OBESITA’ ESSENZIALE DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE:OBESITA’ ESSENZIALE DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE:CONSENSUS SU PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIACONSENSUS SU PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA

Societa Italiana di PediatriaSocieta Italiana di Pediatria

Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia PediatricaSocietà Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica

Società Italiana di Nutrizione PediatricaSocietà Italiana di Nutrizione Pediatrica

Società Italiana di Medicina dell’AdolescenzaSocietà Italiana di Medicina dell’Adolescenza

Società Italiana di Medicina Preventiva e Sociale Società Italiana di Medicina Preventiva e Sociale

e collaborazione di:e collaborazione di:

Associazione Culturale PediatriAssociazione Culturale Pediatri

Federazione Italiana Medici PediatriFederazione Italiana Medici Pediatri

Il Pediatra di libera sceltaIl Pediatra di libera scelta

è il medico di riferimentoè il medico di riferimento

solo in caso di :solo in caso di :

dubbio di obesità secondariadubbio di obesità secondaria

scarsa compliance scarsa compliance

Secondo livelloSecondo livello

OBESITA’ ESSENZIALE DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE:OBESITA’ ESSENZIALE DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE:CONSENSUS SU PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIACONSENSUS SU PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA

ObiettivoObiettivo

Mantenimento del peso Mantenimento del peso

costante per un periodo costante per un periodo

adeguato di tempoadeguato di tempo

Sopra 6 anni se complicanzeSopra 6 anni se complicanze

calo del pesocalo del peso

Obesità infantile Obesità infantile il trattamentoil trattamento

QuantificareQuantificareValutare Valutare Restituire Restituire EducareEducareRinforzareRinforzare

QuantificareQuantificare

Anamnesi FamiliareAnamnesi Familiare (fattori di rischio)

Peso-altezza-BMIPeso-altezza-BMI

Circonferenza Circonferenza addome/altezzaaddome/altezza

PlicometriaPlicometria

Esame ObbietivoEsame Obbietivo (cercare eventuali complicanze)

Circonferenza addome/altezza

(The Journal of pediatrics Aprile 2005)

<0.490 nella norma

0.490-0.538 a rischio metabolico

≥ 0.539 rischio elevato

Sindrome metabolica pediatricadefinizione

Circonferenza vita >75°P. per sesso età

Pressione sistolica o diastolica >90°P.

Trigliceridi>100 mg/dl

Colesterolo HDL<45mg/dl (età15/19 AA) e <50 le altre età

Glicemia a digiuno >110 mg/100 ml

3 o più dei criteri

Quantificare nelle complicanzeQuantificare nelle complicanze

Glicemia digiuno - carico

Insulinemia

Profilo lipidico

Transaminasi

Cardiologia

Urine-microalbuminuria

Creatinina Potassiemia

Gamma-GT

Ecografia Epatica

ORL

Pneumologo

Psicologo

ValutareValutare

Organizzazione e risorse della famiglia

Abitudini alimentari

Diario della attività fisica

Determinanti cognitive emotive

ValutareValutare

Organizzazione e risorse della famiglia

Abitudini alimentari

Diario della attività fisica

Determinanti cognitive emotive

- Cosa mangi e bevi abitualmente a:Colazione.............................................................................Spuntino...............................................................................Merenda...............................................................................- Cosa hai mangiato e bevuto ieri a:Pranzo.................................................................................Cena...................................................................................

Con quale frequenza settimanale mangi:

PASTARISOCARNI ROSSECARNI BIANCHEPESCELEGUMI come piatto unicoLEGUMI come contornoGRANA/PARMIGIANOFORMAGGIO frescoFORMAGGIO stagionatoUOVAPROSCIUTTO

ALTRI SALUMIVERDURAFRUTTAPATATEPANECRACKERSDOLCICIOCCOLATASUCCHI DI FRUTTATÉ CONFEZIONATOBEVANDA GASSATAVINOBIRRA

Abitudini alimentariAbitudini alimentari

ValutareValutare

Organizzazione e risorse della famiglia

Abitudini alimentari

Diario della attività fisica

Determinanti cognitive emotive

-Come vai e torni da scuola abitualmente ?-Fai le scale di casa a piedi? Quanti piani ? -Aiuti in casa per i lavori domestici? ...Quali?..... -Abitualmente quanto tempo dedichi ai tuoi compiti scolastici?-Abitualmente quanto tempo dedichi ai videogiochi?-Abitualmente quanto tempo guardi la TV? Ti capita di mangiare mentre guardi la TV? -Fai una attività sportiva programmata? Quale? Quanto tempo dedichi? Ti piace?-Giochi con i tuoi amici nei giardini sotto casa? Che gioco vi piace di più?-I tuoi genitori/fratelli fanno attività sportiva?

