RETE OBESITA’, PDTA E NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI: L...

RETE OBESITA’, PDTA E NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI: L’ESPERIENZA VENETA

Mirto FolettoAzienda Ospedaliera – Università di Padova

AGENDA

RETI ASSISTENZIALI E RIFERIMENTI LEGISLATIVI REGIONALI

PDTA NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI ASSISTENZIALI

RETI ASSISTENZIALI

Garantire di livelli uniformi di assistenza nel territorio di competenza

Ottimizzazione uso delle risorse

1. Programmazione stategica2. Coordinamento

RETI ASSISTENZIALI ‐ programmazione

Organizzazione per Reti Assistenziali Integrate

RETI ASSISTENZIALI ‐ coordinamento

RETE OBESITA’?

Costituzione di un gruppo di lavoro (clinici) Incluso Privato accreditato, come previsto dal PSSR

Documento condiviso e consegnato alla Regione

Prof. Enzo Bonora ______________________________

Prof. Lorenzo Burti ______________________________

Dott. Riccardo Dalle Grave ______________________________

Dott. Mirto Foletto ______________________________

Dott.ssa Nella A. Greggio ______________________________

Prof. Claudio Maffeis ______________________________

Dott. Lorenzo Rampazzo ______________________________

Dott. Pierandrea Salvo ______________________________

Prof. Paolo Santonastaso ______________________________

Dott. ssa Elena Tenconi ______________________________

Dott.ssa Angiola Vanzo ______________________________

Prof. Roberto Vettor (Coordinatore) ______________________________

Dott.ssa Giovanna Verlato ______________________________

Prof. Mauro Zamboni ______________________________

Padova, 4/3/2015

2014

Direttore Generale Area Sanità e Sociale – Regione del Veneto

PDTA

Percorso clinicoPercorso organizzativo

CONDIVISO TRA TUTTI I PROFESSIONISTI

LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONICONTESTUALIZZATE DIVERSE SITUAZIONI ORGANIZZATIVO‐GESTIONALI LOCALI

Fasi(n) processi attività

GESTIONE QUALITA’ E RISCHIOTECNICHE LEAN ORGANIZATION

ACCOUNTABILITY

TOTAL QUALITY MANAGEMENT

Accettazione (vedi nota 1)Accettazione (vedi nota 1)

Informazioni su unità operativa (vedi nota 2)

Informazioni su unità operativa (vedi nota 2)

ATTIVITA’RESPONSABILITA’ RIFERIMENTI DOCUMENTALINOTE

U.O. CHIRURGIA………processo di accoglimento/valutazione del paziente con…………….

NOTA1: procedura di accettazione per ricovero urgente o di elezione

Valutazione clinica medica

Valutazione clinica medica

Indicazioni terapeuticheIndicazioni terapeutiche

MOD 1

PROC.1

NOTA 2: informazioni orari pasto, ubicazione locali,orari visite,ecc.

paziente urgente?

SI

NO

Coordinatore Infermieristico

Medico

Coordinatore Infermieristico

Coordinatore Infermieristico/

Infermiere/

OSS

Medico /

Infermiere

Valutazione clinica infermieristica

Valutazione clinica infermieristica

paziente Autosufficiente?

SINO

PROC.2

PROC.3

= elaborazione

= rombo decisionale

= modulo/procedura

Vedi processo Sala operatoria/Terapia intensiva

Vedi processo Sala operatoria/Terapia intensiva

Vedi processo Cura/Trattamentoe processo Assistenziale

Vedi processo Cura/Trattamentoe processo Assistenziale

Raccolta e inserimento dati

del paziente

Raccolta e inserimento dati

del paziente

PDTA CAMBIA LA LOGICA DEL ‘MERCATO’ SANITARIO

ORGANIZZAZIONE SANITARIA NON PRODUCE PRESTAZIONI MA OUTCOMES

VANTAGGI PROFESSIONALI

VANTAGGI MEDICO‐LEGALI

VANTAGGI PER IL PAZIENTE

APPROPRIATEZZA PRESTAZIONIECONOMICITA’ GESTIONALETRACCIABILITA’RIPRODUCIBILITA’STANDARDIZZAZIONE



LIMITI PDTA E LINEE GUIDA

‘SCOTOMIZZAZIONE’ (1 solo problema di salute)Sempre piu’ pazienti hanno comorbilità



