Obesit parte 2 Sara Murgia Lanoressia nervosa(dal greco privazione di appetito) disturbo del comportamento alimentare che porta la persona malata a rifiutare lalimentazione e ad avere una paura ossessiva di ingrassare. E una malattia diffusa nei paesi occidentali,dal difficile trattamento e verso la quale si sta concentrando molta attenzione del mondo medico. Non da confondere con lanoressia che invece un sintomo.Labulimia(dal grecofame da bue) pu essere considerato il disturbo opposto allanoressia. Infatti la persona affetta da bulimia ingurgitagrandi quantit dicibo in modo compulsivo e cerca in seguito di eliminarlo tramite vomito o lassativi.Dopo aver parlato delle differenze riprende il discorso sulle sostanze prodotte dal tessuto adiposo viscerale che stimolano linfiammazione.(riporto quello che ho trovato su internet detto in maniera pi ordinata)

Iltessuto adiposonei mammiferi presente in due forme:- BAT (tessuto adiposo bruno)- WAT (tessuto adiposo bianco).

Il tessuto adiposo bruno (BAT) ha come principale funzione quella dellatermogenesiindipendente dal brivido, ossia un processo di produzione del calore, attraverso il disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa, che interviene durante lesposizione al freddo. Questo tipo di termogenesi senza contrazione muscolare il modo principale per generare calore nei mammiferi ibernanti e nei neonati.Luncoupling protein-1, o UCP-1 o termogenina, una proteina disaccoppiante espressa allinterno della membrana mitocondriale del BAT, che genera energia sotto forma di calore dalla fosforilazione non-ossidativa.

Il BAT caratterizzato da un basso numero dicellule adipose, molto ricche di mitocondri e molto vascolarizzate. Risponde rapidamente alla stimolazione simpatica che stimola la produzione di calore. Nelluomo adulto localizzato in depositi a livello cervicale, sopraclavicolare, ascellare e paraventrale.

Iltessuto adiposo bianco(WAT) quello pi comune, in esso viene accumulato il triacilglicerolo (trigliceridi) e da esso i lipidi sono mobilizzati come FFA, utilizzati come substrati per generare ATP attraverso la fosforilazione ossidativa.Il WAT produce adipochine ed suddiviso nei depositi sottocutaneo e viscerale. Contiene adipociti, pre-adipociti, cellule endoteliali, fibroblasti, vari tipi di leucociti e in particolare macrofagi. Adipociti, preadipociti e macrofagi hanno funzioni metaboliche e infiammatorie e rendono il WAT capace di rilasciare diversi mediatori con diversi effetti biologici, i macrofagi in particolare rilasciano specifiche molecole infiammatorie.

Imacrofagisono fagociti mononucleati, localizzati in quasi tutti i tessuti con morfologia, localizzazione e funzioni tessuto-specifiche. I macrofagi attivati rilasciano citochine e molecole attive, come NO, TNF-, IL-6 e IL-1 sia nellinfiammazione acuta, sia nellobesit. I macrofagi che derivano dal midollo osseo raggiungono il tessuto adiposo per diapedesi, ma si possono differenziare anche dai pre-adipociti e dalle cellule staminali mesenchimali nel tessuto adiposo.

Laccumulo di macrofaginel tessuto adiposo proporzionale allentit della massa grassa ed esiste una correlazione tra le dimensioni degli adipociti, labbondanza di macrofagi contenuti e le loro funzioni. Oltre ai macrofagi possono infiltrare il tessuto adiposo anche altre cellule immunitarie, come i linfociti T.

In condizioni normali, gliadipocitiaccumulano lipidi e regolano lomeostasi metabolica e i macrofagi si attivano nella risposta infiammatoria. Tuttavia, entrambi i tipi di cellule possiedono la capacit di espletare entrambe le funzioni. I macrofagi sono la maggior fonte di TNF-, mentre gli adipociti producono un terzo dellIL-6 circolante nei pazienti obesi. Pertanto gli accumuli di macrofagi nel WAT possono contribuire alla produzione di mediatori infiammatori sia da soli, sia in cooperazione con gli adipociti.

Nellobesit, come condizione di eccesso energetico secondario ad ipernutrizione, si altera lomeostasi metabolica sistemica, si sviluppa lobesit viscerale e la conseguente attivazione di un processo infiammatorio da parte del WAT. Questa risposta infiammatoria viene controbilanciata dallattivazione dellasse HPA e del sistema nervoso autonomo. Ne consegue un aumento dei glucocorticoidi, che inducono lo sviluppo e la differenziazione dei preadipociti in adipociti e favoriscono un aumento del WAT.

