastino e la presenza dilesioni a carattere macrocisticocomporta una prognosi menofavorevole Peraltro, secondouno studio recente, pare chefino al 45% delle malformazionitoraciche scompaia spontanea-mente in epoca fetale, mentre il35% rimane stabile e solo nel18% dei casi si assiste ad unaggravamento (1). I pazienti conuna diagnosi prenatale di MTC

devono essere sottoposti ad unaaccurata valutazione postnataleche deve includere una TACtoracica. Le manifestazionivanno dal distress respiratorioneonatale alla completa asinto-maticità; in assenza di diagnosiprenatale possono rappresenta-re un reperto occasionale in unaradiografia torace a qualunqueetà. Raramente, in caso di lesio-ni voluminose si rende necessa-ria la correzione chirurgica d’ur-genza nel periodo neonatale.Molti pazienti però sono asinto-matici alla nascita ed in epocainfantile e l’approccio risultacontroverso. Alcuni autori sug-geriscono un atteggiamento divigile attesa a lungo termine neicasi asintomatici di enfisemalobare congenito e sequestroextrapolmonare. La maggioran-za degli esperti, invece racco-manda la resezione elettiva ditutte le malformazioni adenoma-tose cistiche, le cisti broncogenee i sequestri intrapolmonari inconsiderazione del rischio dicomplicanze quali infezione,emorragia, pneumotorace, com-promissione respiratoria acuta e

Internet café Approfondimenti sul caso selezionatidalla redazione dai migliori siti clinici

Fig. 3: Reperto macroscopicodi lobo polmonare interessa-to da malformazione adeno-matosa cistica. Si osservanonumerose cisti di dimensionivariabili

Fig. 4: Colorazione all'emo-tossilina-eosina di CCAM chedimostra la presenza di spazi“alveolari” dilatati rivestiti daepitelio respiratorio e ghian-dolare muciparo 34

Distress respiratorio

a 4 mesi


G., 4 mesi viene condotta in Pronto Soccorso pediatrico

in quanto presenta un progressivo impegno respiratorio,

con polipnea e tosse, che compromette la sua capacità

di alimentarsi al seno. Non viene riferita febbre e non vi sono

segni di infezione delle alte vie respiratorie

circa una settimana. Gli esami

ematici non mostrano altera-

zioni di rilievo.

L’ecocardiografia dimostra un

cor triatratum come anomalia

cardiaca isolata. Il decorso è

purtroppo ingravescente con

lento ma costante peggiora-

mento del distress respirato-

rio e delle difficoltà di ali-

mentazione. Si decide per-

tanto di procedere alla cor-

rezione chirurgica.

L’intervento di lobectomiasuperiore sinistra risulta

risolutivo e il decorso post-

operatorio è favorevole.

stivi di aspirazione di corpo

estraneo.

Decorso clinico

La piccola viene ricoverata e

mantenuta in osservazione per

All’esame obiettivo G. appare

in condizioni generali discrete,

vivace, apiretica.

All’auscultazione del torace non

sono presenti rumori patologici,

il MV appare ridotto a tutto

l'emitorace sinistro.

Viene quindi sottoposta ad Rxtorace (Fig. 1) che mostra una

spiccata iperdiafania del pol-

mone sinistro associata a

dislocazione a destra dell’om-

bra mediastinica.

Diagnosi

Non presenta particolare diffi-

coltà.

Si tratta infatti di un enfisema

congenito del lobo superiore

sinistro. In diagnosi differen-

ziale andrebbe considerata

l’ostruzione da corpo estra-

neo del bronco superiore

sinistro ma l’anamnesi era

negativa per episodi sugge- 1Fig. 1: Rx torace. Iperespansionedel lobo superiore del polmonesinistro con spostamento delmediastino a destra


fondersi dell'imaging sempre piùspesso ci si trova di fronte bam-bini asintomatici o solo lievemen-te sintomatici e l'approccio con-servativo, di vigile attesa, è sem-pre più diffuso. In uno studiorecente (2) su 20 bambini di età0-17 anni (8 con diagnosi prena-tale) 14 sono stati tenuti in osser-vazione senza procedere all'in-tervento, degli 11 sintomatici 6hanno mostrato una risoluzionespontanea della sintomatologia.