RUOLO PDTA E LINEE GUIDA

ESERCITARE LA CLINICAL GEVERNANCE



RIDUZIONE DELLA VARIABILITA’

INTEGRAZIONE MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE

RESPONSABILIZZAZIONE DELLE FIGURE PROFESSIONALIRUOLI, COMPETENZE, RESPONSABILITA’

INDICATORI DI STRUTTURA PROCESSO E OUTCOME

RIDUZIONE DEGLI ERRORIGESTIONE PROATTIVA DEL RISCHIO

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ PERCEPITA

PROMOZIONE CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

RAZIONALIZZAZIONE DELLA SPESA

Hanno contribuito alla stesura del documento le Equipe Multidisicplinari

ULSS 1 ‐ Pieve di CadoreULSS 8 ‐MontebellunaULSS 10 ‐ PortogruaroULSS 13 ‐ DoloULSS 15 ‐ CittadellaAzienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera Universitaria di VeronaCasa di Cura OcchielloCasa di Cura Villa GardaRiabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Abano Terme

Nota 1: TriageMMG, Specialista ambulatoriale/ospedaliero-----------------------------------Nota 2: Presa in carico

- anamnesi/EO generali- ricerca sintomi OSAS e questionario ESS(allegato A)- anamnesi alimentare (allegato B) - questionari motori (allegato C)- test psicometrici per assessment psicologico(allegato D)Medico Chirurgo,Medico InternistaMedico Nutrizionista/Dietista-----------------------------------Nota 3: Criteri di esclusione

- età ≥ 70 aa- ASA IV- rifiuto del pz all’approccio chirurgico-----------------------------------Nota 4: Fenotipizzazione

- esami di laboratorio - valutazione nutrizionale con diario alimentare- polisonnografia se sintomi OSAS/ESS- assessment psicologico quando richiesto- auspicabile valutazione Medicina Sport (corollario1)

Nota 5: Stadiazione dell’obesità sec. Edmonton Score(allegato E)

Nota 6: Esami preoperatori di I livello- EGDS con biopsie- RX tubo digerente prime vie- Ecografia addome completopreoperatori di II livello (se necessari)- pH manometria esofagea- RMN/TAC

Nota 7: Preparazione- rivalutazione internistica- counseling nutrizionale- ev. nutrizione riabilitativa - ev. supporto psicologico - evtraining esercizio fisico in palestra didattica e recallinfermieristicoMedico Chirurgo Medico InternistaMedico Nutrizionista/DietistaPsicologo ClinicoMedico delloSportSpecialista dell’esercizioCase manager

Nota 8: Predegenza‐ routine preoperatoria ‐ rivalutazione antropometrica e dieta preoperatoria‐ ev. nutrizione riabilitativa‐ visita anestesiologicaMedico Nutrizionista/DIetistaMedico AnestesistaMedico Internista/Chirurgo‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Nota 9: Dimissione‐ indicazioni nutrizionali post‐operatorieEv. presa in carico delle complicanze chirurgiche, internistiche, nutrizionaliMedico ChirurgoMedico Internista,Medico Nutrizionista/Dietista‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Nota 10: Follow‐up‐ 1 mese: chirurgico e dietologico/nutrizionale‐ 3/6/12 mesi: internistico e dietologico/nutrizionale‐ ev. indagini diagnostiche se complicanze‐ ev. valutazione di chirurgia plastica (corollario 2)‐ obesità e gravidanza‐ 6 e 12 mesi: auspicabile rivalutazione funzionale e prescrizione esercizio fisico (corollario 1)Medico ChirurgoMedico InternistaMedico Nutrizionista/DietistaMedico dello SportChirurgo Plastico‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Nota 11: Terapia medicaPercorso medico internistico, nutrizionale, indicazione e promozione dell’attività fisica, farmacologico, ev. percorso psicoterapeuticoMedico InternistaMedico Nutrizionista/DietistaMedico dello SportPsicologo Clinico‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐Nota 12: RivalutazioneMultidisciplinare per‐ eventuale chirurgia di revisione/conversione‐ eventuale ricovero per nutrizione riabilitativaChirurgoMedico InternistaMedico Nutrizionista/DietoistaPsicologo Clinico