Il WAT infiammato caratterizzato da unrimodellamento cellulare. Gli adipociti aumentano di numero (iperplasia) e di dimensioni (ipertrofia). Lipertrofia indotta dallaumentato accumulo di grassi e dallaumentata espressione di mediatori infiammatori. Gli adipociti ipertrofici, a loro volta, fanno virare la risposta immunitaria verso la produzione di ulteriori molecole infiammatorie con conseguente aumento di infiltrato macrofagico. Lipoperfusione, secondaria alaumento rapido della massa adiposa induce ipossia che contribuisce ad aumentare la situazione infiammatoria.

Iltessuto adiposo viscerale, rispetto al tessuto adiposo sottocutaneo, produce una maggiore quantit di marker infiammatori, una maggiore produzione di adipochine proinfiammatorie e protrombotiche ed caratterizzato da una maggiore attivit lipolitica, con maggiore rilascio in circolo di acidi grassi liberi (FFA) rispetto al tessuto adiposo sottocutaneo. Differente anche il drenaggio venoso, quello viscerale diretto al circolo portale, mentre quello del tessuto adiposo sottocutaneo diretto al circolo sistemico.

Gli FFA attivano sia i macrofagi, sia la produzione di adipochine infiammatorie negli adipociti attraverso iToll-like receptors 4(TLR). Questi sono recettori dellimmunit innata, sono espressi nel WAT (soprattutto dagli adipociti, preadipociti, macrofagi e cellule endoteliali ) e sono aumentati nei soggetti obesi.

Illipopolisaccaride(LPS) un altro fattore in grado di attivare i TLR4. Esso continuamente prodotto dai batteri Gram-negativi nellintestino, aumenta a seguito di diete ad alta percentuale di grassi, assorbito dai capillari intestinali ed trasportato dalle lipoproteine. I microbi intestinali hanno quindi un ruolo nellinduzione dellinfiammazione cronica secondaria ad obesit e i gram-negativi in particolare attivano anche direttamente i macrofagi.

Nel WAT degli obesi, gli organelli intracellulari, in particolare i mitocondri e il reticolo endoplasmatico, sono molto sensibili agli stress metabolici. Inoltre, la situazione ipossica nel WAT espanso comporta una aumentata produzione di specie reattive dellossigeno che condizionano lo sviluppo di stress ossidativo.

Isegnali metabolicisia dai fattori extracellulari, sia da quelli intracellulari (mitocondri e reticolo endoplasmatico), culminano con lattivazione, principalmente attraverso i TLR4, dellNFkB, un fattore di trascrizione responsabile della produzione di mediatori infiammatori. La via dellNFkB rappresenta quindi il principale fattore responsabile dellinfiammazione metabolica indotta dallobesit.

DIAGNOSI Molti la affrontano in maniera unidirezionale solo col trattamento nutrizionale.Lesecuzione di unanamnesi accurata la parte pi delicata del procedimento che, se non compiuta in maniera completa e adeguata, pu pregiudicare le decisioni terapeutiche e alla fine vanificare gli investimenti terapeutici compiuti. Lanamnesi familiare deve evidenziare in maniera esaustiva la presenza dellobesit, del diabete mellito di tipo 2, dellipertensione arteriosa e delle iperlipoproteinemie nei parenti di 1 grado (e in taluni casi anche di 2 grado, se possibile). Lanamnesi alimentare deve essere molto accurata, per valutare sia le abitudini attuali sia quelle precedenti. Nelleffettuare lanamnesi patologica, particolare attenzione va riservata alla valutazione della presenza di ansia, depressione e ogni altrapatologia psichiatrica. Nellinquadramento clinico del paziente affetto da obesit il metodo pi semplice, scientificamente corretto e pratico, per valutare quantitativamenteleccesso ponderale rappresentato dal calcolo del BMI. Sono comunque necessarie, oltre alla valutazione del BMI, la misurazione della circonferenza vita, direttamente correlata alla presenza di grasso viscerale, e la misurazione della circonferenza dei fianchi. La valutazione della composizione corporea del paziente mediante esecuzionedella bioimpedenziometria corporea di indubbia utilit nellinquadramento e nel followupdel paziente obeso.La diagnosi si avvale di diversi numeriil paziente va valutato dal punto di vista antropometrico) BMI INDICE DI MASSA CORPOREA cio il rapporto tra il peso espresso in kg e laltezza espressa in metri al quadrato. Questo ci fa identificare il sottopeso, normopeso, sovrappeso e obesit. I cut off sono: 25 sovrappeso e 30 obesit. Peso e altezza (va pesato senza vestiti e misurata laltezza senza scarpe). Circonferenze (la vita pu essere lunico parametro da misurare rispetto anche al rapporto vita fianchi che un tempo si usava molto) si visto che da diversi studi la sola circonferenza addominale correla col grasso viscerale senza fare il rapporto vita fianchi che pi vicino a uno pi indica che c abbastanza grasso Valutazione composizione corporea per quanto riguarda il rapporto massa grassa e massa magra(non grassa) che viene fatto con la bioimpedenziometria.