Abitudini motorieAbitudini motorie

Abitudini motorieAbitudini motorie

Eventuale utilizzo di un contapassi

8000 passi = attività moderata di 60 minuti13000 passi = attività vigorosa di 60 minuti

ValutareValutare

Organizzazione e risorse della famiglia

Abitudini alimentari

Diario della attività fisica

Determinanti cognitive emotive

InvischiamentoRigiditàIperprotettivitàEvitamento dei conflittiEventi traumatici

Disfunzioni psicologiche del Disfunzioni psicologiche del sistema-Famigliasistema-Famiglia

Eventuale consulenza psicologicaEventuale consulenza psicologica

RestituireRestituire

Illustrare i risultati

Programmare insieme il cambiamento

EducareEducare

Fornire informazioni

Fornire documentazione

Modifica graduale delle abitudini alimentari e motorie

Indice glicemico e densità nutritiva degli alimenti contenenti carboidrati

Basso < 55 Tutti i giorni

Medio 56-69 2-3 volte a settimana

Alto >70 limitare

FRUTTA CILIEGIE,POMPELMO,PERE,MELE, FRAGOLE,ARANCE,KIWI,PRUGNE, MACEDONIA

MIRTILLI, PESCHE ,BANANE, ALBICOCCHE, ANANAS, PAPAIA

MELONE, DATTERI SECCHI

LATTICINI YOGURT, LATTE LATTE CONDENSATO

LEGUMI PISELLI, FAGIOLINI, FAGIOLI, LENTICCIHE, CECI, SEMI DI SOIA

CEREALI ZUPPE D'ORZO, PASTA AL DENTE, RISO PARBOILED, GNOCCHI DI PATATE, SEMOLINO

SPAGHETTI MOLTO COTTI, COUSCOUS, RISOTTO

TAPIOCA, RISO BIANCO BOLLITO

CEREALI PANE DI SEGALE, MAIS DOLCE, FIOCCHI DI FIBRE, CRACHERS INTEGRALI

PANE AL LATTE, PIZZA, FOCACCIA, MERENDINE FARCITE, ALLA MARMELLATA O, CREMA, PANETTONE, CROSTATA

PANE IN CASSETTA, DI RISO, DI GRANO DURO, BAGUETTE, GRISSINI, CEREALI PRONTI CON MIELE E RISO SOFFIATO, WAFER, BISCOTTI SECCHI

DOLCI MARMELLATA PASTICCINI, GELATO CARAMELLE

VERDURA CAROTE PATATE AL FORNO O AL VAPORE ZUCCA, PATATE BOLLITE E FRITTE, PURÈ ISTANTANEO

BEVANDE ARANCITA, BIBITE GASSATE BEVANDE REIDRATANTI PER SPORTIVI

VARIE BASTONCINI DI PESCE

Ripartizione calorica in 5 pasti

Colazione Spuntino Pranzo Merenda Cena

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Colazione 15%

Spuntino 5%

Pranzo 40%

Merenda 10%

Cena 30%

Esempio di settimana di sana alimentazione

Colazione Spuntino Pranzo Merenda Cena

Lunedì Latte, fiocchi d’avena, mela

Yogurt scremato

Pasta con cime di rapa, scaloppine al limone, insalata mista, frutta

Macedonia di frutta

Risotto con gamberetti, asparagi, spinaci, frutta

Martedì Latte, pane e marmellata, arancia

Frutta Riso parboiled con piselli, melanzane e peperoni al forno, insalata mista, frutta

Yogurt Pasta al ragù, insalata, frutta

Mercoledì Latte crostata con marmellata

Pezzo di focaccia

Pasta con melanzana, pesce al forno, insalata mista, frutta

Pane e pomodoro

Minestra di fagioli verdure e orzo,insalata, frutta

Giovedì Latte, pane e marmellata, arancia

Pizzetta Pasta con carciofi, pollo al limone, insalata mista, frutta

Banana Pasta con pomodorini, frittata, insalata, frutta

Venerdì Latte, cereali, frutto

Arancia Riso parboiled con asparagi, sogliola, insalata mista, frutta

Yogurt Minestra di verdura legumi pasta, frutta

Sabato Latte, fiocchi d’avena, mela

Mela Pasta e lenticchie, verdure in umido, macedonia

Tè con biscotti e marmellata

Pasta con zucchine, arrosto ai funghi, spinaci, frutta

Domenica Latte, fiocchi d’avena, mela

Yogurt Pasta al pesto, merluzzo, insalata, frutta Macedonia di frutta

Pizza margherita, insalata, sorbetto di frutta

www.scottibassani.itwww.scottibassani.it

Atlante Fotografico delle porzioni degli Alimenti

Errori alimentari più frequentiErrori alimentari più frequenti

Non consumare la prima colazioneNon consumare la prima colazioneScarso consumo di frutta verdura e legumiScarso consumo di frutta verdura e legumiFrequente consumo di snackFrequente consumo di snackFrequente consumo di bevande zuccherateFrequente consumo di bevande zuccheratePorzioni troppo abbondantiPorzioni troppo abbondanti

