Consensus Conference sui modelli gestionali nello ... · gestionali nello Scompenso Cardiaco La...

Cognome N. �Titolo della relazione..... �

Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco�

ConsensusConsensus ConferenceConference sui modelli sui modelli gestionali nello Scompenso Cardiacogestionali nello Scompenso Cardiaco

La gestione dello Scompenso Cardiaco: La gestione dello Scompenso Cardiaco: il ruolo dell�Internistail ruolo dell�Internista

Giovanni Giovanni MathieuMathieu

Firenze, 3Firenze, 3--4 dicembre 20054 dicembre 2005

G. G. MathieuMathieu: La gestione dello Scompenso cardiaco: il ruolo dell�Internista: La gestione dello Scompenso cardiaco: il ruolo dell�Internista



PROGETTO MINERVAPROGETTO MINERVA130 SC di M130 SC di Medicinaedicina IInternanterna in Iin Italiatalia161.961 SDO relative al 2001 161.961 SDO relative al 2001 -- 20022002

FADOI, Progetto Minerva CSE 2004FADOI, Progetto Minerva CSE 20049°Congresso Nazionale FADOIRoma 12/5/2004

Paolo Bellis

4.2104.210cirrosi epatica e epatite cirrosi epatica e epatite alcoolicaalcoolica202202

4.8584.858ipertensione arteriosaipertensione arteriosa134134

4.0404.040diabete, diabete, eta�eta� +35 aa+35 aa2942944.0494.049anomalie GR, anomalie GR, eta�eta� +17 aa, senza cc+17 aa, senza cc395395

4.3724.372polmonite semplice e pleurite, polmonite semplice e pleurite, eta�eta� + 17 aa, con cc+ 17 aa, con cc089089

5.8305.830mal. cerebromal. cerebro--vascolari specifiche, eccetto TIAvascolari specifiche, eccetto TIA0140147.7747.774mal. polmonare cronica mal. polmonare cronica ostruttivaostruttiva088088

12.95612.956= 8%= 8%

insufficienza cardiaca e shockinsufficienza cardiaca e shock127127

n. casin. casiDIAGNOSIDIAGNOSIDRGDRG

I primi 8 DRGI primi 8 DRG




!! 56 %56 % dei DRG riferiti a patologie cardiovascolaridei DRG riferiti a patologie cardiovascolari

Progetto MinervaProgetto Minervail caseil case--mix dei ricoveri in Medicina Internamix dei ricoveri in Medicina Interna

FADOIFADOI--Progetto Minerva CSE 2004Progetto Minerva CSE 2004

!! larghissima prevalenza di ricoveri in urgenzalarghissima prevalenza di ricoveri in urgenza

!! etetàà superiore ai 65 annisuperiore ai 65 anni

!! frequenti cofrequenti co--morbilitmorbilitàà

85% 85% >> 2 diagnosi, 60% 2 diagnosi, 60% >> 3 diagnosi3 diagnosi

Medicina Interna

�� 7070--75% dei pazienti che accede ai reparti di 75% dei pazienti che accede ai reparti di Medicina Interna presenta patologie Medicina Interna presenta patologie pluripluri--organo o sistemiche o più patologie mediche organo o sistemiche o più patologie mediche associateassociate

decisiva è la valutazione della complessità dei decisiva è la valutazione della complessità dei problemi, per stabilire il percorso diagnostico problemi, per stabilire il percorso diagnostico * che cosa è * che cosa è prognosticamenteprognosticamente più rilevante più rilevante * che cosa è affrontabile sul piano terapeutico* che cosa è affrontabile sul piano terapeutico




TEMISTOCLE TEMISTOCLE StudyStudyhearhearTT failurfailurEE epideepideMIMIologicalological STSTudyudy FADFADOOII--ANMANMCCOO inin itaitaLLianian ppEEopleople