Bisogna quantificare quindi leccesso di peso corporeo del paziente. I valori in tabella non valgono per la popolazione pediatrica che ha una crescita staturale considerata per semestri. Le tabelle hanno valori che variano e vanno rapportati ai percentili delle curve di crescita.Il BMI va valutato anche in funzione della percentuale della massa muscolare (ad esempio negli atleti). un indice semplice i cui limiti sono il non distinguere la massa grassa e magra e il non indicare la localizzazione delladipe.Bisogna dunque localizzare ladipe e stabilire una stima del grasso viscerale.Avrete senzaltro notato che il grasso corporeo si distribuisce in maniera diversa nelluomo e nella donna: comunemente infatti il primo mette su lapancetta, la seconda presenta i tanti odiaticuscinetti. Per questo motivo quando il grasso si colloca a livello delladdome si parla di dislocazione del grasso corporeo ditipo androidementre quando questo localizzato su glutei, cosce e fianchi si parla di dislocazione del grasso ditipo ginoideo gluteo-femorale.Inoltre, mentre nella donna il grasso si colloca prevalentemente neltessuto sottocutaneo, nelluomo si accumula alivello intravisceraleaffluendo direttamente al fegato e rendendolo maggiormente predisposto allinsorgenza dimalattie cardiovascolari e diabete. Se da un lato per la maggior quantit digrasso viscerale presente nel corpo di un uomo rispetto a quello di una donna costituisce un fattore di rischio pi elevato per la salute, dallaltro questo viene smaltito pi facilmente del grasso sottocutaneo femminile a causa della maggiore sensibilit delle cellule adipose viscerali allazione lipoliticadiadrenalina, noradrenalina(due neurotrasmettitori) ecortisolo(un ormone) i cui livelli aumentano durante il dimagrimento.

ESAMI STRUMENTALI:Impedenziometria: un esame semplice che necessita di una strumentazione accessibile a tutti i centri di costo molto limitato che ci d indicazioni su quella che la composizione corporea. Si basa sul principio della diversa conduzione dei tessuti al passaggio di una debolissima ed inavvertita corrente elettrica alternata (800 microA a 50 Khz), in relazione al loro contenuto di acqua ed elettroliti (sali minerali).

Plicometria:non ha nessuna utilit, esiste una pinza che permette di valutare lo spessore delle pliche in 4 sedi:

una misurazione che risente della variabilit tra operatori e intraoperatore. Se vado a misurare in una stessa visita allo stesso paziente le pliche in momenti diversi rischio di avere risultati diversi. Nel soggetto sovrappeso non ha senso.