Bibliografia1. Riedlinger WF, Vargas SO,Jennings RW, et al. Bronchialatresia is common to extralobarsequestration, intralobar seque-stration, congenital cystic adeno-matoid malformation, and lobaremphysema. Pediatr Dev Pathol.2006 Sep-Oct;9(5):361-73. 2. Mei-Zahav M, Konen O,Manson D, Langer JC. Is congeni-tal lobar emphysema a surgicaldisease? J Pediatr Surg. 2006Jun;41(6):1058-61.

L'enfisema lobare congenitopuò essere la conseguenza di unmeccanismo a valvola seconda-rio all'ostruzione intrinseca dellevie aeree (anomalia della cartila-gine bronchiale) o alla compres-sione estrinseca (es. anellovascolare) o essere dovuto aduno sviluppo alveolare anomalo.Generalmente viene coinvoltoun solo lobo polmonare. Uneziologia definita viene indivi-duata in meno del 50% deipazienti. Il distress respiratoriocompare di solito nelle primesettimane di vita e in genereentro i primi 6 mesi anche seoccasionalmente sono statiriportati casi ad esordio più tar-divo. La gravità dei sintomidipende dal grado di compres-sione del polmone normale.

Aspetto radiologico

Si osserva una progressiva iperdi-stensione di un lobo che compri-me i lobi adiacenti e causa unospostamento del mediastino. Latrama del lobo iperespanso èrarefatta. Più frequentemente èinteressato il lobo superiore sini-stro (43%), seguito dal lobomedio destro (32%) e da quellosuperiore destro (20%); raramen-te si sviluppa nei lobi inferiori. Illobo enfisematoso può inizial-

mente avere contenuto liquido equindi apparire come un'opacitàpolmonare, ma si assiste poi alriassorbimento di tale liquido (Fig2) e alla comparsa del tipicoaspetto iperdiafano. In diagnosidifferenziale entrano le CCAM(che peraltro in genere presenta-no cisti multiple), le ostruzionibronchiali da corpo estraneo (chesi vedono in genere in bambinipiù grandi) e le cisti broncogene. Pur essendo entità cliniche bendistinte, le CCAM, i sequestri intraed extrapolmonari e l'enfisemalobare condividono delle anoma-lie istologiche tra cui lo sviluppoparenchimale aberrante che carat-terizza le CCAM. Recentemente èstata descritta la presenza di atre-sia di un bronco lobare, segmen-tale o sottosegmentale rispettiva-mente nel 100% degli sequestriextrapolmonari nell'82% degliintrapolmonari, nel 70% delleCCAM e nel 50% degli enfisemilobari. E' possibile che questemalformazioni abbiano la stessaeziopatogenesi e che le differenzeanatomiche dipendano da unadiversa espressione genetica o daltiming e dalla durata dell'insulto inepoca fetale (1).La gestione dell'enfisema lobareè stata in passato tipicamentechiururgica. Con l'avvento delladiagnosi prenatale e con il dif-


2

Fig. 2: Serie di tre Rx torace di neonatocon enfisema congenito del lobo supe-riore destro. La lesione appare inizial-mente come una zona di raccolta liquida,successivamente il liquido viene riassor-bito e il lobo superiore destro appareiperdisteso



M.L., 15 anni, pattinatrice artistica dilettante lamenta

da qualche settimana un generico fastidio all’emitorace

sinistro, descritto come “peso o costrizione”.

Il disagio non è aggravato dall’esercizio fisico e non varia

con la postura

arterioso sistemico aberrante

(freccia) che origina dall’aorta

toracica.

Una angiografia tomograficacomputerizzata (C) ed una

angiografia digitale a sottra-zione d'immagine (D) confer-

mano la presenza dell’arteria

aberrante a partenza dall’aorta

discendente toracica (punta di

freccia in D). Si osserva inoltre il

drenaggio venoso a carico delle

vene polmonari inferiori sinistre

(frecce in D). Il sospetto diagno-

stico principale è quello di

sequestro polmonare.

L’auscultazione del torace non

contribuisce alla diagnosi ed un

ECG eseguito dal medico sporti-

vo risulta nella norma. Viene quin-

di prescritta una Rx torace (A)che mostra una voluminosa opa-

cità omogenea a livello del

campo polmonare inferiore sini-

stro. Gli esami ematici escludono

alterazione degli indici di flogosi.

Si procede quindi ad una TACtorace (B) che dimostra la pre-

senza di una massa a componen-

te cistica (punte di freccia) nel

lobo polmonare inferiore sini-

stro. Si osserva inoltre un ramo

A

B C


permette la visualizzazione simul-

tanea dell’arteria anomala e del

sistema venoso drenante (2).