Di Di Lenarda Lenarda A, A, Am Heart Am Heart J 2003J 2003I dati dello studio TEMISTOCLE�..I dati dello studio TEMISTOCLE�..Il fenotipo del pazienteIl fenotipo del pazientecon HF ricoverato nei reparti di Medicina Internacon HF ricoverato nei reparti di Medicina Interna

!! anziano (età media 76 aa; ¾ > 75 aa)anziano (età media 76 aa; ¾ > 75 aa)!! frequenti frequenti comorbilità comorbilità (70(70--80% dei pazienti)80% dei pazienti)!! F > MF > M!! funzione funzione sistolica sistolica conservata conservata

(2/5 con FE > 40%)(2/5 con FE > 40%)!! assenza di indicazioni a monitoraggio assenza di indicazioni a monitoraggio

emodinamicoemodinamico o manovre o manovre interventisticheinterventistiche

Il ruolo del Medico Internista Il ruolo del Medico Internista nella gestione del paziente con SC nella gestione del paziente con SC in 3 differenti in 3 differenti setting setting operativioperativi

!! la gestione della fase acuta in PSla gestione della fase acuta in PS

!! la gestione durante il ricovero la gestione durante il ricovero -- il paziente anziano il paziente anziano -- la valutazione delle la valutazione delle comorbilità comorbilità -- l�approccio multil�approccio multi--disciplinaredisciplinare

!! la gestione ambulatorialela gestione ambulatoriale



1. area dell�urgenza1. area dell�urgenza--emergenzaemergenzain integrazione con tutte le strutture in integrazione con tutte le strutture dedicate, con approccio dedicate, con approccio multidisciplinaremultidisciplinare

Coordinamento dei percorsi assistenziali Coordinamento dei percorsi assistenziali al momento dall�accesso in Hal momento dall�accesso in H

"" stabilizzazione della fase stabilizzazione della fase iperiper--acutaacuta"" stratificazione del rischio e stratificazione del rischio e triagetriage"" attivazione del ricovero o dimissione dal PSattivazione del ricovero o dimissione dal PS

filtrofiltro

Compiti e funzioni Compiti e funzioni M.Interna, M.Interna, MdUMdU, M e , M e ChirChir AccAcc UrgUrg



Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco�LeeLee DS, JAMA 2003DS, JAMA 2003




LinkLink tra DEAtra DEA--PS e PS e Day Day ServiceService & ambulatori dedicati& ambulatori dedicati

Gestione �Gestione �protetta�protetta� delle dimissioni dal PSdelle dimissioni dal PS

!! pazienti complessi, �pazienti complessi, �fragili�fragili�, affetti da malattie , affetti da malattie croniche instabili e con multiple cocroniche instabili e con multiple co--morbilitàmorbilità

Percorso alternativo (o integrativo) al ricoveroPercorso alternativo (o integrativo) al ricovero

!! completamento iter diagnosticocompletamento iter diagnostico!! aggiustamento terapeutico aggiustamento terapeutico farmacologicofarmacologico!! programmi di followprogrammi di follow--upup!! educazione/informazione al paziente e famigliarieducazione/informazione al paziente e famigliari




Compiti e funzioniCompiti e funzionidella Medicina Internadella Medicina Interna

2. area di degenza per malati acuti2. area di degenza per malati acuti

�� Competenze specialisticheCompetenze specialistichein area medicoin area medico--internisticainternistica, di I° livello con , di I° livello con collegamento in rete con strutture di II° livello collegamento in rete con strutture di II° livello

�� Medico �Medico �consultant�consultant� in altre aree di degenza in altre aree di degenza dell�H dell�H consulenze a pazienti complessi, multiconsulenze a pazienti complessi, multi--patologicipatologici

�� Area di PL Area di PL monitorizzatimonitorizzati o Unità di terapia subo Unità di terapia sub--intensiva in SC di Medicina Interna o intensiva in SC di Medicina Interna o MdU MdU o o Dipartimento di Area MedicaDipartimento di Area Medica

Coordinamento dei percorsi assistenziali Coordinamento dei percorsi assistenziali durante la degenzadurante la degenza