TERAPIAVa assolutamente affrontata e trattata per obiettivi clinici ma anche per migliorare la qualit della vita che in questi pazienti assolutamente scarsa. La qualit della vita tanto peggiore quanto pi elevato il BMI sia dal punto di vista della percezione fisica che mentale. Trattamento nutrizionale (considerato praticamente unico in passato). Alcuni si affidano al fai da te, altri tramite dietologo, nutrizionista. Controllo nutrizionale vuol dire badare sia allaspetto quantitativo calorico sia alla composizione quantitativa e quindi al rapporto percentuale dei macro nutrienti. Contenuto calorico carboidrati = 4Contenuto calorico lipidi = 9Contenuto calorico proteine = 4Le diete a basso contenuto calorico non possono essere eseguite per lungo tempo e non possono essere autogestite(meno 800kcal al giorno)Quelle invece con pi di 800kcal apportano tutti i nutrienti con una ripartizione 50% carboidrati 30% lipidi e il resto di proteine. Pu essere lievemente aumentato il rapporto come la dieta a zone ma un eccessivo introito proteico non porta a grandi risultati e non pu essere portato avanti per lungo termine.Son state proposte varie diete purtroppo soggette alleffetto moda ma spesso non sono controllate. In una normo proteica 1 grammo pro kilo. Nelle iperproteiche 50% calorie totali. Abbiamo anche le diete chetogeniche nate per la cura dellepilessia. Si era visto che unalimentazione ad assente contenuto glucidico poteva avere effetti positivi sullepilessia.La NEC invece tramite sondino e zainetto che contiene una miscela di aminoacidi per garantire lapporto nutrizionale proposta 3 anni fa per persone che per cicli di massimo 10 giorni inducono una chetogenesi attraverso questo meccanismo. Il tutto con integrazione di vitamine, sali minerali, inibitori di pompa. Mettendo a confronto vari tipi di diete la perdita di peso si aveva comunque. Le scuole si distinguono in quelle che supportano gli effetti a basso contenuto di carboidrati o a basso contenuto di grassi. Quella a basso contenuto di carboidrati ha il vantaggio di presentare nella fase iniziale una perdita di peso maggiore dovuta alla perdita di liquidi, nel lungo termine sono uguali. In alcuni pazienti motivante usarne una che determini una perdita di peso iniziale maggiore. Man mano che ci si allontanava dai trattamenti per i pazienti le abbandonavano.Il problema portare avanti i cambiamenti nutrizionali. Tanto pi le diete sono lontane dallo stile di vita del paziente tanto pi sono gravate dal fallimento.Il paziente avr dunque pi difficolt a iniziale e sar portato a raggiungere il livello massimo di peso. consigliabile indurre un deficit energetico tra 500 e 1000kcal al giorno per determinare la perdita di un kilo a settimana, questo per evitare una perdita di massa magra. Per limitare al massimo i danni della dieta non bisogna evitare di indurre un deficit maggiore.Un modo per procedere avere uno schema bilanciato di macro nutrienti e somministrarlo al paziente come un farmaco.Fare uno schema alimentare tutta la vita molto difficile. meglio che il paziente scriva le sue abitudini alimentari e descriva la sua giornata tipo, da queste informazioni che devono essere il pi dettagliate possibili possiamo effettuare unanalisi nutrizionale, stabilire lapporto calorico e indurre un deficit che non sia maggiore di quel tanto correggendo anche gli errori.Bisogna fare uneducazione alimentare e non facile.Per migliorare tutte le condizioni di rischio cardiometabolico e di mortalit necessaria una perdita del 5-10 % allanno. necessario mantenere il peso per almeno 5 anni.Spesso consigliabile lintervento chirurgico con un BMI maggiore di 35 e rischio di comorbilit.Non sufficiente ridurre lintroito calorico, quindi non possiamo preescindere dallintervento motorio. necessario un intervento cognitivo comportamentale per andare a supportare il nostro paziente a indurre modifiche permanenti. In cosa consiste lintervento motorio: incremento attivit spontanea e strutturata. 150min a settimana vanno bene per mantenere il peso ma per indurre un calo 150min non sono sufficienti. Almeno 250min a settimana nelle linee guida del 2009. Si parla di attivit motoria moderata aerobica. La terapia comportamentale una terapia psichiatrica, per far imparare al paziente a gestire il suo stile di vita. (es: non andare a fare la spesa quando hai fame o carta di credito illimitata, bisogna andare dopo mangiato coi soldi contati). necessario ci siano pi professionisti: dietologo, nutrizionista, psichiatra per seguire il paziente.Se il paziente non perde peso valutiamo le possibili soluzioni e riniziamo.La terapia cognitivo comportamentale ha dei limiti, necessita di un supporto cognitivo.Il recupero del peso non avveniva in individui che: controllavano periodicamente il peso avevano dieta con ridotto apporto di grassi facevano attivit fisica costante.In italia la terapia farmacologica si avvale di un unico farmaco: L'orlistat un derivato dellalipostatina, un potente inibitore naturale dellelipasi pancreaticheisolato dal batterio Streptomyces toxytricini. Per via della sua relativa semplicit e stabilit l'orlistat stato scelto al posto della lipostatina per sviluppare un farmaco anti-obesit. Se lapporto di grassi maggiore di quello consigliato, si hanno effetti collaterali come diarrea, deficit nellassorbimento di vitamine liposolubili e farmaci.