PDTA ADULTO

ROAD MAPFase 1 Ricognizione delle Risorse‐ Questionario (Centri)‐ Verifica dei flussi regionali (SDO)

Fase 2 Attivazione operativa della Rete‐ Accreditamento delle Strutture‐ Protocolli Operativi

Gestione I LivelloReferralGestione Sanitaria dell’Obeso Challenging

Fase 3 Auditing (SDO)

Regione del Veneto

Rete Veneta Obesità (ROV)

Linee Guida per il Coordinamento

Padova, 2 dicembre 2016 ore 15.30 – 17.30

Aula Ramazzini Policlinico Universitario

AGENDA

Premesse: Piano Sanitario Regionale (PSR) 2012‐2016 e Reti Assistenziali

‐ Dr. Claudio Pilerci

Approccio integrato all’obesità: una necessità strategica ed un’opportunità per la ricerca

‐ Prof. Roberto Vettor

La rete assistenziale Pediatrica

‐ Prof. Claudio Maffeis

La realtà Veneta oggi: report dell’indagine conoscitiva – fase intraospedaliera

‐ Dr. Mirto Foletto

Linee di indirizzo e di sviluppo della ROV (Pilerci, Vettor, Foletto, Maffeis)

Discussione

QUESTIONARIO CONOSCITIVO PER ATTIVAZIONE RETE OBESITA’

FASE INTRAOSPEDALIERA

AOVRVilla GardaULSS 20ULSS 21

ULSS 3ULSS 4ULSS 5ULSS 6

IOVULSS 15ULSS 16ULSS 17Abano

ULSS 2ULSS 1

ULSS 7ULSS 8ULSS 9

ULSS 10ULSS 12ULSS 13ULSS 14

Adria

Questionari ricevuti

1. Esiste un gruppo interdisciplinare che si occupa del trattamento medico/chirurgico dell’obesità?

Si No

Se si, da chi è composto? (specificare tutti i componenti)

internista/endocrinologochirurgonutrizionista/dietistapsicologo/psichiatrafisiatra/medico dello sport/specialista in scienze motoriealtro (specificare) __________________________________________________________

2. Quanti pazienti/anno vengono valutati?

Medici ________________________Chirurgici ____________________

3. Da chi vengono inviati i pazienti?

medici di medicina generalemedici specialisti del territoriomedici specialisti extra-territorialiaccesso spontaneo del paziente

4. Pazienti/anno trattati presso il centro: n. pazienti in terapia dietetica/stile di vita ____________________________ n. pazienti in terapia farmacologica ____________________________ n. interventi chirurgici bariatrici effettuati ____________________________

5. Il gruppo interdisciplinare si è già dotato di percorsi clinico-assistenziali aziendali dedicati?

Si No 6. Siete a conoscenza della pubblicazione del PDTA regionale per il trattamento integrato dell’obesità?