"" il paziente anziano il paziente anziano "" la valutazione delle la valutazione delle comorbilitàcomorbilità"" le priorità nelle terapie le priorità nelle terapie "" l�approccio multil�approccio multi--disciplinaredisciplinare




!! ridotta capacità di risposta allo stressridotta capacità di risposta allo stress!! elevata prevalenza di patologie multielevata prevalenza di patologie multi--organoorgano!! polipoli--prescrizioni prescrizioni farmacologichefarmacologiche, possibili interazioni, possibili interazioni!! metabolismo modificato dei farmacimetabolismo modificato dei farmaci

Fattori di rischio per HF Fattori di rischio per HF in pazienti anzianiin pazienti anziani

## disfunzione �disfunzione �diastolica�diastolica� ventricolo sinventricolo sin

## ↓↓ capacitcapacitàà renale a eliminare un carico di acqua e salerenale a eliminare un carico di acqua e sale

↓↓ capacitcapacitàà a tollerare una rapida e abbondante a tollerare una rapida e abbondante somministrazione di liquidisomministrazione di liquidi

pazienti pazienti ��volume volume sensitivesensitive��




Scompenso Cardiaco acuto Scompenso Cardiaco acuto iatrogenicoiatrogenicouso di FANSuso di FANS

Stretta correlazione conStretta correlazione con!! dose di FANS assunta nella settimana precedentedose di FANS assunta nella settimana precedente!! FANS con FANS con emivita emivita lungalunga

PPageage J, AJ, Archrch IInternntern MedMed 20002000

Studio casoStudio caso--controllocontrollo365 365 pts pts ricoverati per CHF, 658 ricoverati per CHF, 658 pts pts ricoverati per altre causericoverati per altre cause

"" Uso di FANS per 1 settimanaUso di FANS per 1 settimanaassociato ad aumentato rischio di ricovero per HF associato ad aumentato rischio di ricovero per HF OR=2.1OR=2.1

"" Uso di FANS in pazienti con storia clinica di cardiopatiaUso di FANS in pazienti con storia clinica di cardiopatiaassociato ad aumentato rischio di ricovero per HF associato ad aumentato rischio di ricovero per HF OR=10,5OR=10,5

FANS responsabili del 19% dei ricoveri ospedalieri per HF?FANS responsabili del 19% dei ricoveri ospedalieri per HF?

maggior rischio con FANS ad maggior rischio con FANS ad emiemi--vita lungavita lunga

< 4 h: < 4 h: diclofenacdiclofenac, , ibuprofeneibuprofene, , ketoprofeneketoprofene, , acido acido mefenamicomefenamico, ASA, ASA

44--12 h: 12 h: indometacinaindometacina, , sulindacsulindac, , ketoprofene ketoprofene �slow �slow release�release�, , diflunisaldiflunisal

> 12 h: > 12 h: naproxenenaproxene, , piroxicampiroxicam, , tenoxicamtenoxicam



Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco�Rich Rich MW, MW, Am Am J J Geriatr Cardiol Geriatr Cardiol 20052005

Interactions Interactions of of comorbid conditions with comorbid conditions with HFHF

In questi pazienti si rende necessaria una In questi pazienti si rende necessaria una valutazione �valutazione �complessiva�complessiva� dei problemi dei problemi clinici presenti, per definire un clinici presenti, per definire un percorso assistenziale realistico ed percorso assistenziale realistico ed appropriato appropriato




COMORBIDITY COMORBIDITY & COMPLEXITY& COMPLEXITYmajor health care implicationsmajor health care implications

FriedFried LP, LP, J J GerontolGerontol A A BiolBiol SciSci Med 2004Med 2004

�� global global assessementassessement of of frialtyfrialty--disabilitydisability

�� fragmented care vs continuity of carefragmented care vs continuity of care

�� multimulti--provider/provider/multisettingmultisetting carecare

�� risk managementrisk management

�� tailoredtailored�� treatmenttreatment

�� prioritization of treatment: prioritization of treatment: ��hierarchyhierarchy��

�� complexity of treatment:complexity of treatment:

polipharmacypolipharmacy, drugs interactions, adverse , drugs interactions, adverse drugs reactions, adverse outcomes, drugs reactions, adverse outcomes, incompatibility, contraindicationsincompatibility, contraindications





TinettiTinetti ME, NEJM 2004ME, NEJM 2004

Boyd Boyd CM, JAMA 2005CM, JAMA 2005

"" What is good for What is good for the the diseasedisease, , is alwaysis always best best forfor the the patientpatient? ?