La terapia più indicata è proba-

bilmente la chirurgia elettiva,

prima che si verifichino infezioni

recidivanti. Nelle forme intralo-

bari è indicata la lobectomia.

Appare efficace e sicura anche

la lobectomia per via toracosco-

pica. Può essere considerata

l’occlusione mediante pallonci-

no o l’embolizzazione pre-ope-

ratoria dell’arteria anomala al

fine di ridurre il rischio emorra-

gico intraoperatorio e migliora-

re il compenso cardiocircolato-

rio, qualora non ottimale.

Bibliografia

1 . e M e d i c i n e - P u l m o n a r y

Sequestration Article by Bruce

M Schnapf.htm

2. Fumino S, Iwai N, Kimura O,

Ono S, Higuchi K. Preoperative

evaluation of the aberrant artery

in intralobar pulmonary seque-

stration using multidetector

computed tomography angio-

graphy. J Pediatr Surg. 2007

Oct;42(10):1776-9.

Il sequestro polmonare è una rara

malformazione congenita a strut-

tura cistica indifferenziata che

generalmente non comunica con

l’albero bronchiale e riceve una

irrorazione arteriosa sistemica.

Ne esiste una forma intrapolmo-

nare, circondata da tessuto pol-

monare normale ed una extrapol-

monare, circondata da una pro-

pria pleura. Il ramo arterioso ano-

malo origina di solito dall’aorta

toracica o addominale ma a volte

anche dal tripode celiaco o da

altre grandi arterie. Possono

essere presenti più vasi arteriosi.

La forma intrapolmonare è più

frequentemente localizzata ai

segmenti inferiori, più spesso a

sinistra; il drenaggio venoso è a

carico del sistema polmonare. In

genere è asintomatica in epoca

neonatale ed infantile e spesso la

diagnosi avviene nella seconda

infanzia o in età adulta in seguito

ad episodi di polmonite o tosse

cronica o ricorrente. L’infezione è

resa possibile da una comunica-

zione rudimentale con l’albero

bronchiale o il polmone. A volte

invece si verifica una sovradisten-

sione della componente cistica

con compressione del polmone

adiacente. Nel tipo extrapolmo-nare la localizzazione può essere

sovra- o sottodiaframmatica ed il

drenaggio venoso è sistemico;

sono frequenti altre malformazioni

(es.ernia diaframmatica). Le forme

extrapolmonari sono più spesso

diagnosticate prima dell’anno,

spesso a causa delle malforma-

zioni associate. A volte le mani-

festazioni possono essere

gastrointestinali e, in alcuni casi

è difficile distinguerle radiologi-

camente il sequestro extrapol-

monare dal neuroblastoma. In

entrambe le forme lo shunt sini-

stro-destro può essere causa di

compromissione cardiocircolato-

ria e possono verificarsi anasto-

mosi artero-venose con rischio

emorragico (1).

L’identificazione del ramo arte-

rioso aberrante è di cruciale

importanza ai fini diagnostici e

chirurgici. Tra le varie modalità

radiografiche disponibili si ricor-

dano la TAC spirale, la risonanza

magnetica l’eco-color-Doppler e

l’angio-TAC multidetector che


Terapia

Si procede quindi all’intervento

chirurgico di toracotomia e

lobectomia inferiore sinistra. La

massa patologica ed il parenchi-

ma polmonare normale sono

avvolti dalla pleura viscerale.

L’aspetto macroscopico ed il

reperto anatomopatologico con-

fermano la diagnosi. Si tratta

infatti di un sequestro polmonareintralobare. Il decorso postopera-

torio è favorevole.D E


L’artrite giovanile idiopatica colpisce un bambino su 1.000 enella maggior parte dei casi con coinvolgimento poliarticolare. Gli antinfiammatori non steroidei, in particolare l’ibuprofene si sono dimostrati efficaci in vari studi controllati condotti negli anni 1980-90 e caratterizzati da una buona tollerabilità

Aggiornamenti farmacologici

FEBBRE, INFIAMMAZIONE, DOLORE

NEL BAMBINO

La review di Wilkinson et al.

discute le vie attraverso cui

fenomeni autoimmuni attivano

il sistema delle citochine e il

ruolo centrale del TNFα in que-

sta patologia.

