Progetto mondiale ASMA PROGETTO MONDIALE ASMA Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2006 Modena,...

Progetto mondiale ASMA

PROGETTO MONDIALE ASMA

Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2006Modena, 9-11/3/2006

GINA

lobal

itiative for

sthma


• G. D’Amato, G. Liccardi, B. Beghè, L. Carrozzi

• C. Mapp, F. Braido,R. Pellegrino

• I. Cerveri, A. Corsico, A. Foresi, G. Fontana,B. Franco Novelletto

• P.L. Paggiaro, F.L. Dente, L. Antonicelli

• E. Baraldi, G. Piacentini, F.M. DeBenedictis

• M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, F. Tesi

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2006

Coordinatore: P.L. PaggiaroResponsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA:

Educazione del paziente e somministrazione delle cure

Fattori di rischio

Patogenesi

Diagnosi, valutazione di gravità e controllo

Trattamento farmacologico

Asma in Pediatria


I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA


Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma

Fattori ambientali:

- - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti

- - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma (I)


Fattori di rischio di asma (II)

Fattori individuali Predisposizione

genetica Atopia Iperresponsività delle

vie aeree Sesso Razza/etnia

Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità Infezioni parassitarie


ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA

GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +

? ??

???

IgE specifiche+ prove cutanee

Iperreattivitàbronchiale

Sintomi

IgE totaliInquinantiatmosferici

Esercizio fisico

InfezioniAllergeni

Eosinofili

PFR

Obesità e fattori alimentari


Allergeni domestici Sono quelli liberati da: acari animali a pelo (gatto, cane, coniglio, ecc..) scarafaggi miceti

Allergeni degli ambienti esterniSono quelli liberati da: piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)

ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) Miceti

Allergeni professionali

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni


Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni

Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato

Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici


Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l’asma è di più difficile controllo

Alimentazione e Farmaci alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale

sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma

recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia

è stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori


Fattori di rischio per asma: rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma


Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma

Contatto precoce con animali (in soggetti senza sensibilizzazione a quell’allergene)

Inalazione precoce di endotossine

Dieta ricca di acidi grassi omega-3

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)


Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche

Infezioni delle vie respiratorie Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)

ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti


Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori

Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche

I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rhinovirus

È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni


LA DIAGNOSI,LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀE IL CONTROLLO DELL’ASMA


Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria Spirometria

Test di reversibilità

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini

Diagnosi di asma


Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica

In relazione a fattori scatenanti noti

Fattori di rischio Atopia

Familiarità

Diagnosi di asma: i sintomi


TEST DI REVERSIBILITA’

OSTRUZIONEPRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONEASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria


Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la

spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva

Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO (eccetto che nel caso di reversibilità totale) ma aumenta la probabilità diagnostica

Si consiglia di eseguire il test anche quando non sia evidente la presenza di ostruzione per ottenere il miglior valore

individuale. Inoltre il test è utile per identificare la presenza di ostruzione in caso di concomitante riduzione

di FEV1 e VC con rapporto normale

Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità

ERS / ATS Task Force. ERJ 2005


Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)

Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive


Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.

Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili

all’asma.

Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità

clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale


Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70

ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µgPD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg

40 120 240 400 800 1600 3200

Dose (µg di metacolina)

10

20

30

40

50

60

70

ΔFEV1%

IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina


Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo

sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazion

e

Iperreattività bronchiale?

Sospetto clinico di Asma

sìsì

nono

sìsì

sìsì

nonoTrattamento ex adiuvantibus 4-6

settimane

nonoDiagnosi

alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

no, no, dopo almeno 2 tentativi

Diagnosi alternative all’Asma


Diagnosi di asma nell’adulto: altri test

Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale

Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria

Misura della DL,co per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione

Misura dell’ossido nitrico esalato come marker surrogato di infiammazione eosinofila

Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione


FENO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)

FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)

FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006)

Il monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permette una minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico (Smith NEJM 2005)

Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi

(Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma


Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio

Valutazione allergologica approfondita

Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati

Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello

Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite

Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo

Valutazione della presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali


Diagnostica AllergologicaPunti Chiave

Valutazione anamnestica approfondita

Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati

Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello

Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma

professionale o dell’asma indotta da aspirina

Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite o rino-sinusite


Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria

Segnalazione dei sintomi:- Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni - Limitazione alle attività

Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:- Valutazione iniziale e controllo periodico - Valutazione della gravità - Valutazione della risposta al trattamento

Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi:- Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti - Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma

Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi


Un indice semplice di variazione del PEF

PE

F (

L/m

in)

300

400

500

600

700

800

Days70 14

Lowest morning PEF (570)

Highest PEF (670)