DPS (Diabetes Prevention Study) stato uno dei primi studi clinici controllati e randomizzati che ha dimostrato come il diabete tipo 2 sia una malattia prevenibile attraverso modificazioni degli stili di vita che riguardano essenzialmente lalimentazione, il peso e lattivit fisica. Uno dei maggiori pregi di DPS che lo studio stato progettato e realizzato in un contesto di cure primarie (strutture sanitarie territoriali) e non in centri clinici ospedalieri a elevata specializzazione. Al gruppo di controllo stato distribuito un dpliant informativo che spiegava come adeguare lalimentazione e lattivit fisica per calare di peso; questa informazione stata rinforzata una volta allanno, in occasione della visita di controllo. Al gruppo trattato intensivamente, invece, stata fornita informazione dettagliata e personalizzata su come perdere almeno il 5% del peso, come mantenere i grassi alimentari al di sotto del 30% del cibo, come garantire un apporto in fibre uguale o superiore a 15 g per 1000 kcal e su come praticare attivit fisica per almeno 30 minuti al giorno. Il tutto ripetuto sette volte nel corso del primo anno e ogni 3 mesi per gli anni seguenti. Dopo soli 2 anni, la differenza tra i due gruppi stata statisticamente significativa, con una riduzione del rischio diabetico del 58%. La stima della riduzione del rischio , secondo gli autori, approssimata per difetto per almeno due ragioni. La prima perch i soggetti del gruppo in trattamento intensivo sono stati lasciati liberi di NON seguire le prescrizioni proposte senza che questo determinasse luscita dallo studio. La seconda perch, per ragioni etiche, a tutti i soggetti assegnati al gruppo di controllo sono state fornite anche informazioni sanitarie su come mantenere un buono stato di salute, allinizio del trattamento e alle visite annuali. In base ai risultati ottenuti, gli autori concludono che necessario trattare 22 soggetti con ridotta tolleranza al glucosio per un anno, oppure 5 soggetti per 5 anni, per prevenire 1 caso di diabete.Principali risultati di DPS Riduzione del 25% del rischio di complicanze microvascolari (UKPDS-33) con insulina o ipoglicemizzanti orali rispetto al gruppo trattato con sola dieta. Nelle persone sovrappeso con DM2 il trattamento intensivo con metformina associato a una riduzione del 32% del rischio di complicanze, del 42% del rischio di mortalit per cause correlate al diabete e del 36% del rischio di mortalit per qualsiasi causa (UKPDS-34) rispetto al trattamento standard (solo dieta). La metformina il farmaco di prima scelta nelle persone sovrappeso con DM2 (UKPDS-34).TERAPIA CHIRURGICALa chirurgia bariatrica non indicata per tutti i pazienti obesi e soprattutto non pu essere richiesta per motivi puramente estetici (immagine negativa del proprio corpo). Il suo principale scopo quello di prevenire e/o correggere i problemi medici associati all'obesit. Tra i requisiti principali richiesti per sottoporsi a un intervento di chirurgia bariatrica vi sono i seguenti: Avere compiuto lamaggiore et Mancata o insoddisfacente risposta alla terapia conservativa (dieta personalizzata,attivit fisica,farmaci) Unindice di massa corporea(IMC) maggiore o uguale a 40kg/m Un IMC compreso tra 35 e 39,9 kg/m se associato a una o pi malattie o complicanze correlate all'obesit per esempio:diabete mellitodi tipo 2,malattie cardiache,ipertensione arteriosa, aumentati livelli di lipidi nelsangue(ipercolesterolemia e iperlipidemie), problemi alle giunture, apnee da sonno ecc. In caso di diabete, valori diemoglobina glicata(HbA1c) superiori all'8% Profonda consapevolezza, forte motivazione e disponibilit all'impegno da parte del paziente, che dovr affrontare un percorso post-operatorio prolungato per tutta la vita. Affinch i risultati della chirurgia siano realmente soddisfacenti indispensabile la piena volont e determinazione da parte del paziente ad attenersi a rigorose linee guida alimentari, di attivit fisica e di trattamento farmacologico e no Assenza di ostacoli medici o psicologici all'approccio chirurgico (per esempio all'anestesia)Il paziente dovr ovviamente astenersi dal consumo dialcolici,drogheefumoa partire da almeno 6 settimane prima dell'intervento di chirurgia bariatrica. La chirurgia non una risoluzione immediata ma il paziente deve essere seguito.