La modulazione farmacologica

delle citochine proinfiammato-

rie o dotate di attività antin-

fiammatoria come IL8 o TNFα,

da una parte, e IL10 dall’altra,

si è rivelata importante.

Gli steroidi e la ciclosporina A

inibiscono la sintesi di citochine,

mentre il talidomide aumenta la

degradazione dell’mRNA di

l’insorgenza di effetti collaterali.

In seguito, altri 84 pazienti con

artrite reumatoide giovanile

sono stati inclusi in uno studio

di 24 settimane e trattati con

diverse dosi di ibuprofene (30,

40 e 50 mg/kg/die). Effetti col-

laterali a livello gastrointestina-

le sono stati proporzionali alla

dose somministrata.

Per quanto riguarda nuove pos-

sibilità di trattamento dell’artrite

reumatoide le conoscenze di

base delle reazioni infiammato-

rie si sono rivelate fondamentali.

Nel 1990, Giannini et al. aveva-

no dimostrato l’efficacia del-

l’ibuprofene nel trattamento

dell’artrite reumatoide giovani-

le con uno studio multicentrico,

in doppio cieco della durata di

12 settimane. Il farmaco era

stato somministrato alla dose di

30 to 40 mg/kg/die e confron-

tato con l’acido acetilsalicilico,

allora farmaco di riferimento.

Non vi erano state differenze di

efficacia, ma un maggior nume-

ro di pazienti trattati con acido

acetilsalicilico avevano dovuto

interrompere il trattamento per

Uso degli antinfiammatori nella terapia dell’artrite reumatoide

TNFα. Altri farmaci come il

leflunomide inibiscono fattori

trascrizionali.

Le terapie biologiche sono rap-

presentate dalla diretta sommi-

nistrazione di citochine o di

loro inibitori naturali.

Clinicamente, è possibile usare

IL10 ricombinante, recettori

specifici come quello ricombi-

nante dell’IL1.

Recentemente, sono stati uti-

lizzati inibitori del TNFα come

il suo recettore solubile, legato

a IgG umane in grado di neu-

tralizzare la citochina legando-

la con una affinità 50-1.000

volte superiore al recettore

naturale.

Questo stesso recettore ricom-

binante è in grado di legare altre

citochine come IL-1 e TNFβ.

Viene somministrato due volte

alla settimana per via sottocuta-

nea ed è usato nel bambino. Gli

effetti collaterali non sono rari e,

soprattutto per quelli più gravi,

come l’insorgenza di tumori, non

vi sono ancora sufficienti osser-

vazioni a lungo termine.

L’altra possibilità di limitare

l’attività biologica del TNFα

è di somministrare anticorpi

monoclonali che ne legano sia

la porzione solubile che quella

legata alle cellule. Per questi

anticorpi sono in corso studi

pediatrici. Sono anche usati nel

trattamento del m di Crohn.

I dati relativi a queste nuove

terapie nell’artrite giovanile

idiopatica attendono ulteriori

conferme.

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MECCANISMI DEL DANNO STRUTTURALE