Si No

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Medici Chirurgici

Paz Valutati/anno

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

dieta/lifestyle farmaco chir bar chir plast

Pz. Trattati/anno

0

100

200

300

400

500

600

ADRIA ULSS 12 AOPD AOVR

#/anno dieta/lifestyle farmaco

Paz. Pediatrici valutati/trattati/anno

4. Pazienti/anno trattati presso il centro: n. pazienti in terapia dietetica/stile di vita ____________________________ n. pazienti in terapia farmacologica ____________________________ n. interventi chirurgici bariatrici effettuati ____________________________

5. Il gruppo interdisciplinare si è già dotato di percorsi clinico-assistenziali aziendali dedicati?

Si No 6. Siete a conoscenza della pubblicazione del PDTA regionale per il trattamento integrato dell’obesità?

Si No

NO ULSS 1, ULSS 12, ULSS 17 (SIAN)

NO ULSS 21, IOV

7. Esistono protocolli per la gestione condivisa con il territorio per questi pazienti?

Si (specificare) __________________________________________________ No

8. Il vostro centro è attrezzato con infrastrutture dedicate a diagnosi e trattamento del paziente grande obeso? Specificare solo quelli già in uso (letti, poltrone, bilance, tavoli operatori, TAC/RM, dispositivi per la mobilizzazione, altro)

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

9. Quali sono le criticità strutturali presenti? Specificare

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

10. Quali sono le criticità di organico presenti? Specificare

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

SOLO ULSS 3 con territorio

ULSS 3 NO

Ambulatorio obesità infantile nei vari distretti (2° Livello) e 3° liv AOP

CRITICITA’ STRUTTURALI

Abano: adeguamento di alcuni servizi igienici e TAC/RMN per grandi obesi

Villa Garda: lunga lista d’attesa per ricovero riabilitativo

AOVR: liste di attesa chirurgia bariatrica

AOPD: letti operatori insufficienti per numero. Indisponibilità di TAC/RMN > 200 kg/Gantry adeguato

ULSS 1: TAC/RMN con portata > 150 kg e Gantry adeguato (>56 cm)

ULSS 3: Indisponibilità di apparecchiature «elettromediche specialistiche per la diagnosi ed il trattamento»

Adria: acquisizione attrezzatura calorimetria indiretta

CRITICITA’ DI ORGANICO

ULSS 17 (SIAN): 1 solo Medico Specialista in nutrizione clinica (+1), 1 sola dietista (+1)

ULSS 6: Ricostruire a livello locale un gruppo multidisciplinare autonomo

ULSS 8+9: Medici e comparto (ULSS8) – prestazioni dietitistiche per obesità assenti dal tariffario nomenclatore (ULSS 9)ULSS 10: Miglioramento presa in carico dietistaULSS 13: Criticità internistica pre e post interventoULSS 15: Psicologo (pre e post); assenza di locali dedicati al team bariatrico; mancanza di una Segreteria dedicata

ULSS 3: Presenza solo a tempo parziale del Medico Specialista e assenza delle altre figure prof.li tranne dietiste

AOVR: Chirurgo dedicato (+1) Anestesisti + Pers. di salaformati/dedicatiAOPD: Chirurgo (+2) ed Internista dedicato (+1), 1 psicologo e 2 dietiste a tempo pieno, DATA MANAGER (gestione funzioni HUB e Centro di Corrdinamneto Regionale ROV)

Adria: Stabilizzazione Psicologa dedicataAOVR: Medico (+2), Psicologo dedicato (+1)AOPD: Medico Endocrinologo (+1) Infermiere dedicato (+1)

Prospettive FUTURE 1

Utilizzare la L.R. n. 19 per la creazione di 1 gruppo multidisciplinare Obesità (Rete Obesità Veneto) ROV per ogni nuovo ambito territoriale delle Az ULSS

Deadline: giugno 2017

Rappresenta attivazione automatica Hub & Spokes ROV!


Organizzazione per Rete ROV + NUOVI AMBITI TERRITORIALI:

RAZIONALIZZAZIONE E PROGRAMMAZIONE PIANO INVESTIMENTI (es. TAC/RMN)

Deadline: Dicembre 2017?