!! Most CPGs address Most CPGs address single single diseasedisease

!! Adhering to current CPGs Adhering to current CPGs in in caring for an older caring for an older person with several comorbiditiesperson with several comorbidities, , may have undesirable effectsmay have undesirable effects

��Perhaps it is Perhaps it is more more important to know important to know what kind what kind of of patient haspatient has the the diseasedisease, ,

than what kind than what kind of of disease has disease has the the patientpatient��

William William OslerOsler, 1894, 1894



Opasich Opasich C, C, EHJ 2005EHJ 2005

CausesCauses of of anaemiaanaemia in CHF in CHF populationpopulation




George George J, J, Arch Intern Med Arch Intern Med 20052005

ConclusionConclusion

If confirmed If confirmed in in largelarge--scale scale clinical clinical studiesstudies, , determination determination of of circulating circulating EPO EPO levels may aid levels may aid in in predicting predicting morbiditymorbidity and and mortality mortality in in patients patients with clinically controlled congestive with clinically controlled congestive CHFCHF




Huiart Huiart L, L, Chest Chest 20052005

Cardiovascular morbidity Cardiovascular morbidity and and mortality mortality in COPDin COPD

SRRs for SRRs for CVD CVD hospitalizationshospitalizationsadjusted for ageadjusted for age, gender and , gender and calendar year calendar year




Celli Celli BR,BR,NEJM 2004NEJM 2004

Acute Acute exacerbations exacerbations of of chronic obstructive chronic obstructive pulmonary diseasepulmonary disease

!! spirometry is infrequently performed spirometry is infrequently performed in in hospitalized ptshospitalized pts

StollerStoller JK, NEJM 2002JK, NEJM 2002



Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco�Salpeter Salpeter SR, SR, Ann Intern Med Ann Intern Med 20022002


Fresh Fresh air or air or β β--blockadeblockade??



EpidemiologyEpidemiology of HF in of HF in diabetic patientsdiabetic patients

BellBell DSH, DSH, Diab Diab Care 2003Care 2003

!! HF 2 volte più frequente in M con DM vs. M senza DMHF 2 volte più frequente in M con DM vs. M senza DM

!! HF 5 volte più frequente in F con DM vs. F senza DMHF 5 volte più frequente in F con DM vs. F senza DM

!! prevalenza HF in diabetici anziani = 39%prevalenza HF in diabetici anziani = 39%

!! aumento 1% HbA1c aumento 1% HbA1c = aumento del 15% del rischio HF= aumento del 15% del rischio HF

Le alterazioni endocrinoLe alterazioni endocrino--metaboliche��metaboliche��!! subsub--cliniche, latenti, misconosciutecliniche, latenti, misconosciute



Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco�Nielsen Nielsen C, C, Diab Diab Care 2005Care 2005

20.810 20.810 nondiabetic ptsnondiabetic pts926 new HF 926 new HF diagnosis diagnosis




1,99

8,02

13,2

20

0

5

10

15

20

25

GradoGrado11

GradoGrado22

GradoGrado33

ResistentiResistenti

CalhounCalhoun D, D, HypertensionHypertension 20022002Mosso L, Mosso L, HypertensionHypertension 20032003

4% popolazione 4% popolazione generalegenerale

MulateroMulatero,,Curr Hyp RevCurr Hyp Rev 20052005

Prevalenza di Prevalenza di iperaldosteronismoiperaldosteronismo primitivo primitivo

in pazienti con diverso grado di ipertensionein pazienti con diverso grado di ipertensione