linfociti TCD4+

Osteoclasti

Macrofago

Cellula endoteliale Molecole di adesione

Condrocita

TNF-αIL-1

Distruzioneossea

Erosionearticolare

Distruzionecartilaginea

Riduzionespazio

articolare

Sinoviociti

1

2

Fig. 2: Deformazioni articolari in un casodi artrite reumatoide giovanile

Fig. 1: Il meccanismo del danno nell’artrite reumatoide giovanile

• ciclosporina: aumentato rischio di nefrotossicità; • citotossici: metotressato: riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • litio:riduzione dell’escrezione (aumentato rischio di tossicità); • tacrolimus: aumentato rischio di nefrotossicità; • uricosurici: probenecid: rallental’escrezione dei FANS (aumento delle concentrazioni plasmatiche). Diuretici, ACE inibitori e Antagonisti dell’angiotensina II: I FANS possonoridurre l’effetto dei diuretici e di altri farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidra-tati o pazienti anziani con funzione renale compromessa) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II edi agenti che inibiscono il sistema della ciclo-ossigenasi può portare a un ulteriore deterioramento della funzione renale, che comprende unapossibile insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Queste interazioni devono essere considerate in pazienti che assumono NURE-FLEX in concomitanza con ACE inibitori o antagonisti dell’angiotensina II. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela,specialmente nei pazienti anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio dellafunzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante. 4.6. Gravidanza e allattamento. E' improbabile che soggetti di età inferiore a 12 annivadano incontro a gravidanza, o allattino al seno. Peraltro, in tali circostanze bisogna tenere presente le seguenti considerazioni. L’inibizionedella sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici sug-geriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi di prostaglandi-ne nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato rite-nuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandineha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza divarie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prosta-glandine durante il periodo organogenetico. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possonoesporre il feto a: • tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); • disfunzione renale chepuò progredire a insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a: • possibile prolungamento deltempo di sanguinamento, un effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; • inibizione delle contrazioni uterine risul-tanti in ritardo o prolungamento del travaglio. 4.7. Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non pertinente, consi-derata l’età del paziente. 4.8. Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati osservati con ibuprofene sono generalmente comuni agli altri analge-sici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei. Reazioni di ipersensibilità. Raramente: reazioni anafilattoidi (gravi reazioni che possono com-prendere: orticaria con o senza angioedema, dispnea (da ostruzione laringea o da broncospasmo), shock; sindrome caratterizzata da doloreaddominale, febbre, brividi, nausea e vomito; broncospasmo (vedere “Controindicazioni” e “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”). Effettisull’apparato gastrointestinale. Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere pep-tiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedi sezione 4.4). Dopo somministrazione diNureflex sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatitiulcerative, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedi sezione 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti. Dolore epigastri-co, pirosi gastrica. I disturbi gastrici possono essere ridotti assumendo il farmaco a stomaco pieno. Raramente: epatite, ittero, alterazione deitest della funzione epatica, pancreatite, duodenite, esofagite, sindrome epatorenale, necrosi epatica, insufficienza epatica. Effetti sul sistemanervoso e gli organi di senso. Vertigine, cefalea, irritabilità, tinnito. Raramente: depressione, insonnia, difficoltà di concentrazione, labilità emo-tiva, sonnolenza, meningite asettica (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), convulsioni, disturbi uditivi e visivi (vedere “Specialiavvertenze e precauzioni per l’uso”). Effetti sull’apparato respiratorio. Broncospasmo, dispnea, apnea. Effetti su cute e annessi. Reazioni bol-lose includenti sindrome di Stevens–Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica (molto raramente). Eruzioni cutanee (anche di tipo maculopapu-lare), prurito. Raramente: eruzioni vescicolo-bollose, orticaria, eritema multiforme, alopecia, dermatite esfoliativa, dermatite da fotosensibilità.Effetti sul sangue. Raramente: neutropenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica (possibile test di Coombs positivo), piastrino-penia (con o senza porpora), eosinofilia, riduzione di emoglobina e ematocrito, pancitopenia. Effetti sul sistema endocrino e sul metabolismo.Riduzione dell’appetito. Effetti sul sistema cardiovascolare. Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati riportati in associazione altrattamento con FANS. Ritenzione di fluidi (generalmente risponde prontamente all’interruzione del trattamento) (vedere “Speciali avvertenzee precauzioni per l’uso”). Raramente: accidenti cerebrovascolari, ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia in soggetti con funzione car-diaca compromessa, palpitazioni. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infartodel miocardio o ictus) (vedere sezione 4.4). Effetti sui reni. Raramente: insufficienza renale acuta nei soggetti con preesistente significativa com-promissione della funzione renale (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”), necrosi papillare, necrosi tubulare, glomerulonefrite,alterazione dei test della funzione renale, poliuria, cistite, ematuria. Vari. Raramente: secchezza degli occhi e della bocca, ulcere gengivali, rini-te. 4.9. Sovradosaggio. I sintomi più comuni sono: dolore addominale, nausea, vomito, letargia e sonnolenza. Meno frequentemente: cefa-lea, tinnito, depressione del sistema nervoso centrale e convulsioni. Raramente: acidosi metabolica, insufficienza renale acuta, apnea (special-mente nei bambini molto piccoli), ipotensione, bradicardia, tachicardia e fibrillazione atriale. Non esiste alcun antidoto dell'ibuprofene. Il trat-tamento consiste essenzialmente negli idonei interventi di supporto; particolare attenzione è dovuta al controllo della pressione arteriosa, del-l’equilibrio acido-base e di eventuali sanguinamenti gastrointestinali. In caso di sovradosaggio acuto lo svuotamento gastrico (vomito o lavan-da gastrica) è tanto più efficace quanto più precocemente è attuato; può inoltre essere utile la somministrazione di alcali e l’induzione delladiuresi; l’ingestione di carbone attivo può contribuire a ridurre l’assorbimento del farmaco. 