Organizzazione per Rete ROV + NUOVI AMBITI TERRITORIALI:

RAZIONALIZZAZIONE DOTAZIONE ORGANICA

Deadline: Dicembre 2017?

ROV per gestire urgenza bariatrica (Terapia Intensiva, Chirurgia Gen e Specialistiche, Medicina Int e Specialistiche)

TIMELINE 2017 Fase Intraospedaliera

Definizione dei gruppi multidisciplinari Gruppi di lavoro per uniformare

standard operativi Rete Informatica

giugno ottobre dicembre

Gruppi di lavoro per

sviluppo ricerca

AVVIARE CANTIERI PERMMGTERRITORIO (SIAN, ADI)

Completare definizione Rete Pediatrica

Modern Mainstays in BARIATRIC Surgery

‐ Laparoscopy‐ ERAS protcols‐ Clinical setting

4 vs 10 ml/kg/h

Ramped position

PEEP + recruitment

TOF + sugammadex

Dosage according IBW

Within 24 hs

standard of careresources

3rd millennium biggest challenge

matchin'

bariatric practice

• Multidisciplinary discipline• Private or Public settings• Community or Academic Institutions• Dedicated or intermingled wards• Outcomes and costs• Coverage (insurance, self payer, NHS)

The "Week Surgery" modelImproving care through affordability

what we had

standardized clinical pathwaypatients' selection health professionals

24-bed ward

2 ORs 8-14

10 scrub nurses

10 ward nurses

0-24 Mo-Th

Gates closed Fr 20

patients surgeonsanesthesiologists

Fino al 20152688/DGR del 29/12/2014: Oggetto attività di week surgery

The "Week Surgery" modelImproving care through affordability

OR SLOTS

Bariatric BreastEndocrine Hernia

E-G junction

Bariatric

Endocrine Endocrine Abd wallGall bladder

Plastic/thoracic

Monday WednesdayTuesday FridayThursday

Group AGS ward(55 pts)

Group BWS ward(67 pts)

•F 32 (58,2%) 47 (70,1%)

•M 23 (41,8%) 20 (29,9%)

Age (anni) 47,2 ± 10,4 45,5 ± 9,8

BMI (kg/m2) 48,4 ± 7,8 46,9 ± 7,7

•comorbidities 7 (12,7%) 10 (14,9%)

•morbid obesity 25 (45,5%) 35 (52,2%)

•Super obese 23 (41,8%) 22 (32,8%)

Previous bariatric surgery

16 (29,1%) 8 (11,9%)*

6-mos LSG outcomes by ward (2010)

Results

Group A55 pts

Group B67 pts

Operative time (min) 89,3 ± 29 57,9 ± 12*

early complications 10 (18,2%) 4 (6%)§

Hospital Stay (days) 5,3 ± 2,6 3,4 ± 0,5*

* p<0,0001 § p<0,04

COSTSOR + EC + HS

=

2000 Euros

Group A vs Group B

IL PERIOPERATORIODOPO CHE IL PAZIENTE HA DISCUSSO CON IL CHIRURGO IL

MIGLIORE TRATTAMENTO CUI ESSERE SOTTOPOSTO IL PERCORSO PREVEDE DUE FASI:

LA PRE-DEGENZA E L’OSPEDALIZZAZIONE

1° FASE: PRE-DEGENZA

INVIATO AD ESEGUIRE GLI ESAMI PRE-OPERATORI PRENOTATI DALLA SEGRETARIA

PRESO IN CARICO DALL’ICM DELL’UOSD DI WEEK SURGERY

SOTTOPOSTO ALL’ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO INDISPENSABILE PER PROGETTARE, GIA’ IN FASE DI PRE-RICOVERO, UN PIANO DI ASSISTENZA PERSONALIZZATO