LA PRIMA COLAZIONEi 4 vantaggi

1. Si associa con stili di vita favorevoli

2. Si associa con riduzione dell'indice di massa corporea

3. Migliora il comportamento alimentare: migliore senso di sazietàcon conseguente riduzione della assunzione di cibo al pasto successivo (pranzo)

4. Associazione con migliore prestazione neurofunzionale

Digiuno prolungato e frequente

1. utilizzo dei muscoli come fonte di energia

2. riduzione massa magra

3. riduzione della spesa energetica

4. bilancio energetico positivo, maggiore deposizione di tessuto adiposo

Ripartizione apporto caloricoProteine 10-12% 1:1 animale:vegetale

Lipidi 25-30% Saturi <10%/ cal.totColest max 100 mg/1000 cal

Glucidi 60-65% Alto indice glic. < 10%

Fibre 0,5 gr/Kg Oppure età+5 (in grammi)

Calcio

Latte scremato, grana nella pasta, acqua mediominerale

Ferro

Carne 4 volte sett., noci nocciole, ac.ascorbico

Eventuale supplementazione farmacologica (ragazze)

Attività fisicaAttività fisica

Programmata:

Sport aerobico prolungato >1 ora

3 volte settimana

Non programmata:

Passeggiate, bici, attività all’aria aperta, non usare l’ascensore, muoversi a piedi

Come motivare attività fisica

Comportamenti positivi

Spiegare l'importanza della A.F.

Obiettivi raggiungibili

Promuovere comunque un miglioramento

Gradualità

Rinforzi verbali positivi

Comportamenti negativi

Atteggiamento da giudice

Enfasi su competizione e vittoria

Paragoni con bambini più attivi o normopeso

Proporre subito attività intensa

Essere esigenti

Terapia comportamentaleTerapia comportamentale

1. Automonitoraggio

2. Addestramento alla contingenza

3. Controllo dello stimolo

4. Rinforzo positivo

5. Ristrutturazione cognitiva

RinforzareRinforzare

Controlli inizialmente frequenti per ottenere modifiche graduali

In seguito per rinforzare il messaggio

FarmaciFarmaci

Anoressizzanti

Che aumentano il dispendio energetico

Che inibiscono l'assorbimento

Off-label

Metformina

Biguanide orale

Riduce gluconeogenesi epatica

Assorbimento intestinale glucosio

Aumenta la captazione e utilizzo del glucosio muscolare migliora la sensibilità insulinica

Modesto calo ponderale

Meno 30% diabete e policistosi ovarica

Dolori addominali 3/100000 acidosi lattica (riduzione funzionalità renale)

Fibre

Insolubili(cellulosa di lignina ed emicellulosa)

Solubili (pectina,beta-glucani,fruttani,gomme,mucillagini,polisaccaridi delle alghe)

Aumentano la sazietà,riducono la velocità di svuotamento gastrico,ridotta digestione enzimatica dell'amido

Dose=età(in anni)+5 max 20 grammi die

Orlistat Xenical Roche

Inibisce la lipasi intestinale

Elimina il 30% dei grassi indigeriti

Diarrea Flatulenza malassorbimento vit ADEK

Un anno di trattamento con orlistat costa circa 1272,42 euro.

Sibutramina Non più in commercio da gennaio 2010

Anoressizzante centrale

Inibisce il reuptake serotonina e norepinafrina

Massima attività i primi 6 mesi

Stipsi,secchezza delle fauci aumento della pressione

Costo è compreso tra i 1.000 e 1.200 euro

Rimonabant (Acomplia Sanofi-Aventis)

Inibitore dei recettori dei cannabinoidi-1 (CB1)

Potrebbe diminuire l'appetito, ridurre la lipogenesi nel tessuto adiposo e aumentare la captazione del glucosio da parte del muscolo

Depressione e ansia (3 casi di suicidio), nausea vertigini

Costo circa 1.500 euro

CONCLUSIONI

Il solo approccio sanitario è insufficiente a livello di popolazione.

Solo col contributo della scuola, comunità, mass-media, amministrazioni politiche e associazioni sportive l’intervento potrà essere efficace.