5. PROPRIETA' FARMACOLOGICHE. 5.1.Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: farmaci antinfiammatori/antireumatici non steroidei, derivati dell’acido propio-nico. Codice ATC: M01AE01. Ibuprofene è un analgesico-antiinfiammatorio di sintesi, dotato di spiccata attività antipiretica. Chimicamente èil capostipite dei derivati fenil-propionici. L'attività analgesica è di tipo non narcotico. Ibuprofene è un potente inibitore della sintesi prostaglan-dinica ed esercita la sua attività inibendone la sintesi perifericamente. 5.2. Proprietà farmacocinetiche. Ibuprofene è ben assorbito dopo som-ministrazione orale: assunto a stomaco vuoto produce nell'uomo livelli serici massimi dopo circa 45 minuti. La somministrazione di pari dosiprecedute da ingestione di cibo ha rivelato un assorbimento più lento ed il raggiungimento dei livelli massimi in un periodo di tempo compre-so entro un minimo di un'ora e mezzo ed un massimo di 3 ore. L'ibuprofene si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, si distribuisce alivello tissutale e nel liquido sinoviale. L'emivita plasmatica della molecola è di circa due ore. L'ibuprofene è metabolizzato nel fegato in duemetaboliti inattivi e questi, unitamente all'ibuprofene immodificato, vengono escreti dal rene sia come tali che coniugati. L'eliminazione dal reneè rapida e completa. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. Le prove tossicologiche su diverse specie animali, per diverse vie di somministrazione,hanno dimostrato che ibuprofene è ben tollerato (la DL 50 nel topo albino è di 800 mg/kg per os; mentre nel ratto, sempre per os, è di 1600mg/kg); inoltre non è teratogeno. Va però notato che la somministrazione di FANS a ratte gravide può determinare restrizione del dotto arte-rioso fetale. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco degli eccipienti. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia.Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, saccarina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma arancia,bromuro di domifene, acqua depurata. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. Polisorbato 80, glicerina, sciroppo di maltitolo, sac-carina sodica, acido citrico, sodio citrato, gomma di xanthan, sodio cloruro, aroma fragola, bromuro di domifene, acqua depurata. 6.2.Incompatibilità. Non pertinente. 6.3. Periodo di validità. 3 anni. 6.4. Speciali precauzioni per la conservazione. Nessuna particolare. 6.5.Natura e contenuto del contenitore. Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET)con tappo e sottotappo in polietilene con chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene.Nureflex 2% Sospensione Orale Bambini - Fragola. Flacone color ambra in polietilene tereftalato (PET) con tappo e sottotappo in polietilenecon chiusura a prova di bambino. Siringa dosatrice con corpo in polipropilene e stantuffo in polietilene o cucchiaino dosatore in polipropilene.6.6. Istruzioni per l'impiego e la manipolazione. Nessuna particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COM-MERCIO. Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd - 103-105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH (UK). Rappresentante per l’Italia:Reckitt Benckiser Healthcare (Italia) S.p.A. - via Lampedusa 11/a - 20141 Milano. 8. NUMERO DELL’ AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO.NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Arancia, flacone da 100 ml: A.I.C. n. 034102018 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Arancia, flacone da 150 ml: A.I.C. n. 034102020NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 100 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102259 NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 100 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 034102246NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini - Fragola, flacone da 150 ml con siringa dosatrice: A.I.C. n. 034102261NUREFLEX 2% Sosp.Orale Bambini – Fragola, flacone da 150 ml con cucchiaino dosatore: A.I.C. n. 0341022739. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE. Agosto 2000 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Maggio 2007.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini - Arancia. NUREFLEX 2% Sospensione Orale Bambini- Fragola. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Ogni ml di sospensione orale contiene 20 mg di ibuprofene. Per gli eccipien-ti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA. Sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1. Indicazioni terapeutiche.Trattamento della febbre e del dolore. Trattamento dei sintomi dell'artrite reumatoide giovanile. 4.2. Posologia e modo di somministrazione.La posologia è strutturata in base all'età ed al peso del soggetto da trattare. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso dellapiù bassa dose efficace per la più breve durata possibile di trattamento che occorre per controllare i sintomi (vedere sezione 4.4). Per sommini-strazione orale a lattanti e bambini di età compresa fra 3 mesi e 12 anni, mediante siringa dosatrice o cucchiaino dosatore forniti con il prodot-to. La scala graduata presente sul corpo della siringa riporta in evidenza le tacche per i due diversi dosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondentea 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Il cucchiaino dosatore riporta due tacche per i due diversidosaggi: la tacca da 2,5 ml corrispondente a 50 mg di ibuprofene e la tacca da 5 ml corrispondente a 100 mg di ibuprofene. Per il trattamentodel dolore e della febbre la dose giornaliera di 20-30 mg/kg di peso corporeo può essere somministrata sulla base dello schema che segue.