Morning PEF

Evening PEF

Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%(From Reddel, H.K. et al. 1995)


La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3Moderato

Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermittente

ContinuiAttività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanol’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta

alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 60% predetto

Variabilità PEF> 30%FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 80% predetto

Variabilità PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia


In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente

L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia. Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico)

Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso

Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento


Programma di Trattamento dell’Asma in 6 partiObiettivi del trattamento

Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i

Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i

Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma

Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi

Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico

Variazione giornaliera del PEF minore del 20%

Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)

Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci


L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “buon controllo” dell’asma

Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti

Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente

Un semplice questionario (l’Asma Control Test, ACT) può aiutare a valutare l’avvenuto raggiungimento del controllo

La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down

Programma di Trattamento dell’Asma in 6 partiControllo dell’Asma


Definizione di buon controllo dell’asma

Se in ogni settimana nell’ultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti:

– Sintomi giornalieri (qualsiasi): 2 o meno/sett.

– Attività limitate dall’asma: nessuna

– Risvegli notturni per asma: nessuno

– Uso di farmaco al bisogno: 2 o meno/sett.

– FEV1 (o PEF): > 80% pred o pb

– Riacutizzazioni: 1 o meno/anno


100

Anni

Miglioramento (%)

Giorni Settimane Mesi

Assenza di sintomi notturni

PEF del mattinoVEMS

Iperreattività

Assenza di uso di farmaco al bisogno

Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma

Woolcock. ERS 2000


LA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO


Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni

Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità

L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step

Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici


La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma (nel paziente alla prima osservazione) o livello di controllo dell’asma (nel paziente già trattato)

Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici

Considerazioni di costo-efficacia

Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento



La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Nel paziente alla prima osservazione, in assenza di trattamento regolare:

Livello di gravità dell’asma (scelta tra diversi step)

Caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc) (opzioni all’interno dello step)

Nel paziente già in trattamento:

Livello di controllo ottenuto: cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step



Livello

Controllato

Non controllato

Riacutizzazione

Azione

Continua o step-down

Step-up

Trattare riacutizzazione e considerare step-up


Progetto mondiale ASMA Terapia necessaria per ottenere controllo dell’asma

Livello di gravità dell’asma in relazione al livello di terapia necessario per ottenere il controllo della malattia

Linea del controllo

ottimale

STEP-UPSTEP-UP

STEP-DOWN

Nessuna terapia

+ 2-agonisti a lunga durata

+ 2-agonisti a lunga durata

+ altri farmaci+ steroidi per via generale

Corticosteroidi inalatori a dosi crescenti

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4


Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo dell’asma

Glucocorticosteroidi inalatori

ß-agonisti a lunga durata d’azione

Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

Glucocorticosteroidi orali

Metilxantine a lento rilascio

Cromoni


Farmaci per il sollievo dei sintomi

ß2-agonisti inalatori a rapida azione

Glucocorticosteroidi sistemici

Anticolinergici

Metilxantine ad azione rapida




Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità

I corticosteroidi inalatori:

– Riducono la mortalità per asma

– Prevengono le riacutizzazioni

– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza

– Migliorano la funzione polmonare

– Riducono l’infiammazione bronchiale

– Possono ridurre il rimodellamento e prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo


Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto

Obiettivo: controllo dell’asma Obiettivo: il miglior risultato possibile

* Prima dell’inizio del trattamento regolareLe variazioni possono essere effettuate tra step o all’interno dello step

Al bisogno:: ß2-agonisti a rapida azione q.o.

Farmaci di controllo:

CSI a basse dosi

Antileucotrieni Cromoni


CSI a dosi medio-basse + LABA

CSI a dosi medio-basse + Antileucotrieni

CSI a dosi medio-basse + Teofillina


Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate + LABA

più uno o più dei seguenti

Quando l’asma è controllata, ridurre la terapia

Monitoraggio per mantenere il controllo

STEP 1STEP 1Intermittente *Intermittente *

STEP 2STEP 2Persistente Persistente

lieve*lieve*

STEP 3STEP 3Persistente Persistente moderato *moderato *

STEP 3STEP 3Persistente Persistente moderato *moderato *

STEP 4STEP 4Persistente Persistente

grave *grave *RiduzioneRiduzioneRiduzioneRiduzione

Farmaci di controllo:Nessuno - Antileucotrieni

- Teofillina-LR - Corticosteroidi orali


Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti

GravitàFarmaci

quotidiani per il

controllo

Altre opzioni

Step 1

Intermittente *

Nessuno Nessuno

* Prima dell’inizio della terapia regolare

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.


STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi

occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)

L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato studiata

Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D)

Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi



Gravità Farmaci quotidiani per il controllo

Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)

Step 2

Persistente lieve *

Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera

Antileucotrieni Cromoni




STEP 2: Adulti

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale

Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (B)


Gravità Farmaci quotidiani per il controllo


Step 3

Persistentemoderato *

Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione

Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalenti)





Step 3: Adulti

La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A)

La dose di corticosteroidi inalatori può essere aumentata a livelli medio-alti per raggiungere il controllo (B)

Alcuni studi recenti hanno mostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno, con un maggior controllo delle riacutizzazioni (B)


L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (B)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)

La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica

Step 3: Adulti


Gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni

Step 4

Persistente grave *

• Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti a lunga durata d’azione

• più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)

• Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso

occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 4: Adulti


Step 4: Adulti

Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia

I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi

È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo

L’obiettivo è il miglior controllo possibile


Step 4: Adulti

Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A)

Questo farmaco sarà presto disponibile anche in Italia


ATS Workshop Consensus:Definizione di Asma Grave/Resistente

Wenzel, AJRCCM 2000

Caratteristiche maggiori: Per ottenere il controllo dell’asma, necessità di:

1. Trattamento per più di metà dell’anno con steroidi orali2. Necessità di trattamento con alte dosi di steroidi inalatori

Caratteristiche minori:1. Trattamento aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni)2. Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno3. Ostruzione bronchiale persistente (FEV1<80% teorico)4. Ricorso al pronto soccorso una o più volte all’anno5. Tre o più cicli di steroidi sistemici all’anno6. Rapido peggioramento alla riduzione degli steroidi orali o inalatori7. Precedenti attacchi acuti con pericolo di vita

Sono necessari almeno uno dei criteri maggiori e due dei minori


L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)

Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI + LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo dell’asma quando si utilizza la combinazione precostituita, a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA, rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente nella combinazione in atto (B)

Step-up e step-down


Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato

La terapia di combinazione con basse dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione può essere utilizzata in questi pazienti in fase di step-down, anche in monosomministrazione giornaliera (B)

Step-up e step-down


IMMUNOTERAPIA



Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma

L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associataa rinite, in accordo con le indicazioni già definite.Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia.L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sonomutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.


Immunoterapia specifica: punti chiave

Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio

L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi

L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi

Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota l’efficacia


ASMA IN PEDIATRIA



Hypothetical yearly peak prevalence of wheezingaccording to phenotype in childhood

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

<3yrs

3-6yrs>6yrs


Il rimodellamento delle vie aeree: È presente nei bambini asmatici in età scolare Non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni

broncostruzione reversibile

Sono necessari studi per valutare se una terapia antinfiammatoria iniziata entro i primi 2-3 anni di vita possa prevenire le alterazioni strutturali delle vie aeree tipiche della malattia

Il rimodellamento in età pediatrica


Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita

Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,

compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastro-esofageo Fibrosi cistica Prematurità, displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie


Diagnosi di asma nel bambino: Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria (possibile anche in bambini con età 3-5 aa, in alternativa Rint)

Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale). Da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma

Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test alla metacolina)


Fattori di rischio per asma (2-4 anni)

Guilbert JACI 2004; 114:1282

PIÙ

OPPURE

> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno

1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibilizz. aeroallergeni

2 criteri minori sensibilizz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%)


Farmaco Basso dosaggio Medio dosaggio Alto dosaggio

BDP CFCBDP HFA

100 - 250 50 - 200

250 - 500200 - 400

> 500> 400

BUD 100 - 200 200 - 600 > 600

FP 100 - 200 200 - 400 > 400

Flunisolide 500 - 750 750 - 1250 > 1250

Dosaggio giornaliero (mcg) comparativo stimato degli steroidi inalatori in età pediatrica*

*I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore)


Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni

Livello 1:Intermittente

• Nessuno • Nessuno

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Prima infanzia e Bambini °*

° I pazienti con riacutizzazioni frequenti (più di una volta ogni 4 -6 settimane) o gravi dovrebbero essere trattati come affetti da asma persistente

* Per tutti i livelli di gravità e di trattamento:

verificare l’effettiva adesione allo schema terapeutico prescritto

verificare l’effettiva adesione alle misure di profilassi ambientale nei soggetti allergici

Farmaci sintomatici: ß2- agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno

per uso occasionale.


Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Prima infanzia e Bambini

Gravità Farmaci di fondo giornalieri


Livello 2:PersistenteLieve

Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa

Antileucotrienici, oppure Cromoni

Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno

per uso occasionale o limitatamente alle riacutizzazioni. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento di fondo



Gravità Farmaci di fondo giornalieri

Altre opzioni *

Livello 3:PersistenteModerata

Glucocorticoidi per via inalatoria a dose media

Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione (autorizzati dopo i 4 anni), oppure

Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più antileucotrienici (autorizzati dopo i 6 mesi) oppure

Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più teofillina a lento rilascio

Farmaci sintomatici: vedi livello 2* La scelta deve tenere in considerazione l’età del paziente e le condizioni cliniche associate.



Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni

Livello 4:PersistenteGrave

Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - 2-agonisti per via inalatoria a lunga

durata d’azione - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticoidi per via orale

Farmaci sintomatici: vedi livello 2


Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino

*MDI: aerosol in bombolette pressurizzatePrescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori e verificare la tecnica

di inalazione con regolarità

Età Dispositivo da preferireDispositivo alternativo

Sotto i 4 anniMDI* con camera di espansione

e maschera faccialeNebulizzatore con

maschera o boccaglio

4 - 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

> 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o erogatore di polvere

Nebulizzatore con boccaglio


Nella prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:

non vi sono evidenze che supportino l’uso continuativo degli CSI

vi sono indicazioni per un possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti

Wheezing post-infettivo in età prescolare

Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza sviluppare asma successivamente


EDUCAZIONE DEL PAZIENTE ESOMMINISTRAZIONE DELLE CURE


Insegnare: far apprendere delle nozioni e/o delle abilità al discente (esempio: insegnare a praticare correttamente lo spray)

Educare: fare in modo che il discente muti le proprie abitudini in relazione ai principi educativi che gli vengono inculcati (esempio: smettere di fumare per migliorare il proprio stato di salute)

Educazione del paziente: definizioni


Educazione del paziente

Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)

La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti

L’obiettivo è l’autogestione guidata: dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici


Educazione del paziente: Obiettivi

Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici

Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare l’autogestione ed il controllo della malattia

Aumentare la soddisfazione e la sicurezza


Educazione del paziente

L’aderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche che nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione

Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi

Paura dei farmaci

Scarsa conoscenza della cronicità della malattia

Scarsa conoscenza sulla modalità di uso dei farmaci


Educazione del paziente: punti chiave

Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione)

Controllo dei fattori di rischio ambientali

Riconoscimento dei sintomi

Monitoraggio con PEF

Ruolo dei farmaci

Tecniche di assunzione dei farmaci

Gestione dell’attacco d’asma

Come e quando richiedere l’intervento medico

Piano di gestione scritto

Visite mediche periodiche programmate


Educazione del paziente: chi educare?

Il paziente ed il suo entourage Le persone con le quali i pazienti hanno contatti abituali

(a scuola, sul lavoro, nelle attività di svago) Operatori sanitari

È da sottolineare l’importanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale è riconosciuto un ruolo centrale

È necessaria l’informazione e la sensibilizzazione di: Pubblico ed i mass media Politici (le istituzioni politiche e gli amministratori nazionali e regionali) ed i pianificatori della Sanità


Medici

Operatori sanitari non medici

Farmacisti

Volontari (Associazioni di pazienti)

Personale scolastico

Istruttori di attività sportive

… previa opportuna formazione

Educazione del paziente: chi deve educare?


Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per:

Saper ascoltare il paziente Saper valutare le capacità di controllo dell’asma sviluppate dal paziente Conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti Saper motivare il paziente alla compliance Saper rispettare il paziente

Educazione del paziente: le aspettative del paziente


Educazione del paziente: strategie

Far emergere i problemi

Cercare insieme le soluzioni

Evidenziare le opportunità di cura e dare per scontata l’esistenza di qualche problema

Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso


Educazione del paziente: metodi

Colloquio o lezione “frontale”

Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette

Corsi strutturati di educazione sull’asma

Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici

Giochi

Articoli su riviste o giornali

Programmi televisivi o programmi radio

Internet


SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta del device Il medico deve considerare molti fattori nella scelta del device (B):

La situazione clinica

La capacità del paziente di utilizzare correttamente il device

La preferenza del paziente verso un particolare device

La disponibilità della combinazione farmaco/device

Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all’uso del device e per monitorarne l’uso appropriato

Il costo della terapia


In pazienti ospedalizzati o in P.S. i beta2-agonisti a breve durata d’azione:

Sono raccomandati tramite nebulizzatori e MDIs holding chambers/spacers (A)

Non sono consigliabili tramite DPIs, MDIs senza holding chambers/spacers e MDIs breath actuated

Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti

Negli asmatici in fase stabile, MDI (con o senza holding chambers/spacers) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve durata d’azione sia per il corticosteroidi inalatori

SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta del device


Giornata Mondiale dell’Asma

Ferrara, 6 Maggio 2006

Progetto mondiale ASMA PROGETTO MONDIALE ASMA Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2006 Modena,...

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