Milliez Milliez P, JACC 2005P, JACC 2005

Rate of Rate of cardiovascular events cardiovascular events and and cardiac structurecardiac structurein in primary aldosteronism patients primary aldosteronism patients and controland control





Effects Effects of of subclinical thyroid dysfunction subclinical thyroid dysfunction on the on the heartheart

Biondi B, Biondi B, AnnAnn InternIntern MedMed 20022002

Subclinical hypothyroidism Subclinical hypothyroidism

PrevalencePrevalence1.3 1.3 �� 17.5%17.5%depending depending on on ageage, sex, , sex, iodine intakeiodine intake

IncidenceIncidence2.1 2.1 �� 3.8% per 3.8% per year year in in thyroidthyroid--Ab Ab positive positive patientspatients0.3% per 0.3% per yearyear in in thyroidthyroid--AbAb negative negative patientspatients

!! impairedimpaired LV LV diastolic function diastolic function at at restrest

!! systolic dysfunction systolic dysfunction on on efforteffortpoor physical exercise capacitypoor physical exercise capacity

!! enhanced risk for atherosclerosis enhanced risk for atherosclerosis and MIand MIaltered serum lipid levelsaltered serum lipid levelshyperhyper--omocysteinemiaomocysteinemiaabnormal vascular reactivityabnormal vascular reactivity

Subclinical thyroid dysfunction Subclinical thyroid dysfunction is not is not a a compensated biochemical compensated biochemical statestate



CATABOLIC / ANABOLIC

CATABOLIC / ANABOLIC IMBALANCEIMBALANCE

�� NeuroendocrineNeuroendocrine ActivationActivation�� Loss of Anabolic DriveLoss of Anabolic Drive�� Immune ActivationImmune Activation / Inflammation/ Inflammation�� Metabolic SyndromeMetabolic Syndrome

CHFCHF

? Impaired Immune Defence? Impaired Immune Defence? Physical Inactivity? Physical Inactivity? Anorexia? Anorexia

Bigger lives longerBigger lives longer

MUSCLE = Fitness / MUSCLE = Fitness / QoLQoL

FAT = SurvivalFAT = Survival




Age [years]

Prev

alen

ce o

f adr

enal

and

rope

nia

0

10

20

30

40

50

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-80

Prev

alen

ce o

f gon

adal

and

rope

nia

0

10

20

30

40

50

HealthyHealthymenmen

Men withMen withCHFCHF

3% 3% 50%50%

%%%%p<0.0001p<0.0001Adrenal andropenia: DHEAS<600 ng/mLAdrenal andropenia: DHEAS<600 ng/mL

Prevelance of adrenal andropeniaPrevelance of adrenal andropeniain healthy men in healthy men versusversus in men with CHFin men with CHF

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 100 200 300 400 500 600

Time [days]

Cumulative survival Serum DHEAS Serum DHEAS ≥≥ 600 ng/mL600 ng/mL1818--month survival: 96%month survival: 96%95%CI: 9195%CI: 91--100%100%

Serum DHEAS Serum DHEAS < 600 ng/mL< 600 ng/mL1818--month survival: 75%month survival: 75%95%CI: 6395%CI: 63--87%87%




Micronutrient supplementationMicronutrient supplementationin in elderly elderly CHFCHF

Witte Witte KKA, EHJ 2005KKA, EHJ 2005




!! area dell�integrazione Harea dell�integrazione H--TT

Compiti e funzioniCompiti e funzionidella Medicina Internadella Medicina Interna

3. continuità assistenziale 3. continuità assistenziale con l�area della postcon l�area della post--acuzie e territorioacuzie e territorio

�� coordinamento dei percorsi assistenziali alla dimissione coordinamento dei percorsi assistenziali alla dimissione dimissioni precoci �dimissioni precoci �protette�protette�

�� prevenzione delle riacutizzazioni di malattia e prevenzione delle riacutizzazioni di malattia e riri--ospedalizzazioni = ospedalizzazioni = DH, DS, Ambulatori dedicatiDH, DS, Ambulatori dedicati

�� condivisione di lineecondivisione di linee--guida guida appropriatezza appropriatezza prescrittiva prescrittiva

�� rete di farmacorete di farmaco--vigilanzavigilanza = = sorveglianza degli sorveglianza degli eventi avversi da farmacieventi avversi da farmaci



Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco�Yach Yach D, JAMA 2004D, JAMA 2004 Walter LC, JAMA 2004Walter LC, JAMA 2004

!! chronic disease chronic disease in the in the healthhealth agenda agenda of of policypolicy--makersmakers

!! need for health need for health system system changechange

!! multisectoralmultisectoral, , concerted approachconcerted approach

!! solid researchsolid research




$$ With chronic disease With chronic disease the the role role of the of the patient changespatient changes�..�..

Holman Holman H, JAMA 2004H, JAMA 2004

the the patient becomespatient becomes a a principal principal carecare--takertaker

$$ With chronic disease With chronic disease the the role role of the of the physician changesphysician changes....

partnership of partnership of patient patient and and physician is physician is the the crux crux of appropriate care of appropriate care for chronic diseasefor chronic disease

$$ With chronic disease With chronic disease the the sitessites of care of care changechange�..�..

treatment treatment provided by different members provided by different members of care team, in the clinic, in the of care team, in the clinic, in the community, in the homecommunity, in the home

## integratingintegrating care care

with developement with developement of of unifiedunified treatment plantreatment plan

Clinical Governance is about doingClinical Governance is about doing

the the right thingsright things

to the to the right patientright patient

at the at the right timeright time

in the in the right placeright place

getting it getting it right first timeright first time



Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco�Shah Shah MR, MR, Am HeartAm Heart J 2005J 2005

Pts contacts Pts contacts and and diuretic adjustments diuretic adjustments byby 90 90 days days after after dischargedischarge

!! outpatient call outpatient call per per patient patient = 7= 7!! clinic clinic visit visit per per patient patient = 2= 2!! contacts contacts per per patient patient = 8.5= 8.5!! diuretic adjustments diuretic adjustments per per patient patient = 3= 3

Outpatient Outpatient medical interventionsmedical interventions




Gibbons Gibbons RJ, RJ, CirculationCirculation 20032003



Gli studi come occasione di �incorporazione� Gli studi come occasione di �incorporazione� della migliore pratica clinicadella migliore pratica clinica e die diindividuazione dei bisogni formativiindividuazione dei bisogni formativi

!! aggiornamenti su fisiopatologia, clinica e terapiaaggiornamenti su fisiopatologia, clinica e terapia!! eventi formativi su HF in anziani, eventi formativi su HF in anziani, HF&comorbilitàHF&comorbilità, ,

HF �HF �diastolicodiastolico��!! corsi di corsi di EcocardiografiaEcocardiografia con SIECcon SIEC!! corsi su aspetti organizzativocorsi su aspetti organizzativo--gestionali gestionali

Nelle Medicine Interne�..Nelle Medicine Interne�..

�� notevoli differenze nelle attività svolte neinotevoli differenze nelle attività svolte neireparti e negli ambulatorireparti e negli ambulatori

�� > differenze (in progressivo aumento) per le> differenze (in progressivo aumento) per letecniche di diagnostica strumentale tecniche di diagnostica strumentale

�� dotazione strumentale migliore e più articolata dotazione strumentale migliore e più articolata negli ospedali medio/piccolinegli ospedali medio/piccoli

3 3 KeyKey wordswords

!! ��upup--gradinggrading� culturale e professionale� culturale e professionale

!! confronto tra operatoriconfronto tra operatori coinvolticoinvolti

!! rigore metodologico e trasparenza rigore metodologico e trasparenza


Ricerca clinica & formazioneRicerca clinica & formazione

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