L'azione del prodotto ha una durata fino a 8 ore, ma il medico potrà adottare, se necessario, intervalli più brevi, non superando comunque ladose giornaliera massima di 30 mg/kg. Per il trattamento sintomatico dell'artrite reumatoide giovanile la posologia giornaliera è di 30-40 mg/kgdi peso corporeo suddivisi in 3 o 4 somministrazioni. Istruzioni per l’utilizzo della siringa dosatrice: 1 - Svitare il tappo spingendolo verso ilbasso e girandolo verso sinistra. 2 - Introdurre a fondo la punta della siringa nel foro del sottotappo. 3 - Agitare bene. 4 - Capovolgere il fla-cone, quindi, tenendo saldamente la siringa, tirare delicatamente lo stantuffo verso il basso facendo defluire la sospensione nella siringa finoalla tacca corrispondente alla dose desiderata. 5 - Rimettere il flacone in posizione verticale e rimuovere la siringa ruotandola delicatamente.6 - Introdurre la punta della siringa nella bocca del bambino, ed esercitare una lieve pressione sullo stantuffo per far defluire la sospensione.Dopo l’uso chiudere il flacone, avvitando il tappo e lavare la siringa con acqua calda. Lasciarla asciugare, tenendola fuori dalla portata e dallavista dei bambini. 4.3. Controindicazioni. • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Bambini di età inferiore a 3mesi o di peso inferiore a 5,6 Kg. Il medicinale è inoltre controindicato nei soggetti con ipersensibilità all’acido acetilsalicilico o ad altri analge-sici, antipiretici, antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare quando l’ipersensibilità è associata a poliposi nasale e asma. • Ulcera pep-tica attiva. • Grave insufficienza renale od epatica. • Grave insufficienza cardiaca. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione rela-tiva a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia / ulcera peptica ricorrente (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o san-guinamento). • Gravidanza e allattamento (vedere p. 4.6). 4.4. Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego. Gli effetti indeside-rati possono essere minimizzati con l’uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile che occorre per control-lare i sintomi (vedere sezione 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di Nureflex deve essere evitato inconcomitanza di FANS, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2. Gli analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei possono causare rea-zioni di ipersensibilità, potenzialmente gravi (reazioni anafilattoidi), anche in soggetti non precedentemente esposti a questo tipo di farmaci. Ilrischio di reazioni di ipersensibilità dopo assunzione di ibuprofene è maggiore nei soggetti che abbiano presentato tali reazioni dopo l’uso dialtri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei e nei soggetti con iperreattività bronchiale (asma), poliposi nasale o precedenti epi-sodi di angioedema (vedere “Controindicazioni” ed “Effetti indesiderati”). Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante iltrattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sonostate riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Anziani: I pazienti anziani hanno un aumen-to della frequenza delle reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali (vedi sezio-ne 4.2). Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedi sezione 4.3), il rischio diemorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS. Questi pazienti devono iniziare il trattamentocon la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere conside-rato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventigastrointestinali (vedi sotto e sezione 4.5). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sin-tomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Cautela deve essereprestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidiorali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina (vedi sezione 4.5).Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Nureflex il trattamento deve essere sospeso. I FANSdevono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché talicondizioni possono essere esacerbate (vedi sezione 4.8). Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sin-drome di Stevens-Johnson e Necrolisi Tossica Epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedisezione 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggiorparte dei casi entro il primo mese di trattamento. Nureflex deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa oqualsiasi altro segno di ipersensibilità. L’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroi-dei, richiede particolare cautela: • in caso di asma: possibile broncocostrizione; • in presenza di difetti della coagulazione: riduzione della coa-gulabilità; • in presenza di malattie renali, cardiache o di ipertensione: possibile riduzione critica della funzione renale (specialmente negli anzia-ni o nei soggetti con funzione renale o epatica compromessa, insufficienza cardiaca o in trattamento con diuretici), nefrotossicità o ritenzionedi fluidi; • in presenza di malattie epatiche: possibile epatotossicità. Inoltre, l’uso di ibuprofene, di acido acetilsalicilico o di altri analgesici, anti-piretici, antinfiammatori non-steroidei, richiede adeguate precauzioni: • reidratare il soggetto prima dell’inizio e nel corso del trattamento incaso di disidratazione (ad esempio per febbre, vomito o diarrea); (le seguenti precauzioni assumono rilevanza nel corso di trattamenti prolun-gati): • sorvegliare i segni o sintomi di ulcerazioni o sanguinamenti gastrointestinali; • sorvegliare i segni o sintomi di epatotossicità; • sorve-gliare i segni o sintomi di nefrotossicità; • se insorgono disturbi visivi (vista offuscata o ridotta, scotomi, alterazione della percezione dei colo-ri): interrompere il trattamento e consultare l’oculista; • se insorgono segni o sintomi di meningite: valutare la rara possibilità che essa sia dovu-ta all’uso di ibuprofene (meningite asettica; più frequente nei soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico o altre collagenopatie). Effetti car-diovascolari e cerebrovascolari. Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con anamnesi positiva peripertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con i FANS sono stati riscontra-ti ritenzione di liquidi ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di ibuprofene, specialmente ad alti dosaggi (2400mg/die) e per trattamenti di lunga durata, può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infartodel miocardio o ictus). In generale, gli studi epidemiologici non suggeriscono che basse dosi di ibuprofene (es. ≤ 1200 mg/die) siano associa-te ad un aumentato rischio di infarto del miocardio. I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatiaischemica accertata, malattia arteriosa periferica e/o malattia cerebrovascolare devono essere trattati con ibuprofene soltanto dopo attentaconsiderazione. Analoghe considerazioni devono essere effettuate prima di iniziare un trattamento di lunga durata in pazienti con fattori dirischio per eventi cardiovascolari (es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). Poiché questo medicinale contiene maltitolo, è con-troindicato nei pazienti con intolleranze ereditarie al fruttosio. 4.5. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Le seguentiinterazioni sono comuni all’ibuprofene, all’acido acetilsalicilico e agli altri analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei (FANS): • evita-re l’uso contemporaneo di due o più analgesici, antipiretici, antinfiammatori non-steroidei: aumento del rischio di effetti indesiderati; • cortico-steroidi: aumento del rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale (vedi sezione 4.4); • antibatterici: possibile aumento del rischio di con-vulsioni indotte da chinolonici; • anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedi sezione 4.4);• agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): aumento del rischio di emorragie gastrointestinale (vedi sezio-ne 4.4); • antidiabetici: possibile aumento dell’effetto delle sulfaniluree; • antivirali: ritonavir: possibile aumento della concentrazione dei FANS;