- SOMMINISTRAZIONE DELLA DIETA PRE-OPERATORIA - COLLOQUIO INFORMATIVO SULLE PRESCRIZIONI PRE E POST-OPERATORIE

VISITATO DALL’ ANESTESIOLOGICA

VISITATO DAL CHIRURGO CHE ACQUISISCE ANCHE IL CONSENSO INFORMATO ALL’INTERVENTO

L'INFERMIERE CASE MANAGER UTILIZZA IL MODELLO ASSISTENZIALE DELLA PRESA IN CARICO

ACCOMPAGNA L'AMMALATO DURANTE TUTTO L'ITER DEL RICOVERO

SI AVVALE DI PERCORSI CLINICI STANDARDIZZATI

PIANIFICA GLI INTERVENTI CON L'OBIETTIVO DI RIDURRE DURATA E COSTI DEL RICOVERO

COORDINA E FACILITA LA COOPERAZIONE TRA LE VARIE FIGURE SANITARIE CREANDO CONTINUITA' ASSISTENZIALE

PROMUOVE LA PARTECIPAZIONE ATTIVA DEL PAZIENTE E DEL CARE GIVER

ATTIVA LA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI CHE POTREBBE DIVENTARE ESSENZIALE NEL POST DIMISSIONE

2° FASE: OSPEDALIZZAZIONEIl ricovero avviene il giorno stesso dell’intervento

IL GIORNO DELL'INTERVENTO

ACCOGLIMENTO DEL PAZIENTE E RICOVERO AMMINISTRATIVO

EVENTUALE INTEGRAZIONE DATI RACCOLTI CON L’ACCERTAMENTOINFERMIERISTICO IN FASE DI PRE- DEGENZA

CONTROLLO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA, ASSEGNAZIONE DEL POSTOLETTO

PREPARAZIONE ALLA S.O. (VESTIZIONE DEL PAZIENTE CON CAMICE MONOUSO,CONSEGNA DELLE CALZE PER LA PREVENZIONE DELLA TVP, RIMOZIONE DIEVENTUALI PROTESI)

ACCOMPAGNAMENTO, SU CHIAMATA, DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA

INTERVENTO CHIRURGICO

DIMISSIONE DALLA S.O. (CONSEGNE DA PARTE DELL’INFERMIERE DELLA S.O.)

RIENTRO IN REPARTO: MONITORAGGIO P.V., CONTROLLO PERDITE DRENAGGISOM.NE TERAPIA, MOBILIZZAZIONE PRECOCE, ETC.

DALLA I° GIORNATA POST- OPERATORIA ALLA DIMISSIONE

RIPRESA DELLA ALIMENTAZIONE PER OS (DIETA IDRICA) SE RX TD E PROVA BLU DI METILENE NEGATIVI

PROGRAMMAZIONE DIMISSIONE

RIUNIONE GRUPPO “LIFE STYLE” TENUTA DALL’ICM E DALLA DIETISTA- EDUCAZIONE SUL REGIME ALIMENTARE POST-DIMISSIONE - INDICAZIONI SULLA SUPPLEMENTAZIONE VITAMICA E PROTEICA- SENSIBILIZZAZIONE SUL CORRETTO STILE DI VITA DA ADOTTARE- CONSIGLI SULLA RIPRESA DELL’ATTIVITA’ FISICA- ISTRUZIONI SULLA GESTIONE DELLA FERITA CHIRURGICA- CONSEGNA DI UNA GUIDA PROMEMORIA

%

2015 = 2000 ricoveri

BARIATRIC SURGERY: THE COMMON LINK?

Week-end RESET

Incentif for sharing CP

Downgrading surgery

Added value for HCP

Bridging insitutional gap

Suitable and feasible for BARIATRIC SURGERY

BARIATRIC SURGERY: THE COMMON LINK?

ROLE IN GEN SURGERY

ROLE IN ONCOLOGY

ROLE IN TRANSPLANTS

RETE OBESITA’, PDTA E NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI: L...

Documents

Transcript of RETE OBESITA’, PDTA E NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI: L...