ETA’

3 mesi - 6 mesi6 mesi - 12 mesi1 anno - 3 anni4 anni - 6 anni7 anni - 9 anni

10 anni - 12 anni

PESOKg

5,6 - 7,77,8 - 1011 - 1516 - 2021 - 2829 - 40

POSOLOGIA

2,5ml 3 volte al dì (150mg)2,5ml 3 volte al dì (150mg)5ml 3 volte al dì (300mg)

7,5ml 3 volte al dì (450mg)10ml 3 volte al dì (600mg)15ml 3 volte al dì (900mg)

DOSEmg/kg (media) 8,9 - 6,5 (7,7)6,4 - 5,0 (5,7)9,1 - 6,7 (7,9)9,4 - 7,5 (8,5)9,5 - 7,1 (8,3)

10,3 - 7,5 (8,9)

DOSE GIORNALIERAmg/kg/giorno (media)

26,7 - 19,5 (23,1)19,2 - 15,0 (17,1)27,3 - 20,1 (23,7)28,2 - 22,5 (25,4)28,5 - 21,3 (24,9)30,9 - 22,5 (26,7)

In uno studio in doppio cieco su 84.192 bambini,la sicurezza di impiegodell’ibuprofene è risultata paragonabile a quella del paracetamolo.Boston University Fever Study - USA(1)

Antipiretico, analgesico, antinfiammatorio, sicuro per l’eccellente profilo di tollerabilità.

1. Lesko S. M. et al. JAMA, 273: 929-933, 1995

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Già a partire

dai 3 mesi

Riflessioni Universo Pediatria - n°4 Dicembre 2007

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